Nr wniosku ………..…
Data przyjęcia wniosku ……… / …..… / 2015r.
wypełnia osoba przyjmująca wniosek
Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse
w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka 1. Dane osoby ubiegającej się o stypendium
Imię i nazwisko ...PESEL ...
Data i miejsce urodzenia...
Imiona rodziców... tel. kontaktowy ...
Adres zameldowania ul. ... nr domu... kod poczt. ...
Miejscowość... województwo...
e-mail: ...
Średnia ocen ze świadectwa za rok szkolny 2014/2015 ...
2. Czy uczeń/uczennica miał(a) przyznane stypendium w latach ubiegłych? (proszę wpisać jakie) ... …………..
3. Sytuacja rodzinna ucznia/uczennicy
Liczba osób w rodzinie...
Dochód na osobę w rodzinie (według załączonego oświadczenia o sytuacji rodzinnej i materialnej) wynosi...
4. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w podstawowym zakresie obejmującym m.in.
imię, nazwisko i adres zamieszkania, PESEL, NIP oraz użyczenie wizerunku przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka ul. Szkolna 16, 05-304 Pustelnik w celach dotyczących Programu Stypendialnego.
____________ ___________________________________ _____________________________
Data Imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego Imię i nazwisko ucznia
_____________________________ _____________________________
(podpis) (podpis)
Do wniosku prosimy dołączyć na osobnych kartkach następujące załączniki:
1. Uzasadnienie przez ucznia: Dlaczego zasługuję na otrzymanie stypendium? (wg załącznika 1) 2. Opinia wychowawcy o zasadności przyznania stypendium (wg załącznika 2)
3. Opinia nauczyciela dowolnego przedmiotu bądź opiekuna koła zainteresowań - nieobowiązkowe 4. Ksero świadectwa szkolnego za rok 2014/2015.
5. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialne (wg załącznika 3)
Komisja Stypendialna będzie rozpatrywała tylko kompletne wnioski złożone do 15 września 2015r.
Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka, ul. Szkolna 16, 05-304 Pustelnik NIP: 8222012462, REGON:712354184, KRS: 000140944
stowarzyszenie.wrd@wp.pl, www.swrd.pl
Załącznik nr 1 do Wniosku
Dlaczego zasługuję na otrzymanie stypendium?
(wypełnia uczeń )
1. Uczeń / Uczennica …...
(imię i nazwisko)
2. Udział w konkursach/olimpiadach w roku szkolnym 2014/2015 (proszę podać nazwę, tematykę, ewentualne zajęte miejsce, rok uczestnictwa oraz dołączyć zaświadczenia, dyplomy, certyfikaty, podziękowania, itp. – kserokopie):
………
………
………
………
………
3. Dodatkowa działalność w szkole i poza szkołą (np. Samorząd Szkolny, Wolontariat, udział w akcjach, PCK, ZHP, itp.):
………
………
………
………
………
4. Dodatkowe informacje realizacja planów życiowych, naukowych, itp. na co przeznaczę stypendium):
………
………
………
………
………
5. Szczególna sytuacja zdrowotna lub rodzinna
………
………
………
………
………
podpis ucznia
……….
………
data
Opinia o uczniu / uczennicy
(wypełnia wychowawcy)
1. Uczeń / Uczennica………..
2. Funkcjonowanie w klasie oraz wśród kolegów / koleżanek (zachowanie ucznia, sposób bycia, relacje z kolegami, koleżankami, itp.):
………
………
………
………
………
………
3. Stosunek do nauki i obowiązków szkolnych:
………
………
………
………
………
………
4. Aktywność i osiągnięcia w szkole i poza szkołą:
………
………
………
………
………
………
5. Dodatkowe uwagi, informacje od wychowawcy n/t zasadności przyznania stypendium:
………
………
………
………
………
………
...
podpis i pieczątka wychowawcy
Załącznik nr 3 do Wniosku
OŚWIADCZENIE
o sytuacji rodzinnej i materialnej osoby składający wniosek o przyznanie stypendium
(wypełnia rodzic/opiekun prawny)
I. Imię i nazwisko ucznia/uczennicy ... ……….
a. Miejsce zamieszkania (dokładny adres) ... ……….
. ... ……….
b. Imiona rodziców ... ……….
II. Rodzina1 moja składa się z niżej wymienionych osób:
L.p. Imię i nazwisko Pokrewieństwo Miejsce zatrudnienia lub nauki 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
III. Źródła dochodu (netto) w rodzinie w miesiącu poprzedzającym złożenie niniejszego oświadczenia (udokumentowane odpowiednimi orzeczeniami lub zaświadczeniami2) stanowią:
1. wynagrodzenie za pracę i zasiłek rodzinny ... zł, 2. emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne ... zł, 3. stałe zasiłki z pomocy społecznej... zł, 4. dodatek mieszkaniowy ... zł, 5. alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego ... zł, 6. zasiłek dla bezrobotnych i zasiłek rodzinny ... zł, 7. dochody z gospodarstwa rolnego ... zł, 8. dochody z prowadzenia działalności gospodarczej ... zł, 9. inne dochody ... zł, Razem dochód netto ... zł, IV. Średni dochód miesięczny na 1 osobę3 w rodzinie wynosi ... zł.
V. Jakie wydatki zostaną pokryte w przypadku przyznania stypendium:
……….……….……….……….……….……….……….…
……….……….……….……….……….……….……….……
………….……….……….……….……….……….……….………
……….……….……….……….……….……….……….…………
………...……
Miejscowość ………, dn. …… / …… / 2015 r.
_____________________ ______________________________________
podpis ucznia podpis rodzica lub opiekuna prawnego
1. Rodzina – osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące
2. Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie:
a. zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,
b. zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,
c. dowód otrzymania renty lub emerytury, d. dowód otrzymania alimentów,
e. zaświadczenie o otrzymywaniu stałego zasiłku z pomocy społecznej, f. orzeczenie z gminy o otrzymywaniu dodatku mieszkaniowego,
g. decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego albo zaświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy,
h. zaświadczenie z Urzędu Gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych. Przyjmuje się dochód miesięczny z 1 ha przeliczeniowego w wysokości określonej w art.2a ust.2 ustawy o świadczeniach rodzinnych tj. wysokości 202,58 zł (zgodnie z obwieszczeniem Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z 23 września 2013r).
i. oświadczenie o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej, zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia: emerytalne, rentowe i chorobowe.
3. Dochód na osobę w rodzinie (netto) – oznacza dochód rodziny (netto) podzielony przez liczbę osób w tej rodzinie.
Użyte w oświadczeniu określenia pojęć zostały zaczerpnięte z Ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.
U. z 2004 r. Nr 64, poz. 593 z póź. zm.) i Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie wywiadu środowiskowego (rodzinnego) oraz rodzaju dokumentów wymaganych do przyznania renty socjalnej (Dz. U. z 2005 r. Nr 77, poz. 672)
