1. W szczególnie uzasadnionych przypadkach, przed terminem składania ofert, Organizator może zmienić lub zmodyfikować wymagania i treść dokumentów konkursowych, o czym niezwłocznie informuje poprzez umieszczenie stosownych informacji w Biuletynie Informacji Publicznej oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie Organizatora.
2. Organizator zastrzega sobie prawo do:
a) odwołania konkursu ofert, przedłużenia terminu składania i otwarcia ofert oraz przedłużenia terminu rozstrzygnięcia konkursu w każdej chwili bez podania przyczyny,
b) odstąpienia od realizacji programu polityki zdrowotnej z przyczyn obiektywnych (m.in. zmiany w budżecie),
c) zakończenia realizacji programu polityki zdrowotnej, gdy przedmiot konkursu w całości będzie refundowany ze środków publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.).
Załącznik nr 4 do Zarządzenia 0050.064.2022 Burmistrza Miasta Marki z dnia 26 kwietnia 2022 r.
FORMULARZ OFERTOWY
Konkurs ofert na wybór realizatora programu polityki zdrowotnej pn. „Program szczepień profilaktycznych przeciwko grypie dla mieszkańców Gminy Miasto
Marki w wieku powyżej 65 r.ż. na lata 2022-2024”
Przedmiot konkursu ofert
I. Wykaz danych ewidencyjnych Oferenta
1. Pełna nazwa podmiotu składającego ofertę - zwanego Oferentem
2. Pieczęć Oferenta
3. Adres siedziby Oferenta
Nr telefonu Nr faksu E-mail
4. Status prawny Oferenta 5. Nr wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą – jeśli dotyczy
6. Nr wpisu do KRS 7. Nr NIP 8. Nr REGON
9. Nazwa banku 10. Nr rachunku bankowego
II. Osoby upoważnione do reprezentowania Oferenta
1. Dane osoby kierującej podmiotem (imię nazwisko)
Nr telefonu Stanowisko E - mail
Reprezentując podmiot
po zapoznaniu się z zapisami ogłoszenia o przeprowadzeniu konkursu ofert na wybór realizatora programu polityki zdrowotnej pn. „Program szczepień profilaktycznych przeciwko grypie dla mieszkańców Gminy Miasto Marki w wieku powyżej 65 r. ż. na lata 2022-2024” oświadczam, że:
1. uzyskaliśmy konieczne informacje i niezbędne dokumenty do przygotowania i złożenia oferty,
2. jesteśmy podmiotem, który posiada odpowiednie przygotowanie, potencjał finansowy, kadrowy i techniczny, który w momencie podpisania umowy pozwala na jego realizację zgodnie z obowiązującymi przepisami,
3. przedmiot konkursu zamierzamy realizować sami / przy udziale podwykonawców (niepotrzebne skreślić),
4. przedmiot konkursu ofert będzie realizowany zgodnie ze specyfikacją zawartą w ogłoszeniu konkursowym oraz opisem przedstawionym w ofercie,
5. pomieszczenia i urządzenia, które będą wykorzystywane do realizacji przedmiotu konkursu odpowiadają wymaganiom zgodnie z zakresem przedmiotu konkursu ofert,
2. Dane osoby/osób upoważnionej/ych do składania oświadczeń woli, zgodnie z odpisem z KRS lub innymi dokumentami
potwierdzającymi status prawny podmiotu i umocowanie osób go reprezentujących (imię i nazwisko)
Nr telefonu Stanowisko E - mail
3. Dane osoby odpowiedzialnej za finansowe rozliczenie programu (imię i nazwisko)
Nr telefonu Stanowisko E - mail
6. na niniejszą ofertę składa się kolejno ponumerowanych i podpisanych stron,
7. w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umów, w miejscu i terminie wskazanym przez Organizatora,
8. dane przedstawione w ofercie i załącznikach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym,
9. załączone kserokopie dokumentów wykonane zostały z oryginału dokumentu, a zawarte w nich dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym,
10. posiadamy ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej / zawrzemy umowę od odpowiedzialności cywilnej i dostarczymy kopię polisy najpóźniej w terminie podpisania umowy (niepotrzebne skreślić),
11. zobowiązujemy się do nie podwyższania ceny za realizację świadczeń przez okres trwania umowy.
Marki, dnia
Podpis Oferenta (pieczątka) / osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta
Wykaz załączników:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Załącznik nr 4 do Formularza Ofertowego
Wykaz osób, które będą udzielać świadczeń w przedmiocie konkursu wraz z danymi na temat ich kwalifikacji niezbędnymi do wykonania zamówienia, stażu pracy i doświadczenia zawodowego. Nie jest wymagane podawanie listy imiennej.
L.P. Tytuł zawodowy, staż pracy
Specjalizacje, kwalifikacje
Wykonywane świadczenia w przedmiocie konkursu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Marki, dnia
Podpis Oferenta (pieczątka) / osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta
Załącznik nr 5 do Formularza Ofertowego Wykaz podwykonawców wraz z danymi teleadresowymi
1
2
3
Wykaz osób, które będą udzielać świadczeń w przedmiocie konkursu wraz z danymi na temat ich kwalifikacji niezbędnymi do wykonania zamówienia, stażu pracy i doświadczenia zawodowego.
Nie jest wymagane podawanie listy imiennej.
L.P. Tytuł zawodowy, staż pracy Specjalizacje, kwalifikacje
Wykonywane świadczenia w zakresie konkursu
1
2
3
4
5
6
7
8
Marki, dnia
Podpis Oferenta (pieczątka) / osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta
Załącznik nr 6 do Formularza Ofertowego
Określenie warunków lokalowych wraz ze wskazaniem miejsca realizacji przedmiotu konkursu (w granicach administracyjnych Gminy Miasta Marki)
Oświadczam, że pomieszczenia, w których realizowany będzie przedmiot konkursu ofert są zgodne z warunkami określonymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2019 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą
(Dz. U. z 2022 r., poz. 402).
Marki, dnia
Podpis Oferenta (pieczątka) / osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta
Załącznik nr 8 do Formularza Ofertowego Formularz cenowy
Informuję, iż proponowane wartości poszczególnych elementów realizacji programu polityki zdrowotnej pn. „Program szczepień profilaktycznych przeciwko grypie dla mieszkańców Gminy Miasto Marki w wieku powyżej 65 r. ż. na lata 2022-2024”
wynoszą:
1. proponowana liczba uczestników możliwa do zaszczepienia w ramach programu
2. proponowana cena brutto jednej interwencji medycznej dla jednego uczestnika (uwzględnia weryfikację kryteriów włączenia do programu, lekarskie badanie kwalifikacyjne przed podaniem
szczepionki, zakup, przechowywanie i podanie dawki szczepionki, postępowanie z odpadami, edukację indywidualną,
przeprowadzenie ankiety satysfakcji, prowadzenie dokumentacji medycznej, akcję informacyjną, koszty administracyjne)
Łączny koszt interwencji medycznych brutto (1x2) 3. proponowana liczba wykładów
4. proponowana liczba uczestników jednego wykładu Łączna liczba uczestników wykładów (3x4)
5. proponowana cena brutto przeprowadzenia jednego wykładu (uwzględnia koszty akcji informacyjnej, osób prowadzących, obsługi, sprzętu, przygotowania i druku materiałów,
przeprowadzenia pre- i post-testów, prowadzenia dokumentacji, koszty administracyjne)
Cena uwzględnia koszt wynajęcia sali: tak/nie* (* niepotrzebne skreślić)
Łączny koszt przeprowadzenia wykładów (3x5)
Informuję, iż liczba lat doświadczenia w prowadzeniu działań z zakresu przedmiotu konkursu, tj. realizacji szczepień przeciwko grypie przez
podmiot wynosi
lat - słownie
Łączna wartość brutto całości przedmiotu konkursu ofert z dokładnością do dwóch
miejsc po przecinku, wynosi PLN (słownie: ),
z czego:
w roku 2022 PLN (słownie ),
w roku 2023 PLN (słownie ),
w roku 2024 PLN (słownie ).
Wyrażam zgodę na przystąpienie do negocjacji cen zgodnie z zapisem zawartym w rozdziale II ust. 2 pkt. b-f załącznika nr 3 do Zarządzenia 0050.067.2022
Burmistrza Miasta Marki z dnia 26 kwietnia 2022 r.
Oświadczam, iż ustalone ceny zawarte w ofercie lub po negocjacji nie będą podlegać zmianie przez cały okres obowiązywania umowy.
Marki, dnia
Podpis Oferenta (pieczątka) / osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta
Załącznik nr 5 do Zarządzenia 0050.067.2022 Burmistrza Miasta Marki z dnia 26 kwietnia 2022 r.