Powiatowy Urząd Pracy w Policach ul. T. Kościuszki 5 72 -010 Police tel. (091) 42-40-860, fax. (091) 31-76-681 www.pup.policki.pl e-mail: szpo@praca.gov.pl
Nasz znak: PUP/II/5411 /…../…../…..
...
(pieczęć pracodawcy)
...
(miejscowość, data)
Powiatowy Urząd Pracy ul. Tadeusza Kościuszki 5 72 - 010 Police
W N I O S E K
O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH
w oparciu o art.2 ust.1 pkt 32 oraz wg zasad określonych w art. 57 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm. ostatnia zmiana Dz. U. z 2010r. Nr 257, poz. 1725) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. Nr 5 poz. 25).
I. INFORMACJA O ORGANIZATORZE ROBÓT PUBLICZNYCH (NALEśY ZAKREŚLIĆ WŁAŚCIWE POLE)
□
Gmina ………..(naleŜy podać organizatora robót publicznych)
□
urząd gminy□
jednostka organizacyjna gminy□
inny pracodawca wskazany oraz gminę□
Organizacja pozarządowa□
Spółka wodna lub związek spółek wodnychII. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY, U KTÓREGO BĘDĄ WYKONYWANE ROBOTY PUBLICZNE
1. Nazwa pracodawcy
2. Adres siedziby
3. Miejsce prowadzenia działalności (w przypadku, gdy adres jest inny od podanego w pkt. I.2)
4. Nr telefonu stacjonarnego
f f f ff f f ff f f f f ff f f f f f f ff f f f f f f f f ff f f ff f f f
5. Nr telefonu komórkowego
f f f ff f f ff f f ff f f ff f f ff f f ff f f ff f f ff f f f
6. Fax
f f f ff f f ff f f f f ff f f f f f f ff f f f f f f f f ff f f ff f f f
7. e-mail
8. Strona www
9. NIP
f f f ff f f ff f f f - f f f ff f f ff f f f - f ff f f f f f - f ff f f f f f
10. REGON
f f f ff f f ff f f ff f f ff f f ff f f ff f f ff f f ff f f f
11. PKD
f f f ff f f ff f f ff f f f
□
instytucja samorządowa lub rządowa□
spółdzielnia□
spółka akcyjna□
spółka z o.o.□
spółka cywilna□
działalność indywidualna 12. Forma prawna□
inna (proszę podać jaka)□
pełna księgowość□
księga przychodów i rozchodów□
ryczałt 13. Forma opodatkowania□
karta podatkowa 14. Rodzaj prowadzonej działalności15. Data rozpoczęcia działalności
16. Nazwisko i imię oraz stanowisko słuŜbowe osoby upowaŜnionej do podpisania umowy
17. Nazwa banku i nr konta
18. Stopa % składek na ubezpieczenie
wypadkowe d, dd %
III. STAN ZATRUDNIENIA
Informacja pracodawcy o stanie zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złoŜeniem wniosku.
Rok, miesiąc Liczba osób zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy
Liczba osób zatrudnionych w niepełnym wymiarze czasu pracy
Liczba osób zatrudnionych ramach umowy zlecenia/ Inne
Ogółem (2 + 3 + 4) Lp.
1 2 3 4 5
Dzień złoŜenia wniosku
1
2
3
4
Miesiące poprzedzające datę złoŜenia wniosku 5
Rok, miesiąc Liczba osób zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy
Liczba osób zatrudnionych w niepełnym wymiarze czasu pracy
Liczba osób zatrudnionych ramach umowy zlecenia/ Inne
Ogółem (2 + 3 + 4)
6
IV. DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁPRACY Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY W POLICACH
Czy pracodawca w okresie ostatnich 2 lat przed złoŜeniem wniosku korzystał z instrumentów rynku pracy finansowanych z Funduszu Pracy (FP), Europejskiego Funduszu Społecznego (EFS) lub Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON)?
□
Nie□
Tak (szczegóły naleŜy podać w tabeli).Liczba osób zatrudnionych po zakończeniu umów
W tym Nazwa programu Numer umowy Liczba osób
pracujących w ramach zawartych umów
Ogółem
Czas określony
Czas nieokreślony
StaŜ zawodowy
Przygotowanie zawodowe
Prace interwencyjne
Roboty publiczne
Refundacja kosztów doposaŜenia lub
wyposaŜenia miejsc pracy
Inne
V. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI ROBÓT PUBLICZNYCH DLA OSÓB BEZROBOTNYCH
1. Liczba osób, dla których
wnioskodawca zamierza zorganizować roboty publiczne
2. Wnioskowana kwota refundacji za jednego zatrudnionego bezrobotnego w ramach robót publicznych:
□
6 miesięcy 3. Proponowany czas trwania robótpublicznych
(naleŜy zaznaczyć właściwe pola):
□
12 miesięcy 4. Miejsce organizacji robótpublicznych:
5. Zakres prac wykonywanych przez osoby bezrobotne w trakcie robót publicznych:
6. Zakres świadczeń pozapłacowych, jakie będą przysługiwać
zatrudnionym bezrobotnym oraz informacja o moŜliwości
zakwaterowania, wyŜywienia lub dowozu:
7. Liczba osób, które po zakończeniu robót publicznych zostaną
zatrudnione:
□
Tak8. Przyznanie zaliczki na poczet wypłaty wynagrodzeń oraz opłacenie składek na ubezpieczenie społeczne
(naleŜy zaznaczyć właściwe pole):
□
Nie9. Imię, nazwisko oraz stanowisko słuŜbowe osoby upowaŜnionej do kontaktu z Urzędem
Tel.: e-mail:
10. Szczegółowe wymagania pracodawcy w stosunku do kandydata/ów skierowanych na roboty publiczne:
Lp.
Nazwa stanowiska (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności)
Liczba osób skierowanych na roboty publiczne
Wymagane kwalifikacje (wykształcenie, zawód, specjalność itp.)
Proponowane wynagrodzenie
Okres zatrudnienia (od – do)
1
2
3
11. Oświadczam Ŝe:
•
□
nie toczy /□
toczy1 się w stosunku do wnioskodawcy postępowanie upadłościowe,•
□
nie został /□
został zgłoszony wniosek o likwidację wnioskodawcy,• pracodawca
□
nie ma Ŝadnych zaległych zobowiązań /□
ma zaległości wobec Urzędu Skarbowego lub Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.• w okresie ostatnich 6 miesięcy liczba zatrudnionych pracowników nie uległa zmniejszeniu o 10 %,
• skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych, przysługujące pracownikom zatrudnionym na czas nie określony
1 NaleŜy zakreślić właściwe pole
• w ostatnich 365 dniach nie zostałem skazany/a prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych ni nie jestem objęty/a postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie ( zgodnie z art. 36 ust. 5e pkt 2 ustawy z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy - Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz.
415 z późn. zm. ostatnia zmiana Dz. U. z 2010r. Nr 257, poz. 1725)
12. Informacje dodatkowe
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, Ŝe dane zawarte w niniejszym wniosku oraz powyŜszym oświadczeniu są zgodne z prawdą.
( podpis i pieczęć imienna osoby uprawnionej do występowania w imieniu organizatora robót publicznych - pracodawcy)
(pieczęć i podpis organizatora robót publicznych)
(Podpis Głównego Księgowego lub Skarbnika)
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
1. Informacja o sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy - nie dotyczy instytucji publicznych.
2. Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia wnioskodawcy (zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub zaświadczenie o wpisie do Krajowego Rejestru Sądowego). Załącznik nie jest wymagany w sytuacji, gdy wnioskodawcą jest instytucja publiczna.
3. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z podatkiem dochodowym – w przypadku instytucji publicznej wystarczające jest oświadczenie w pkt. V.11.
4. Zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu ze składkami własnymi i za pracowników (wystawione nie wcześniej niŜ na 6 miesięcy przed datą złoŜenia wniosku) – w przypadku instytucji publicznej wystarczające jest oświadczenie w pkt.
V.11.
5. Informacja o otrzymanej / nie otrzymanej pomocy publicznej innej niŜ pomoc de minimis - - nie dotyczy instytucji publicznych.
UWAGA:
Wniosek wypełniony nieczytelnie lub niepoprawnie, podpisany przez nieupowaŜnioną osobę, nie zawierający pełnych informacji oraz bez kompletu załączników nie będzie rozpatrywany.
Wniosek naleŜy złoŜyć w Kancelarii Powiatowego Urzędu Pracy w Policach ul. T. Kościuszki 5.
W ciągu 30 dni od daty złoŜenia wniosku Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Policach podejmie decyzję o jego rozpatrzeniu. W przypadku decyzji pozytywnej zostanie zawarta umowa określająca szczegółowe warunki organizacji robót publicznych.
Uwagi Powiatowego Urzędu Pracy w Policach:
Wniosek został rozpatrzony:
□
negatywnie□
pozytywnie i przyznano kwotę w wysokości ……….. zł miesięcznie na osobę z ZUS.………
(data i podpis Dyrektora)
