Sytuacje kryzysowe w czasie znieczulenia.

(1)

Sytuacje kryzysowe w czasie znieczulenia.

- Jak zapobiegać?

- Jak reagować?

Waldemar Machała

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Centralny Szpital Kliniczny

(2)

Sytuacje kryzysowe…

Następstwa sytuacji kryzysowych

[rodzaje] [%]

Zgon 37

Zatrzymanie krążenia (z podjęciem CPR) 28 Odstąpienie od operacji

Bez konieczności podjęcia CPR.

Z koniecznością podjęcia CPR.

16

Przedłużający się pobyt w sali nadzoru

poznieczuleniowego, OIT, szpitalu (powyżej 1 dnia) 17,9

Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ: An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection.

Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

(3)

Sytuacje kryzysowe…

Analiza bieżąca

[%] Retrospektywnie

[%]

Awaria urządzenia 19 11

Błąd ludzki 64 70

Rozłączenie 13 13

Inne 4 6

(4)

Sytuacje kryzysowe…

Błąd ludzki

[%] Rozłączenie [%]

Podanie leków 23,6 -

Użycie aparatu do znieczulenia 22,1 -

Utrzymanie drożności dróg oddechowych 15,7 -

Układ oddechowy/ wentylacja 11 71

Przetaczanie płynów infuzyjnych 5,3 -

Układ do dożylnego przetaczania płynów 5,6 19,8

Monitorowanie czynności życiowych 4,45 9

(5)

Niedoskonałości…, miejsca potknięć…

Chory.

Chirurg i sama operacja.

Anestezjolog i znieczulenie.

Sprzęt.

Brak pracy w jednym zespole i zajęć symulacyjnych.

Brak raportowania, statystyki i analizy.

(6)

Niedoskonałości…, miejsca potknięć…

Zaniechanie użycia „check- list”.

Zdarzenie „po raz pierwszy w życiu”.

Nieprawidłowe nawyki.

Nieintuicyjny sprzęt.

Nieznajomość urządzenia.

Brak dostatecznych umiejętności (w trakcie specjalizacji).

(7)

Niedoskonałości…, miejsca potknięć…

Niewystarczający nadzór.

Rutyna.

Niekompatybilność sprzętu.

Brak wyraźnego oznaczenia leków.

Zależność podejmowanych czynności od liczby dostępnego personelu.

Zmęczenie/ brak snu.

(8)

Stan chorego w czasie zdarzenia krytycznego…

Krytyczny.

Zły i pogarszający się.

Nie reagujący na leczenie.

Świadomy w oczekiwaniu na pomoc.

Nagłe zatrzymanie krążenia. Niemożliwa intubacja – niemożliwa wentylacja.

Niemożliwa intubacja – znacznie utrudniona wentylacja.

Hipotensja. Obniżenie/

podwyższenie ST

Ciężkie obrażenia ciała…

(9)

Stan chorego, a zdarzenia krytyczne…

Stan fizyczny

(ASA) Zdarzenia

bezskutkowe [%]

Zdarzenia ze skutkiem

I 59 25

II 22 32

>III 19 43

Całkowita liczba

chorych (zdarzeń) 673 (100%) 56 (100%)

(10)

Niedoskonałości nas samych

(zachowania ryzykowne)

Autorytarny.

Impulsywny.

Niewrażliwy –

„niezniszczalny”.

Macho.

Załamany.

Nie mów mi co mam robić, facet…

Dawaj to…, szybko…

To się nie mogło mi

przydarzyć…, to typowe zdarzenie…

Pokażę Ci, jak to zrobić…, zaintubuję każdego…

Co zrobić?..., nie dam rady…, to wina chirurga…

(11)

Jak się już coś wydarzy…

Nie unosić głosu.

Wydawać polecenia możliwie jasno i precyzyjnie.

Nie rzucać słów w powietrze… . Close the communication loop.

Bądź otwarty na pomysły innych.

Nie zaogniaj konfliktów. Ważne do jest dobre dla pacjenta, a nie kto ma rację… .

(12)

Zdarzenia krytyczne…

Pospolite – ogólne.

W zakresie układu sercowo- naczyniowego.

Płucne.

Metaboliczne.

Neurologiczne.

W zakresie kardiochirurgii.

W odniesieniu do sprzętu.

U ciężarnych.

U dzieci.

Zgubienie prowadnicy w żyle głównej.

Zgilotynowanie (zapętlenie) cewnika zewnątrzoponowego.

Wysokie maksymalne ciśnienie wdechowe.

(13)

Zdarzenia krytyczne

bliższe nam

…

Krwotok.

Zatrzymanie krążenia.

Trudna intubacja/ trudne drogi oddechowe.

Indukcja znieczulenia w trybie ratunkowym.

Hipertensja/

hipotensja.

Pożar w sali operacyjnej.

Hipoksemia.

Chory po urazie.

Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne.

Dysrefleksja autonomiczna.

Skurcz oskrzeli.

Utrata zasilania elektrycznego.

Zbyt duże stężenie anestetyków wziewnych.

(14)

Zdarzenia krytyczne…

zapętlenie prowadnicy w żyle

(15)

Zdarzenia krytyczne…

Utrata prowadnicy w ż.

głównej

(16)

Zdarzenia krytyczne…

Utrata prowadnicy w ż.

głównej

Jeżeli powikłanie zostało zauważone w czasie wprowadzania kaniuli:

Poproszenie chorego o parcie.

Pozycja Trendelenburga.

Wysuwanie kaniuli do momentu usunięcia spod skóry czoła kaniuli (może prowadnica będzie jeszcze w jej świetle>?).

Jeżeli powikłanie zostało zauważone po wprowadzaniu kaniuli:

Pomoc chirurga naczyniowego (zabiegi wewnątrznaczyniowe - pętla).

(17)

Zdarzenia krytyczne…

Zgliotynowanie cewnika ZOP

(18)

Zdarzenia krytyczne…

Zgliotynowanie cewnika ZOP

Co robić…?

Nic…, tzn.:

Kontynuować operację.

Zgłosić powikłanie.

Opisać je w dokumentacji.

Zbadać chorego neurologicznie.

Wykonać TK.

Skonsultować chorego neurologicznie.

Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015.

(19)

Zdarzenia krytyczne…

Zapętlenie cewnika ZOP

(20)

Zdarzenia krytyczne…

Zapętlenie cewnika ZOP Co robić…?

Usunąć cewnik…, wszelkimi sposobami (delikatna trakcja w osi przestrzeni

międzykręgowej).

(21)

Zdarzenia krytyczne…

wysokie maksymalne ciśnienie wdechowe

Przyczyny:

Problemy z układem oddechowym.

Podwyższone ciśnienie wewnątrzbrzuszne.

Problemy związane z rurką intubacyjną.

Zmniejszona podatność płuc.

Leki.

Ulanie treści pokarmowej.

Skurcz głośni/ oskrzeli.

Zbyt płytka anestezja.

Ślina.

(22)

Zdarzenia krytyczne…

Najbardziej typowe okoliczności:

Indukcja dożylna…, „dać tylko tyle, żeby zasnął”... .

Indukcja wziewna…, nie przestrzeganie procedury indukcji.

Zakończenie znieczulenia:

Różnicowanie:

Wykluczenie wszystkich wymienionych przyczyn.

Odma opłucnej.

Zbyt szybkie zakończenie znieczulenia.

Porażenie strun głosowych.

Wizualizacja głośni (laryngoskopia).

(23)

Zdarzenia krytyczne…

Postępowanie:

Wentylacja 100% tlenem.

Sewofluran (maks. stężenie).

C I E R P L I W O Ś Ć.

Zapobieganie obniżeniu ciśnienia tętniczego.

Porażenie strun głosowych.

Decyzja o przedłużonej intubacji.

(24)

Zdarzenia krytyczne…

Dysrefleksja autonomiczna Masywny odruch współczulny, spowodowany stymulacją nocyceptywną, poniżej miejsca uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Rozdęcie pęcherza moczowego, lub dróg moczowych.

Manipulacje na dolnym odcinku przewodu pokarmowego.

Nacinanie skóry, preparowanie tkanki podskórnej.

Gwałtowne zmiany temperatury.

Leki (obkurczające błonę śluzową nosa, sympatykomimetyczne).

Etiologia

(25)

Zdarzenia krytyczne…

Dysrefleksja autonomiczna Po 6 tyg. od uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Szczególnie, jeżeli poziom uszkodzenia > Th₆. Szczególnie w czasie zabiegów:

Urologicznych związanych z rozciągnięciem dróg moczowych.

Chirurgicznych (guzki krwawnicze, zatoka włosowa, okrężnica, odbytnica).

Szczególnie w czasie zakończenia znieczulenia:

Ogólnego.

Przewodowego.

Nierzadko w czasie wypisywania chorego z PACI.

Kiedy występuje?

(26)

Zdarzenia krytyczne…

Dysrefleksja autonomiczna Nagły wzrost BP (SAP i DAP).

Nasilone krwawienie w polu operacyjnym.

Bradykardia odruchowa (rzadziej tachykardia i zaburzenia rytmu).

Objawy wynikające ze wzmożonej aktywacji współczulnej:

Powyżej miejsca uszkodzenia rdzenia kręgowego:

Poty, rozszerzenie naczyń, zaczerwienienie skóry, rozszerzenie źrenic, zaciśnięcie powiek.

Poniżej miejsca uszkodzenia rdzenia kręgowego:

Chłodna i blada skóra, skurcz mięśni, wzwód prącia.

U przytomnego – silny ból głowy, zamazane widzenie, przekrwienie śluzówek, duszność, nudności, lęk.

Objawy

(27)

Zdarzenia krytyczne…

Dysrefleksja autonomiczna

Niedokrwienie m. sercowego/ zawał serca/ zaburzenia rytmu serca.

Obrzęk płuc.

Encefalopatia/ udar mózgu/ krwawienie wewnątrzczaszkowe.

Krwotok.

Zatrzymanie krążenia.

Możliwe powikłania

(28)

Zdarzenia krytyczne…

Dysrefleksja autonomiczna Świadomość zjawiska.

Wykonanie znieczulenia (przecież chorego nie boli…).

Monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi (BP – jedynie, kiedy wystąpią objawy).

Premedykacja:

Klonidyna (0,2-0,4 mg po).

Nifedypina (10 mg sl).

Prazosyna (6-15 mg, po).

Adekwatne znieczulenie (GA/ RA).

Zapobieganie

Adekwatne uśmierzanie bólu po operacji.

(29)

Zdarzenia krytyczne…

Dysrefleksja autonomiczna Kontrola BP.

Zaprzestanie manipulacji (chirurg).

Pozycja Fowlera.

Jeżeli znieczulenie ogólne:

Pogłębienie znieczulenia wziewnego.

Uzupełnienie analgezji.

Leki obniżające ciśnienie (fentolamina, nitroprusydek sodu, nitrogliceryna.

Postępowanie

Jeżeli znieczulenie regionalne:

NTG – sl.

Captopril – 25 mg sl.

Tak, jak w zn. ogólnym.

(30)

Zdarzenia krytyczne…

Awaria aparatu/ awaria sieci elektrycznej

Awaria oświetlenia głównego.

Awaria aparatu do znieczulenia:

Systemu podawania gazów i respiratora.

Monitora czynności życiowych.

Awaria automatycznych pomp strzykawkowych – rzadko… .

UPS… się włączy…, albo się nie włączy…

(31)

Zdarzenia krytyczne…

Zatamowanie krwotoku - packing.

Utrzymanie drożności dróg oddechowych i wentylacji.

Zapewnienie:

Snu.

Analgezji.

Światło:

Laryngoskopu.

Telefonu komórkowego.

(32)

Zdarzenia krytyczne…

Zapewnienie:

Snu.

Analgezji.

Światło:

Laryngoskopu.

Telefonu komórkowego.

Bezpośredni ucisk na miejsce krwawienia!!!

(33)

Zdarzenia krytyczne…

Pewność zachowania krążenia – tętno palpacyjnie.

Zapewnienie:

Snu.

Analgezji.

Światło:

Laryngoskopu.

Telefonu komórkowego.

Ręczna stabilizacja rurki intubacyjnej

Worek oddechowy + powietrze… – gorzej jeżeli N₂O.

Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015.

(34)

Zdarzenia krytyczne…

Zapewnienie:

Snu.

Analgezji.

Światło:

Laryngoskopu.

Telefonu komórkowego.

Jeżeli znieczulenie wziewne – konwersja do TIVA.

Jeżeli brak strzykawki – dawki bolusowe.

Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015.

(35)

Taka sytuacja…

Czy umiemy wybierać…?

(36)

Albo taka sytuacja…

(37)

OK, ale to są rzeczy, a ludzie…?

(38)

Kogo wybrać…?

(39)

Rozwiązanie…

(40)

Rozwiązanie…

(41)

Na zakończenie…

Sytuacje nieprzewidziane…

Rosmofki_CKD_UMed_Lodz_2017

(42)