Vademecum. Wpływ leczenia zapalenia przyzębia w przebiegu choroby Parkinsona na zmniejszenie liczby upadków

(1)

Vademecum D E N T Y S T Y

Wpływ leczenia zapalenia przyzębia

w przebiegu choroby Parkinsona

na zmniejszenie liczby upadków

(2)

Wpływ leczenia zapalenia przyzębia w przebiegu choroby Parkinsona

na zmniejszenie liczby upadków

Beata Ledwon¹, Andrzej Miskiewicz², Renata Górska² The influence of periodontitis treatment on falls reduction in the course of Parkinson’s disease Praca recenzowana

1Zahnarzt Praxis, Sängergasse 10/4/1 1110 Wien, Austria

2Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Warszawski Uniwersytet Medyczny

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Renata Górska

Adres do korespondencji: dr n. med. Andrzej Miskiewicz Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia WUM ul. Miodowa 18, 00‑246 Warszawa

e ‑mail: andrzej.miskiewicz@wum.edu.pl Streszczenie

Obawa przed upadkiem stanowi istotny czynnik obniżający jakość życia pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą Parkinsona. Ze względu na ograniczoną sprawność psychomotoryczną chorego wystąpienie upadku wiąże się z możliwością odniesienia urazu. Do chwili obecnej nie opracowano metod wpływających na zmniejszenie liczby upadków w przebiegu choroby Parkinsona.

Grupa badana. Do badania zakwalifikowano 61 osób ze zdiagno- zowaną i aktywnie leczoną chorobą Parkinsona w wieku 49‑85 lat.

Badanie periodontologiczne przeprowadzono w oparciu o parametry diagnostyczne zapalenia przyzębia wg Amerykańskiej Akademii Perio- dontologii (AAP), natomiast aktywność zapalenia przyzębia oceniano w skali wg S. Offenbachera.

Wyniki. W grupie pacjentów w wieku 49‑74 lat ze zdiagnozowaną chorobą Parkinsona i zapaleniem przyzębia uzyskano znaczną redukcję liczby upadków w trakcie leczenia periodontologicznego oraz po jego zakończeniu. Liczba upadków zmalała odpowiednio: o 77% po 3 mie- siącach leczenia i o 71% po 9 miesiącach. Ponadto u wszystkich pacjentów wykazano korelację dodatnią pomiędzy redukcją głębokości kieszonek przyzębnych a zmniejszeniem liczby upadków.

Wniosek. Objęcie intensywnym leczeniem periodontologicznym pacjentów w przebiegu choroby Parkinsona zmniejsza liczbę upadków.

Abstract

A fear of falling is constitutionally enrolled in everyday activity in patients with Parkinson‘s disease. It affects significantly the quality of life due to a possible risk of major injuries suffered from a fall. Up‑

‑to ‑date there has been no established way to reduce the number of occuring falls.

Aim of the study. The aim of the study was an evaluation of peri- odontitis treatment in patients diagnosed with Parkinson’s disease and to compare to the general number of falls in the course of the condition. The study group consisted of 61 people at the age of 49‑85 years, who suffered from Parkinson’s disease. The patients were treated for periodontitis and Parkinson’s disease.

Results. In the group of patients in the age 49‑74 it was observed a significant reduction of falls after 3 months and 9 months of peri- odontal treatment: respectively 77% and 71%. Moreover in every subject dia‑gnosed with periodontitis we observed a positive correlation between reduction of probing depth (PD) and number of occuring falls.

Conclusion. The study has demonstrated the effect of treatment of periodontitis on the reduction of falls in patients with Parkinson’s disease.

Hasła indeksowe: choroba Parkinsona, zapalenie przyzębia, choroby neurodegeneracyjne

Key words: Parkinson’s disease, periodontitis, neurode- generative conditions

(3)

M^agazyn StoMatologiczny

3 Wstęp

Choroby neurodegeneracyjne stano- wią istotny problem zdrowotny sta- rzejących się społeczeństw Europy i USA (1, 2). Upadki oraz trudności z utrzymaniem równowagi są zwią- zane z procesami zwyrodnienia ją- der podstawy w przebiegu choroby Parkinsona oraz postępującym pora- żeniem nadjądrowym w zespole par- kinsonowskim i tauopatiach otępien- nych (3). Choroba Parkinsona obok demencji typu Alzheimera należy do najczęściej występujących cho- rób degeneracyjnych u osób w star- szym wieku (4).

Do podstawowych objawów par- kinsonizmu zalicza się: bradykine- zję, która polega na spowolnieniu i zmniejszeniu liczby ruchów dowol- nych i precyzyjnych, akinezję, chód drobnymi krokami. W dalszej kolej- ności występują plastyczna sztyw- ność mięśniowa oraz drżenie spoczynkowe. Ze względu na spektrum procesów degeneracyjnych dochodzi do powstania objawów wegetatywnych w postaci ślinotoku oraz zabu- rzeń termoregulacji.

Niestabilność postawy charakte- ryzująca pacjentów z chorobą Par- kinsona wynika z niedoboru dopaminy w istocie czarnej i prążkowiu, a w konsekwencji zwiększonej im- pulsacji neuronów hamujących jąder wzgórza. Brak występowania fizjolo- gicznych współruchów oraz akinezja kończyn górnych sprzyjają manifesto- waniu się takich zaburzeń postawy oraz chodu, jak:

– propulsja oraz przyspieszanie chodu drobnymi krokami, tzw. fe- stinating gait, z tendencją do pa- dania do przodu,

– padanie ku tyłowi,

– padanie skośne lub do boku (5).

Do czynników ryzyka niestabilno- ści posturalnych oraz upadków zalicza się: wystąpienie upadków i ura- zów szkieletu w przeszłości, zaburzenia przedsionkowo ‑ślimakowe, nagłe spowolnienie ruchowe (freezing of gait), zaburzenia emocjonalne, w tym depresję, oraz lęk przed upadkiem (6, 7).

Skłonność do upadków w przebiegu choroby Parkinsona jest rów- nież uwarunkowana przez szereg ob- jawów tzw. niemotorycznych, w tym zaburzeń wegetatywnych – jako bez- pośredniego efektu aktywacji ukła- du przywspółczulnego oraz nerwu błędnego, a także spowolnieniem procesów myślowych, osłabieniem afektu, depresją oraz myślami samo- bójczymi (8). Oprócz bezpośrednich następstw upadków, takich jak urazy układu ruchu (złamania, zwichnię- cia), u tych chorych występuje zjawisko lęku przed upadkiem (fear of falling, FOF), a także obawa przed następnym możliwym upadkiem, które ograniczają w istotny sposób jakość życia pacjenta. W następstwie dochodzi do zmniejszenia aktywno- ści ruchowej, dalszego ograniczenia chodzenia i izolacji społecznej (9).

Zapadalność na chorobę Par- kinsona zwiększa się istotnie wraz z wiekiem. Podczas gdy w grupie wiekowej 55‑65 lat obserwuje się współczynnik 0,3 nowych zachoro- wań na 1000 osób populacji ogól- nej, to w grupie powyżej 65. roku życia wskaźnik ten wzrasta do 4,4 nowych zachorowań na 1000 osób.

W analizie przeprowadzonej przez Lee i wsp. choroba Parkinsona wy- stępuje w populacji z ogólną często- ścią 0,15‑0,3% i częściej u mężczyzn (1:1,5) (10).

Do czynników ryzyka choroby Parkinsona należą predyspozycje ge- netyczne. Opisanie mutacji genu ko-

dującego α ‑synukleinę miało istotny wpływ na poznanie etiopatogenezy choroby. Na podstawie badań prospektywnych ustalono, że ok.

10% przypadków choroby Parkin- sona jest uwarunkowanych gene- tycznie przez triplikacje nukleoty- dów w genach PARK1‑13 oraz muta- cje genu LRRK2 (10). Na występowa- nie objawów klinicznych parkinso- nizmu wpływają również: zjawisko stopnia penetracji genowej, imprin- ting matczyny oraz czynniki środo- wiskowe, w tym pestycydy, sole me- tali ciężkich oraz przewlekłe choroby zapalne ośrodkowego układu ner- wowego (OUN).

Zapalenie przyzębia jest jedną z najczęściej występujących przewle- kłych chorób zapalnych w populacji.

Badanie kliniczne zapalenia przyzę- bia obejmuje: utratę przyczepu łącz- notkankowego, destrukcję włókien ozębnej, krwawienie oraz obecność kieszonek przyzębnych. Istotną rolę w patogenezie zapalenia przyzębia odgrywają bakterie Gram ( ‑), takie jak Aggregatibacter actinomycetem‑

comitans, Porphyromonas gingiva‑

lis, Treponema denticola, Tannerella forsythia. W płynie kieszonek przy- zębnych bakterie te tworzą biofilm, wydzielając spektrum cytokin prozapalnych, takich jak IL ‑1, IL ‑1β, IL ‑6, TNF ‑α, IL ‑33. Mediatory stanu zapalnego oddziałują na tkanki przyzębia oraz ogólnoustrojowo poprzez układ krążenia i wątrobową syntezę białek ostrej fazy (11).

Reakcja zapalna, zarówno miej- scowa, jak i uogólniona, w przebiegu zapalenia przyzębia może wpły- wać na neurony OUN poprzez od- działywanie humoralne oraz neu- ronalne (12, 13). Droga humoralna wiąże się z pokonaniem przez czynniki zapalne bariery krew ‑mózg.

Bariera reguluje przenikanie sub-

(4)

stancji z krwi do płynu mózgowo‑

‑rdzeniowego. W badaniach Her- rery i wsp. stwierdzono, że infek- cje mogą spowodować uszkodze- nia bariery, czego następstwem jest przenikanie cytokin prozapalnych z naczyń krwionośnych do płynu mózgowo ‑rdzeniowego (14). Pro- wadzi to do aktywacji komórek gle- jowych OUN, której skutkiem jest wzbudzenie procesów neurotok- sycznych prowadzących do uwal- niania związków cytotoksycznych, takich jak wolne rodniki tlenowe (ROS), podtlenek azotu, iNOS (in- ducible nitric oxide synthase) i cytokin prozapalnych: IL ‑1, TNF ‑α, IL‑

‑6, IL ‑12, IL ‑15, IL ‑8, IL‑1β. W rezul- tacie reakcje te prowadzą do proce- sów neurodegeneracyjnych przez nadmierną syntezę spektrum cytokin, powodując uszkodzenie komó- rek dopaminergicznych śródmózgo- wia (15).

Droga neuronalna jest drugim co do ważności mechanizmem propa- gacji stanu zapalnego pomiędzy ukła- dem obwodowym a OUN. W przebiegu systemowej reakcji zapalnej dochodzi do aktywacji autonomicz- nych neuronów zwojowych i propa- gacji sygnałów nerwami obwodowy- mi oraz czaszkowymi. Mechanizm ten zwiększa ekspresję cytokin prozapalnych w śródmózgowiu (15‑20).

Zjawiska cytofizjologiczne powyż- szego modelu etiopatogenezy stwierdzono w przebiegu otępienia typu Al- zheimera oraz w chorobie Parkinso- na (21). Zarówno choroba Alzheime- ra, jak i inne choroby neurodegeneracyjne, w tym choroba Parkinsona, należą do synukleinopatii ‑α, w któ- rych udowodniono jednoznacznie ścisłe powiązanie pomiędzy uogól- nionymi stanami zapalnymi a wystę- powaniem chorób neurodegeneracyjnych (22, 23).

Cel pracy

Celem pracy jest ocena wpływu leczenia zapalenia przyzębia u pacjen- tów w przebiegu choroby Parkinso- na na liczbę upadków.

Materiał badawczy i metodyka pracy

Grupa badana

Badanie zostało przeprowadzone w latach 2015‑2016. Badani byli pa- cjentami kliniki Neurozentrum Wien Alte Donau (Wiedeń, Austria). Do badania włączono 61 osób (27 kobiet i 34 mężczyzn). Warunkami kwalifi- kacji do grupy badanej były: choroba Parkinsona (PD) zdiagnozowana co najmniej przed trzema laty, leczo-

na co najmniej jednym lekiem prze- ciwparkinsonowskim z grupy: agoni- stów dopaminy, antycholinergików, inhibitorów COMT, agonistów receptora dopaminergicznego, inhibitorów MAO ‑B oraz antagonistów receptora NMDA. Pacjenci byli objęci leczeniem fizjoterapeutycznym dwa razy w ty- godniu po 45 min (schemat rehabi- litacji wg Bobath). Do badań włączo- no pacjentów, u których w momencie włączenia stwierdzono co najmniej jeden upadek w okresie 30 dni poprze- dzających badanie. U wszystkich zakwalifikowanych do badania stwierdzono zapalenie dziąseł i/lub przewle- kłe uogólnione zapalenie przyzębia o lekkim, umiarkowanym lub ciężkim stopniu zaawansowania.

Charakterystyka populacyjna grupy badanej została przedstawiona w tabeli I.

TABELA I. Aktywność zapalenia przyzębia w skali wg S. Offenbachera w gru‑

pach pacjentów zakwalifikowanych do badania w zestawieniu z liczbą upadków po 9 miesiącach leczenia periodontologicznego

Grupa wiekowa Aktywność zapalenia przyzębia w skali wg S. Offenbachera

% pacjentów zakwalifikowanych do

danej grupy przed leczeniem % pacjentów zakwalifikowanych do

danej grupy po przeprowadzonym leczeniu periodontologicznym Liczba upadków przed leczeniem Liczba upadków po przeprowadzonym leczeniu

49‑74 r.ż.

BGI ‑H 5 11

1,25 0,37

BGI ‑G 14 38

P1 43 30

P2 26 15

P3 12 6

75‑85 r.ż.

BGI ‑H 0 1

2,29 1,62

BGI ‑G 13 15

P1 29 51

P2 47 29

P3 11 4

(5)

5

Kryteria wyłączenia z grupy badanej: rozpoznanie zespołu parkinso- nowskiego – wtórnie do chorób na- czyniowych mózgu, powikłań poura- zowych, demencji typu starczego, po- lineuropatii wtórnej (toksyczne uszkodzenie włókien aksonalnych). Wy- stępowanie chorób układu sercowo‑

‑naczyniowego (w tym zaburzenia rytmu serca, migotanie przedsionków, bloki II i III stopnia wg Mobitz) oraz ostre i przewlekłe stany zapalne dróg oddechowych i moczowych. Leczenie stomatologiczne w okresie 1 miesiąca poprzedzającego badanie.

Kryteria włączenia pacjentów oraz metodyka pracy zostały opra- cowane przez autorów na podstawie publikacji z zakresu epidemiologii chorób przyzębia. Projekt badawczy uzyskał zgodę Komisji Bioetycz- nej, a warunkiem włączenia pacjenta było wyrażenie świadomej zgo- dy na udział w badaniu klinicznym.

Metodyka pracy

Badanie z zakresu periodontologii i diagnostyki chorób przyzębia zo- stało przeprowadzone w oparciu o skalę zaproponowaną przez S. Of- fenbachera:

– BGI ‑H (biofilm – gingival interface healthy): osoby zdrowe, u któ- rych głębokość sondowania wy- nosiła PD ≤ 3 mm, a wskaźnik krwawienia przy zgłębnikowa- niu był mniejszy niż 10% (BOP

< 10%);

– BGI ‑G (biofilm – gingival interface gingivitis): pacjenci, u których zdiagnozowano zapalenie dziąseł (PD ≤ 3 mm, BOP > 10%);

– P1 (biofilm – gingival interface deep lesion and low bleeding): gru- pę tę stanowili pacjenci ze zdiagnozowanym zapaleniem przyzę- bia oraz niskim wskaźnikiem krwawienia (PD ≥ 4 mm, BOP < 10%);

– P2 (biofilm – gingival interface deep lesion and moderate bleeding): pacjenci z obecnością kieszeni przyzębnych oraz umiarkowanym krwawieniem przy zgłęb- nikowaniu (PD ≥ 4 mm, BOP – 10‑50%);

– P3 (biofilm – gingival interface deep lesion severe bleeding): pacjenci ze zdiagnozowanym zapaleniem przyzębia oraz wysokim wskaźnikiem krwawienia (PD ≥ 4 mm, BOP ≥ 50%)

oraz wskaźniki wg Amerykańskiej Akademii Periodontologii (AAP):

1. Głębokość sondowania kieszonek przyzębnych (PD – probing depth): odległość pomiędzy dnem kieszonki przyzębnej a brzegiem dziąsła.

2. Wskaźnik krwawienia (BOP – bleeding on probing) określo- no przez sondowanie kieszonek przyzębnych w sześciu punktach diagnostycznych wokół zęba.

3. Wskaźnik płytki nazębnej w zmo- dyfikowanej wersji wg O’Leary’e- go (PI – plaque index).

Pomiary przeprowadził jeden ba- dacz, lekarz dentysta periodontolog, z użyciem sondy periodontologicz- nej WHO 621.

Aktywność zapalenia przyzębia oceniono za pomocą opisanej skali zaproponowanej przez S. Offen- bachera.

Analiza statystyczna

Dane uzyskane z badania periodontologicznego oraz klinicznego poddano analizie statystycznej za po- mocą testu Kruskala ‑Wallisa, ANO- VA (analysis of variances). Stopień aktywności procesu zapalnego oraz ilość płytki (PI) we wszystkich badanych grupach przedstawiono za po- mocą testu U Manna ‑Whitneya.

Współczynnika korelacji rang wg

Spearmana użyto do obliczenia korelacji pomiędzy aktywnością zapalenia przyzębia w skali wg Offenba- chera a liczbą upadków. Do obliczeń statystycznych użyto programu Sta- tistica 10 (StatSoft, USA), za ważne i istotne statystycznie uznano wyniki, dla których p < 0,05.

Interwencja kliniczna

Diagnostykę oraz leczenie zapalenia przyzębia w grupie badanej przepro- wadzano w klinice stomatologicznej Wien Simmering (Wiedeń, Austria).

W grupie badanej leczenie rozpo- czynało się od tzw. fazy higienizacji, polegającej na poinformowaniu pacjenta o etiologii i leczeniu zapalenia przyzębia oraz motywacji do prowa- dzenia indywidualnej, prawidłowej higieny jamy ustnej z zastosowaniem szczoteczki do zębów, odpowiedniej pasty, a także dodatkowych przybo- rów stomatologicznych, między in- nymi nici dentystycznej i specjal- nych szczoteczek międzyzębowych.

Podczas kolejnej wizyty pacjen- tów poddano badaniu klinicznemu i przeprowadzono pomiary periodontologiczne. Uzyskane wyniki, takie jak: pomiar głębokości kieszonek przyzębnych (PD) i określenie warto- ści wskaźnika krwawienia BOP, mie- rzonych w sześciu punktach diagnostycznych zęba, oraz wskaźnik API określający obecność płytki nazębnej, zostały odnotowane w dokumentacji medycznej. Po przeanalizowaniu wy- ników badań ustalono indywidualny dla każdego pacjenta plan leczenia.

Następna faza, tzw. przyczyno- wa, polegała na usunięciu u pacjen- tów złogów nazębnych (deep sca- ling and root planing) w znieczu- leniu miejscowym. Podczas zabiegu przestrzenie styczne intensyw- nie dezynfekowano 0,2% roztworem chlorheksydyny (CHX). Wizy-

(6)

ty pacjentów odbywały się w ciągu dwóch następujących po sobie dni.

Pierwszego dnia zabieg przeprowa- dzano w 1. i 4. kwadrancie jamy ustnej, a drugiego dnia w kwadrancie 2.

i 3. W przypadku niewielkiej liczby zębów leczenie przeprowadza- no jednego dnia. Pacjentom zalecano płukanie w domu jamy ustnej 0,2%

roztworem CHX dwa razy dziennie przez 3 tygodnie po zabiegu.

Fazę podtrzymującą (recall) przeprowadzono po 2 tygodniach. Jej celem była kontrola uzyskanych wyni- ków leczenia periodontologicznego i ich utrzymanie oraz dalsza moty- wacja pacjenta.

W opisanym w pracy badaniu, niezależnie od wizyty recall, wszy- scy pacjenci zostali zbadani ponownie po trzech miesiącach; powtórzo- no wówczas badania PD, API, BOP oraz udokumentowano uzyskane parametry, a także po dziewięciu mie- siącach, kiedy to przeprowadzono badania według tego samego protokołu.

Rozpoznanie choroby Parkinsona miało charakter kliniczny i opierało się na powszechnie uznanych kry- teriach, powstałych na bazie korelacji kliniczno ‑patologicznych (UK Parkinson’s Disease Society Bra- in Bank), według których pacjenci zostali zdiagnozowani neurolo- gicznie. Podczas badania wstępne- go autorzy pracy zebrali wywiad odnośnie do częstości upadków pacjenta w ostatnim miesiącu, stosowania leków przeciwparkinsonow- skich, a także przeprowadzili badania dodatkowe funkcji motorycznych i kognitywnych (UPDRS III, 10 ‑metrowy test chodu, timed up

&go test, MMSE), które w tej analizie nie będą brane pod uwagę. Bezpo- średnio po przeprowadzeniu badania neurologicznego, zebraniu wy- wiadu i włączeniu pacjenta do ba-

dań zostało przeprowadzone leczenie periodontologiczne. W badaniach kontrolnych neurologiczno‑

‑stomatologicznych po 3 i po 9 mie‑

siącach przeprowadzono ponownie wywiad dotyczący liczby upadków w trzecim i dziewiątym miesiącu po leczeniu periodontologicznym.

W aspekcie analizy socjoekono- micznej upadków i ich występowa- nia w zależności od wieku chorych w niniejszym badaniu pacjentów po- dzielono na dwie grupy wiekowe:

49‑74 lat (grupa młodsza – M) oraz 75‑85 lat (grupa starsza – S).

Wyniki

W przeprowadzonym badaniu stwierdzono występowanie peł- noobjawowej choroby Parkinsona u 46,3% badanych, u 35,5% wystę- pował typ ekwiwalentny, a w pozo- stałej grupie pacjentów zdiagnozowano typ drżeniowy choroby Par- kinsona.

W badaniu pierwszym stwierdzono, że w ostatnim miesiącu przed badaniem w grupie pacjen- tów młodszych M średnia liczba upadków wyniosła 1,25, natomiast w grupie ludzi starszych S ich liczba była znacznie wyższa – 2,29.

Po dziewięciu miesiącach od wdro- żenia leczenia periodontologicznego zaobserwowano spadek liczby upadków w obydwu grupach, ale wartości pomiędzy grupami zasadniczo się różniły. Największą reduk- cję liczby upadków zaobserwowano w grupie M – średnio wyniosła ona 0,37 w porównaniu z 1,62 u pacjen- tów starszych (tab. I).

Po 3 miesiącach od leczenia sto- matologicznego w stosunku do badania pierwszego (przed leczeniem periodontologicznym) w grupie osób młodszych M nastąpiło zmniejsze-

nie liczby upadków o 77% i popra- wa ta nie zmieniła się zasadniczo po upływie następnych 6 miesięcy (71%), natomiast w grupie osób starszych S nastąpiła widoczna redukcja liczby upadków po 3 miesiącach (44%), podczas gdy po 9 miesiącach wyniosła ona tylko 29% (tab. II, III).

Analiza parametrów periodonto- logicznych wykazała znaczną reduk- cję głębokości kieszonek przyzęb- nych połączoną ze zmniejszeniem się liczby upadków zarówno po 3, jak i po 9 miesiącach. U chorych, u któ- rych początkowo zdiagnozowano po- stać umiarkowaną zapalenia przy- zębia, zaobserwowano zmniejszenie liczby upadków o 84% po 3 miesią- cach i o 79% po 9 miesiącach. W obydwu badanych podgrupach pacjen- tów, również starszych, odnotowano zmniejszenie się głębokości kieszonek: u tych z postacią lekką zapalenia przyzębia o 36% po 3 miesiącach oraz o 50% po 9 miesiącach.

Jeśli chodzi o aktywność zapalenia przyzębia mierzoną za pomocą skali wg S. Offenbachera, to największą grupę badanych w wieku 49‑74 r.ż.

stanowili pacjenci ze zdiagnozowanym lekkim zapaleniem przyzębia i umiarkowanym wskaźnikiem krwawienia przy zgłębnikowaniu (P1) – 43%, zdrowe przyzębie (BGI ‑H) wy- stępowało u 5% badanych, natomiast zapalenie dziąseł (BGI ‑G) dotyczyło 14% pacjentów. W grupie pacjentów w przedziale wiekowym 75‑85 r.ż.

najczęściej występowało zapalenie przyzębia z umiarkowanym wskaź- nikiem krwawienia mieszczącym się w przedziale 10‑50% oraz obecno- ścią kieszeni przyzębnych o głęboko- ści PD ≥ 4 mm (P2) – 47%. W tej grupie badanej nie stwierdzono pacjen- tów ze zdrowym przyzębiem BGI‑

‑H = 0%, natomiast zapalenie dzią- seł występowało u 13% pacjentów.

(7)

7

Po przeprowadzonym leczeniu periodontologicznym stwierdzono znacz- ną redukcję krwawienia: P2 – 29%

oraz wzrost odsetka pacjentów zdrowych BGI ‑H – 1%. W grupie pacjen- tów młodszych uzyskano znaczącą remisję zapalenia przyzębia w grupie P1 – 30% oraz wzrost liczby pacjen- tów zdrowych BGI ‑H = 11%.

Dyskusja

Upadki stanowią najczęstszą przy-

‑czynę urazów u pacjentów w wieku powyżej 65 r.ż. nie tylko w grupie chorych na Parkinsona. Co trzecia osoba po 65. roku życia upada prze- ciętnie raz na rok (24). W przebiegu zespołów parkinsonowskich upadki zdarzają się znacznie częściej. Więk- szość pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą Parkinsona upada raz w mie- siącu, 38% z nich raz na tydzień, a 13% nawet częściej niż raz na ty- dzień (23). W badaniu opublikowa- nym przez Wooda (25) i wsp. stwierdzono, że 68% pacjentów dotknię- tych tą chorobą upada co najmniej raz na rok, a 46% wszystkich pacjen- tów upada co najmniej raz w ciągu 3 miesięcy (26). Według Rentelna‑

‑Krusego 25% pacjentów po upadku musi być hospitalizowanych (27).

Do najczęstszych przyczyn należą złamania szyjki kości udowej oraz części twarzowej czaszki wymagają- ce zabiegów osteosyntezy ze wska- zań życiowych (24). Największą śmiertelność jako powikłanie upad- ków obserwuje się przy złamaniach stawu biodrowego oraz krwiakach przymózgowych. Ponadto udowodniono, że złamania szyjki kości udowej w porównaniu ze złamaniami innych części szkieletu powodują pogorszenie funkcji ruchowych, jakości życia i utratę kompetencji społecz- nych. Upadki oraz ich następstwa

prowadzą do dużego obciążenia Na- rodowego Funduszu Zdrowia (NFZ).

Badania przeprowadzone w Holandii (28) dowiodły, że w grupie wiekowej powyżej 85 r.ż. upadki były trzecią najczęstszą przyczyną hospitalizacji i stanowiły 5,9% wszystkich kosz- tów poniesionych na leczenie lud- ności. W wyniku zmian demogra- ficznych i przesunięcia granicy wiekowej w kierunku starszej populacji należy się liczyć ze wzrastającą licz- bą upadków i większymi kosztami ich leczenia.

Spektrum zaburzeń charaktery- stycznych dla zespołów parkinsonowskich obejmuje następujące objawy: wzmożone napięcie mięśnio- we, drżenie spoczynkowe, spowolnienie ruchowe oraz zaburzenia ko- ordynacji mięśni posturalnych. Po- wyższe objawy przez wzajemną mo- dulację wpływają na niestabilność oraz przodopochylenie tułowia, któ-

rym pacjent kompensuje brak równo- wagi, jednocześnie przenosząc śro- dek ciężkości poza obręb osi swoje- go ciała (29).

Etiopatogeneza choroby Parkin- sona jest oparta na dysfunkcji cyto- fizjologicznej neuronów istoty czarnej śródmózgowia. Degeneracja neu- ronów dopaminergicznych powoduje kompensacyjne zwiększenie neu- ronów glutaminergicznych i zwięk- szoną impulsację hamującą jąder wzgórza oraz układu limbiczno‑

‑mezokortykalnego. W badaniach sekcyjnych stwierdza się niedobór neuroprzekaźnika – dopaminy w re- gionie jąder podstawy mózgu. Struk- tury te uczestniczą w aktywacji ukła- du ruchu. Powyższa regulacja polega na modulacji przepływu informa- cji pomiędzy korą asocjacyjną a ją- drami wzgórza. Proces neurodege- neracyjny dotyczy również układu nor‑adrenergicznego oraz choliner-

TABELA II. Średnia liczba upadków z podziałem na grupy wiekowe przed leczeniem perio‑

dontologicznym, w trakcie leczenia oraz po leczeniu periodontologicznym

TABELA III. Redukcja liczby upadków (wyrażona w %) w trakcie leczenia periodontologicz‑

nego oraz po jego zakończeniu w poszczególnych grupach wiekowych

(8)

gicznego, w tym jąder podstawy mó- zgu. Mają one za zadanie koordyno- wanie czynności motorycznych oraz psychicznych i razem z korą przed- czołową wpływają na proces podej- mowania decyzji, wybór czynności ruchowych oraz zjawiska pamięci.

Przyjmuje się, że przewlekle pod- wyższony poziom cytokin i media- torów zapalnych wpływa na przebieg chorób układowych również o etiologii zapalnej, takich jak choroby naczyniopochodne serca i mó- zgu, cukrzyca, choroby nerek, jak też choroba Alzheimera i Parkinsona.

W zaawansowanych stadiach zapalenia przyzębia dochodzi do uogólnionej odpowiedzi zapalnej, co manifestuje się podwyższo- nym stężeniem fibrynogenu oraz białka C ‑reaktywnego (CRP) we krwi obwodowej.

Nawiązując do prac przeprowa- dzonych w Holandii (28), stwierdzono, że następstwa upadków w starszej grupie wiekowej, powyżej 80.

roku życia, powodują wzrost kosz- tów leczenia i stanowią obciążenie socjoekonomiczne społeczeństwa.

W młodszych grupach wiekowych suma ta stanowi jedynie 30% wszystkich kosztów przeznaczonych na leczenie powikłań. Mając na uwadze powyższe dane, należy dokonać analizy wpływu leczenia zapalenia przy- zębia na zredukowanie liczby upad- ków, a co za tym idzie – skrócenie hospitalizacji i zmniejszenie obciążenia socjoekonomicznego społeczeństwa.

Podsumowanie

Przeprowadzone badanie udowod- niło wpływ leczenia zapalenia przy-

zębia na redukcję liczby upadków u pacjentów w przebiegu choroby Parkinsona. Zarówno w grupie ludzi starszych, jak i młodszych na- stąpiło zmniejszenie liczby upad- ków w okresie obserwacji dziewię- ciomiesięcznej, przy czym grupa pa- cjentów w wieku 49‑74 lat odniosła większe korzyści, które nie uległy znaczącym zmianom w trakcie in- terwencji. W grupie ludzi starszych wykazano istotne zmniejszenie liczby upadków po dziewięciu miesią- cach, jednak znacznie mniejsze niż u osób młodszych.

Uzyskane w pracy jednoznaczne wyniki powinny stanowić podstawę dalszych badań klinicznych w tym zakresie.

n

P

iśmiennictwo

1. Bower J.H., Maraganore D.M., McDonnell S.K., Rocca W.A.: Incidence and distribution of parkin‑

sonism in Olmsted County, Minnesota, 1976‑1990. Neurology, 1999, 52, 1214‑1220.

2. Clerici I., Ferrazzoli D., Maestri R. i wsp.: Rehabilitation in progressive\supranuclear palsy: effec‑

tiveness of two multidisciplinary treatments. PLOS ONE, 2017, 12, e0170927.

3. Voss T.S., Elm J.J., Wielinski C.L. i wsp.: Fall frequency and risk assessment in early Parkinson’s disease. Parkinsonism Rel. Disord., 2012, 18, 837‑841.

4. Ryu S.H., Jung H.Y., Lee K.J. i wsp.: Incidence and course of depression in patients with Alzheim‑

er’s disease. Psychiatry Invest., 2017, 14, 271‑280.

5. Deane K.H., Flaherty H., Daley D.J. i wsp.: Priority setting partnership to identify the top 10 research priorities for the management of Parkinson’s disease. BMJ open, 2014, 4, e006434.

6. Lindholm B., Hagell P., Hansson O., Nilsson M.H.: Prediction of falls and/or near falls in people with mild Parkinson’s disease. PLOS ONE, 2015, 10, e0117018.

7. Latt M.D., Lord S.R., Morris J.G., Fung V.S.: Clinical and physiological assessments for elucidating falls risk in Parkinson’s disease. Mov. Disorders, 2009, 24, 1280‑1289.

8. Pickering R.M., Grimbergen Y.A., Rigney U. i wsp.: A meta ‑analysis of six prospective studies of falling in Parkinson’s disease. Mov. Disord., 2007, 22, 1892‑1900.

9. Pierce S., Coetzee G.A.: Parkinson’s disease ‑associated genetic variation is linked to quantitative expression of inflammatory genes. PLOS ONE, 2017, 12, e0175882.

10. Lee B.D., Shin J.H., VanKampen J. i wsp.: Inhibitors of leucine ‑rich repeat kinase ‑2 protect against models of Parkinson’s disease. Nature Med., 2010, 16, 998‑1000.

11. Genco R.J., Borgnakke W.S.: Risk factors for periodontal disease. Periodontol. 2000, 2013, 62, 59‑94.

12. Hanaoka A., Kashihara K.: Increased frequencies of caries, periodontal disease and tooth loss in patients with Parkinson’s disease. J. Clin. Neurosci., 2009, 16, 1279‑1282.

13. Chapple I.L., Genco R., working group 2 of the joint EFPAAP w.: Diabetes and periodontal dis‑

eases: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases.

J. Periodontol., 2013, 84, S106‑112.

14. Herrera A.J., Tomas ‑Camardiel M., Venero J.L. i wsp.: Inflammatory process as a determi‑

nant factor for the degeneration substantia nigra dopaminergic neurons. J. Neural Transm., 2005, 112, 111‑119.

15. Herrera A.J., Castano A., Venero J.L. i wsp.: The single intranigral injection of LPS as a new model for studying the selective effects of inflammatory reactions on dopaminergic system. Neu‑

robiol. Dis., 2000, 7, 429‑447.

16. Perry V.H.: Contribution of systemic inflammation to chronic neurodegeneration. Acta Neuro‑

pathol., 2010, 120, 277‑286.

17. Perry V.H., Cunningham C., Holmes C.: Systemic infections and inflammation affect chronic neu‑

rodegeneration. Nature Rev. Immunol., 2007, 7, 161‑167.

18. Perry V.H., Holmes C.: Microglial priming in neurodegenerative disease. Nature Rev. Neurol., 2014, 10, 217‑224.

19. Perry V.H., Newman T.A., Cunningham C.: The impact of systemic infection on the progression of neurodegenerative disease. Nature Rev. Neurosci., 2003, 4, 103‑112.

20. Perry V.H., Nicoll J.A., Holmes C.: Microglia in neurodegenerative disease. Nature Rev. Neu‑

rol., 2010, 6, 193‑201.

21. Kamer A.R., Pirraglia E., Tsui W. i wsp.: Periodontal disease associates with higher brain amy‑

loid load in normal elderly. Neurobiol. Aging, 2015, 36, 627‑633.

22. Gao X., Chen H., Schwarzschild M.A., Ascherio A.: Use of ibuprofen and risk of Parkinson dis‑

ease. Neurology, 2011, 76, 863‑86

23. Koller W.C., Glatt S., Vetere ‑Overfield B., Hassanein R.: Falls and Parkinson’s disease. Clin. Neu‑

ropharmacol., 1989, 12, 98‑105.

24. Kannus P., Parkkari J., Niemi S. i wsp.: Prevention of hip fracture in elderly people with use of a hip protector. New Engl. J. Med., 2000, 343, 1506‑1513.

25. Wood B.H., Bilclough J.A., Bowron A., Walker R.W.: Incidence and prediction of falls in Parkinson’s disease: a prospective multidisciplinary study. J. Neurol. Neurosurg., Psychiatry, 2002, 72, 721‑725.

26. Ashburn A., Fazakarley L., Ballinger C. i wsp.: A randomised controlled trial of a home based ex‑

ercise programme to reduce the risk of falling among people with Parkinson’s disease. J. Neurol.

Neurosurg. Psychiatry, 2007, 78, 678‑684

27. von Renteln ‑Kruse W., Krause T.: Fall events in geriatric hospital in ‑patients. Results of prospec‑

tive recording over a 3 year period. Z. Gerontol. Geriatr., 2004, 37, 1, 9‑14.

28. Boereboom F.T., Raymakers J.A., Duurusma S.A.: Mortality and causes of death after hip frac‑

tures in The Netherlands. Neth. J. Med., 1992, 41, 1‑2, 4‑10.

29. Ashburn A., Stack E., Pickering R.M., Ward C.D.: A community ‑dwelling sample of people with Parkinson’s disease: characteristics of fallers and non ‑fallers. Age Ageing, 2001, 30, 47 ‑52.

(9)

Interakcje leków ogólnie stosowanych z lekami stosowanymi w stomatologii

Część I. Antybiotyki

Vademecum D E N T Y S T Y

(10)

Czym są interakcje leków? Są to wzajemne oddziaływania leków. Zjawisko to nie za‑

chodzi przy monoterapii, czyli leczeniu wy‑

łącznie jednym lekiem. Współczesna medy‑

cyna wykorzystuje przede wszystkim po‑

literapię, tzn. leczenie kilkoma lekami po‑

dawanymi jednoczasowo. Ten sposób tera‑

pii jest korzystny dla pacjenta i często bar‑

dziej skuteczny. Niestety pociąga za sobą niebezpieczeństwo niezamierzonych od‑

działywań leków pomiędzy sobą, które czę‑

sto mogą być bardzo groźne dla zdrowia, a nawet życia pacjentów (1, 2).

Istnieją trzy rodzaje interakcji leków: farmaceutyczne, farmakodynamiczne i farmakokinetyczne.

Interakcje farmaceutyczne (niezgodno- ści recepturowe, incompatibilitates) doty- czą zmian fizycznych i/lub chemicznych, które zachodzą w przygotowanej postaci leku w dłuższym czasie lub bezpośrednio przed podaniem go pacjentowi, zmieniając właściwości lecznicze preparatu i zwięk- szając ryzyko wystąpienia działań niepo- żądanych (1, 2).

Interakcje farmakodynamiczne dotyczą wzajemnego modyfikowania działania far- makologicznego preparatów przez ich jednoczesne zastosowanie. Z interakcjami far-

Interakcje leków ogólnie stosowanych z lekami stosowanymi w stomatologii

Część I. Antybiotyki

Małgorzata Bartold ‑Kuryś¹, Joanna Kłossowska², Małgorzata Knaś³ Interactions between systemic drugs and medicines used in dentistry. Part I. Antibiotics

Praca recenzowana

1mgr farm. Małgorzata Bartold ‑Kuryś, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Łapach

2dr n. zdr. Joanna Kłossowska, Ars Medica Sp.j. Joanna Kłossowska i Wspólnicy w Wysokiem Mazowieckiem

3dr hab. n. med. Małgorzata Knaś, Zakład Kosmetologii, Państwowa Wyższa Szkoła Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży

Adres do korespondencji:dr hab. n. med. Małgorzata Knaś NZOZ Stomatologia Dr Knaś i Wspólnicy Sp.j.

ul. Jaroszówka 72, 15‑157 Białystok e ‑mail: knass@wp.pl

Streszczenie

Niniejszy artykuł przedstawia zagadnienie interakcji farmaceutycznych, farmakody- namicznych i farmakokinetycznych pomiędzy lekami o działaniu ogólnoustrojowym, stosowanymi przez pacjentów gabinetów dentystycznych, a antybiotykami ordyno- wanymi w trakcie wykonywania procedur stomatologicznych.

Abstract

This article discusses the pharmaceutical, pharmacodynamic and pharmacokinetic interactions between systemic drugs used by dental patients and antibiotics ordinar- ily administered during dental procedures.

Hasła indeksowe: interakcje, antybiotyki, stomatologia Key words: interaction, antibiotics, dentistry

(11)

11

makodynamicznymi są powiązane następujące pojęcia:

• koergizm – zmiana siły i czasu działania jednego leku pod wpływem drugiego leku podane- go w tym samym czasie,

• synergizm – zgodne, jednokierun- kowe działanie leków podanych razem,

• synergizm addycyjny – występu- je, gdy działanie leków podanych razem jest sumą działań poszcze- gólnych składników,

• synergizm hiperaddycyjny (po- tencjalizacja) – występuje, gdy działanie leków podanych rów- nocześnie przewyższa sumę dzia- łań poszczególnych składników,

• antagonizm – przeciwne, różno- kierunkowe działanie leków, ha- mujących, a nawet znoszących wzajemnie swoją aktywność far- makologiczną,

• antagonizm kompetycyjny (kon- kurencyjny), gdy dwa leki konku- rują o ten sam receptor,

• antagonizm niekompetycyjny, gdy leki agonista i antagonista mają inne punkty uchwytu i nie konkurują o receptor (1, 2).

Interakcje farmakokinetyczne od- noszą się do wpływu jednego leku na drugi, który zachodzi w trakcie drogi substancji leczniczej w orga- nizmie na etapach wchłaniania, wią- zania się z białkami, transportu przez błony, dystrybucji do poszczegól- nych narządów i tkanek, metaboli- zmu i wydalania (1, 2).

AMPICYLINA

+ probenecyd (leczenie dny mocza- nowej) – powoduje wzrost stęże- nia ampicyliny we krwi oraz wy- dłużenie okresu półtrwania leku w surowicy;

+ allopurynol (leczenie dny mocza- nowej) – powoduje wzrost ryzyka wystąpienia wysypek skórnych;

+ leki o działaniu bakteriostatycz‑

nym (np. tetracyklina, erytromy‑

cyna) – mogą ingerować w bak- teriobójcze działanie ampicy‑

liny;

+ doustne środki antykoncepcyjne – następuje obniżenie skuteczno- ści działania doustnych środków antykoncepcyjnych (3‑5).

AMPICYLINA + SULBAKTAM + allopurynol (leczenie dny mocza-

nowej) – powoduje wzrost ryzyka wystąpienia wysypek skórnych;

+ antybiotyki aminoglikozydowe (np. streptomycyna, amikacyna) – wzajemnie hamują swoje działanie;

+ leki przeciwzakrzepowe z gru‑

py kumaryn (acenokumarol, warfaryna) – zostaje wydłużo- ny czas krwawienia, co jest skutkiem zwiększenia aktywności le- ków przeciwzakrzepowych;

nym (np. chloramfenikol, ery‑

tromycyna, sulfonamidy, tetra‑

cykliny) – zaburzają bakteriobój- cze działanie ampicyliny;

+ doustne środki antykoncepcyjne – dochodzi do obniżenia skutecz- ności działania doustnych środ- ków antykoncepcyjnych;

+ metotreksat (lek przeciwnowo- tworowy, immunosupresyjny i modyfikujący przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów) – na- stępuje wzrost toksyczności metotreksatu;

+ kwas salicylowy, indometacyna, fenylbutazon (niesteroidowe leki przeciwzapalne) – leki te mogą wy- dłużyć czas eliminacji penicylin;

+ probenecyd (leczenie dny mocza- nowej) – powoduje wzrost stężenia

ampicyliny i sulbaktamu we krwi i wydłużenie okresu półtrwania leku w surowicy w fazie eliminacji oraz zwiększenie ryzyka tok- syczności (3‑5).

AMOKSYCYLINA

+ allopurynol (leczenie dny mo- czanowej) – powoduje wzrost ryzyka wystąpienia wysypek skór- nych;

+ digoksyna (glikozyd nasercowy) – antybiotyk zwiększa wchłanianie digoksyny (konieczne jest dosto- sowanie dawki digoksyny);

+ metotreksat (przeciwnowotwo- rowy, immunosupresyjny i mo- dyfikujący przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów) – dochodzi do wzrostu toksyczności metotreksatu;

+ estrogeny i progesteron – może na pewien czas nastąpić zmniejszenie stężenia estrogenów i pro- gesteronu w osoczu;

+ doustne środki antykoncepcyjne – dochodzi do obniżenia skutecz- ności działania doustnych środ- ków antykoncepcyjnych (3‑5).

AMOKSYCYLINA + INHIBITORY BETA ‑LAKTAMAZ

+ metotreksat (przeciwnowotwo- rowy, immunosupresyjny i mo-

(12)

dyfikujący przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów) – dochodzi do wzrostu toksyczności metotreksatu;

+ probenecyd (leczenie dny mocza- nowej) – powoduje wzrost stęże- nia amoksycyliny we krwi oraz wydłużenie okresu półtrwania leku w surowicy (długo utrzymu- jące się stężenie amoksycyliny, ale nie kwasu klawulanowego) (3‑5).

PIPERACYLINA + INHIBITORY BETA ‑LAKTAMAZ

+ probenecyd (leczenie dny mocza- nowej) – zwiększa okres półtrwa- nia i obniża klirens nerkowy pi- peracyliny i tazobaktamu;

+ bromek wekuronium (lek zwiot- czający) – może dojść do prze- dłużenia czasu trwania blokady nerwowo ‑mięśniowej;

+ heparyna (duże dawki), doustne leki przeciwzakrzepowe i inne leki zaburzające krzepnięcie krwi – zaburzenia krzepnięcia;

+ metotreksat (przeciwnowotwo- rowy, immunosupresyjny i mo- dyfikujący przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów) – dochodzi do wzrostu toksyczności metotreksatu;

+ antybiotyki aminoglikozydowe (np. streptomycyna, amikacy‑

na) – ze względu na niezgodność fizyczną i możliwość inaktywa- cji nie należy mieszać preparatu w jednym roztworze.

CEFUROKSYM

+ leki zmniejszające kwaśność soku żołądkowego – dochodzi do obniżenia biodostępności ak- setylu cefuroksymu;

+ estrogeny – dochodzi do obniże- nia wchłaniania estrogenów;

+ probenecyd (leczenie dny mocza- nowej) – przedłuża okres półtrwa- nia cefuroksymu;

py kumaryn (acenokumarol, warfaryna) – zostaje wydłużo- ny czas krwawienia, co jest skutkiem zwiększenia aktywności le- ków przeciwzakrzepowych (3‑5).

KLARYTROMYCYNA

+ cyzapryd (leczenie zgagi), pimo‑

zyd (leczenie schizofrenii), terfe‑

nadyna, astemizol (leki antyhi- staminowe), azolowe leki prze‑

ciwgrzybicze (flukonazol, itra‑

konazol, ketokonazol) – docho- dzi do zwiększenia stężenia tych leków, co skutkuje wzrostem ryzyka ich toksycznego działa- nia na serce: wydłużenie odstę- pu QT i zaburzenie rytmu serca, włącznie z częstoskurczem komo- rowym, migotaniem komór i za- burzeniami rytmu typu torsade de pointes;

+ ergotamina, dihydroergotamina (leki nasercowe) – ostre zatrucie sporyszem (skurcz naczyń krwio- nośnych i niedokrwienie kończyn oraz innych tkanek, w tym OUN);

+ lowastatyna, symwastatyna (leki zmniejszające stężenie lipidów we krwi) – jednoczesne stosowa- nie z klarytromycyną jest prze- ciwwskazane;

+ ryfabutyna (antybiotyk) – zacho- dzi odpowiednio wzrost, a na- stępnie spadek stężenia w surowicy oraz wzrost ryzyka zapalenia błony naczyniowej oka;

+ ryfampicyna, fenytoina, karba‑

mazepina, fenobarbital, benzo‑

diazepiny, ziele dziurawca, do‑

ustne leki przeciwzakrzepowe, midazolam, omeprazol (leki in- dukujące enzym CYP3A4) – mogą pobudzać metabolizm klarytromycyny, stężenie klarytromycyny może nie osiągnąć poziomu te- rapeutycznego;

+ zydowudyna (u dorosłych pacjen- tów zakażonych wirusem HIV) – może prowadzić do zmniejszenia stężenia zydowudyny w sta- nie stacjonarnym;

+ efawirenz, teofilina, newirapina, ryfampicyna, ryfabutyna i ryfa‑

pentyna (silne induktory metabo- lizmu z udziałem enzymów układu cytochromu P450) – mogą pobudzać metabolizm klarytromycyny, obni- żać jej stężenie w osoczu, z jedno- czesnym podniesieniem stężenia jej aktywnego mikrobiologicznie me- tabolitu – 14 ‑OH ‑klarytromycyny;

aktywność mikrobiologiczna klarytromycyny i jej hydroksymetaboli- tu jest różna wobec różnych bakte- rii, zamierzony efekt leczniczy może być słabszy podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i induk- torów enzymów;

+ flukonazol – dochodzi do wzro- stu o 33% średniego minimalnego stężenia klarytromycyny;

+ werapamil (lek na chorobę nie- dokrwienną serca) – obserwowa- no niedociśnienie tętnicze, bra- dyarytmię i kwasicę mleczano- wą (3‑5).

AZYTROMYCYNA

+ cyzapryd (leczenie zgagi) – do- chodzi do zwiększenia stężenia tych leków, co skutkuje wzrostem ryzyka ich toksycznego działania na serce: wydłużenie odstępu QT i zaburzenie rytmu serca, włącz- nie z częstoskurczem komoro-

(13)

13 P

iśmiennictwo

1. Kostowski W., Herman Z.S. (red.): Farmakologia. Tom 1‑2. Podsta‑

wy farmakoterapii. PZWL, Warszawa 2013.

2. Burak K.: Farmakologia dla ratowników medycznych. Wyższa Szko‑

ła Medyczna w Legnicy 2012.

3. Kompendium Leków Pharmindex 2017.

4. Ulotki dołączone do preparatów leczniczych.

5. www.leksykon.com.pl wym, migotaniem komór i zabu-

rzeniami rytmu typu torsade de pointes;

+ digoksyna (glikozyd nasercowy) – antybiotyk zwiększa wchłanianie digoksyny (konieczne jest dosto- sowanie dawki digoksyny);

+ ryfabutyna (antybiotyk) – neutro- penia (3‑5).

KLINDAMYCYNA

nym (antybiotyki makrolidowe, np. erytromycyna) – działanie an- tagonistyczne;

+ linkomycyna – oporność krzyżowa;

+ środki zwiotczające (np. eter, tu‑

bokuraryna, halogenek panku‑

roniowy) – dochodzi do wzrostu siły działania leków;

+ doustne środki antykoncepcyjne – dochodzi do obniżenia skutecz- ności działania doustnych środ- ków antykoncepcyjnych (3‑5).

LINKOMYCYNA

+ erytromycyna oraz makrolidy, które mają budowę chemiczną podobną do erytromycyny – an- tagonizm działania;

+ leki zawierające kaolin i pektyny – hamują wchłanianie linkomycy- ny podanej doustnie;

+ klindamycyna – oporność krzy- żowa (3‑5).

WANKOMYCYNA

+ leki znieczulające ogólnoustro‑

jowo lub miejscowo – występo- wanie rumienia, uderzeń gorąca

(jak po podaniu histaminy) oraz reakcji rzekomoanafilaktycznych;

+ aminoglikozydy, bacytracyna, polimiksyna B, kolistyna – dzia- łanie ototoksyczne, neurotoksycz- ne lub nefrotoksyczne;

+ leki hamujące przewodnic‑

two nerwowo ‑mięśniowe – do- chodzi do wzrostu ryzyka blokady przewodnictwa nerwowo‑

‑mięśniowego (3‑5).

DOKSYCYKLINA

+ związki zobojętniające kwasy żo‑

łądkowe (zawierające jony Al, Ca i Mg oraz dwuwartościowe Fe) – dochodzi do spadku wchłaniania doksycykliny;

+ żywice jonowymienne (działa- nie przeciwcholesterolowe: cho‑

lestyramina, kolestipol) – osła- biają wchłanianie doksycykliny;

+ leki indukujące enzymy mikroso‑

malne (karbamazepina, fenytoina, fenobarbital lub ryfampicyna) po‑

dawane przewlekle – podnosi się metabolizm doksycykliny w wątro- bie i spada jej poziom w osoczu;

+ antybiotyki beta ‑laktamowe – ha- mowanie działania antybiotyków beta ‑laktamowych (3‑5).

TETRACYKLINA

+ związki zobojętniające kwasy żo‑

łądkowe (zawierające jony Al, Ca

i Mg oraz dwuwartościowe Fe), węgiel aktywny, cholestyramina – dochodzi do spadku wchłania- nia tetracykliny z przewodu pokarmowego;

+ leki przeciwcukrzycowe pochod‑

ne sulfonylomocznika – zwięk- sza się działanie leków przeciw- cukrzycowych;

+ metoksyfluran i inne leki poten‑

cjalnie nefrotoksyczne – zwięk- sza się nefrotoksyczność;

+ metotreksat i cyklosporyna A – tetracyklina nasila toksyczność obydwu leków;

+ penicyliny i inne antybiotyki o działaniu bakteriobójczym – te- tracyklina obniża działanie przeciwbakteryjne tych leków;

+ teofilina – dochodzi do wzrostu działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego (3‑5).

(14)

Interakcje leków ogólnie stosowanych z lekami stosowanymi w stomatologii

Część II. Leki przeciwbólowe i znieczulające

(15)

15 LEKI PRZECIWBÓLOWE

INDOMETACYNA

+ kwas acetylosalicylowy i inne pochod‑

ne kwasu acetylosalicylowego – nie na- stępuje zwiększenie skuteczności, zwięk- sza się natomiast ryzyko działań niepo- żądanych (krwawień z przewodu pokarmowego), następuje spadek stężenia indometacyny we krwi;

+ leki przeciwbakteryjne z grupy 4 ‑chino‑lonów – dochodzi do wzrostu ryzyka wystąpienia drgawek; cyproflok‑

sacyna – zwiększa ryzyko wystąpienia re- akcji skórnych oraz neurotoksyczności;

+ leki cytotoksyczne (cyklofosfamid) – ostre zatrucie wodne;

+ metotreksat (lek przeciwnowotworowy, immunosupresyjny i modyfikujący przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów) – dochodzi do wzrostu toksyczności metotreksatu;

+ leki przeciwwirusowe: zalcytabina (leczenie AIDS) – zmiany w farmakodyna- mice tych leków; wzrost ryzyka toksycznego działania hematologicznego; ryto‑

nawir – wzrost ryzyka działania toksycz- nego indometacyny;

+ leki przeciwdepresyjne (selektywne in‑

hibitory wychwytu zwrotnego serotoni‑

ny) – wzrost ryzyka występowania krwa- wień;

Interakcje leków ogólnie stosowanych z lekami stosowanymi w stomatologii

Część II. Leki przeciwbólowe i znieczulające

Iwona Wilińska¹, Joanna Kłossowska², Małgorzata Knaś³

Interactions between systemic drugs and medicines used in dentistry. Part II. Painkillers and anesthetics

Praca recenzowana

1lek. stom. Iwona Wilińska, Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Stomato‑

logia Dr Knaś i Wspólnicy Sp.j. w Białymstoku

2dr n. zdr. Joanna Kłossowska, Ars Medica Sp.j. Joanna Kłossowska i Wspólnicy w Wysokiem Mazowieckiem

3dr hab. n. med. Małgorzata Knaś, Państwowa Wyższa Szkoła Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży

Adres do korespondencji:dr hab. n. med. Małgorzata Knaś NZOZ Stomatologia Dr Knaś i Wspólnicy Sp.j.

ul. Jaroszówka 72, 15‑157 Białystok e ‑mail: knass@wp.pl

Streszczenie

Jest to druga część artykułu przedstawiającego zagadnienie interakcji pomiędzy lekami o działaniu ogólnoustrojowym, stosowanymi przez pacjentów gabinetów dentystycznych, a lekami przeciwbólowymi i środkami znieczulającymi ordynowa- nymi w trakcie wykonywania procedur stomatologicznych. Część pierwsza artykułu dotyczyła interakcji z antybiotykami stosowanymi w praktyce stomatologicznej.

Abstract

This is the second part of the article on the interaction between systemic drugs used by patients in dentistry and painkillers and anesthetics prescribed during dental procedures. The first part of the article concerned the interaction with antibiotics used in dental practice.

Hasła indeksowe: interakcje, leki przeciwbólowe, środki znieczulające, stomatologia

Key words: interaction, painkillers, anesthetics, dentistry

(16)

+ leki przeciwpadaczkowe (fenyto‑

ina) – wzrost siły działania feny- toiny;

+ leki przeciwcukrzycowe – wzrost siły działania pochodnych sulfo‑

nylomocznika; czasami po poda- niu metforminy występuje kwasi- ca metaboliczna;

+ leki przeciwpsychotyczne (halo‑

perydol) – wzrost senności;

+ środki przeciwzakrzepowe (war‑

faryna) – wzrost siły działania tych leków;

+ leki przeciwpłytkowe (klopido‑

grel) – wzrost ryzyka działań nie- pożądanych (krwawień);

+ probenecyd (leczenie dny mocza- nowej) – powoduje wzrost stęże- nia indometacyny we krwi, ob- niżenie wydalania i wydłużenie okresu półtrwania leku w osoczu;

+ leki przeciwnadciśnieniowe (leki blokujące receptory beta‑

‑adrenergiczne, inhibitory kon‑

wertazy angiotensyny II, leki alfa ‑adrenolityczne, antagoniści receptora angiotensyny II, hy‑

dralazyna, nifedypina) – spadek działania przeciwnadciśnienio- wego, hiperkaliemia;

+ leki moczopędne – spadek sku- teczności wszystkich rodzajów le- ków moczopędnych;

+ glikozydy nasercowe – wzrost stężenia glikozydów w surowicy, obniżenie przesączania kłęb- kowego oraz nasilenie niewydol- ności serca;

+ cyklosporyna – wzrost toksycz- ności cyklosporyny;

+ kortykosteroidy – wzrost ryzyka działań niepożądanych (owrzo- dzeń i krwawień z przewodu pokarmowego);

+ sole litu – wzrost stężenia litu w osoczu;

+ benzodiazepiny (diazepam) – wzrost ryzyka zawrotów głowy;

+ leki rozszerzające naczynia – wzrost ryzyka działań niepożą- danych (krwawień) (1‑3).

DIKLOFENAK

+ metotreksat (lek przeciwnowotworowy, immunosupresyjny i modyfikujący przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów) – dochodzi do wzrostu toksyczno- ści metotreksatu;

+ cyklosporyna (w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów) – wzrost częstotliwości działania nefrotoksycznego oraz wzrost ci- śnienia krwi;

+ digoksyna (glikozyd nasercowy) – antybiotyk zwiększa wchłanianie digoksyny (konieczne jest dosto- sowanie dawki digoksyny);

+ flukonazol, diazepam – wzrost stężenia diklofenaku w osoczu;

+ ryfampicyna, karbamazepina, barbiturany – spadek stężenia diklofenaku w osoczu (1‑3).

ACEMETACYNA

+ digoksyna (glikozyd nasercowy) – lek przeciwbólowy zwiększa jej stężenie w surowicy;

+ leki hamujące krzepliwość krwi (warfaryna, acenokumarol) – wzrost siły działania leków ha- mujących krzepliwość krwi;

+ glikokortykosteroidy – wzrost ryzyka działań niepożądanych (owrzodzeń żołądka i/lub dwunastnicy lub krwawień);

+ kwas acetylosalicylowy i inne pochodne kwasu acetylosalicy‑

lowego – działanie synergistycz- ne, wzrost ryzyka działań niepo- żądanych z przewodu pokarmowego (krwawienia lub choroby

wrzodowej żołądka i/lub dwunastnicy);

+ probenecyd (leczenie dny mocza- nowej) – powoduje obniżenie poziomu wydalania acemetacyny;

+ antybiotyki z grupy penicylin – spadek eliminacji penicylin;

+ leki moczopędne i leki obniżają‑

ce ciśnienie tętnicze krwi – spa- dek działania tych leków;

+ leki moczopędne oszczędzają‑

ce potas – wzrost stężenia pota- su we krwi;

+ leki przeciwdepresyjne (selek‑

tywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny), leki prze‑

ciwpłytkowe – wzrost ryzyka wy- stępowania krwawień z przewodu pokarmowego, spadek siły działania selektywnych inhibito- rów wychwytu zwrotnego serotoniny;

+ leki zobojętniające – spadek wchłaniania acemetacyny (1‑3).

PIROKSYKAM

+ doustne leki przeciwzakrzepo‑

we, pochodne sulfonylomocz‑

nika, hydantoina – piroksykam silnie wiąże się z białkami krwi, może wypierać ww. leki z tych po- łączeń;

+ inhibitory acetylocholinoeste‑

razy, alfa ‑adrenolityki, tiazydy i furosemid – spadek działania le- ków hipotensyjnych;

+ kwas acetylosalicylowy – spadek stężenia piroksykamu we krwi;

+ metotreksat – wzrost siły działa- nia metotreksatu;

ciwpłytkowe i trombolityczne, niesteroidowe leki przeciwza‑

(17)

17

palne, kortykosteroidy, doustne leki przeciwzakrzepowe – wzrost ryzyka występowania krwawień z przewodu pokarmowego;

+ leki moczopędne i inne leki prze‑

ciwnadciśnieniowe – spadek działania tych leków;

+ inhibitory acetylocholinoestera‑

zy lub antagoniści angiotensyny II i środki hamujące cyklooksy‑

genazę – pogorszenie czynności nerek, ostra niewydolność nerek, zazwyczaj odwracalna;

+ przeciwnadciśnieniowe leki blokujące receptory beta‑

‑adrenergiczne – spadek działa- nia tych leków;

+ wkładki wewnątrzmaciczne – spadek skuteczności wkładek;

+ metotreksat – spadek wydalania metotreksatu przez kanaliki ner- kowe skutkuje wzrostem jego stę- żenia w osoczu;

+ cholestyramina (obniżenie poziomu cholesterolu we krwi) – przyspiesza wydalanie meloksy- kamu przez przerwanie krążenia wątrobowo ‑jelitowego (1‑3).

IBUPROFEN I DEKSIBUPROFEN + kwas acetylosalicylowy i inne

pochodne kwasu acetylosalicy‑

lowego – działanie synergistycz- ne, wzrost ryzyka działań niepożą- danych z przewodu pokarmowego (krwawienia lub choroby wrzodowej żołądka i/lub dwunastnicy);

ibuprofen może kompetycyjnie hamować działanie małych da- wek kwasu acetylosalicylowego;

ciwpłytkowe i trombolityczne, niesteroidowe leki przeciwzapal‑

ne, kortykosteroidy, doustne leki przeciwzakrzepowe, zydowudy‑

na – wzrost ryzyka występowania krwawień z przewodu pokarmowego;

+ leki przeciwnadciśnieniowe – dochodzi do spadku skuteczno- ści działania leków obniżających ciśnienie tętnicze;

+ leki moczopędne – dochodzi do spadku skuteczności działa- nia leków moczopędnych;

+ leki przeciwzakrzepowe z gru‑

+ metotreksat (lek przeciwnowotworowy, immunosupresyjny i modyfikujący przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów) – dochodzi do wzrostu stężenia w osoczu i wzrostu toksyczności metotreksatu;

+ leki przeciwbakteryjne z gru‑

py 4 ‑chinolonów – dochodzi do wzrostu ryzyka wystąpienia drgawek;

+ probenecyd (leczenie dny mocza- nowej) – opóźnia wydalanie ibu- profenu;

+ diuretyki oszczędzające potas – hiperkaliemia (1‑3).

IBUPROFEN + FOSFORAN KODEINY

Ze względu na zawartość ibuprofe- nu: j.w.

Ze względu na zawartość kodeiny:

nie należy stosować łącznie z inhi‑

bitorami monoaminooksydazy (lek przeciwdepresyjny, choroba Parkin- sona) (1‑3).

IBUPROFEN + PARACETAMOL Potęgowanie interakcji obydwu substancji przeciwbólowych (1‑3).

NAPROKSEN

+ doustne leki przeciwzakrzepo‑

we, sulfonamidy, doustne leki przeciwcukrzycowe (pochodne sulfonylomocznika), kwas acety‑

losalicylowy i inne leki z grupy niesteroidowych leków przeciw‑

zapalnych – dochodzi do wzrostu działania tych leków;

+ fenytoina, pochodne kwasu wal‑

proinowego, hydantoina – wzrost ryzyka wystąpienia działań nie- pożądanych;

+ metotreksat, sole litu, digoksyna, leki aminoglikozydowe – wzrost toksyczności;

+ probenecyd (leczenie dny mocza- nowej) – obniża wydalanie leku przez nerki;

+ leki zobojętniające sok żołądko‑

wy, żywice jonowymienne – spa- dek wchłaniania naproksenu;

+ leki hipotensyjne i furosemid – obniżenie skuteczności tych le- ków oraz wzrost ryzyka wystąpie- nia zaburzeń jonowych;

+ cyklosporyna (w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów) – wzrost częstości działania nefrotoksycznego oraz wzrost ciśnienia krwi;

+ leki przeciwbakteryjne z grupy 4 ‑chinolonów – dochodzi do wzro- stu ryzyka wystąpienia drgawek;

+ leki przeciwdepresyjne (selektyw‑

ne inhibitory wychwytu zwrotne‑

go serotoniny), leki przeciwpłyt‑

kowe, kortykosteroidy – wzrost ryzyka występowania krwawień z przewodu pokarmowego (1‑3).

KETOPROFEN I DEKSKETOPROFEN

+ inne leki przeciwbólowe/niestero‑

idowe leki przeciwzapalne (w tym

(18)

selektywne inhibitory cyklook‑

sygenazy 2 – COX ‑2), salicylany w dużych dawkach, kortykoste‑

roidy – wzrost ryzyka działań nie- pożądanych (owrzodzenia i krwawienia z przewodu pokarmowego);

+ leki przeciwzakrzepowe z grupy kumaryn (acenokumarol, warfa‑

ryna), inhibitory agregacji pły‑

tek (tyklopidyna, klopidogrel) – wzrost ryzyka krwawienia;

+ sole litu – wzrost stężenia litu w osoczu nawet do wartości tok- sycznych;

+ metotreksat (lek przeciwnowotworowy, immunosupresyjny i modyfikujący przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów) – dochodzi do wzrostu toksyczno- ści metotreksatu;

+ leki przeciwdepresyjne (selektyw‑

ne inhibitory wychwytu zwrotne‑

go serotoniny), leki trombolitycz‑

ne, pentoksyfilina – wzrost ryzyka występowania krwawień z przewodu pokarmowego;

+ leki moczopędne – spadek sku- teczności wszystkich rodzajów le- ków moczopędnych;

+ inhibitory acetylocholinoesterazy i antagoniści receptora angioten‑

syny II – u pacjentów z zaburze- niami czynności nerek (np. w po- deszłym wieku) pogorszenie czyn- ności nerek, z możliwością wystą- pienia ostrej niewydolności nerek;

+ leki przeciwnadciśnieniowe (beta ‑adrenolityki, inhibitory konwertazy angiotensyny, leki moczopędne) – ryzyko słabszego działania przeciwnadciśnienio- wego;

py 4 ‑chinolonów – dochodzi do wzrostu ryzyka wystąpienia drgawek;

+ leki przeciwcukrzycowe – wzrost siły działania hipoglikemizującego;

+ glikozydy nasercowe – wzrost niewydolności serca, obniżenie wskaźnika przesączania kłębusz- kowego i wzrost stężenia glikozy- dów nasercowych we krwi;

+ domaciczne środki antykoncep‑

cyjne – dochodzi do obniżenia sku- teczności działania tych środków;

+ zydowudyna – wzrost ryzyka tok- syczności hematologicznej (1‑3).

KWAS TIAPROFENOWY

+ doustne kortykosteroidy, leki prze‑

ciwzakrzepowe (np. warfaryna), selektywne blokery wychwytu zwrotnego serotoniny, leki prze‑

ciwpłytkowe (np. kwas acetylosa‑

licylowy) – wzrost ryzyka działań niepożądanych (krwawień) (1‑3).

KWAS MEFENAMOWY

+ kwas acetylosalicylowy i inne niesteroidowe leki przeciwza‑

palne – zwiększone ryzyko dzia- łań niepożądanych;

+ metotreksat (lek przeciwnowotworowy, immunosupresyjny i modyfikujący przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów) – dochodzi do wzrostu toksyczności metotreksatu;

+ inhibitory acetylocholinoeste‑

razy, furosemid, tiazydowe leki moczopędne – obniżenie działania zmniejszającego ciśnienie krwi;

+ leki moczopędne – wzrost siły działania nefrotoksycznego kwasu mefenamowego;

+ leki przeciwzakrzepowe z gru‑

py kumaryn (acenokumarol, warfaryna) – zostaje wydłużony czas krwawienia, co jest skutkiem zwiększenia aktywności leków przeciwzakrzepowych, następuje

wzrost ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego;

+ wodorotlenek magnezu (podawa- ny doustnie) – wzrost biodostęp- ności kwasu mefenamowego;

+ glikozydy nasercowe – wzrost niewydolności serca;

+ glikokortykosteroidy – wzrost ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego;

py fluorochinolonów – dochodzi do wzrostu ryzyka wystąpienia drgawek (1‑3).

NABUMETON

+ kortykosteroidy – wzrost ryzyka owrzodzenia lub krwawienia z przewodu pokarmowego;

+ leki przeciwzakrzepowe, leki prze‑

ciwpłytkowe i selektywne inhibito‑

ry wychwytu zwrotnego serotoniny – wzrost siły działania tych leków;

+ glikozydy nasercowe, metotrek‑

sat, sole litu – wzrost ich stęże- nia we krwi;

+ leki moczopędne oszczędzające potas – hiperkaliemia;

+ leki moczopędne i inne leki prze‑

ciwnadciśnieniowe, inhibitory acetylocholinoesterazy, antago‑

niści receptora angiotensyny – spadek działania przeciwnadci- śnieniowego;

+ inne leki wiążące się z białka‑

mi osocza (np. sulfonamida‑

mi, lekami z grupy pochodnych sulfonylomocznika lub hydan‑

toiny) – wzrost ryzyka wystą- pienia objawów przedawkowa- nia (1‑3).

NIMESULID

+ niesteroidowe leki przeciwza‑

palne, kwas acetylosalicylowy – wzrasta ryzyko owrzodzenia lub