ANKIETA SATYSFAKCJI UCZESTNIKÓW PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ

1. Jak ocenia Pan(i) poziom obsługi w rejestracji w trakcie wizyty w przychodni? a. Możliwość telefonicznego

połączenia z przychodnią

a. Troska o pacjenta

w trakcie rozmowy

b. Sprawność obsługi

c. Kompetentna informacja

2. Jak ocenia Pan(i) poziom lekarskiej opieki medycznej w trakcie wizyty w przychodni? a. Stosunek do pacjenta

(życzliwość,

c. Zapewnianie intymności

pacjenta podczas wizyty

d. Punktualność

3. Jako ocenia Pan(i) poziom pielęgniarskiej opieki medycznej w trakcie wizyty w przychodni?

Bardzo dobrze

Dobrze Średnio Źle Bardzo źle

Nie mam zdania a. Stosunek do pacjenta

(życzliwość,

zaangażowanie, troska o pacjenta)

b. Komunikatywność (wyczerpujące i zrozumiałe

przekazywanie informacji)

c. Sprawność obsługi

d. Czas oczekiwania na

zabieg przed gabinetem

4. Jak ocenia Pan(i) ogólnie dzisiejszą wizytę w przychodni?

Bardzo dobrze

Dobrze Średnio Źle Bardzo źle Nie mam

zdania

5. Inne uwagi

Bardzo dziękujemy Państwu za pomoc i wypełnienie ankiety.

Uzyskane dzięki Państwu informacje pomogą nam w zapewnieniu wysokiej jakość świadczonych usług i zapewnieniu najwyższego komfortu naszym pacjentom.

Dlatego jesteśmy Państwu szczególnie wdzięczni za poświęcony czas.

Załącznik nr 8 do umowy Sprawozdanie roczne/końcowe SPRAWOZDANIE ROCZNE/KOŃCOWE*

z realizacji programu polityki zdrowotnej

„Program szczepień profilaktycznych przeciwko grypie dla mieszkańców Gminy Miasto Marki w wieku powyżej 65 r.ż. na lata 2022-2024”

(okres sprawozdawczy)

(numer umowy) Adresat:

Gmina Miasto Marki al.

Data wpływu sprawozdania:

I. Wykaz danych ewidencyjnych Wykonawcy:

1. Pełna nazwa podmiotu wykonującego działalność

leczniczą realizującego program polityki zdrowotnej 2. Pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą

3. Adres siedziby podmiotu wykonującego działalność

leczniczą realizującego program polityki zdrowotnej Nr telefonu Nr faksu E-mail

4. Nr wpisu do KRS lub wpisu do ewidencji działalności gospodarczej

5. Nr NIP 6. Nr REGON

II. Osoba lub osoby upoważnione do kontaktu w sprawie sprawozdania z realizacji programu polityki zdrowotnej

1. Imię i nazwisko: Nr telefonu Stanowisko E - mail

III. Opis sposobu realizacji programu polityki zdrowotnej w okresie sprawozdawczym (ze szczególnym uwzględnieniem sposobu rekrutacji do programu, sposobu prowadzenia działań edukacyjnych, promocji programu i innych działań)

IV. Wskaźniki uzyskane w okresie sprawozdawczym

Łączna liczba uczestników, którzy zostali zaszczepieni 0

Liczba osób, które nie zakwalifikowały się do programu z powodu przeciwskazań lekarskich

0

Przyczyny niezakwalifikowania:

Liczba zaobserwowanych podejrzeń lub stwierdzeń niepożądanych odczynów poszczepiennych

0

Liczba osób objętych działaniami edukacyjnymi i informacyjnymi 0 Liczba uczestników wykładów

Liczba uczestników, którzy w trakcie programu zrezygnowali z udziału 0

Powody rezygnacji:

Liczba wypełnionych przez uczestników pre-testów przekazanych Organizatorowi

0

Opis wyników pre-testów

Liczba wypełnionych przez uczestników post-testów przekazanych Organizatorowi

0

Opis wyników post-testów

Liczba wypełnionych przez uczestników ankiet satysfakcji przekazanych Organizatorowi

0

Opis wyników ankiet satysfakcji

V. Informacje o rozliczeniu finansowym realizacji programu polityki zdrowotnej Wysokość środków finansowych rozliczonych w okresie

sprawozdawczym

0

Łączna wysokość środków finansowych zgodnie z umową 0 Realizacja umowy (stosunek środków rozliczonych do środków

przewidzianych w umowie w %)

0%

VI. Uwagi podmiotu realizującego program polityki zdrowotnej

*niepotrzebne skreślić

podpis i pieczęć Wykonawcy / osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy Marki, dnia

Załącznik nr 10 do umowy Zaświadczenie o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym w „Programie szczepień profilaktycznych przeciwko grypie dla mieszkańców

Gminy Miasto Marki w wieku powyżej 65 r.ż. na lata 2022-2024”

Zaświadczenie o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym w „Programie szczepień profilaktycznych przeciwko grypie dla mieszkańców

Gminy Miasto Marki w wieku powyżej 65 r.ż. na lata 2022-2024”

(pieczęć nagłówkowa podmiotu)

Lekarskie badanie kwalifikacyjne Data

Godzina

Imię i nazwisko Data urodzenia

Adres zamieszkania PESEL*

Kwalifikacja do szczepień lub jej brak

□ stwierdzono brak przeciwwskazań do przeprowadzenia szczepienia ochronnego przeciw grypie

□ stwierdzono przeciwwskazania do przeprowadzenia szczepienia ochronnego przeciw grypie

Przeciwwskazania (jeśli dotyczy) Dodatkowe uwagi i zalecenia (jeśli dotyczy)

Miejscowość i data:

Pieczęć i podpis lekarza:

*lub nr dokumentu tożsamości – w przypadku osób nieposiadających nr PESEL

Załącznik nr 11 do umowy Karta uodpornienia uczestnika „Programu szczepień profilaktycznych przeciwko grypie dla mieszkańców Gminy Miasto Marki w wieku powyżej 65 r.ż.

na lata 2022-2024”

Karta uodpornienia uczestnika „Programu szczepień profilaktycznych

przeciwko grypie dla mieszkańców Gminy Miasto Marki w wieku powyżej 65 r.ż.

na lata 2022-2024” (wzór) I. Dane uczestnika

Nazwisko Data urodzenia

Imię Nr PESEL^*

II. Zgoda na wykonanie szczepienia

ŚWIADOMA ZGODA NA UDZIAŁ W PROGRAMIE

Ja niżej podpisany(-a)

oświadczam, że uzyskałem (-am) informacje dotyczące ww. Programu oraz otrzymałem(-am) wyczerpujące, satysfakcjonujące mnie odpowiedzi na zadane pytania. Wyrażam dobrowolnie zgodę na udział w tym Programie i jestem świadomy(-a) faktu, że w każdej chwili mogę wycofać zgodę na udział w dalszej części Programu bez podania przyczyny. Przez podpisanie zgody na udział w Programie nie zrzekam się żadnych należnych mi praw.

Otrzymam kopię niniejszego formularza opatrzoną podpisem i datą.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych uzyskanych w trakcie Programu zgodnie z obowiązującym w Polsce prawem (Ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018 r.).

Uczestnik programu:

Imię i nazwisko (drukowanymi literami) Podpis i data złożenia podpisu

Oświadczam, że omówiłem(-am) ww. Program z Uczestnikiem programu, używając zrozumiałych, możliwie prostych sformułowań oraz udzieliłem(-am) informacji dotyczących natury i znaczenia ww. interwencji.

Osoba uzyskująca zgodę na interwencję:

Imię i nazwisko (drukowanymi literami) Podpis i data złożenia podpisu

Zgodnie z art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku

z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO). Oświadczam, że wyrażam wyraźną

i dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci imienia, nazwiska, wieku przez

jako Administratora tych danych, w celu udokumentowania udzielenia przeze mnie zgody na udział w Programie.

Podaję dane osobowe dobrowolnie i świadomie. Oświadczam, że są one zgodne z prawdą oraz że zapytanie o zgodę zostało mi przedstawione w wyraźnej i zrozumiałej formie, jasnym i prostym językiem.

Pacjent biorący udział w interwencji:

Imię i nazwisko (drukowanymi literami) Podpis i data złożenia podpisu ORYGINAŁ/KOPIA

III. Potwierdzenie wykonania szczepienia

Nazwa preparatu

Nr serii szczepionki / dawka

Miejsce podania Data i godzina wykonania szczepienia

Podpis osoby wykonującej szczepienie

* lub nr dokumentu tożsamości – w przypadku osób nieposiadających nr PESEL