Analiza problemów skórnych

W przypadku niedoczynności tarczycy skóra jest zazwyczaj sucha, szorstka i chłod-na w dotyku. Wynika to z bezpośredniego wpływu niedostatecznej ilości hormonów tarczycy na trofi kę i przepływ krwi w skórze. Narzędziem stosowanym do oceny ilościowej tych podstawowych zaburzeń jest pomiar perfuzji skórnej, wykonywany przy użyciu lasera wraz z oprogramowaniem zawierającym tzw. matrycę Dopple-rowską. U nieleczonych pacjentów obserwuje się obniżenie następujących

parame-Wpływ leczenia substytucyjnego preparatem tyroksyny...

151

trów: średniej szybkości przepływu włośniczkowego, amplitudy fali tętna włośnicz-kowego oraz amplitudy zmian włośniczkowych [13]. Należy podkreślić, że bladość i suchość skóry są skutkiem odruchowego skurczu skórnych naczyń krwionośnych (mechanizm utrzymania właściwej temperatury), który wywołany jest występującą hipotermią.

Zmiany skórne w pierwszej kolejności występują zazwyczaj na powiekach, na grzbietach dłoni i podeszwach stóp. Skóra pacjentów jest ciastowata, obrzęknię-ta, sprawia wrażenie zgrubiałej, często bywa pokryta drobnymi łuskami. Jednym z najbardziej charakterystycznych objawów jest występowanie obrzęku zlokalizo-wanego wokół oczodołów, na kończynach lub w postaci tzw. obrzęku uogólnionego (mucynoza) [14, 15, 16]. U pacjentów z uogólnionym obrzękiem śluzowatym po ucisku skóry palcem nie obserwuje się charakterystycznego dołka. Schorzenie jest wynikiem spowolnienia procesów metabolicznych ustroju oraz aktywacji fi brobla-stów do nadmiernej syntezy kompleksów mukopolisacharydowych (głównie kwasu hialuronowego i siarczanu chondriotyny), co skutkuje ich patologicznym nagro-madzeniem w skórze właściwej [13]. Niestety, nie jest znane podłoże powstawania mechanizmu wywołującego wzmożoną czynność fi broblastów w stanie niedoboru tyroksyny. Do powstawania obrzęków przyczynia się również przezwłośniczkowa ucieczka albumin do tkanek skóry. Należy pamiętać, że u pacjentów, u których wystąpił obrzęk śluzowaty może dochodzić do spadku ilości włókien elastycznych w skórze.

U chorych występuje również hiperkeratoza, czyli nadmierne gromadzenie ke-ratyny w warstwie rogowej skóry, co powoduje zażółcenie skóry dłoni i stóp. Nabyte formy keratodermii dłoniowo-podeszwowej, obserwowane u pacjentów z niedo-czynnością gruczołu tarczowego, wykazują dużą podatność na leczenie [13]. Uważa się, że schorzenie to może być wywołane przedłużeniem czasu trwania podziałów mitotycznych oraz zmniejszeniem produkcji hormonów steroidowych przez skórę. Co więcej, u pacjentów tych dochodzi do wzrostu poziomu keratyny i spadku po-ziomu lipidów w przestrzeniach międzykomórkowych, co wspólnie przyczynia się do zmian w oddawaniu wody przez skórę. Jeśli keratodermia ulega uogólnieniu, do-chodzi wtedy do kserodermii, określanej jako zespół rybiej łuski. Taka sytuacja wy-stępuje w przypadkach nieleczonej, zaawansowanej niedoczynności tarczycy [13]. Łagodną postać choroby obserwuje się często u ludzi młodych, zwykle na grzbiecie ramion i ud. U wielu pacjentów obserwuje się również rogowacenie mieszkowe, będące przejawem łagodnej postaci choroby rybiej łuski. Rogowacenie mieszków włosowych często przebiega z trwałym wyłysieniem.

Spowolnienie procesów metabolicznych ustroju powoduje również zaburzenia metabolizmu retinolu i lipidów, które manifestują się poprzez guzowate lub wy-sypkowe żółtaki [13, 17]. Niedobór retinolu jest skutkiem zmniejszonej jego syn-tezy (związek z upośledzeniem gospodarki witaminy A). Brak retinolu, będącego

152

czynnikiem warunkującym prawidłowe różnicowanie i wzrost nabłonków, powo-duje nadmierne rogowacenie naskórka i zmiany trofi czne w obrębie płytek paznok-ciowych. Paznokcie stają podłużnie pobruzdowane [17, 18]. Niedobór hormonów tarczycy zaburza gospodarkę lipidową wywołując hipercholesterolemię. Jest to wy-nikiem zahamowania przemian cholesterolu do kwasów żółciowych. Klinicznym objawem nadmiernego magazynowania lipidów w makrofagach jest tworzenie się kępek żółtych (żółtaki) [16]. Natomiast obniżenie zawartości cholesterolu, steroli i ich estrów w naskórku, powstające w skutek zaburzeń biosyntezy w obrębie kera-nocytów, powoduje nadmierne złuszczanie naskórka (tzw. rybia łuska). W przebie-gu niedoczynności tarczycy obserwuje się także upośledzenie czynności gruczołów łojowych i potowych, co przyczynia się do ilościowych i jakościowych odchyleń w składzie płaszcza lipidowego [17, 18].

Skóra pacjentów z niedoczynnością tarczycy ma tendencję do opóźnienia w wy-twarzaniu blizn i rozwoju zapaleń ropnych. Niektóre źródła podają występowanie uogólnionego świądu skóry [13, 17] jako objawu związanego z niedoczynnością gruczołu tarczowego. W pozostałych jest on postrzegany jedynie jako objaw towa-rzyszący.

Analizując manifestacje skórne pojawiające się na twarzy chorych na niedoczyn-ność tarczycy, należy zwrócić szczególną uwagę na następujące fakty:

blada, niekiedy żółtawa (koloru wosku) skóra, natomiast policzki mogą być ży-•

woczerwone,

żółtawo-brązowe przebarwienia, •

zatarte rysy twarzy (obrzęk), •

brak mimiki (twarz „bez wyrazu”), •

grube i obrzękłe powieki, •

zgrubiałe płatki uszu, •

pofałdowane czoło, •

gruby nos. •

Niedoczynność tarczycy manifestuje się również poprzez zaburzenia dotykają-ce przydatków skórnych. Wzrost włosów i paznokci jest powolny. Włosy są suche, łamliwe, matowe z tendencją do wypadania i łysienia plackowatego. Zmatowienie włosów wynika ze zmniejszenia produkcji gruczołów łojowych, natomiast szybkość wzrostu, związana z łysieniem, bywa zmniejszona z powodu opóźnienia inicjacji fazy anangenowej. W niektórych przypadkach można zaobserwować charaktery-styczne wypadanie brwi w jednej trzeciej zewnętrznej ich części.

W przypadkach ciężkiej wrodzonej niedoczynności gruczołu tarczowego obser-wowano nadmierne owłosienie płodowe oraz wtórne pojawienie się meszku u nie-mowląt [13].

Drugim z przydatków istotnym w czasie diagnostyki niedoczynności są pa-znokcie. Rosną wolno, są cienkie i kruche. Można zaobserwować podłużne

bruzd-Wpływ leczenia substytucyjnego preparatem tyroksyny...

153

kowanie. Dodatkowo może dochodzić do uwypuklenia lub wklęśnięcia blaszki paznokciowej.

Skóra chorych na niedoczynność tarczycy cechuje się charakterystycznym obra-zem histopatologicznym. W naskórku występuje hiperkeratoza; skóra właściwa jest obrzęknięta, włókna kolagenowe wykazują zasadochłonność. Barwienie błękitem toluidyny pozwala stwierdzić obecność złogów mucyny między włóknami kolage-nu. Ściany naczyń są miejscami zgrubiałe i niedrożne. Wzdłuż naczyń włosowatych mogą występować nacieki zapalne z domieszką komórek tucznych. Zauważyć moż-na również zanik mieszków włosowatych, gruczołów potowych i łojowych [17].

Podsumowując, najczęściej występującymi objawami niedoczynności tarczycy, które manifestują się poprzez zaburzenia skórne, są:

obrzęk twarzy (95% chorych), •

boczne przerzedzenie brwi (84% chorych), •

suchość skóry (79% chorych), •

wypadanie włosów (41% chorych), •

kruchość paznokci (40% chorych), •

zmniejszenie potliwości (68% chorych) [17, 19]. •

Wpływ leczenia substytucyjnego na zmiany skórne