Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
Wnioskodawca zobowiązany jest zgłosić bezzwłocznie do Realizatora informacje o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku.
Moduł I (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola )
Obszar A – Zadanie nr 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
Obszar A – Zadanie nr 2 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B
Obszar B – Zadanie nr 1 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
Obszar B – Zadanie nr 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
Obszar C – Zadanie nr 2 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Obszar C – Zadanie nr 3 pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
Obszar C – Zadanie nr 4 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej INFORMACJE DOT. WNIOSKODAWCY
Imię...nazwisko... data urodzenia ...r.
dowód osobisty seria ... numer ... wydany w dniu...r.
przez... ważny do ………
PESEL
MIEJSCE ZAMIESZKANIA(miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu)
Kod pocztowy
-
...(poczta)
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... nr lokalu …...
miasto
wieśAdres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania):
Kontakt: nr telefonu: ...
e-mail: ...
DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO, zwanego dalej „podopiecznym” (o ile dotyczy) DANE PERSONALNE
Imię ...
Nazwisko ...
Data urodzenia:... r.
PESEL
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (jeśli inny niż Wnioskodawcy)
Kod pocztowy
-
...(poczta)
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... Nr lok. ... miasto wieś NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ WNIOSKODAWCY LUB PODOPIECZNEGO (jeżeli wniosek dot. podopiecznego)
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita
niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: ... bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Rodzaj wynikający z orzeczenia o niepełnosprawności (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):
01-U upośledzenie umysłowe
02-P choroby psychiczne
03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu
04-O dysfunkcja narządu wzroku
05-R dysfunkcja narządu ruchu
06-E epilepsja
07-S choroby układu oddechowego i krążenia
08-T choroby układu
pokarmowego
09-M choroby układu moczowo - płciowego
10-N choroby neurologiczne
11-I inne
12-C całościowe zaburzenia rozwojowe
nie dotyczy AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY LUB PODOPIECZNEGO (jeżeli wniosek dot. podopiecznego)
N r s p r a w y : . . . / 2 0 1 8 D a t a wp ł ywu :
Zarejestrowany w PUP jako: bezrobotna/y od …………..…do………
poszukująca/y pracy i nie pozostająca/y w zatrudnieniu od …………..…do………
niezatrudniona/y i niezarejestrowany w PUP: od ... nie dotyczy Zatrudnienie od……….do……… w formie:
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę, zawartej na czas nieokreślony lub określony, jednakże nie krótszy niż 3 miesiące,
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, jeżeli na podstawie przepisów szczególnych pracownik został powołany na czas określony; okres ten nie może być krótszy niż 3 miesiące,
działalność rolniczą w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników
działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej
zatrudnienie na podstawie umowy cywilnoprawnej, zawartej na okres nie krótszy niż 6 miesięcy (okresy obowiązywania umów następujących po sobie, sumują się)
staż zawodowy w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy OBECNIE WNIOSKODAWCA LUB PODOPIECZNY (jeżeli wniosek dot. podopiecznego) UCZY SIĘ
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM
SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA DOKTORANCKIE
STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE nie dotyczy
INNA, jaka:
INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak
nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ...
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
Czy Wnioskodawca lub podopieczny (jeżeli wniosek dot. podopiecznego) korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od roku, w którym został złożony wniosek)? tak
nie
Nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc
Przedmiot
dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)
Beneficjent (imię i nazwisko osoby, która uzyskała środki PFRON)
Numer i data zawarcia umowy
Termin rozliczenia
Kwota przyznana (w zł)
Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Razem uzyskane dofinansowanie:
Wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na przedmiot dofinansowania objęty wnioskiem - tak - nie Wnioskodawca w 2017 lub 2018 roku został poszkodowany w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych - tak - nie UZASADNIENIE
(Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON)
...………
………
………
W przypadku uzyskania dofinansowania:
przygotuję się do pełnienia różnych ról społecznych poprzez włączenia się do tworzącego się społeczeństwa informacyjnego.
przygotuję się do aktywizacji społecznej, zawodowej lub otrzymam wsparcie w utrzymaniu zatrudnienia poprzez likwidację lub ograniczenie barier w poruszaniu się oraz barier transportowych.
umożliwi mi to aktywizację zawodową poprzez zastosowanie elementów wspierających ich zatrudnienie.
Oświadczam, że:
1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON - za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego),
2. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a także: www.pcpr.powiat.zgorzelec.pl,
3. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy,
4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 5. w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej
stronie,
6. po otrzymaniu dofinansowania ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON, nie naruszyłem(am) warunków umowy (między innymi poprzez nieterminowe lub nienależyte wykonywanie zobowiązań wynikających z umowy). W przypadku naruszenia usunęłam(em) uchybienia do dnia złożenia niniejszego wniosku, 7. w przypadku modułu I obszar C zadanie 3 i 4 na cel objęty niniejszym wnioskiem nie uzyskałam(em) pomocy ze środków
Narodowego Funduszu Zdrowia,
8. środki finansowe stanowiące mój udział własny nie pochodzą ze środków PFRON,
9. dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art.233 § 1 Kodeksu Karnego „Kto składając zeznanie mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności”). Przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
... dnia ... /... /20….. r. ………...
podpis Wnioskodawcy
Załączniki:
Nazwa załącznika
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe)
Dołączono do
wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia
/uwagi
1 Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
(sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku)
2
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu
3 Oświadczenie pełnomocnika – o ile dotyczy (sporządzone wg wzoru
określonego w załączniku nr 3 do formularza wniosku)
4 Specyfikacja przedmiotu dofinansowania (sporządzona wg wzoru
określonego w załączniku nr 4 do wniosku)
5
Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności
podopiecznego (osoby do 16 roku życia)
6 Kserokopia aktu urodzenia dziecka (w przypadku wniosku dotyczącego
niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej)
7
Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu
której występuje opiekun prawny
8 Zaświadczenie wydane przez jednostkę organizacyjną szkoły
potwierdzające, że wnioskodawca jest osobą studiującą – jeśli dotyczy
9
Zaświadczenie wydane przez pracodawcę potwierdzające zatrudnienie lub zaświadczenie z urzędu pracy potwierdzające rejestrację jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu – jeśli
dotyczy
10
Zaświadczenie potwierdzające, że Wnioskodawca w 2017 lub 2018 roku został poszkodowany w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń
losowych - jeśli dotyczy
11 Inne załączniki (należy wymienić):
WERYFIKACJA FORMALNA I MERYTORYCZNA ORAZ DECYZJA
DOT. WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr:.../2018 – WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI
Oświadczam, że:
1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,
2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,
3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.
Zobowiązuję się do:
- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy,
- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,
- zrezygnowania z oceny wniosku/podejmowania decyzji/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4.
Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację
formalną wniosku
Data, pieczątka i podpis pracownika oceniającego wniosek
merytorycznie
Data i czytelne podpisy eksperta/ów (o ile dotyczy)
Data, pieczątka i podpis osoby podejmującej decyzje w sprawie
przyznania dofinansowania
Data, pieczątka i podpis pracownika
przygotowujących umowę Data, pieczątka i podpis pracownika sprawdzających wymagane dokumenty
niezbędne do wypłaty dofinansowania
WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU
Lp. Warunki weryfikacji formalnej: Warunki weryfikacji formalnej
spełnione (zaznaczyć właściwe): UWAGI 1 Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku
i uzyskania dofinansowania
- tak - nie
2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku
- tak - nie
3 Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie
- tak - nie
4 Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone wg właściwych wzorów (o
ile dotyczy). Wniosek jest kompletny i poprawnie wypełniony
- tak - nie
5 Wniosek i załączniki są wypełnione we wszystkich wymaganych rubrykach
- tak - nie
6 Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy złożone przez uprawnione do tego osoby. Istnieje zgodność
reprezentacji wnioskodawcy lub jego podopiecznego.
- tak - nie
Data weryfikacji formalnej wniosku: .../ .../ 20.... r.
Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna negatywna Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie
w zakresie pkt: ... - tak - nie
Wniosek kompletny w dniu przyjęcia - tak - nie
Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej ... / ... / 20.... r. Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej ... / ... / 20... r. (o ile dotyczy)
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU L
p.
Kryteria oceny wniosku osoby niepełnosprawnej Liczba
punktów
Punktacja
1. Osoba zatrudniona 50
2. Osoba w 2017 lub 2018 roku została poszkodowana w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych 15
3. Oso b a stu d iu jąca 10
4. Nie otrzymała dotąd dofinansowania ze środków PFRON na przedmiot dofinansowania objęty wnioskiem 10
5. Mieszkaniec wsi 10
6. Osoba samodzielnie gospodarująca się 5
Razem ocena wniosku 100
Minimalna liczba punktów, uprawniająca do uzyskania dofinansowania wynosi: 70 Numer na liście rankingowej:
Data przekazania wniosku do opinii eksperta .../ .../ 20... r. (o ile dotyczy)
K i e r o wn i k wł a ś c i we j j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j R e a l i z a t o r a p r o g r a m u
d a t a , p i e c z ą t k a , p o d p i s P r a c o w n i k R e a l i z a t o r a p r o g r a m u d o k o n u j ą c y w e r y f i k a c j i
f o r m a l n e j w n i o s k u
d a t a , p i e c z ą t k a , p o d p i s
P r a c o w n i k R e a l i z a t o r a p r o g r a m u d o k o n u j ą c y w e r y f i k a c j i m e r y t o r y c z n e j w n i o s k u
d a t a , p i e c z ą t k a , p o d p i s
K i e r o wn i k wł a ś c i we j j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j R e a l i z a t o r a p r o g r a m u
d a t a , p i e c z ą t k a , p o d p i s
OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU - OPINIA EKSPERTA (o ile dotyczy) pozytywna: negatywna:
Krótkie uzasadnienie:
data i czytelny podpis eksperta Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON: .../.../20... r.
DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON – dot. wniosku nr ………….
pozytywna: w ramach Modułu/Obszaru/Zadania:...
negatywna: w ramach Modułu/Obszaru/Zadania:...
PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł):
Moduł I Obszar A – Zadanie nr 1 Moduł I Obszar A – Zadanie nr 2 Moduł I Obszar B – Zadanie nr 1 ... zł
Koszty kursu i egzaminów
Pozostałe koszty uzyskania prawa jazdy
... zł ... zł ... zł
Moduł I Obszar B – Zadanie nr 2 Moduł I Obszar C – Zadanie nr 1 Moduł I Obszar C – Zadanie nr 2 ... zł ... zł ... zł
Moduł I Obszar C– Zadanie nr 3 Moduł I Obszar C – Zadanie nr 4 Moduł I Obszar D Koszty dojazdu adresata
programu na spotkanie z ekspertem PFRON
Koszty zakupu protezy na III lub IV poziomie jakości
Koszty dojazdu adresata programu na spotkanie z ekspertem PFRON
Koszty utrzymania sprawności technicznej protezy na III lub IV
poziomie jakości ... zł ... zł ... zł ... zł ... zł
UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:
...20... r. ...
data pieczątka i podpis osoby podejmującej decyzję Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy
Dostarczono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do wypłaty dofinansowania
K i e r o wn i k wł a ś c i we j j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j R e a l i z a t o r a p r o g r a m u
d a t a , p i e c z ą t k a , p o d p i s P r a c o w n i k R e a l i z a t o r a p r o g r a m u p r z y g o t o w u j ą c y u m o w ę
d a t a , p i e c z ą t k a , p o d p i s
K i e r o w n i k w ł a ś c i w e j j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j R e a l i z a t o r a p r o g r a m u
d a t a , p i e c z ą t k a , p o d p i s P r a c o w n i k R e a l i z a t o r a p r o g r a m u p r z y g o t o w u j ą c y u m o w ę
d a t a , p i e c z ą t k a , p o d p i s
