W Polsce nadal grupa chorych na raka piersi cechuje siê przewag¹ pacjentów w zaawansowanych okresach choroby, co wp³ywa bezpoœrednio zarówno na szansê wyleczenia, jak i na jego koszty.
Najskuteczniejsz¹ metod¹ poprawy wyni- ków leczenia nowotworów z³oœliwych, w tym raka piersi – bardziej wydajn¹ od wprowa- dzania nowych metod leczenia – jest d¹¿e- nie do wczesnego wykrywania. Dlatego od 1989 r. publikujemy wyniki badañ nad przy- czynami opóŸnieñ w rozpoczynaniu lecze- nia specjalistycznego u chorych na nowo- twory z³oœliwe.
W artykule przedstawiono kolejne wyniki badañ, skupiaj¹c siê jednak wy³¹cznie na chorych na raka piersi. W tej grupie cho- rych, w której nowotwór mo¿na bardzo szyb- ko wykryæ – z uwagi na ³atwoœæ obserwacji – mog³oby siê wydawaæ, ¿e przypadki nie- zaawansowane, podobnie jak w USA, po- winny dominowaæ w ca³ej grupie chorych, zw³aszcza po prowadzonych od pewnego czasu akcjach profilaktycznych.
Celem obecnego badania by³a ocena przyczyn opóŸnienia w grupie chorych na raka piersi leczonych w Klinice Chemiotera- pii, z prób¹ poszerzenia uzyskanych wyni- ków o ankietowane dane analizy osobowo- œci, w celu ewentualnego ukierunkowania dzia³ania oœwiatowego, mog¹cego zmierzaæ do poprawy stanu klinicznego.
Stopieñ zaawansowania klinicznego przedstawiono w tab. 1.
MATERIA£ I METODA
Badaniem objêto wszystkie pacjentki z rozpoznaniem raka piersi zg³aszaj¹ce siê do Przychodni COOK oraz leczone w Klini- ce Chemioterapii w okresie od 1.07.1997 r.
do 8.07.1998 r. Metoda badania polega³a na zbieraniu wywiadu przy pomocy specjal-
nie skonstruowanego kwestionariusza zawie- raj¹cego dane demograficzne, dane doty- cz¹ce pocz¹tku choroby, stosowania metod niekonwencjonalnych oraz œwiatopogl¹du pa- cjentki. Uzyskane informacje uzupe³niano da- nymi klinicznymi z historii choroby, dotycz¹- cymi stopnia zaawansowania nowotworu oraz postêpowania diagnostyczno-lecznicze- go prowadzonego przez lekarza pierwsze- go kontaktu przed skierowaniem do specja- listy-onkologa. Przeprowadzono tak¿e bada- nie osobowoœci pacjentek za pomoc¹ kwestionariusza Eysencka. Uzyskane dane analizowano pod k¹tem wp³ywu czynników psychosocjologicznych i lekarskich na opóŸ- nienie leczenia specjalistycznego.
Z zakwalifikowanych do badania 196 chorych zgodê wyrazi³o 125 pacjentek, na- tomiast materia³ nadaj¹cy siê do interpreta- cji uzyskano od 117 chorych w wieku od 28 do 78 lat. Wiêkszoœæ ankietowanych (71,5 proc.) mieszka³a w miastach i posiada³a wy- kszta³cenie co najmniej œrednie (69,2 proc.).
WYNIKI
W wyniku przeprowadzonych badañ, opie- raj¹c siê na wywiadach i dokumentacji histo- rii chorób stwierdzono, ¿e spoœród 117 cho- rych – 9 kobiet zg³osi³o siê bezpoœrednio do tutejszego Instytutu Onkologii. Z pozosta³ych 108 chorych, diagnozowanych lub leczonych w placówkach rejonowych, 33 chore (30,5 proc.) zosta³y skierowane do Kliniki z opóŸ- nieniem wynosz¹cym œrednio 7,5 miesi¹ca.
Czas diagnozowania i/lub leczenia przez lekarza pierwszego kontaktu, przed skiero- waniem do konsultacji specjalistycznej – opóŸnienie z winy lekarza – przedstawiono w tabeli 2. Z ró¿nych metod terapii niekon- wencjonalnej korzysta³o 31 pacjentek (26,5 proc.). Rodzaje i czas stosowania metod niekonwencjonalnych przedstawia tabela 3.
W artykule przedstawiono wyniki w³a- snych badañ nad przyczynami opóŸ- nieñ leczenia chorych na raka piersi.
W grupie przebadanych 117 chorych u 30,5 proc. stwierdzono opóŸnienie wynosz¹ce œrednio 7,5 miesi¹ca.
OpóŸnienie z winy pacjenta jest spo- wodowane g³ównie korzystaniem z medycyny niekonwencjonalnej oraz czynnikami psychologicznymi. Na opóŸnienie z winy lekarza sk³ada siê nieprawid³owo i zbyt d³ugo prowa- dzona diagnostyka oraz niew³aœciwe leczenie stosowane prawie u co 3chorej. Mimo prowadzonej akcji szkoleniowej sytuacja na przestrzeni ostatnich 20 lat uleg³a tylko nieznacz- nej poprawie.
S³owa kluczowe: rak piersi, opóŸnie- nia leczenia, medycyna niekonwen- cjonalna, b³êdy w diagnostyce i le- czeniu
Results of own studies on reasons for treatment delay of breast cancer pa- tients are presented. In group of 117 patients median delay of 7.5 moun- ths is reported in 30.5%. Patient rela- ted delay is caused mainly by use of alternative medicine and psychologi- cal factors. Prolonged and not ade- quate diagnostic procedure and tre- atment are responsible for delay at every 3-rd patient. Despite postgra- duated training described situation has been ameliorated only insignifi- cantly in last 20 years.
Key words: breast cancer, delay of treatment, alternative medicine, mal- practice
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((11999999)) 66;; 225533––225588
Wyniki badañ nad przyczynami opóŸnieñ w leczeniu u chorych
na raka piersi z prób¹ oceny wp³ywu czynników psychologicznych
The reasons of treatment delay of breast cancer patients with re- gard to psychological factors. Study results
Marek Pawlicki, Beata ¯uchowska-Vogelgesang, Barbara Rysz, Jadwiga Rachtan, Anna Brandys
Klinika Chemioterapii Centrum Onkologii, Instytut im. M. Sk³odowskiej-Curie w Krakowie
36 chorych, tzn. co trzecia pacjentka, mi- mo zauwa¿enia objawów okreœlanych w an- kiecie jako typowe, nie zg³asza³a siê do leka- rza, przy czym œredni czas opóŸnienia wyno- si³ 8 miesiêcy, a wiêc teoretycznie stanowi to okres, w którym nowotwór powiêksza siê ze stadium operacyjnego do nieoperacyjnego lub nieuleczalnego. Czas od zauwa¿enia objawów do zg³oszenia siê do lekarza – opóŸnienie z winy pacjentki – przedstawiono w tabeli 4.
Dwadzieœcia siedem chorych (23,3 proc.) korzysta³o z metod niekonwencjonalnych przed rozpoczêciem leczenia specjalistycz- nego, œrednio przez 3 miesi¹ce i taki czas uznano za opóŸnienie. Jedn¹ spoœród tych pacjentek terapeuta zapewni³ o braku po- trzeby kontroli onkologicznej. Piêtnaœcie pa- cjentek (12,8 proc.) œrodki niekonwencjonal- ne stosowa³o równoczeœnie z leczeniem spe- cjalistycznym. Nie spowodowa³o to jednak przerw w leczeniu. Do zalecanych œrodków nale¿a³y preparaty huby, zio³a szwedzkie, nafta, tran oraz œrodki homeopatyczne. Trzy pacjentki, pomimo wizyty u terapeuty nie sto- sowa³y zalecanych preparatów.
Dziesiêæ pacjentek (8,6 proc.) stwierdzi-
³o korzystny wp³yw stosowanych metod nie- konwencjonalnych na stan zdrowia, wi¹¿¹c go g³ównie z popraw¹ samopoczucia (7 chorych), ale tak¿e ze wzmocnieniem orga- nizmu (2 chore), poczuciem bezpieczeñstwa (1 chora), a nawet z opóŸnieniem rozwoju choroby (1 chora). ¯adna pacjentka nie stwierdzi³a poprawy obiektywnej wyra¿onej zmniejszeniem siê masy guza.
Wiêkszoœæ pacjentek o mo¿liwoœciach le- czenia niekonwencjonalnego dowiedzia³a siê
od znajomych lub krewnych (17,1 proc.), zaœ ponad 5 proc. informacje takie zaczerpnê³o ze œrodków masowego przekazu. ród³a in- formacji ilustruje tabela 5.
Przyczyny organizacyjne, a wiêc oczeki- wanie na ³ó¿ko szpitalne czy zabieg opera- cyjny, stanowi³y przyczynê opóŸnieñ u 8 (6,8 proc.) chorych, wynosz¹c œrednio 6 tygodni.
Przeanalizowano wp³yw na opóŸnienie w leczeniu wybranych czynników demogra- ficznych oraz psychospo³ecznych. Analizu- j¹c wiek chorych, miejsce zamieszkania (miasto/wieœ), wykszta³cenie, nie stwierdzo- no istotnych ró¿nic u chorych z opóŸnieniem w porównaniu z chorymi bez opóŸnienia.
W grupie chorych ze znacznym opóŸnieniem (powy¿ej 6 miesiêcy) przewa¿a³y chore z wy- kszta³ceniem œrednim i wy¿szym.
Z czynników psychospo³ecznych w bada- niu uwzglêdniono religijnoœæ oraz wiarê w czynniki irracjonalne, takie jak zabobony, talizmany, horoskopy itp. 98,5 proc. ankieto- wanych uwa¿a siê za osoby religijne, a po- nad 80 proc. nie przyznaje siê do wiary w czynniki irracjonalne. W zwi¹zku z tym wy- daje siê, ¿e te czynniki nie maj¹ wp³ywu na opóŸnienie i nie bêd¹ one uwzglêdnione w dalszych badaniach.
Wszystkie pacjentki zosta³y przebadane kwestionariuszem Eysencka do badania oso- bowoœci. Sto piêæ kwestionariuszy nadawa-
³o siê do oceny. U 82 badanych wyniki mie- œci³y siê w normie. U dziesiêciu wystêpowa³ podwy¿szony poziom neurotyzmu, a u 13 stwierdzono patologiczny profil osobowoœci.
U 12 chorych z patologicznym profilem oso- bowoœci stwierdzono opóŸnienie wynosz¹ce œrednio 12 tygodni, zwi¹zane z korzystaniem z niekonwencjonalnych metod leczenia. Spo- œród chorych z podwy¿szonym neurotyzmem trzy pacjentki korzysta³y z us³ug bioenergo- terapeuty. Zale¿noœæ miêdzy wynikami ba- dañ psychologicznych a opóŸnieniem przed- stawiono w tabeli 6.
OMÓWIENIE WYNIKÓW
Wyniki naszych badañ wskazuj¹ na trzy g³ówne przyczyny opóŸnieñ w leczeniu no- wotworów, przek³adaj¹ce siê na z³e wyniki leczenia raka piersi w Polsce.
Pierwsza z przyczyn to b³êdy pope³nione przez lekarzy, wyra¿aj¹ce siê najczêœciej lek- cewa¿eniem zg³aszanych przez chore obja- wów, stosowaniem bez ustalenia rozpoznania leczenia hormonalnego, czy te¿ powtarzaniem badañ obrazowych w celu obserwacji tempa rozwoju guza. B³êdy te pope³nia³ co trzeci le- karz, do którego zg³asza³ siê pacjent z proœ- b¹ o zbadanie ju¿ obserwowanych zmian.
Wynika to z fatalnego stanu wiedzy medycz- nej czêœci lekarzy, która byæ mo¿e jest wyni- kiem niew³aœciwego szkolenia studentów, le- karzy, a nawet kongresów specjalistycznych, gdzie wyk³ady i prace poœwiêcane nowocze- snej diagnostyce s¹ traktowane marginalnie, po zagadnieniach z zakresu epidemiologii, patologii czy nowoczesnych technik leczenia.
Druga przyczyna opóŸnieñ to œwiado- moœæ chorych, dotycz¹ca zarówno koniecz-
noœci zg³aszania siê na badania profilaktycz- ne, jak i szybkiej reakcji na wykryty przez chor¹ guzek.
Prowadzona w ostatnich miesi¹cach ak- cja uœwiadamiaj¹ca nie prze³amie u chorych oporu w zg³aszaniu siê do lekarza, byæ mo-
¿e z przyczyn zmian osobowoœciowych omó- wionych poni¿ej. Wówczas jedyn¹ skutecz- n¹ metod¹ dla tej grupy chorych wydaj¹ siê wezwania do badañ profilaktycznych, z re- strykcj¹ finansow¹, np.: zwiêkszenie stawki ubezpieczeniowej w razie niezg³aszania siê do badañ, szczególnie w grupie o wysokim stopniu zagro¿enia nowotworem. Wysokie koszty takiej akcji zwróci³yby siê wielokrotnie poprzez leczenie chorych w niezaawanso- wanych okresach choroby.
Trzecia grupa chorych to pacjenci zg³a- szaj¹cy siê do bioenergoterapeutów i innych przedstawicieli medycyny „niekonwencjonal- nej”. W przypadku raka piersi s¹ oni pod- dawani leczeniu œrednio przez okres 3 mie- siêcy. Podobnie, jak wspomniano wczeœniej, sytuacja nie uleg³a radykalnej zmianie w po- równywalnym przez nas czasie.
Win¹ za istniej¹cy stan rzeczy nale¿y w du¿ej mierze obarczyæ œrodki medialne, prasê, która czêsto w sponsorowanych arty- ku³ach reklamuje nawet najbardziej niewiary- godne metody leczenia raka (bioenergotera- pia, zio³a, mocz, medytacja itp.). Rocznie z tego powodu, wg ró¿nych ocen, umiera od 3 do 5 tys. ludzi.
ród³a informacji o niekonwencjonalnych metodach leczenia przedstawiono w tab. 5.
Problem opóŸnieñ w leczeniu raka sutka omawiany w literaturze œwiatowej dotyczy trzech zagadnieñ:
czasu trwania opóŸnieñ i ich wp³ywu na rokowanie,
przyczyny opóŸnienia z uwzglêdnieniem aspektów demograficznych i psychologicz- nych,
regulacji prawnych w stosunku do odpo- wiedzialnych za opóŸnienia.
W publikacjach pochodz¹cych z Europy i Ameryki Pó³nocnej opóŸnienia wynosz¹ce od 3 do 12 miesiêcy, dotycz¹ œrednio 23-36 proc.
chorych na raka piersi, a powy¿ej 1 roku ok.
4 proc. Nieliczne doniesienia pochodz¹ce z Afryki oceniaj¹ opóŸnienia na ok. 70 proc.
Pojedyncze doniesienie z Chin wskazuje na bardzo niski odsetek chorych z opóŸnieniem.
W wiêkszoœci publikacji opóŸnienie z winy pacjenta wystêpuje u ok. 70 proc., a z winy lekarza u ok. 30 proc. chorych opóŸnionych.
Istniej¹ doniesienia staraj¹ce siê wykazaæ, ¿e prze¿ycia chorych nie maj¹ zwi¹zku z d³ugo- œci¹ opóŸnienia, niemniej wiêkszoœæ badaczy jest zgodna, ¿e opóŸnienie wp³ywa na zwiêk- szenie stopnia zaawansowania, gorsze roko- wanie – i te badania s¹ z regu³y poparte wie- loczynnikow¹ analiz¹. Wyniki tych badañ s¹ podstaw¹ do dzia³añ prawnych przeciwko le- karzom odpowiedzialnym za opóŸnienia cho- rych na raka piersi. Analiza procesów s¹do- wych w niektórych stanach USA wskazuje na stosunkowo du¿y odsetek lekarzy ginekologów skazanych za nieprawid³owe postêpowanie z pacjentkami chorymi na raka piersi, które
Tab. 1. Stopieñ zaawansowania klinicznego
L
Liicczzbbaa cchhoorryycchh OOddsseetteekk
I 12 10,3 proc.
II 58 49,6 proc.
III 22 18,8 proc.
IV 25 21,4 proc.
Tab. 2. Czas diagnozowania i/lub leczenia przez lekarza pierwszego kontaktu przed skierowaniem do konsultacji specjalistycznej – opóŸnienie z winy lekarza
C
Czzaass lleecczzeenniiaa LLiicczzbbaa PPrroocc..
Bez opóŸnienia, 15 13,8
prawid³owo
Bez opóŸnienia, 3 2,8
nieprawid³owo
Do 3 miesiêcy 3 2,8
Do 9 miesiêcy 2 1,8
Powy¿ej 1 roku 3 2,8
C
Czzaass ddiiaaggnnoossttyykkii LLiicczzbbaa PPrroocc..
Bez opóŸnieñ 35 32,4
Z opóŸnieniem 22 20
Œrednie 33 30,5
opóŸnienie 7,5 mies.
256
Wspó³czesna Onkologiaspowodowa³o opóŸnienie w podjêciu prawi- d³owego leczenia. Na uwagê zas³uguje wyso- koœæ zas¹dzonych odszkodowañ, dochodz¹- cych do ponad 7,5 mln USD.
Z czynników etnicznych na uwagê zas³u- guje fakt, ¿e opóŸnienia s¹ czêstsze u kobiet czarnych. Badania psychologiczne wskazuj¹,
¿e patologiczna osobowoœæ z cechami de- presji jest czêstsza u chorych opóŸnionych, natomiast sam neurotyzm oraz wysoki poziom lêku ma sprzyjaæ szybszemu zg³aszaniu siê chorych do leczenia. Badania psychologicz- ne prowadzone przez grupê niemieck¹, za pomoc¹ kwestionariusza Eysencka wykaza³y,
¿e tylko pacjentki z bardzo niskim neuroty- zmem oraz wysok¹ ekstrawersj¹ zg³osi³y siê do badania bez opóŸnienia. Dane te s¹ zgodne z wynikami badañ w³asnych.
Istnieje tylko jedno doniesienie pochodz¹- ce z Nigerii dotycz¹ce negatywnego wp³y- wu uzdrowicieli oraz zielarzy na zg³aszanie siê chorych do leczenia. Stosowanie alter- natywnych metod leczenia (zio³olecznictwo, dieta, zabiegi fizykalne oraz ró¿ne typy psy- choterapii) w wielu krajach jest zaliczane do dzia³añ prozdrowotnych i stosowane u ok.
10 proc. zdrowej populacji. Na uwagê za- s³uguje fakt, ¿e ok. 20 proc. tych zabiegów jest finansowane przez systemy ubezpieczeñ w tych krajach.
Po wyst¹pieniu objawów chorobowych dodatkowo ok. 30 proc. chorych stosuje jed- n¹ lub kilka wymienionych wy¿ej metod le- czenia. Dobry kontakt z lekarzem lecz¹cym, polegaj¹cy na poinformowaniu lekarza o sto- sowanych metodach, u ponad 70 proc. cho- rych jest przyczyn¹ braku wp³ywu leczenia alternatywnego na wczesne podjêcie lecze- nia specjalistycznego. Na uwagê zas³uguje fakt, ¿e wiêkszoœæ chorych w trakcie lecze- nia onkologicznego rezygnuje z alternatyw- nych metod leczenia. Kontynuuj¹ leczenie metodami alternatywnymi pacjentki o ni¿szym poziomie intelektualnym, z gorsz¹ jakoœci¹
¿ycia oraz z istnieniem dolegliwoœci niekon- trolowanych leczeniem konwencjonalnym.
WNIOSKI
OpóŸnienie z winy lekarza i stosowanie niekonwencjonalnych metod leczenia jest nadal du¿e, mimo zauwa¿alnej poprawy w stosunku do badañ poprzednich, co mo¿na wi¹zaæ z nasileniem siê dzia³alno- œci oœwiatowej i u³atwionym dostêpem do badañ diagnostycznych bez poœrednictwa lekarza (mammografia, USG).
Mimo ³atwej diagnostyki wczesnych posta- ci raka piersi, nadal du¿a grupa chorych traci szansê na wyleczenie czêsto na sku- tek sumowania siê ró¿nych b³êdów, zarów- no samej chorej, jak i lekarza czy ludzi zajmuj¹cych siê postêpowaniem niekon- wencjonalnym.
Dalsza mo¿liwoœæ poprawy tej sytuacji wy- daje siê jednak niewielka z powodu nie- prawid³owego szkolenia lekarzy pierwsze- go kontaktu oraz silnego lobby w prasie i telewizji na rzecz niekonwencjonalnych metod leczenia, niesprzyjaj¹cego zmniej- szaniu siê zainteresowania chorych t¹ me- tod¹ postêpowania.
Nadzieje budzi natomiast prowadzona obecnie akcja profilaktyczna, skierowana nie tylko do pacjentów, ale i lekarzy, a byæ mo¿e tak¿e do czêœci bioenergoterapeu- tów i dziennikarzy.
PIŒMIENNICTWO
1. Afzelius P. Patient’s and doctor’s delay in prima- ry breast cancer. Prognostic implications. Acta Oncol 1994; 33, 345.
2. Bentzen SM. Delay in diagnosis breast cancer.
Lancet 1999; 353, 2155.
3. Burges CC, Ramirez AJ, Richards MA, Lowe SB.
Who and what influences delayed presentation in breast cancer. Br J Cancer 1998; 77, 1343.
4. Bernolt H, Gurter H, Rothe G. Eysenck’s perso- nality dimensions (MPI) in breast and lung cancer patients and their relations to patient’s delay.
Arch Geschwulstforch 1980; 50, 359.
5. Caplan LS. Delay in breast cancer, a review of the literature. Ubl Health Rev 1992; 93, 187.
Tab. 3. Niekonwencjonalne metody leczenia
M
Meettooddaa LLiicczzbbaa cchhoorryycchh OOddsseetteekk OOkkrreess ssttoossoowwaanniiaa ((ttyyggooddnniiee))
Bioenergoterapia 25 21,4 proc. 1-48 œrednio 7,3
Zielarstwo 4 3,4 proc. 1-3 œrednio 1,5
Znachorstwo 1 0,9 proc. 1
Inne: homeopatia 1 0,9 proc. 96
Razem 31 26,5 proc.
Tab. 6. Zale¿noœæ miêdzy wynikami badañ psychologicznych a opóŸnieniem
B
Beezz ZZ ooppóóŸŸnniieenniieemm PPoorraaddyy o
oppóóŸŸnniieeññ bbiiooeenneerrggootteerr..
OsobowoϾ w normie (82) 69/84 proc. 13/16 proc. 14/17 proc.
OsobowoϾ neurotyczna (10) 9/90 proc. 1/10 proc. 3/30 proc.
Patologiczny profil osobowoœci (13) 1/8 proc. 12/92 proc. 12/92 proc.
117 badanych: 105 badanych psychologicznie (89 proc.), 82 Рnorma psychologiczna, 10 Рneurotyzm, 13 Рpatologiczna osobowoϾ
Tab. 7. Rak piersi
1
1997700 11998866//11998877 11999977//11999988 ŒŒll¹¹sskk 11999933//9944 Wina chorej 65 proc.–13 m. 38,9 proc.–16,3 m. 30,8 proc.–3 m. 69,4 proc.–8,6 m.
Wina lekarza 8 proc.–2,3 m. 18,2 proc.–11,8 m. 30,5 proc.–7,5 m. 28,5 proc.
Metody niekon- 0 proc. 23,4 proc.–7 m. 26,5 proc.–12 tyg. 6 proc.–2–10 m.
wencjonalne
B³¹d 2,7 proc.–1,5 m. 2,6 proc.–1,3 m. 6,8 proc.–4-6 tyg.
organizacyjny
Tab. 4. Czas od zauwa¿enia objawów do zg³oszenia siê do lekarza – opóŸnienie z winy pacjentki
C
Czzaass LLiicczzbbaa cchhoorryycchh OOddsseetteekk
Do 1 m-ca 81 69,2 proc.
1-3 m-ce 10 8,6 proc.
3-6 m-cy 7 6,0 proc.
6-9 m-cy 4 3,4 proc.
Co najmniej rok 15 12,8 proc.
Œrednie opóŸnienie: 8 m-cy 36 30,8 proc.
Tab. 5. ród³a informacji o niekonwencjonalnych metodach leczenia
rróódd³³oo LLiicczzbbaa cchhoorryycchh OOddsseetteekk
Prasa, TV, ksi¹¿ki 7 5,9 proc.
Znajomi, krewni 20 17,1 proc.
Inni pacjenci 1 0,9 proc.
Wyniki badañ nad przyczynami opóŸnieñ w leczeniu u chorych na raka piersi z prób¹ oceny wp³ywu czynników psychologicznych
257
6. Caplan LS, Helzhauser KJ, Shapiro S, Wesley MN, Edwards BK. Reasons for delay in brest cancer diagnosis. Prev Med 1996; 25, 218.
7. Chew FS. Medicolegal aspects of breast can- cer in U. S. federal medical facilities analysis of 80 clairus. Mil Med 1996; 161, 329.
8. Colbert K. The longer the delay the opreater anxiety. Delay in treatment for breast cancer.
Prof Nurse 1994; 9, 517.
9. Gerbremedinin A. Clinical profice of Ethiopiam patients with breast cancer. East Afr Med J 1998; 75, 640.
10. Hitnick IS. Breast cancer malpractice litigation in New York State. Radiology 1993; 189, 673.
11. Ibekwaba FN. Breast cancer in Nigerian wo- men. Br J Surg 1992; 79, 771.
12. Katz SJ. Delay from symptom to diagnosis and treatment of breast cancer in Washington stale and British Columnise. Med Care 1993; 31, 264.
13. Lauver D. Women’s reasons for and barriers to seeking care for breast cancer symptoms. Wo- mens Heatth Issues 1995; 5, 27.
14. Pawlicki M, Rachtan J, ¯uchowska-Vogelge- sang B. Ocena przyczyn opóŸnionego leczenia chorych na nowotwory z³oœliwe. Nowotwory 1989; XXXIX.
15. Pawlicki M. Rola leczenia niekonwencjonalnego w onkologii. Próba oceny. Farmacja Polska 1997; t. 53, 1.
16. Pawlicki M, Rachtan J, Brandys. W jakim stop- niu leczenie znachorskie i nielekarskie wp³ywa na losy chorych na nowotwory z³oœliwe. Terapia i Leki 1990; XVIII, XL/6.
17. Pawlicki M, Brandys A, Rachtan J, et al. Wird das Schicksal Krebskranker durch Kurpfuschen und nicht-arzliche Behandlungsmethoden be- einflubt? Skeptiker 1991; 4, 92.
18. Richard MA. Influence of delay on survival in patients with breast cancer: a systemic review.
Lancet 1999; 353, 1132.
19. Rossi S. Diagnostic acelay in breast cancer corre- lation with disease stage and prognosis. Tumori 1990; 76, 559.
20. Sainsbury R, Johuston C, Haward B. Effect of survival of delays in refferral of patients with bre- ast cancer symptoms: aretrospective anasysis.
Lancet 1999; 353, 1132.
21. Spiegel D. Cancer and depression. Br J Psy- chiatry Suppl. 1996; 30, 109.
22. Tenval J. Delaying factors in primary treatment of breast cancer. Acta Chir Scond 1990; 156, 591.
23. Verron SW. Ettmicity, survival and delay in se- eking treatment for symptomms of breast cancer.
Cancer 1985; 55, 1563.
24. Wang HH. Diagnostic delay and related factors in vomen with breast cancer
ADRES DO KORESPONDENCJI prof. dr hab. MMaarreekk PPaawwlliicckkii
Klinika Chemioterapii Centrum Onkologii Instytut im. M. Sk³odowskiej-Curie ul. Garncarska 11
31-115 Kraków
