Diagnoza neuropsychologiczna u dzieci

Urszula STOLARSKA12

Marek KACIŃSKI1

Diagnoza neuropsychologiczna u dzieci

1 Klinika Neurologii Dziecięcej

UniwersytetJagiellońskiCollegium Medicum, Kraków

Kierownik Kliniki:

Prof,dr hab.n. med. Marek Kaciński

2Pracownia Neuropsychologii,

Uniwersytecki SzpitalDziecięcy wKrakowie

Dodatkowe słowa kluczowe:

psychologia neuropsychologia dzieci

funkcje poznawcze

baterie testów neuropsychologicznych

Additional key words:

psychology neuropsychology children

cognitive functions

neuropsychological test batterries

Adresdo korespondencji:

Mgr psych. Urszula Stolarska Klinika Neurologii Dziecięcej UJCM ul. Wielicka 265, 30-663 Kraków Tel./Fax: +48 12 6581870 e-mail: neupedkr@cm-uj.krakow.pl

Wprowadzenie: Neuropsychologia kliniczna dzieci i młodzieży jest obec­

nie jednym z najprężniej rozwijających się działów psychologii, usytuowanym na pograniczu neurologii klinicznej i innych nauk o układzie nerwowym. Cel pracy: W niniejszej pracy przedstawio­

no zasadnicze możliwości pediatrycz­

nej diagnozy neuropsychologicznej w znanych sytuacjach klinicznych oraz obecny status zawodu neuropsycho- loga. Omówienie: Przypomniano o po­

trzebie oceny poziomu funkcjonowa­

nia poznawczego u dzieci z grupy pod­

wyższonego ryzyka, chorych soma­

tycznie, cierpiących na zaburzenia emocjonalne, zaburzenia zachowania lub rozwoju. Przytoczone zostały przy­

kłady sytuacji, w których, badanie neu- ropsychologiczne dziecka dostarczyć może szczególnie cennych informacji, stanowiąc jedno z badań pomocni­

czych w procesie diagnostyki medycz­

nej. Omówione zostały narzędzia dia­

gnostyczne najczęściej stosowane do oceny funkcjonowania poznawczego, z uwzględnieniem podziału na po­

szczególne kategorie zdolności po­

znawczych, tzn. funkcji wykonaw­

czych, pamięci i uczenia się, uwagi, zdolności wzrokowo- przestrzennych, motorycznych i werbalnych. Opisano także najczęściej używane w Polsce i za granicą testy inteligencji, wraz z sugestiami co do możliwości ich sto­

sowania u dzieci w różnym stopniu upośledzonych umysłowo. Uwzględ­

niono przy tym metody badania mają­

ce zastosowanie u dzieci w wieku 0 - 18 lat. Nakreślono sposób interpreta­

cji wyników badania, w tym testów, obserwacji, rozmów i innych metod diagnostycznych pod kątem neuropsy- chologicznym. Wspomniane zostały także ekologiczne ograniczenia narzę­

dzi diagnostycznych stosowanych w neuropsychologii. W Polsce, podobnie jak w wielu innych krajach świata, neu­

ropsychologia stanowi zatem ważną merytorycznie specjalizację w zakresie psychologii. Wnioski: Świadomość możliwości i potrzeby stosowania dia­

gnozy neuropsychologicznej u dzieci powinna stać się bardziej powszech­

na, szczególnie w środowisku medycz­

nym. Status neuropsychologa w Pol­

sce podlegać powinien ustawowej re­

gulacji.

Background: Pediatric neuropsy­

chology is currently one of the most expansive fields of psychology, devel­

oping between clinical neurology and other neurosciences. The Aim of Study: This work presents the main possibilities of a pediatric neuropsy­

chological evaluation in known clini­

cal situations and the status of the neuropsychological profession. De­

scription: The necessity of evaluating the level of cognitive functioning in children from high risk groups, chil­

dren with somatic, behavioural, emo­

tional or developmental disorders was reminded. Clinical examples are de­

scribed, when a neuropsychological evaluation of the child reveals impor­

tant information, becoming a valuable part of the medical diagnosing proc­

ess. Diagnostic methods most com­

monly used for assessing the level of cognitive functioning are presented, baring in mind its division into specific cognitive domains: executive func­

tions, learning and memory, attention, visuo-motor and verbal skills. Most popular of the international and do­

mestic IQ tests are described, includ­

ing suggestions about testing children with various degrees of intellectual disability. Among the methods are tests for assessing children in age groups from 0-18. The authors de­

scribed a neuropsychological interpre­

tation of the evaluation results, includ­

ing tests, behavioural observation, in­

terviews and other diagnostic meth­

ods. Some limitations of the neuropsy­

chological assessment methods are also mentioned, such as questionable ecological validity. Conclusion: the knowledge of possibilities and the ne­

cessity of the neuropsychological evaluation in children should become much more common, especially in the medical environment. The status of the neuropsychologist in Poland need a precise legal regulation.

978 Przegląd Lekarski 2007 / 64/11 U. Stolarska i M. Kaciński

Wstęp

Neuropsychologia kliniczna,będącafor­

malnie działem psychologii, jest interdyscy­

plinarnąnauką oneurobiologicznych pod­

stawach funkcjonowania człowiekaw warun­

kach normy i patologii [28].Rozwijasię ona na pograniczuneurologii klinicznej i innych nauk oukładzienerwowym, należących do nurtu neurosclence. Przedmiotem neurop­

sychologiijestbadanie związków pomiędzy obserwowalnym zachowaniem a strukturąi funkcjonowaniemmózgu,głównie z punktu widzeniaanalizy interosobniczą.Z uwagi na niejasną ciągle sytuacjęprawno-zawodową neuropsychologa w Polsce, dla określenia charakterystyki pożądanych kwalifikacji oso­ by pełniącej te obowiązki w niniejszym arty­

kule posłużono się definicją przyjętąjako oficjalne stanowisko przez amerykańską Narodową Akademię Neuropsychologiczną (National Academy of Neuropsychology), a konkretnie jej obowiązującą obecnie wersją z2001 roku [4]. Według opublikowanego przez Amerykańskie TowarzystwoPsycho­

logiczne tekstu, neuropsycholog kliniczny jest profesjonalistą zdziedzinypsychologii, legitymującym się podyplomowymwykształ­ ceniem specjalistycznym w zakresie nauk o związkach pomiędzy zachowaniem a strukturą i funkcjonowaniem mózgu. Neu­ ropsycholog kliniczny posługuje się swoją wiedząw celu badania, ustalenia diagnozy, leczenia i/lub rehabilitacji pacjentów po­

cząwszy oddzieci po osobyw wieku pode­ szłym, cierpiące na zaburzenia neurologicz­ ne, somatyczne, psychiatryczne, oraz za­ burzenia rozwoju.

Neuropsychologw swojej pracy czerpie z osiągnięć teoretycznychoraz metodolo­ gicznych zarówno nauk psychologicznych, poznawczych, behawioralnych, jaki neuro­ logicznych a takżefizjologicznych, w celu uzyskania wiarygodnego obrazu mocnych i słabych aspektów funkcjonowania pacjenta w sferze poznawczej,emocjonalnej i beha­ wioralnej oraz ich zależności od aktualnego stanu zaburzeń ośrodkowego układu nerwo­

wego. Wrazz wynikami innych badań dia­

gnostycznych dane z badania neuropsycho- logicznego służą identyfikacji zaburzeńneu- robehawioralnych oraz planowaniu strategii leczenia irehabilitacji chorego dziecka [26].

Diagnoza neuropsychologiczną dzieci i młodzieży

Diagnoza neuropsychologicznąobejmu­

je także przypadki dysfunkcji mózgowych powstałych w ontogenezie[49]. Pediatrycz­ ne badanie neuropsychologicznejest wyra­ zem specyficznego podejścia diagnostycz­

nego, będącego odzwierciedleniem wiedzy o psychologii, neuropsychologii klinicznej dziecka oraz znajomości neuroanatomii funkcjonalnej ifizjologii rozwoju układuner­ wowego. Ocena neuropsychologiczną do­

starcza informacji pozwalających odnieść poziom funkcjonowania badanego dziecka do oczekiwanych norm rozwojowych [27].

Neuropsycholog oprócz rejestrowania wy­ ników testów i ich specyficznego układu, skupia sięprzede wszystkim nasposobie, w jaki dziecko rozwiązuje poszczególne za­ dania. Zdolności poznawcze, na potrzeby diagnozy, podzielone zostały na części skła­

dowe,wprocesie prowadzącym do określe­

niaindywidualnego dla każdego badanego dziecka układu umiejętności rozwijających się ponadprzeciętnie, poprawnieoraz sła­ bo. Uzyskany w ten sposób profil rozwoju, interpretowanywkontekście neuroanatomii oraz oczekiwanego dladanego wieku sta­ diumrozwoju poznawczego, służy do opra­

cowania planu interwencji. Pediatryczne badanieneuropsychologiczne jest pomoc­ ne w przypadku gdy u dziecka obserwuje się trudnościw uczeniu, zaburzenia koncen­ tracji uwagi lub zachowania aszczególnie wtedy gdy istnieją informacje sugerujące wystąpienie w przeszłości jakiegokolwiek urazu tkanki mózgu, nieprawidłowościge­

netycznych, rozwojowych, chorób soma­ tycznych (np. cukrzycy, padaczki, chorób układu krążenia), chemio/radioterapii, czy wystawieniana działanie neurotoksyn(jak ołów,narkotyki, alkohol) również w okresie prenatalny [25, 30, 33, 38]. Przesłankądo skierowania do badania neuropsychologicz- negopowinienbyć równieżbraklubniepra­ widłowa reakcjaorganizmudziecka na pod­ jęte działaniarehabilitacyjne i lecznicze, a także zmianaw zachowaniu dziecka, zarów­

no nagłajaki stopniowa[43].

Badanie neuropsychologiczne może wspomóc proces ustalania diagnozy me­

dycznej,dostarczając daneo poziomiefunk­ cjonowania poznawczego, stanowiącego formalnypunkt wyjściadla późniejszej oce­ ny efektywności interwencji medycznych, takichjakfarmakoterapia,interwencje neu­ rochirurgiczne czytransplantacje organów.

Meyers dowodzi,iżpoziomfunkcjonowania neuropsychologicznegostanowi niezależną wskazówkę, pozwalającą dokładniej niż samebadania histologiczne, określić praw­

dopodobieństwo przeżycia w przypadku nawracających guzów mózgu typu glioma [40]. Ponadto wyniki badania neuropsycho­ logicznego dostarczają wieluwskazówek dla rodziców i nauczycieli, ułatwiając zrozumie­

nie prawidłowości zachowania dziecka, co pomaga następniew ustaleniu adekwatnych oczekiwań co do osiągnięć będących wza­ sięgu indywidualnych możliwości dziecka.

Wyjaśnieniewprzystępnysposób etiologii, prognozy i sposobów leczenia danegoza­

burzeniazapobiecmoże przyszłym niepo­ rozumieniomwkwestii rozbieżności pomię­ dzy rzeczywistymi awyobrażonymi przez opiekunów pacjenta efektami leczenia. Neu­ ropsycholog dziecięcy może pomócrodzi­ comwopracowaniu odpowiednichstrategii pozwalających zoptymalizować rozwój ich dziecka [5].

Diagnoza neuropsychologiczną jako część diagnozy medycznej

Z punktu widzenialekarzaprowadzące­ go, badaniei diagnoza neuropsychologicz- na dostarcza szczegółowego opisu sposo­ bu funkcjonowania poznawczego dzieckaw odniesieniu do rówieśników, ze wskazaniem na mocne i słabe jego strony, powinna rów­ nież zawieraćsugestie interwencji terapeu­

tycznych lub strategii pozwalających na kompensację niedoborów. Wyniki takiego badania służątakże częstojako jeden ze sposobów oceny funkcjonalnych efektów dotychczasowego leczenia.Kierując dziec­ ko nabadanieneuropsychologicznelekarz sformułować powinien możliwie dokładne

pytanie diagnostyczne, dostarczyćwszel­

kich niezbędnych informacji medycznych, takich jak dane z wywiadu ciążowego, oko­ łoporodowego, informacje dotyczące wcze­ snego rozwoju psychomotorycznego oraz przewlekłychlubpowtarzających się proble­ mów somatycznych i stosowanej farmako­ terapii [19]. Ponadto rodzicedziecka powinni zostaćpoinformowani, iżniezmiernieprzy­ datnebędą dla neuropsychologakopieda­

nych z badań psychologicznych przeprowa­

dzanychw przeszłości, atakżeopinie pe­

dagogów szkolnych.

Badanie neuropsychologiczne jest jed­ ną z metod diagnozy neurorozwojowych, neurodegeneracyjnych oraz nabytych zabu­ rzeń funkcjonowania mózgu. Często jest jednym z badań wchodzących w skład ogól­

negoprocesudiagnozy neurologicznej,obok takichtechnik neurodiagnostycznych jak CT, MRI, EEG, czy SPECT [27]. Celem bada­ nia neuropsychologicznego jestocena re­ lacji pomiędzystrukturą i funkcjonowaniem mózgu a obserwowanymi deficytami po­

znawczymi i/lub behawioralnymi. Badanie neuropsychologiczne nie stanowi przytym oceny zdrowia psychicznego, nie jestteż samo w sobie procesem terapeutycznym.

Badanie takie, a zwłaszcza w Polsce wo­

becbraku odpowiednich uregulowań praw­ nych, przeprowadzone zostać powinno przezspecjalistycznie wykwalifikowanego psychologa, który odbyłakredytowane przez odpowiedniewładze akademickie szkolenie w zakresie neuropsychologii, psychologii klinicznej, psychologiirozwojowej, a także elementów neurologii i neurofizjologii.

Przeprowadzeniebadania neuropsycho­

logicznego staje się konieczne, gdypacjent wykazujeobjawypogorszenia funkcjonowa­

nia intelektualnego, zaburzenia poznawcze lub behawioralne, na które składać sięmogą deficyty pamięci, zaburzenia mowy, zabu­

rzenia rozwoju,trudności wzakresie plano­ wania i organizacji czynności (tzw.czynno­

ści wyższych), zaburzenia percepcyjnei inne [45].Wynikibadanianeuropsychologiczne­

go sąniezbędnew diagnozie zarównodys­ kretnychjaki nasilonych deficytów poznaw­

czych, międzyinnymi upacjentówz choro­

bami układukrążenia, urazami mózgu, pa­

daczką, stwardnieniem rozsianym, HIV, wodogłowiem [37] a także guzami mózgu, zaburzeniami endokrynologicznymiinaczy­ niowymi [2]. Neuropsychologowie współpra­

cująw procesie diagnozy funkcjonowania poznawczego pacjentów z lekarzami róż­

nych specjalności, międzyinnymineurolo­

gami,neurochirurgami, pediatrami,psychia­

trami i radiologami [56]. Niektóreźródła po­

dają, iż czułość testów neuropsychologicz­ nychjest wystarczającowysoka aby wykryć zaburzenia funkcjonowania poznawczego także wówczas gdy tomografia komputero­ waczy MRI nie wykazujążadnychwyraź­ nych nieprawidłowości. Cowięcej, dzięki odpowiednio przeprowadzonemu badaniu neuropsychologicznemu ustalić można in­ dywidualnyprofil zaburzeń funkcji poznaw­ czych, niemożliwydo zobrazowaniaw inny sposób akluczowy dla opracowania ade­ kwatnego planu terapii [39].

W przypadku dzieci testyneuropsycho­ logiczne stosowane są najczęściej wtedy, gdy pojawiają siętrudnościszkolne, wcelu

wyjaśnieniaźródła problemów i zróżnicowa­

niapomiędzy opóźnieniem rozwojuintelek­ tualnego, zaburzeniami emocjonalnymi a obecnością specyficznych zaburzeń po­

znawczych (np. dysleksji)[14]. Badanie ta­

kie bywa także przeprowadzane w celu opracowania specjalistycznego planureha­ bilitacji i wspomagania rozwoju poszczegól­

nych zdolności dziecka,tak abyzoptymali­ zować jegoosiągnięcia w szkole, życiu za­ wodowym i interpersonalnym.Badanie neu­

ropsychologiczne możebyć równieżpomoc­

ne w procesiediagnozy zespołu hiperkine- tycznego z zaburzeniami uwagi-ADHD [16].

Cele badania

neuropsychologicznego

Pediatryczne badanie neuropsycholo- giczne skupia się na ocenie neurokognityw- nego oraz neurobehawioralnego funkcjono­

wania dziecka, a jego efektem jestinforma­

cja o poziomie rozwoju poszczególnych zdolności poznawczych i cech zachowania w odniesieniu do oczekiwanych dladanego wieku norm oraz danych dotyczących sta­ nu zdrowia somatycznego i psychicznego [56]. Na badanie neuropsychologiczne dziecka składa się ocena zdolnościintelek­ tualnych,pamięciowych, procesów uwagi, zdolności planowania, analizy przestrzen­

nej, koordynacji wzrokowo- ruchowej, zdol­

ności grafomotorycznych, funkcji wykonaw­ czych, a także stanuemocjonalnegoi funk­

cjonowaniaspołecznego [6]. Bardziej ogól­ na ocena rozwojudotyczy dzieci poniżej 5 roku życia i pozwala oszacować poziom umiejętnościwchodzących wzakres dużej i małejmotoryki, komunikacji oraz funkcjo­ nowania interpersonalnego.Neuropsycho- log dziecięcyzajmuje się zazwyczaj dzieć­ mi z chorobamineurologicznymi,somatycz­ nymi, zzaburzeniami rozwoju i zachowa­ nia, chorobamipsychicznymi,ale takżetymi przeżywającymi trudności szkolne lub in­ terpersonalne.

Baterie testów neuropsychologicznych zawierają testyinteligencji, testy zdolności językowych, pamięci, uwagi, umiejętności

uczenia się, zdolności wzrokowo-prze- strzennych, integracji i koordynacji wzroko- wo-ruchowej, praksji, gnozji, orientacji w przestrzeni, w schemacie własnego ciała orazemocji [11]. Dziecizazwyczaj trafiają do takiego badania kiedyprzeżywają trud­

nościszkolne, wykazujązaburzeniazacho­

wania i emocjonalneoraz specyficzne trud­ ności neuropsychologiczne lub też kiedy niezbędna jest ocena funkcjonowania przed zabiegiem neurochirurgicznym. Do badania neuropsychologicznego trafiać powinno wiele dzieci chorych na padaczkę, zwłasz­

cza w celu ustalenia prognozy poziomu funkcjonowania po zabiegu chirurgicznym [10]. Daneuzyskane z badań neuropsycho­ logicznych wielokrotnie udowodniły pozy­ tywne znaczenie chirurgicznej interwencji w przypadku padaczki dziecięcej lekoopornej [8]. Badanieneuropsychologiczne powinno obejmować równieżdzieci z padaczką, u którychnieprzeprowadza się leczeniaope­ racyjnego. Dzieci z padaczką, o przecięt­

nym i ponadprzeciętnym ilorazie inteligen­

cji, mogą mieć trudnościszkolne i cierpieć na zaburzenia uczenia się trudne do zdia- gnozowaniaprzez nauczycieli czy rodziców,

w tym nawet dzieci z łagodnymi zespołami padaczkowymi,jak padaczka rolandyczna [34, 53].

Jeżeli u dzieci obserwujesię zaburze­ nia czy opóźnienia dotyczące więcej niż jed­ nej zdolnościpoznawczej, to również powin­ nyone trafić do badania neuropsychologicz­ nego. Dzieckoz opóźnieniemrozwoju mowy może także prezentować zaburzenia w roz­

woju zdolności motorycznychlub innych iw takimprzypadku nie tylkobadanie logope­

dyczne, leczprzede wszystkim szczegóło­

we badanie neuropsychologiczne przyczy­ nićsię może dookreśleniaźródła proble­

mów a tym samym ułatwić proces diagnozy i leczenia. Opóźnienierozwojumowy może byćprzejawem globalnegoopóźnienia roz­ woju, deficytów rozwoju rozumienia lubeks­

presjimowy lub cech autystycznych [29, 48].

Wielezaburzeń neurologicznych i chorób somatycznych wiązać się może z występo­ waniem dyskretnych trudnościneurokogni- tywnych[41], którenie zawszezostająwy­ starczająco szybko rozpoznane. Mogą to być trudnościjęzykowe, zaburzenia uwagi, pamięci, procesów planowania i inne. Ba­ danie neuropsychologiczne dostarczyć może informacji dotyczących zmian wfunk­ cjonowaniu poznawczym dzieckajako efektu postępującegoprocesu chorobowego, oraz istotnych danych wspomagających ocenę efektów leczenia [18].

Metody stosowane w diagnozie dzieci i młodzieży

Badanie neuropsychologiczne dziecka składa się z wielu komponentów, ale w pierwszymetapie gromadzone są dane z wywiadów zrodzicami,opiekunami i opinie nauczycieli szkolnych. Wywiad z rodzicami dostarcza informacji o rozwoju dziecka, strukturze i funkcjonowaniu rodziny, osią­

gnięciach szkolnych, relacjach interperso­

nalnych, historiichoróbsomatycznychi psy­

chiatrycznych. Samobadanie wykonywane jestzazwyczaj w trakcie kilku kolejnychspo­ tkań i trwa od kilku do kilkunastugodzin.

Obecnie do dyspozycji neuropsychologa pozostajeogromna i stale rosnąca lizba te­

stów,począwszy od testówtypupapier i ołó­

wek, poprzez zadania komputerowe, ukła­

danki, klocki aż pozadaniaprzestrzenne.

Młodszym dzieciom zazwyczaj w trakcie badania towarzyszyopiekun. Napodstawie wyników badania formułowane sąhipotezy diagnostyczne, ale także zaleceniadotyczą­ cepostępowania umożliwiającego dziecku osiągnięcie optymalnych rezultatów wszkole oraz w życiucodziennym atakże dotyczące dalszych badań (logopedycznych, psychia­ trycznych) iobjęcia opiekąpsychoterapeu­ tyczną.

Coraz częściej neuropsychologowie mają za zadanieocenęrozwoju psychomo­

torycznegoniemowlątorazdzieci w wieku do 3lat [54]. Dziecite kierowane są naba­

danianeuropsychologicznew celu dostar­ czeniadanych dla zaplanowania adekwat­ nej rehabilitacji, podjęcia decyzji o skiero­ waniu do odpowiedniej placówki szkolnej, czy uzyskania danych do opinii w trakcie postępowania sądowego. Standardowe ba­

terie testów neuropsychologicznych są w przypadku tej grupy badanych mało przy­ datne, zamiastnich używa siętakich testów

jakskalaBrazeltona [12], skala Mullen, skale McCarthy, czy Test Żetonów dlaDzieci, a także skaleBayley, Terman-Merrill czy Psy- che-Cattell, zktórych niestety wielu ciągle brakujeodpowiednich danychnormalizacyj­ nych dla populacji polskiej. W rutynowej ocenie ogólnego rozwoju psychoruchowe­ go dziecistosowane są obecniew Polsce, dla kolejnych grup wiekowych: TestInteli­ gencji dla MałychDzieci Psyche-Cattell (od 2 do 30 miesiąca życia), następnie Test Ter­ man-Merrill, SkalaInteligencji Wechslera dla Dzieci WISC-R, oraz SkalaInteligencji We­

chslera dlaDorosłych (od 17r. ż). Ponadto dla ocenyrozwoju dzieci od 0-3 rżpodką­

tem wczesnej interwencji terapeutycznej stosujesięMonachijską Funkcjonalną Dia­

gnostykę Rozwojową.

Dla dzieci starszych istnieje większa rozmaitość narzędzi diagnostycznych o pro­ filu ściśle neuropsychologicznym,a ponad­ to ciągle podejmowane są próby opracowa­ nia wiarygodnego testu przesiewowego, odpowiednika narzędzi opracowanych dla szybkiej, ogólnej oceny funkcji poznawczych w podeszłym wieku w celuwykrycia m.in.

początkowych objawów demencji (jak np.

powszechnie stosowany takżew Polsce MMSE -Mini-Mental StatusExamination).

Testprzeznaczony dla dziecipowinien być wystarczająco prosty i szybki, abymógłbyć stosowanynp. przy okazji rutynowychba­

dań kontrolnych dzieci, umożliwiając jak najwcześniejsze wykrycie nieprawidłowości rozwojui wczesną i nterwencję terapeutycz­ ną.Testem takimmógłby być np. Short Form Screening Index, oparty na podskalach te­

stu Inteligencji dla dzieci Wechslera WISC- R (porządkowanie obrazków, klocki, ukła­

danki, kodowanie)czy teżNeuropsycholo­ gicalDeficitScale for Older Children, za­ wierających pozycje oparte na baterii testów neuropsychologicznych dla dzieci Halsteda Rejtana [24].

Częstopojawiająsię niejasności w kwe­ stii różnicy ikorzyści płynących z badania przeprowadzonegoprzez psychologa roz­

wojowego i neuropsychologadziecięcego.

Diagnoza neuropsychologiczna obejmować powinna szczegółową analizę poziomu roz­

wojuposzczególnych funkcji poznawczych i ich wymiarów, dużo szerszą i bardziej szczegółowąniż diagnoza przeprowadzana napotrzebysystemu edukacji [34]. Neurop- sycholog powinien dążyć do wyjaśnienia źródła problemóww możliwiejak najdokład­

niejszy sposób oraz zawsze starać sięuzy­

skać wiarygodne dane pozwalające określić stopień, w jakim obserwowanenieprawidło­ wości świadczą o patologii rozwojupoznaw­ czego a wjakim wyjaśnione mogą zostać szczególnymi uwarunkowaniami środowi­

skowymi, somatycznymi, czy osobowościo­ wymi.

Rodzaje diagnozy neuropsychologicznej

Jak piszęHerzyk, diagnozę neuropsy- chologicznądla potrzeb klinicznych podzie­ lićmożna na sześć rodzajów [45], uogól­ niając,w praktyce klinicznej neuropsycho- log rozwojowy dokonujediagnozy dwojakie­

gorodzaju: różnicowej diagnozy organicz­

ności oraz wczesnej diagnozy funkcjonal­

nej. W pierwszym przypadku jego zadaniem

980 Przegląd Lekarski 2007 /64/11 U. Stolarska i M. Kaciński

bywa dokonanie ogólnej ocenyicharakte­ rystykirozwojupoznawczo-emocjonalnego, dla wykrycia ewentualnychtrudności,wsy­ tuacjach, gdy brakujejednoznacznych wska­

zówek w uzyskanych dotąd danychdiagno­ stycznych. Diagnoza taka służyć możejako jedno z klinicznych badań pomocniczych, oraz być elementem oceny efektywności dotychczasowegoleczenia i terapii.

Pytaniadiagnostyczne drugiegorodza­

ju mają charakter bardziej konkretny, zawie­

rają bowiempostawioną jużw sposób osta­

teczny, lub wstępny diagnozę specyficzne­ go zaburzenia, a zadaniemneuropsycholo- gajest precyzyjne określenierodzaju, nasi­ leniai dynamiki obserwowanych u dziecka deficytówpoznawczych.

Problemy spotykane w praktyce neurop- sychologicznej najczęściej to m.in.upośle­

dzenieumysłowe, diagnoza rozwojudzieci zporażeniem mózgowym, specyficzne za­ burzeniajęzykowe, specyficzne trudności szkolne,czy też ADHD[9]. Według Borkow­

skiejw przypadkuspecyficznychtrudności szkolnych diagnoza dotyczy problemów w opanowaniu umiejętności czytania, popraw­

nej pisowni, kształtnego pismaoraz licze­ nia i rozumowania matematycznego. Dia­

gnoza specyficznych zaburzeńjęzykowych u dzieci,z uwzględnieniem kategorii przyję­ tychw ICD-10, dotyczyzaburzeńekspresji i rozumienia mowy, czyli odpowiednio roz­

wojowejafazji, dysfazji,zaburzeńpercepcji słuchowej,czy rozwojowej afazji Wernicke- go. Diagnoza neuropsychologiczna służy w tym przypadkuocenie poziomu funkcjono­ waniaintelektualnegodzieckaoraz określe­

niazespołu objawów, w tym trudności spe­

cyficzniejęzykowych i innych deficytów po­

znawczych (pamięci, uwagi). Opis zaburzeń rozwoju mowy zawierać powinien między innymiocenę poprawności wymowy, umie­ jętności konstruowanialogicznych i grama­ tycznie poprawnych wypowiedzi, liczby po­

prawnie realizowanych dźwięków oraz za­ sobu słownictwa biernego i czynnego.

W przypadku diagnozy upośledzenia umysłowego,wykonywane badania (w tym badanie neuropsychologiczne), dostarczyć powinnytrafnego rozpoznania stopnia i ro­ dzaju osłabienia funkcji intelektualnych oraz umożliwić monitorowanierozwoju poznaw­

czego dziecka w celu zaplanowania ade­

kwatnych działań rehabilitacyjnych [51].

Należy zawsze zachować znaczną elastycz­

ność w doborze odpowiednich narzędzi ba­

dawczych,mając na uwadze indywidualne ograniczenia utrudniające dziecku wykona­ nieposzczególnych typówzadań, a wyni­ kające zzaburzeń rozwoju mowy,motoryki, czy percepcji. Borkowska i Domańska wska­

zują naużyteczność metod, pozwalających naocenę funkcjonowania psychoruchowe­ go dzieci począwszy już odwieku noworod­

kowego, takichjak skale rozwojowe, test Denver, skala Psyche Cattell, skalaBrunet- Lezine,czy Monachijska Diagnostyka Roz­

woju Funkcjonalnego. Wśród testów inteli­ gencji, test Termana-Merrill jest przydatny w diagnozie dzieci wwiekuprzedszkolnym a także osób głębokoupośledzonych.Ska­

la InteligencjiWechslera dla Dzieci (WISC- R) mazastosowaniewprzypadku dzieciw wieku szkolnym oraz upośledzonych w roz­

woju umysłowym w stopniu lekkim, czy na

pograniczu upośledzenia [9].W diagnozie upośledzenia umysłowego przydatne są równieżskale do oceny dojrzałości społecz­

nej,jak Skala Dojrzałości Społecznej Doiła (możliwa do zastosowaniajuż od pierwszych tygodni życia dziecka), inwentarze rozwoju H.G. Gunzburga (dobadania dzieciopóź­

nionych w rozwoju), inwentarz PPAC (Pri- mary Progress Assessment Chart) dla osób upośledzonych w stopniu głębokim,PAC-1 w przypadku upośledzenia w stopniuznacz­ nym i umiarkowanym,czyPAC - 2 dla osób upośledzonych w stopniulekkim. Wproce­

sie diagnozyneuropsychologicznej upośle­

dzeniaumysłowegoprzydatnymi narzędzia­

mi są równieżtesty i próby eksperymentai- no- kliniczne do badania funkcjipercepcyj- no-motorycznych, jakpróby rytmu Stambak, Skala Pomiaru Percepcji Słuchowej Słów Kostrzewskiego, czy zeszyty Łuckiego. Pró­ by tesąużytecznerównież wbadaniudzie­ ci, u których podejrzewamy uszkodzenie mózgu. Oprócz tego wykorzystuje się cią­ gle tzw.testy „organiczne" (Bender-Koppitz, czy TestPamięciWzrokowej Bentona). Do dyspozycji diagnostypozostajątakże wie­ lowymiarowebaterieocenyneuropsycholo­ gicznej, stworzone na podstawie modelu układówfunkcjonalnychA. R. Łurii, jakBa­ teria Neuropsychologicznej Oceny Dzieci Nebraska, czy Bateria Oceny Neuropsycho­ logicznej Dzieci Kaufmana [21].

Zasada elastyczności w doborze narzę­

dzi badawczych jest szczególnieistotna w procesie diagnozy dzieci zporażeniem mó­

zgowym, której efektem powinna byćmię­ dzyinnymi ocena poziomu rozwoju mowy, rozwoju umysłowego, zdolności manipula­

cyjnych, praksji, poziomu rozwoju funkcji percepcyjnych, koordynacji wzrokowo-ru- chowej iprzebiegu procesu lateralizacji [7].

W procesie diagnozy dzieci z ADHD, zastosowanie znajduje głównie wywiad z rodzicami, opiekunami,zastosowanieskal obserwacyjnych, odpowiednich inwentarzy objawów ADHD, obserwacja zachowania dzieckaw różnych sytuacjach, jakrównież próba ustalenia mechanizmów neuropsy­

chologicznychwpływających na obraz za­

burzeń indywidualnego dziecka. Najczęściej stosowanymi narzędziamisą test Uwagi D2 Rolf Brickenkamp, test łączenia punktów, próba seryjnego odejmowania z/bez dys- trakcji, próby jednoczesnego wykonywania różnych czynności, testyciągłego wykony­

wania,metody wspomagane komputerowo (Stop SignalTask), test porównywania zna­

nych kształtów (MFF) J. Kagana, test sor­

towania kart Wisconsin, oraz szczegółowa analiza układu wyników testu inteligencji WISC-R [9].

Struktura diagnozy neuropsychologicznej

Charakterystyka rozwojowej diagnozy neuropsychologicznej z punktu widzenia założeń ogólnych tej dyscypliny wymaga kategoryzacji zdolnościpoznawczych i do­

konania ich podziału na sfery, których aspek­

ty podlegająwiarygodnej ocenie jakościo­ wej oraz ilościowej, dzięki zastosowaniu odpowiednio wystandaryzowanych, znorma­ lizowanych, możliwietrafnych i rzetelnych narzędzi diagnostycznych.Dokonanietakiej kategoryzacji jestzadaniem wymagającym

schematycznego potraktowaniarodzajów a także mechanizmów nabywania i rozwijania poszczególnych funkcji poznawczych, z uwzględnieniemcharakterystycznychcech rozwojuzarówno w warunkach normy jak i patologii [56]. Trudniejszym zadaniem jest przejrzysta kategoryzacja istniejących obec­ nie psychologicznych testów zdolności po­

znawczych, niesą one bowiem na ogół two­ rzonedla oceny ściśle określonych, poje­

dynczych funkcji należących dojednej ka­ tegorii. Poniżej posłużono się stosowanym zwyczajowo w neuropsychologii podziałem testównaodnoszące siędoposzczególnych kategorii funkcji poznawczych, którew skró­

cie ująć można następująco:

• Inteligencja ogólna- jakozdolność przystosowania siędo okoliczności dzięki dostrzeganiu abstrakcyjnych relacji,korzy­

staniu z uprzednich doświadczeń i skutecz­ nej kontroli nad własnymi procesami po­

znawczymi[44]. Testy inteligencji składają się zazwyczaj z szeregu podtestów,mają­ cychmierzyćfunkcje uważanezaposzcze­ gólneskładoweinteligencji.Sumawyników uzyskanych w pojedynczych zadaniach (werbalne, wzrokowo- przestrzenne, szyb­ kość przetwarzania informacji iinne), po od­

powiednim przeliczeniu w odniesieniu do norm wiekowych, tworzywynikogólnyzwy­

kle zwany ilorazem inteligencji. W badaniu neuropsychologicznym są one stosowane zwykle dla uzyskania ogólnego obrazu po­

ziomufunkcjonowania poznawczego dziec­ ka, obok metod bardziej szczegółowych.

• Uwaga - uważana za mechanizm redukcji nadmiaru informacji, kontroli proce­

su odbioru i przetwarzania informacji, dzia­ łający na wejściu sensorycznym i wyjściu efektorycznymoraz dotyczący wszystkich procesów pośredniczących między bodź­

cem a reakcją [35]. Z punktu widzenia dia­

gnozy neuropsychologicznejkategoriata ma kilkaaspektów, między innymi umiejętność skupienia i utrzymania uwagi na bodźcu przez pewien okres czasu,jej wybiórczość czy zdolność spostrzeżenia i odtworzenia bodźców bezpośrednio po prezentacji, za­ równow procesachuwagi automatycznych jaki świadomych [45].

• Uczeniesię ipamięć- proces reje­ strowania, przechowywania i odtwarzania oświadczeń [41]. Jestzłożonąkategorią, a testy służącedo oceny poziomu jejfunkcjo­ nowania dotyczątakże umiejętności ucze­

nia się imanipulacji danymi, tworzenia twór­

czych strategii rozwiązania problemu, sprawnego wykonania nowych, złożonych zadań, czy umiejętnościwykonaniazłożo­

nego planu działania z zachowaniem wielu elementów. Często zalicza się do tej kate­ gorii narzędziadiagnostyczne umożliwiają­

ce ocenę zdolności zachowania planudzia­ łania pomimo dystrakcji, aczkolwiek umie­ jętnośćta dotyczyteż niewątpliwiekatego­ rii procesów uwagi. Procesytej kategorii podzielić można na pamięć krótkotrwałą i długotrwałą [32], werbalną i niewerbalną, ikoniczną, epizodyczną i innealbo też w zależności od modalności spostrzegania bodźca na słuchową, wzrokową, dotykową, węchową,smakową, a wreszcie retrospek­ tywną i prospektywną [45].

Pamięć deklaratywną autorzyamery­

kańscy, uwzględniając potrzebydiagnozy

Tabela I

Testynajczęściejstosowanedoocenyinteligencjiogólnejdzieci i młodzieży.

Testsmost commonly usedfor theevaluation ofgeneral intelligence in childrenand adolescents.

Inteligencja ogólna

wiek Testystosowane w Polsce Testystosowane na świecie

0- 30 mż,dzieci starsze z zaburzeniami rozwojowymi

(brakpolskiejstandaryzacji)

(brakpolskiejstandaryzacji)

-Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa, 0-48 mż,

-Test Inteligencjidla Małych Dzieci według PsycheCattell Infant Intelligence Test,2-30mż,(1950);

-Dziecięca Skala Rozwojowa, 2 mż-30 mż, (2007)

-BayleyScales of Infantand Toddler Development- III,1-42m ż, (2006);

-Mullen Scalesof EarlyLearning:AGS Editon, 1-68 mż, (1995)

-Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa, 0-48 mż

-Merrill-Palmer RevisedScalesof Development (Merrill-Palmer -R), 0-6,5 rż;

(2004)

2 rż —6 rż (brakpolskiej standaryzacji)

-Skala do Badania Rozwoju Umysłowego Termana -Merrill, 2 rż-14 rż orazdorośli, (1959)

-TestMatrycRavena w wersjikolorowej, 4 rż-10 rż; (2003)

-Skala Dojrzałości Umysłowej Columbia, 4rż-10 rż; (1990)

-Międzynarodowa Skala Wykonaniowa Leitera, 3-15rż, (1993)

-Wechsler PreschoolandPrimary Scale of Intelligence, 3rd.ed. (WPPSI-III), 26 mż- 7 rż;(2002)

-Stanford Binet Intelligence Tests for Early Childhood (SB5), 2-5; (2005)

-Raven's Progressive Matrices and Vocabulary Scales, 4-18 rż (1982, 2008) -ColumbiaMental Maturity Scale (CMMS).

4-10 rż; (1972)

-Leiter International Performance Scale Revised (Leiter-R), 3-15 rż, (1997)

6 rż-16 rż -WISC-R Skala Inteligencji Wechsera dla Dzieci, 6 rż-16 rż; (1991)

-TestMatryc Ravena w wersji Standard, od 6 rż, (2000)

(brakpolskiej standaryzacji)

-DMI 2 Diagnoza Możliwości Intelektualnych, 6-13; (2001)

-WISC-IV WechslerIntellgence Scale for Children-IV, 6-16rż; (2004)

- Standard ProgressiveMatrices and Vocabulary Scales(SPM),6-80 rż; (2003)

- Wechsler Abbrevaited Scale of Intelligence (WASI),6-89rż; (1999)

16-79rż -WAIS-R(PL) Skala InteligencjiWechslera dla Dorosłych,16-79 rż;(1996;2004)

-WAIS-III Wechsler Adult Intelligence Scale, 16-89 rż; (1997)

neuropsychologicznej, dzielą na pro- i re­ trospektywną. Ta pierwsza dotyczyć ma zdolności nabywania nowych informacji, przywołania ich pokrótkiej lub nieco dłuż­

szej dystrakcji,orazumiejętności przeszu­ kiwaniamagazynu pamięciowego. Pamięć prospektywna niekiedydzielona jest dalej na werbalnąiwzrokowo-przestrzenną. Dooce­ ny jej funkcjonowania stosuje się testy od- pamiętaniai rozpoznawania, testyzawiera­

jące logiczne historyjki, listy słów, wzory geometryczne i obrazy przedmiotów [45].

Pamięćretrospektywna odnosisiędo zdol­

ności zapamiętania zdarzeń i informacji z wcześniejszych etapów życia badanego.

Testy służące do jej badaniazawierają foto­

grafie twarzy znanych osób,pytania o fakty historyczne lub wydarzenia zżycia osoby badanej [32].

• Zdolności werbalne - kategoria ta zawiera podstawowe umiejętnościjęzyko­

we, takie jak zdolność produkcjifonemów, poziom rozwojurozumienia mowy i ekspre­ sjęwerbalną językowe aspekty procesów pisania i czytania. Z punktu widzenia dia­

gnozy neuropsychologicznejbadanie doty­ czynajczęściej takichzaburzeń mowy jak afazje (w tym nabyta i rozwojowa), dysfa- zję, dyzartrie iapraksjejęzykowe [32, 45].

• Zdolności wzrokowo-przestrzenne (konstrukcyjne, niewerbalne) - dotyczą

głównie umiejętności adekwatnegopostrze­ gania i manipulacji danymi wzrokowymi, aspektami przestrzennymi obiektów oraz zdolności konstrukcyjnych. Funkcje te oce­

nianesą za pomocą zadań polegających na odwzorowywaniu złożonych figur, rozpozna­

waniu obiektówprzedstawionych wsposób niejasny, niepełny, układanie wzorów z kloc­ kówitp.Istniejąteżtestyniewymagające ak­

tywnościmotorycznej,dla diagnozyosóbktó­ rym ograniczenia natury somatycznej utrud­ niają wykonywanie standardowych zadań.

Badania nad rozwojem zdolności grafomo- torycznych dzieci wykazały występowanie kolejnych, przewidywalnych jego stadiów [32]. Jako pierwsze w wiekuokoło2 lat po­

jawiają się tzw. bazgroty, stanowiące wyraz bezcelowej ekspresji aktywności, ulegającej z czasem udoskonaleniu, kilka miesięcy póź­ niejdziecko zaczynać nadawaćswoimpierw­ szym dziełom nazwy. Trzylatek rysuje już bardziej skoordynowane linie, a w końcu pierwsze postaci ludzkie w formie „głowo- nogów” (koło idwie linie). Rysunki czterolat­

kazawierają więcej szczegółów, a przedsta­

wiane obiekty stają sięrozpoznawalne,po­

trafi też odwzorować inne niż kołofigury - np. kwadrat. Sześciolatekzaczyna posługi­ wać sięschematami - ustaloną formą od­

wzorowywaniaobiektów, które rysuje w sze­

regu, by w wieku 8-10lat odkryć „głębię" oraz

zarzucić schematyzmna rzecz dążenia do realizmu, awręcz naturalizmu - wieku oko­ ło12lat.Dzieci wwieku6-7 lat potrafiątak­ że poprawnie odwzorować bardziejskom­

plikowane figury geometryczne. W później­ szych latach zdolności grafomotoryczne nie rozwijają się wyraźnie o ile nie ma miejsca świadome wysiłek w kierunku udoskonala­ nia warsztatu.

• Zdolnościmotoryczne, praksje- w procesiediagnozy psychologicznej brane poduwagę są głównieumiejętności zza­ kresumotoryki małej, a testy mierzącepo­

ziom ich rozwoju orazlateralizację skupia­

ją się zazwyczaj naocenie szybkościi pre­ cyzji ruchów. Zadania mogąbyćniezwykle proste,jak np. uderzanie palcami oblatsto­ łu, czy naciskanieklawiatury komputerowej w odpowiedni sposóbwdanym rytmie, lub bardziej złożone, wymagające większej ko­

ordynacji lub integracjiposzczególnych ru­ chów (jak np.próby grafomotoryczne,uzu­ pełnianie symboli cyfriinne)[32],

• Funkcje wykonawcze-jako najbar­

dziejzłożonez aspektów zachowania, funk­ cje wykonawcze stanowią istotę zdolności adekwatnego reagowania w sytuacjach no­

wych,oraz podstawę rozwoju wielu zdol­ nościpoznawczych, emocjonalnych i spo­ łecznych. Wyróżnićmożna ichcztery kom­ ponenty: wolę działania, plan działania, podjęcie logicznego działaniaorazadekwat­ newykonanieplanu działania. Zaburzenia wystąpićmogąna każdym z tych etapów [32].

Powyższe przykłady kategorii funkcji poznawczych nie wyczerpują wszystkich aspektów funkcjonowania człowieka, które poddawane bywająbadaniuneuropsycho- logicznemu, wymieniono jedynie kategorie uwzględniane najczęściej. W trakcie bada­ nia ocenić można także między innymi pro­ zodię, stopień motywacji badanego, czy funkcje kinestetyczne. Dla przybliżenia struktury badania neuropsychologicznego dzieci i młodzieży,zwłaszczaw przypadku diagnozy różnicowej, poniżej przedstawio­ no propozycje narzędzi diagnostycznych stosowanych przez neuropsychologów, z uwzględnieniem, w miarę możliwości po­

działu na poszczególne grupy wiekowe oraz kategoriefunkcjipoznawczych ocenianych najczęściej.

Wybrane narzędzia diagnostyczne neuropsychologii rozwojowej Testy Inteligencji - są to wystandaryzo- wane narzędzia diagnostyczne, pozwalają­

ce oszacować tzw.ilorazinteligencjibada­

nego dziecka. Istniejątesty dla dzieci w wie­ ku już od0-2lat, 3-6 lat,których wynikiuka­ zują stosunkowowiarygodny obraz ogólny aktualnego rozwoju psychomotorycznego dziecka, aczkolwiek uważasiężekorela­

cja takwczesnychwyników zpóźniejszymi osiągnięciamiakademickimijestniewielka, wprzeciwieństwie do wynikówtestów inte­ ligencji dladziecistarszych imłodzieży.

• Najczęściej używanymna świecie testem inteligencji dla dzieci w wieku 0, 5- 2, 0 lat jestSkalaRozwojuBayley -II [46], ale istnieje kilka innych cieszących się mniejsząpopularnościątestów, jak np. test Inteligencji dla Małych Dzieci Psyche-Cat- tell,test Fagan, [20],czyskala Brazeltona,

982 Przegląd Lekarski 2007 /64/11 U. Stolarska i M. Kaciński

TabelaII

Testynajczęściej stosowanedo oceny funkcjonowania poznawczegodzieci i młodzieży.

Test most commonly used for the evaluation ofcognitive functioning inchildrenand adolescents.

Funkcjapoznawcza Stosowane w Polsce Stosowanena świecie

Pamięćiuczenie się

Zadania z testu Termana-Menill, od 2rż

Powtarzaniecyfr ztestów:WISC-R,6-16 rż, WAIS(PL) od 16 rż

Krzywa uczenia słuchowego Reya (analiza jakościowa, brak norm) TestFiguryZłożonej Reya, od 7 rż

TestPamięciwzrokowej Bentona, 8-69rż DUM, Diagnoza Uszkodzeń Mózgu, 5-21, Kalifornijski Test uczenia słuchowego (polskie normy wprzygotowaniu)

Kodowanie WPPSI-III,3-6rż Wechsler Memory Scale-Ill (WMS-III) Testof Memory and Leaming-2, od 5rż Rey Auditory Verbal Learning Test,7-89 rż Rey Complex Figure Recognition Trial (RCFT)6-89 rż;

BentonVisual Memory Test, od 6 rż

CaliforniaVerbal Learning Test, 5-89 rż

Uwaga

Obserwacja wykonaniazadańtestu Termana- Merrill, od 2 rż

Test d2 do Badania Uwagi, 11-19 rż TestUwagi i Spostrzegawczości, od15 rż,

Conners' Continuous PerformanceTest:

Kiddie Version; 4-5 rż

Conners' Continuous PerformanceTest II, od6rż

D2 testof Attention, 9-59rż

Ruff2&7 Selective AttentionTest,dorośli

Funkcje wykonawcze

Test Sortowania Kart z Wisconsin (WCST);

20-79 rż

TestŁączenia Punktów (TMT)

TestFluencjiSłownej TestStroopa

Wisconsin CardSorting Test(WCST) 6,5- 89 rż

ComprehensiveTrail-Making Test (CTMT), 11-74 rż

Children's Color Trails Test(CCTT), 8-16 rż Verbal Fluency Test

Stroop Coloran WordTest, 5-90 rż,

Sprawność motoryczna, analiza wzrokowo- przestrzenna

Poszczególnezadania ztestów: Psyche- Cattell, do2 rż

Termana-Merrill, 2-6rż

Wzrokowo- MotorycznyTestBender- Gestalt, 3- 11rż

Klocki, Kodowanie WISC-R, 6-16rż Test Rozwoju Percepcji Wzrokowej Frostig, 4- 8 rż

Rysunek Roweru, od 11 rż Test Figury Złożonej Reya, od7 rż Test PodziałuOdcinków

Visual Motor-Integration Test(VMI-V), 3-10 rż

Klocki, kodowanie z WPPSI-III, 3-6rż Bender Visual-MotorGestalt Test 3-11 rż

Klocki, KodowanieWISC-IV,6-16rż FrostigDevelopmental Testof Visual Perception, od 4rż

BDT-Bicycle Drawing Test, od 11 rż Rey Complex FigureTest, od 6 rż Line BisectionTest

Zdolności językowe

AFA Skala, 3-7 rż,

Skala UmiejętnościFonologicznych,6-11 rż, Bostoński Test do Diagnozy Afazji, Bostoński Test Nazywania, dorośli

Multilingual Aphasia Examination, 6-12rż

Boston Aphasia DiagnosticTest, BostonNaming Test, dorośli

pozwalająca na ocenę funkcjonowania dzieckawpierwszych 60 dniach życia. Skala NancyBayley uważana jest obecnie za naj­

bardziej wiarygodny test inteligencji dla tej grupy wiekowej, choć z punktu widzenia badania neuropsychologicznego zawartew niej zadania trudno jestuznać za mierzące pojedyncze osobne aspektyzdolności po­

znawczych. Nowym stosowanym w Polsce narzędziem do oceny inteligencji małych dzieci jest Dziecięca Skala Rozwojowa (DSR) [36], mająca zastosowanie w diagno­ zie dzieci od 2miesięcy do 3lat.Na test ten składa się Skala Wykonaniowai Obserwa­ cyjna. Skala Wykonaniowa zawiera 10 te­

stów (Manipulacja, Percepcja,Bazgranie i rysowanie,Klocki, Porównywanie,Pamięć, Mowa, Słownik, Zachowania społeczne i Motoryka).Skala Obserwacyjna pozwala na podstawie obserwacji dziecka wtrakcieba­

daniaocenić cechy jego temperamentu: Wi­

gor, Adaptacyjność, Rytmiczność i Wrażli­

wość.Wedługinformacji autorów wynikiw Skali Wykonaniowej wzrastać powinnywraz z wiekiem i różnicować dzieci zzaburzenia­

mi neurologicznymi, azatem skala ta po­

winna znaleźćzastosowanie we wczesnej diagnozie zaburzeń rozwoju, ocenie moc­ nych i słabych stronrozwojupoznawczego dziecka, atakże ważnych cech tempera­

mentu, umożliwiając określenie kierunku od­

działywań korekcyjnych. DSRstaćsię może

jednym znarzędzi używanych w Polscedo badań przesiewowych, będąc pierwszym polskim znormalizowanym testem do bada­ nia dzieci od 2 miesięcy do 3lat.

• Dla wieku 3-6 lat w wielu krajach za­

lecane jest badanie inteligencji za pomocą skróconej wersji testu WPPSI-III (Wechsler Preschool and PrimaryScale ofIntelligen­ ce-Third Edition)i obecnie wopracowaniu znajduje się kolejna wersja tego testu, któ­

rego wyniki pozwalają na wiarygodną pre­ dykcję poziomu późniejszych osiągnięć.

Ponadto wyniki uzyskane w poszczególnych zadaniachskładowych można, zachowując ostrożność, interpretować w kontekście specyficznych funkcjipoznawczych,co jest szczególnie ważne z punktu widzenia ba­

dania neuropsychologicznego. W Polsce test ten niejestjak dotąd dostępny. Inne testy inteligencjidla tej grupy wiekowej to dużo rzadziej stosowane-skale Kauffman KABC-2 iKBIT 2, test McCarthy, a także dostępne w Polsce SkalaInteligencjiStan­

ford Binet, Terman-Merrill,czytesty Matryc Progresywnych Ravena(oferujące, copraw­

da obietnicę niezależności od uwarunkowań kulturowych i językowych, lecz szacujące poziom inteligencji jako zdolności ogólnej, bez możliwościwyciągania wniosków, codo poszczególnych jej aspektów) [41]. Dladzie­

ci od4-10 lat w Polsce dostępna jest także Skala Dojrzałości Umysłowej Columbia, a

już od 3rokużycia także Skala Wykonanio­

wa Leitera [45].

• Dla grupy wiekowej7-10 oraz15-18 lat autorzyamerykańscy [13] zalecająsto­ sowanie skróconejwersji testuWechslera- WASI (WechslerAbbreviated Scale of In­

telligence), składającej się z 4 podskal (Słownik, Klocki,Podobieństwaoraz Wnio­ skowanie, przypominające zadania ztestów Ravena). W Polsce w użyciu pozostaje wer­ sjapełniejsza,starsza, dwunastozadaniowa Skala Inteligencji dla Dzieci Wechslera (WISC-R), obejmująca przedział wieku 6-16 lat. Przez psychologów polskichstosowana jest także DMI i DMI 2-Diagnoza Możliwo­

ści Intelektualnych. Interesującym narzę­

dziem diagnostycznym,niedostępnym jesz­

czew Polsce, jest NEPSY-II autorstwa M.

Korkman, U. Kirk, i S. Kemp, stanowiący baterię testów neuropsychologicznych dla dzieci w wieku od 3-16 lat, oferującym moż­

liwośćoceny poziomu rozwoju poszczegól­

nych funkcji poznawczych,tj.zdolności pla­

nowania, uwagi,zdolnościjęzykowych,pro­ cesów pamięci i uczenia się,funkcji senso- motorycznych, analizy wzrokowo- prze­ strzennej, oraz rozwoju psychospołeczne­

go.

Najczęściej stosowanedo oceny inteli­ gencji ogólnejtesty przedstawiono w tabeli I.

Testy uwagi -do tak szerokookreślo­

nej kategorii należy szereg procesów po­

znawczych,z którychw badaniu neuropsy- chologicznym dziecka ocenie podawanesą najczęściejumiejętność koncentracji iutrzy­ mania uwagi, oraz czas reakcji.

• Dla dzieci wwieku3-6 lat w stosuje się takie testy jak testciągłego wykonywa­ nia CPT(Conners Continuous Performan­ ce Test), którego wyniki uważane są zawia­

rygodnąwskazówkę nasilenia cech zacho­

wania charakterystycznych dla zespołu ADHD według kryteriów DSM-IV [17,42].

Test ten pozwala wykryćbłędy wynikające z trudności wutrzymaniu ciągłej uwagi (po­ minięcia), związane z jej wybiórczością a takżeczasemreakcji.

• Dla wieku 7-18 lat,oprócz możliwo­

ści zastosowania testu używanego wmłod­ szejgrupie, istniejątakże inne, jak np. Po­ wtarzanie Cyfr z testu Wechslera, ukazują­ cy pojemność uwagi oraz pamięci bezpo­ średniej dziecka, co wodniesieniu do ocze­ kiwanych norm wiekowych stanowićmoże ważnąwskazówkęw procesiewnioskowa­ nia neuropsychologicznego. Wielu autorów zaleca jednakdalekoidącą ostrożność,je­

śli chodzi o stosowanie poszczególnych fragmentów baterii testów w oderwaniuod całości (jak w przypadkuzastosowaniate­

stu„Powtarzanie. Cyfr” bez przeprowadze­

nia badania całym testem WISC-R) [31].

Mniej dostępnym, z uwagi na brakodpo­ wiednich norm, narzędziemjest NES(Neu- robehavioral EvaluationSystem), test z za­

stosowaniemcyfrlub postacizwierząt, któ­ redziecko ma za zadaniezaznaczać w od­

powiedni sposób i w jak najkrótszym cza­ sie. W Polsce u dzieci w wieku 11,6-19,5 lat stosowany jest Test Uwagi D2, oraz TUS (Test Uwagi i Spostrzegawczości).

Metody badaniafunkcji wykonawczych, zdolności planowaniai organizacji zachowa­ nia -to jest funkcji, które przezneuropsy-