Powiatowy Urząd Pracy w Łukowie W N I O S E K

Łuków, dnia ………2012 r.

...

(Pieczęć firmowa Wnioskodawcy)

Powiatowy Urząd Pracy w Łukowie

W N I O S E K

o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

UWAGA !!!

1.

2. Refundacja producentowi rolnemu stanowi pomoc de minimis w sektorze produkcji rolnej w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007 r. w sprawie zastosowania art.

87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz. Urz. UE L 337 z 21.12.2007, str. 35) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia.

3. Refundacja niepublicznemu przedszkolu lub niepublicznej szkole stanowi pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis, i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia; w przypadku gdy refundacja jest przyznawana jako wsparcie finansowe z Funduszu Pracy w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty - nie stanowi pomocy de minimis.

I. Wnioskodawca -

niepubliczne przedszkole lub szkoła (właściwe podkreślić) :

1. Pełna nazwa Wnioskodawcy lub imiona i nazwisko w przypadku osoby fizycznej...

…...

2. Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania:

Ulica, nr …… ...kod, miejscowość ...

województwo... nr telefonu …...

3. Numer PESEL, w przypadku osoby fizycznej …...

4. Miejsce prowadzenia działalności :

Ulica, nr ……... kod, miejscowość ...

województwo... nr telefon …... ...

5. Osoba uprawniona do reprezentowania Wnioskodawcy i zawarcia umowy o refundację ( zgodnie z do- kumentem rejestrowym - imiona i nazwisko, stanowisko służbowe ………...

…...PESEL: .………..., seria i nr dowodu osobistego …...

…...wydany przez... ...ważny do ...

7. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działal- ności (PKD)wraz z opisem, w ramach którego podmiot planuje utworzenie stanowiska pracy …...…….

………...………...

8. Nr konta :

- - - -

9. Forma prawna Wnioskodawcy :……….……….……...

/osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, spółka jawna, spółka partnerska, spółka komandytowa, spółka

komandytowo – akcyjna, spółka z o. o., spółka akcyjna, spółdzielnia, przedsiębiorstwo państwowe, inna forma prawa (jaka?)/

10. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej …...:...

11. Forma opodatkowania* ( karta podatkowa, ryczałt od przychodów ewidencjonowanych, księga przychodów i rozchodów, pełna księgowość) w kolejnych latach:

2009 r. ..., 2010 r. …..., 2011 r. ..., 2012 r. …...

* wpisać właściwą w każdym roku

12. Jestem podatnikiem podatku od towarów i usług (VAT) – TAK/NIE **

Przysługuje/nie przysługuje** mi prawo do obniżenia kwoty podatku VAT należnego o kwotę podatku VAT naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach

Przysługuje / nie przysługuje** mi prawo do zwrotu podatku VAT naliczonego.

13. Czy Wnioskodawca korzystał ze środków Funduszu Pracy na doposażenie lub wyposażenie stanowiska pracy w okresie ostatnich 3 lat od dnia złożenia wniosku :

TAK/NIE** - ile stanowisk?:

2009 r.- ...

2010 r.- ...

2011 r.- ...

**niewłaściwe skreślić

14. Liczba osób zatrudnionych na podstawie stosunku pracy (w przeliczeniu na pełny etat) w dniu złożenia wniosku: ………

II. Dane dotyczące doposażonych stanowisk pracy:

15. Proponowane 24 miesiące okresu zatrudnienia osób bezrobotnych przewiduje w okresie od dnia ...do dnia...

16.Pierwsza umowa o pracę ze skierowanym bezrobotnym będzie zawarta na okres ... miesięcy.

Poniższe stanowiska pracy należy utrzymać przez okres 24 miesięcy od dnia zatrudnienia pracownika.

Nie dopuszcza się łączenia stanowisk pracy tzn powierzenia stanowisk lub zadań przewidzianych dla dwóch lub więcej zawodów.

Lp. Nazwa stanowiska wg klasyfikacji

zawodów

Liczbę stanowis k pracy

Wymagane kwalifikacje i inne wymagania

niezbędne do wykonywania pracy* Rodzaj wykonywanej pracy, proponowane wynagrodzenie

brutto, wymiar czasu pracy

1

Poziom wykształcenia/kierunek/specjalność:

…...

…...

umiejętności:

…...

uprawnienia:

…...

Doświadczenie zawodowe:

…...

znajomość języków obcych / poziom

…...

2

Poziom wykształcenia/kierunek/specjalność:

…...

…...

umiejętności:

…...

uprawnienia:

…...

Doświadczenie zawodowe:

…...

znajomość języków obcych / poziom

…...

Razem wnioskowana liczba stanowisk pracy

* wskazane wymagania należy następnie wpisać do zgłoszenia wolnego miejsca pracy, które należy dołączyć do wniosku.

17. Miejsce pracy skierowanych bezrobotnych(dokładnie określić miejsce pracy które zostanie wskazane w umowie o pracę): ………...…

Uwaga! W przypadku stanowisk stacjonarnych miejsce pracy skierowanego bezrobotnego musi wynikać z wpisu do ewidencji działalności gospodarczej.

18. Dane kandydata (jeżeli jest kandydat) wskazanego przez Wnioskodawcę na doposażane stanowisko:

III. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania

19. Wnioskowana kwota kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy. ………...…..

(słownie złotych: ...)

Uwaga!

Wysokość przyznawanej refundacji na 1 stanowisko pracy nie może być wyższa niż 20 000 zł

Nazwa stano-

wiska Lp. Przedmiot zakupu Ilość

sztuk

Środki Funduszu

Pracy

Środki wła- sne

Wartość ogółem

STANOWISKO 1

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

SUMA:

Nazwa stano-

wiska Lp. Przedmiot zakupu Ilość

sztuk

Środki Funduszu

Pracy

Środki wła- sne

Wartość ogółem

STANOWISKO 2

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

SUMA:

ŁĄCZNA KWOTA WYDATKÓW

1. Refundacji mogą podlegać koszty poniesione przez wnioskodawcę na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków

niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami BHP i wymogami ergonomii, które zostaną poniesione w terminie wskazanym w umowie.

2. Refundacji nie mogą podlegać koszty wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy jeżeli na ich sfinansowanie otrzymano wcześniej środki publiczne.

IV. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia poszczególnych stanowisk pracy

STANOWISKO 1 ...

Lp.

Określić przedmiot zakupu oraz czy jest

nowy/używany

Uzasadnienie

(celowości zakupu, z krótkim opisem)

Środki refundowane z Funduszu Pracy

(kwota brutto) 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

STANOWISKO 2 …...

Lp.

Określić przedmiot zakupu oraz czy jest

nowy/używany

Uzasadnienie

(celowości zakupu, z krótkim opisem)

Środki refundowane z Funduszu Pracy

(kwota brutto) 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

V. Zabezpieczenie wykonania umowy

20. Jako formę zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków proponuję (właściwe podkreślić):

a) gwarantuję bankową b)zastaw na prawach lub rzeczach,

c)blokadę środków zgromadzonych na rachunku bankowym, d)akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika,

e)weksel z poręczeniem wekslowym, f) poręczenie cywilne.

Jako poręczycieli proponuję:

1. ………... ur. ...

(Imię i Nazwisko, stopień pokrewieństwa, powinowactwa, obcy )

zam. ………..………..

który(a)* prowadzi własną działalność gospodarczą, pobiera emeryturę, jest zatrudniony(a) w...

……….

z wynagrodzeniem (dochodem) miesięcznym brutto ...

2. ………... ur. ...

(Imię i Nazwisko, stopień pokrewieństwa, powinowactwa, obcy )

zam. ………..………..

który(a)* prowadzi własną działalność gospodarczą, pobiera emeryturę, jest zatrudniony(a) w ...

……….

z wynagrodzeniem (dochodem) miesięcznym brutto ...

Zapoznałem się z:

• Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobot- nego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej

(Dz. U. z 2012 r., poz. 457) oraz przepisami unijnymi w nim wymienionymi,

• Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311).

• Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez pod- mioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010 r. Nr 121, poz.810 ) - jeżeli wnioskodawcą jest rolnik.

• Zasadami dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz Formami i warunkami zabezpieczenia refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia sta- nowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ( Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 4/2012 Dyrektora Powiato- wego Urzędu Pracy w Łukowie z dnia 21.03.2012 r. )

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie nieprawdziwych danych, oświadczam że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

... …...

(miejscowość, data) (pieczątka i podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy )

Zobowiązuję się do złożenia uzupełniającego oświadczenia na piśmie, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dane zawarte we wniosku oraz w jego załącznikach ulegną zmianie.

... …...

(miejscowość, data) (pieczątka i podpis Wnioskodawcy lub osoby

LISTA WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU SKŁADANEGO PRZEZ PODMIOT PROWADZĄCY DZIAŁALNOŚĆ GOSPODRCZA,

NIEPUBLICZNE PRZEDSZKOLE LUB NIEPUBLICZNĄ SZKOŁĘ

1. Dokumenty poświadczające formę prawną Wnioskodawcy z aktualnymi danymi: wydruk z CEIDG lub odpis z rejestru przedsiębiorców (KRS) wydany przez Sąd nie później niż 1 miesiąc przed dniem złożenia wniosku; oraz w przypadku spółki cywilnej - umowa spółki i aneksy, dokumenty poświadczające formę organizacyjną szkoły lub przedszkola, wszystkie te dokumenty muszą mieć adnotację Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych w nich zawartych na dzień złożenia wniosku.

2. Decyzja o nr NIP,

3. Zaświadczenie o Nr REGON ;

4. Oświadczenie Nr 1 o którym w § 2 ust.3 w/w rozporządzenia MPiPS;

5. Oświadczenie Nr 2 o uzyskanej pomocy de minimis i pomocy z innych środków publicznych w roku bieżącym oraz wciągu 2 poprzedzających go lat,

6. Oświadczenia Nr 3 inne;

7. Formularz informacji składanych przy ubieganiu się o pomoc de minimis;

8. Sprawozdanie finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości tj. Bilans oraz rachunek zysków i strat, rachunek przepływu środków pieniężnych – w przypadku prowadzenia pełnej księgowości, w pozostałych przypadkach – roczne rozliczenia podatkowe za ostatnie trzy lata obrotowe, wraz z dowodem przyjęcia przez urząd skarbowy albo z dowodem nadania do urzędu skarbowego, roczne podsumowania przychodów i kosztów oraz inne dokumenty pozwalające ocenić sytuacje finansową.;

9. Wypełnione zgłoszenie krajowej oferty pracy;

10.Dokumenty potwierdzające formę użytkowania miejsca, w którym zostaną utworzone miejsca pracy, np. umowę najmu, dzierżawy, akt własności (w przypadku gdy miejsce wykonywania pracy nie wynika z dokumentacji rejestrowej – EDG, KRS)

Powyższe dokumenty, jeśli nie są składane w oryginałach, powinny być potwierdzone przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem.

Pouczenie:

– w celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie;

– wniosek należy wypełnić czytelnie, udzielając odpowiedzi na każdy punkt wniosku;

– jeżeli informacje zawarte w danym punkcie nie dotyczą wnioskodawcy należy wpisać „nie dotyczy”, „brak”, „nie posiadam”,„nie wymagane”;

– wniosek należy złożyć wraz z kompletem załączników;

– złożony wniosek wraz z załączonymi dokumentami nie podlega zwrotowi;

– fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy. Środki publiczne przeznaczone na refundację kosztów wyposażenia stanowiska pracy są limitowane decyzjami finansowymi lub budżetami projektów;

– złożenie wniosku nie zwalnia osoby bezrobotnej (zaproponowanej we wniosku do zatrudnienia na wyposażonym stanowisku pracy) z obowiązku zgłaszania się w wyznaczanych terminach do urzędu pracy.

LISTA WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU SKŁĄDANEGO PRZEZ PRODUCENTA ROLNEGO

1. Dokument potwierdzający posiadanie gospodarstwa rolnego (zaświadczenie z Urzędu Gminy o powierzchni użytków rolnych w hektarach przeliczeniowych i braku zaległości z tytułu opłat podatku rolnego wydane nie później niż 1 miesiąc przed dniem złożenia wniosku) lub o prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej (kopię decyzji w sprawie wymiaru zaliczek na podatek dochodowy od dochodów z działów specjalnych),

2. Decyzja o nr NIP,

3. Zaświadczenie o Nr REGON;

4. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie tj. umowa o pracę, zgłoszenie do ubezpieczeń ZUS ZUA oraz raporty ZUS RCA z okresu zatrudnienia, o którym mowa;

5. Oświadczenie Nr 1 o którym w § 2 ust. 4 w/w rozporządzenia MPiPS;

6. Oświadczenie Nr 2 o uzyskanej pomocy de minimis w rolnictwie w roku bieżącym oraz wciągu 2 poprzedzających go lat i pomocy z innych środków publicznych;

7. Oświadczenia Nr 3 inne;

8. Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę( składane przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie;

9. Wypełnione zgłoszenie krajowej oferty pracy.

Powyższe dokumenty, jeśli nie są składane w oryginałach, powinny być potwierdzone przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem.

Pouczenie:

– w celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie;

– wniosek należy wypełnić czytelnie, udzielając odpowiedzi na każdy punkt wniosku;

– jeżeli informacje zawarte w danym punkcie nie dotyczą wnioskodawcy należy wpisać „nie dotyczy”, „brak”, „nie posiadam”,„nie wymagane”;

– wniosek należy złożyć wraz z kompletem załączników;

– złożony wniosek wraz z załączonymi dokumentami nie podlega zwrotowi;

– fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy. Środki publiczne przeznaczone na refundację kosztów wyposażenia stanowiska pracy są limitowane decyzjami finansowymi lub budżetami projektów;

– złożenie wniosku nie zwalnia osoby bezrobotnej (zaproponowanej we wniosku do zatrudnienia na wyposażonym stanowisku pracy) z obowiązku zgłaszania się w wyznaczanych terminach do urzędu pracy.