OF THE ATTACHMENT THEORY

Samodzielna Pracownia Psychologii i Socjologii Lekarskiej ul. Rybacka 1, Szczecin

Kierownik: prof. dr hab. n. hum. Aleksandra Żukrowska

1 Zakład Psychologii Ogólnej i Osobowości Uniwersytetu Szczecińskiego ul. Krakowska 69, 71-017 Szczecin

Kierownik: prof. dr hab. Szymon Draheim

Summary

This work presents the application in medical practice of relationship rules derived from the theory of attachment which was first formulated in the fifties by John Bowlby, a British psychiatrist, and further developed by the American developmental psychologist Mary Ainsworth. This theory is considered to be one of the more outstanding achievements of psychology in the 20^th century. Attachment types may reveal themselves in the form of specific behavior which characterizes the relationship of the patient with medical staff. The reaction to stress is shaped by the experience of childhood during which the child develops and perpetu-ates its own style of emotional expression and coping with stress. The child’s model of coping with stress matures along with the experience of care from adult caregivers and determines the future pattern of coping with strange situa-tions and solving problems through open communication and “accommodation” of negative or distressing emotions during therapy.

K e y w o r d s: attachment theory – relation types – re-action to stress – supportive psychologic therapy – physician–patient relationship.

Streszczenie

Celem niniejszej publikacji jest prezentacja zastosowa-nia w praktyce lekarskiej reguł relacji powstałych na bazie

teorii przywiązania, którą zainicjował brytyjski psychia-tra John Bowlby w latach 50., a rozwinęła amerykańska uczona Mary Ainsworth. Teoria ta jest oceniana jako jedno z ciekawszych osiągnięć psychologii XX w. Typy przywią-zania mogą ujawniać się w formie określonych zachowań charakterystycznych dla pacjentów w relacji z personelem medycznym. Sposób reagowania na stres pozostaje w związ-ku z doświadczeniami dziecięcymi, w trakcie których wykształcone i utrwalone zostały właściwe dla jednostek sposoby ekspresji emocjonalnej i zmagania się ze stresem.

Model zachowania się w obliczu stresu formułuje się zatem w trakcie doświadczania opieki ze strony dorosłych opie-kunów w czasie dzieciństwa. Znajduje to swoje odbicie w efektywności przystosowania się do nowych wyzwań oraz skutecznego zmagania się z problemami poprzez otwartą komunikację i „pomieszczanie” (containing) różnych nega-tywnych czy przykrych emocji w procesie leczenia.

H a s ł a: teoria przywiązania – typy relacji – reakcja na stres – wspomagająca terapia psychologiczna – relacja

lekarz–pacjent.

W starożytnej Grecji, kiedy medycyna zaczęła wyraźnie ***

oddzielać się od magii, relacja między lekarzem a pacjen-tem miała charakter szczególny. W duchu największych filozofów tamtych czasów Platona i Arystotelesa określano ją jako przyjaźń lekarską (fr. iatrifiée; gr. philia – przyjaźń;

iatros – lekarz) [1]. Lekarz był wtedy z natury przyjacielem pacjenta. Począwszy od Hipokratesa, który postrzegał

cho-RELACJA LEKARZ–PACJENT W KONTEKŚCIE TEORII PRZYWIĄZANIA 91 rego holistycznie, znany jest pogląd, że celem obserwacji

lekarskiej jest nie tylko opis stanu fizycznego osoby chorej, ale przede wszystkim poznanie jej charakteru, diety, miejsca zamieszkania oraz przeżywanych uczuć – tego wszystkiego, co mogłoby wpływać na samopoczucie pacjenta [2]. W XX w. obowiązywał w medycynie paradygmat biomedyczny, naznaczony wpływem dualizmu kartezjańskiego, w efekcie czego nie dostrzegano wpływu czynników psychicznych na zdrowie i chorobę, koncentrując się wyłącznie na bio-chemicznych przyczynach chorób. Powszechne było trak-towanie choroby w kategoriach dolegliwości oraz postępo-wanie medyczne, w którym lekarz i pacjent działa osobno, według własnych praw i odmiennych systemów informacji.

Za przełomowy moment w zmianie myślenia o człowieku w naukach medycznych z biomedycznego na biopsycho-społeczny uznano nową definicję zdrowia Światowej Orga-nizacji Zdrowia (WHO) z 1946 r., która określiła zdrowie nie jako brak choroby, ale jako pełny dobrostan psychiczny, fizyczny i społeczny. Spowodowało to całościowe podejście do chorego oraz powrót do myślenia o zdrowiu i chorobie w kategoriach zbliżonych do starożytnej filozofii medycyny hipokratejskiej [3].

Choroba somatyczna, szczególnie zagrażająca życiu, jak np. choroba nowotworowa, ale również każda inna, której przebieg trudno przewidzieć, jako sytuacja graniczna cha-rakteryzuje się doświadczeniem skrajnego stresu. Wymaga ona od jednostki zmagającej się z nią umiejętności sprosta-nia wielu trudnym wyzwaniom, budzącym lęk, cierpienie i ból. To, jak w tej sytuacji będzie wyglądać relacja między lekarzem i pacjentem, zależy od różnych czynników, m.in.

od sposobu reagowania pacjenta na stres. Sposób ten pozo-staje w związku z doświadczeniami dziecięcymi, w trakcie których zostały wykształcone i utrwalone właściwe dla jednostek rodzaje ekspresji emocjonalnej, powstałe w trakcie doświadczania opieki ze strony dorosłych.

Celem niniejszej publikacji jest prezentacja zastosowa-nia w praktyce lekarskiej reguł relacji powstałych na bazie teorii przywiązania, którą zainicjował brytyjski psychiatra John Bowlby w latach 50., a rozwinęła metodami poznaw-czymi amerykańska uczona Mary Ainsworth. Teorii, która jest oceniana jako jedno z ciekawszych osiągnięć psychologii i psychiatrii XX w. Typy przywiązania mogą ujawniać się w formie określonych zachowań charakterystycznych dla pacjentów w relacji z personelem medycznym.

Według Bowlby’ego zdarzenia stresowe szczególnie intensyfikują prawdopodobieństwo uruchomienia systemu przywiązania [4]. Badania pokazują, że system przywią-zania jest najsilniej aktywowany właśnie w warunkach dużego napięcia [5]. Zgodnie z teorią przywiązania wspo-mnianego autora wczesnodziecięce doświadczenia w relacji z pierwszymi znaczącymi dorosłymi opiekunami wpływają na ukształtowanie się u dziecka stabilnych przekonań na te-mat siebie i innych ludzi. Teoretycy przywiązania koncep-tualizują te przekonania jako umysłowe reprezentacje siebie i innych [6]. Teoretycznie, kiedy system przywiązania jest zaktywizowany, jednostki z odmiennymi wewnętrznymi

wzorcami przywiązania będą reagować na poziomie afektu i zachowania w sposób odzwierciedlający te wzorce, które uformowały się w toku ich życiowego (a zwłaszcza wcze-snodziecięcego) doświadczenia i które odzwierciedlają ich bazowe przekonania odnośnie do siebie i innych ludzi [7].

Zgodnie z taką konceptualizacją, wiele badań potwierdza za-leżność pomiędzy wzorcem przywiązania a reakcją na stres [8]. Teoria przywiązania akcentuje znaczenie aktywnych modeli (working models) jako wewnętrznych struktur po-znawczych determinujących akomodację do zmiany. W ob-liczu wydarzeń krytycznych te aktywne modele muszą spełniać warunek elastyczności (flexible), aby wystarczająco inkorporować i akomodować nowe doświadczenia. Twórca teorii opisywał ten proces jako korygowanie (revising) lub uaktualnianie (updating) wewnętrznych aktywnych modeli (internal working models). Oznacza to, że jednostki, któ-rych owe modele są bardziej złożone wewnętrzne, potra-fią efektywniej przystosowywać się do nowych wyzwań i skutecznie zmagać się z problemami poprzez otwartą ko-munikację i „pomieszczanie” różnych negatywnych czy przykrych emocji [9]. Różne wzorce przywiązania zawierają odmienne „zasady” regulacji afektu i mogą być powiązane z jakościowo różnymi rodzajami stresu. Dokładniej ujmu-jąc, można wyodrębnić specyficzne przewidywania dla poszczególnych typów przywiązania i ich relacji: a) z do-świadczaniem stresu, b) z reakcją na stres, c) z poziomem ogólnej psychologicznej symptomatologii [10]. Zróżnicowa-nie w reakcji na sytuację stresową związane jest zarówno z odmiennością komponentu poznawczego (reprezentacja siebie i innych), jak i zróżnicowanych strategii regulacji afektu [7]. Jednostki w obliczu choroby bardziej aktywują system przywiązania, niż dzieje się to w przypadku osób niezmagających się aktualnie z zagrażającą dla życia choro-bą. Dlatego aspekt przywiązania będzie szczególnie istotny dla oszacowania funkcjonowania jednostek zmagających się z chorobą somatyczną, np. nowotworową, niż w grupie niezmagającej się z zagrażającą życiu chorobą [9]. Charak-terystyka osób badanych w kontekście teorii przywiązania pozwala na przedstawienie wniosków dotyczących formuło-wania propozycji terapeutycznych dla pacjentów z chorobą nowotworową [11]. Konceptualizacja fenomenu choroby nowotworowej jako zagrożenia dla relacji przywiązania niesie ze sobą pewne konsekwencje. Uwzględnić w tym kontekście należy dwa czynniki. Po pierwsze, zaburzenia w procesie kształtowania więzi w relacji przywiązania mogą z dużym prawdopodobieństwem owocować trudnościami w budowaniu więzi w procesie pomocy psychologicznej [12].

Po drugie, zasadnicza reguła dotyczy utrzymania balansu pomiędzy interwencją psychologiczną a ochroną zdrowia somatycznego pacjentów.

Wilkinson nadaje angielskiemu słowu disease (choroba) szerokie znaczenie: dis­ease jest interpretowane szeroko jako not being at ease, co w wolnym tłumaczeniu na język polski oznacza „bycie w trudnej (nie łatwej) sytuacji” [13]. Autor zakłada, że sposób reagowania na stres pozostaje w związku z doświadczeniami dziecięcymi, w trakcie których

wykształ-92 MONIKA TYSZKIEWICZ-BANDUR, BEATA KOZIńSKA cone i utrwalone zostały właściwe dla jednostek sposoby

ekspresji emocjonalnej i zmagania się ze stresem. Model zachowania się w obliczu stresu formułuje się zatem w trak-cie doświadczania opieki ze strony dorosłych opiekunów w czasie dzieciństwa. Typy przywiązania mogą ujawniać się w formie określonych zachowań charakterystycznych dla pacjentów w relacji z personelem medycznym:

1) Typ zrównoważony (z bezpiecznym typem przy-wiązania) jest tzw. pacjentem „idealnym”. W eklektycz-nej perspektywie cztery typy przywiązania [14] posiadają swoje odpowiedniki w tzw. pozycjach życiowych opisanych przez Berne’a w teorii analizy transakcyjnej [15]. Pozycja życiowa: „ja jestem OK, ty jesteś OK” odpowiada przy-wiązaniu bezpiecznemu. Badania potwierdzają zasadniczo, że bezpieczny typ przywiązania działa jako bufor dla efek-tów stresu i emocjonalnego napięcia. Bezpieczny wzorzec przywiązania zmniejsza więc prawdopodobieństwo „przy-tłoczenia” przez emocje związane z trudną sytuacją życiową, umożliwiając poszukiwanie wsparcia i „przewentylowanie”

napięcia emocjonalnego dzięki relacji z osobami znaczą-cymi w otoczeniu. Przykładowo, jednostki z bezpiecznym wzorcem przywiązania posiadają zasadniczo pozytywne wewnętrzne reprezentacje siebie i innych, dzięki czemu w obliczu choroby są mniej skłonne przewidywać odrzuce-nie społeczne z powodu np. choroby nowotworowej i zmian, jakie nieuchronnie wiążą się z leczeniem. W oparciu o ta-kie doniesienia z badań, i udokumentowane w literaturze, zasadne wydaje się przyjęcie założenia, że bezpieczny wzorzec przywiązania (pozytywny obraz siebie i pozy-tywny obraz innych) według Bartholomew [14] łagodzi rezultaty przeżywanego napięcia i pozostaje w związku z bardziej adaptacyjnymi formami radzenia sobie ze stre-sem (np. ekspresja uczuć związanych z chorobą, wyraża-nie optymistycznych przekonań, poszukiwawyraża-nie wsparcia społecznego), co w rezultacie przynosi obniżenie poziomu psychologicznych wskaźników stresu.

2) Jednostka z zaangażowanym typem przywiązania ujawnia się jako typ pacjenta ciągle uskarżającego się i rosz-czeniowego, z brakiem zdolności do adaptacji do sytuacji choroby, wykorzystującego chorobę do manipulowania innymi. Odpowiednikiem przywiązania zaangażowane-go jest pozycja życiowa „ja nie jestem OK, ty jesteś OK”

[16]. Zgodnie z teorią przywiązania jednostki z wysokimi wskaźnikami lęku przed odrzuceniem (z zaangażowanym typem przywiązania) mają tendencję do tzw. „hiperakty-wacji” (hyperactivating) [17] czy też „nadmiernej ekspre-sji” (overly expressive), tzn. znacznego intensyfikowania negatywnych doświadczeń emocjonalnych, co ma na celu zapewnienie wsparcia ze strony otoczenia [18]. Pacjenci z silnym lękowym (insecure) wzorcem przywiązania mogą w obliczu stresu, wywołanego chorobą i jej leczeniem in-tensyfikować zachowania zmierzające do uzyskania opieki [19]. Pacjenci „uskarżający się” mogą być spostrzegani jako szczególnie uciążliwi – oprócz często wnoszonych skarg somatycznych i bólowych możliwa jest eskalacja takich zachowań, jak częste wizyty w gabinetach lekarskich i w

dy-żurkach pielęgniarek, telefony do rodziny, prośby o środki przeciwbólowe, zwracanie na siebie uwagi na korytarzu [20].

W efekcie pacjenci mogą prowokować wrogie i odrzucające reakcje ze strony personelu medycznego. Zdolność do rozu-mienia zachowań pacjenta „uskarżającego się” dotyczyłaby umiejętności rozpoznania prawdziwego psychologicznego cierpienia, którego podłoże stanowi przekonanie o braku dostępności wsparcia. Jednostki z zaangażowanym typem przywiązania będą prawdopodobnie w obliczu choroby no-wotworowej i aktywacji systemu przywiązania szczególnie intensywnie przeżywać niepokój wywodzący się z obrazu

„ja” jako niewartego opieki i miłości. Nasilone reakcje lęko-we będą miały tendencje do nagromadzania się i nasilania, wywołując u osoby poczucie przytłoczenia i narastającej bezradności. Z literatury wiadomo, że tego typu stres psy-chiczny niesie ze sobą konsekwencje fizjologiczne, takie jak depresja czy zaburzenia lękowe [21]. Rozumienie przez personel mechanizmów utrudniających regulację emocji u pacjentów „uskarżających się” pozwoli na kształtowanie empatycznej postawy i adekwatnych reakcji. Dla pacjentów z typem przywiązania zaangażowanym korzystne będzie przyjęcie przez lekarza funkcji tzw. bazy bezpieczeństwa (secure base), tzn. roli przewidywalnego opiekuna, którego stabilność i konsekwencja przejawiać się będą punktual-nością, opieką nad pacjentem przez czas z nim ustalony, łagodzeniem emocjonalnego dysstresu i udzielaniem wspar-cia zanim chory o to poprosi. Taka postawa tworzy grunt do rozwoju poczucia bezpieczeństwa u pacjenta w relacji z lekarzem. W opiece medycznej, zarówno w trakcie hospi-talizacji, jak i w czasie leczenia ambulatoryjnego, sugeruje się ustanowienie dokładnie określonego limitu czasu spotka-nia dla pacjentów z typem przywiązaspotka-nia zaangażowanym, zanim sami chorzy o to poproszą. Procedura ta ma na celu pomoc pacjentom w utrwaleniu przekonania, że otrzymają oni opiekę i wsparcie niezależnie od tego, czy będą poprzez skargi lub próby manipulacji ujawniać objawy depresji czy też nie. W pracy z pacjentami z zaangażowanym typem przywiązania dostępność fizyczna ma bowiem większe zna-czenie dla łagodzenia skutków stresu wywołanego chorobą nowotworową i jej leczeniem niż techniczne, medyczne interwencje [13].

3) Równoważne są pozycja życiowa „ja nie jestem OK, ty nie jesteś OK” i typ przywiązania bojaźliwy. Dla osób z bojaźliwym typem przywiązania charakterystyczne bę-dzie demonstrowanie braku potrzeb wsparcia społecznego przy jednoczesnym wysokim poziomie napięcia psycho-logicznego. Z dostępnych danych wynika, że strategie unikania stanowią predyktor wysokiego poziomu stresu w konfrontacji z poważnym stresorem czy chronicznym zagrożeniem [22]. Osoby wysoce unikające przejawiają tendencje do tzw. „deaktywacji” (deactivating), co oznacza tłumienie negatywnych przeżyć emocjonalnych i zwiększa-nie dystansu do innych osób, w celu uniknięcie frustracji, jeśli osoby te miałyby się okazać niedostępne fizycznie czy emocjonalnie [23]. Pacjenci mogą ujawniać niską odpor-ność na stres, a w obliczu choroby mogą zachowywać się

RELACJA LEKARZ–PACJENT W KONTEKŚCIE TEORII PRZYWIĄZANIA 93 biernie, nie ujawniając swoich potrzeb. Powstrzymywaniu

się od ekspresji (np. od płaczu) może towarzyszyć wysoka reaktywność emocjonalna. Mogą to być osoby pozornie

„łatwe” w leczeniu poprzez demonstrowaną nadmierną uległość. Warto tu podkreślić jednak, że mają one zwykle trudności z rozwojem zaufania do innych (również wobec personelu medycznego czy wobec psychologa szpitalnego).

Minimalizowaniu bliskości interpersonalnej towarzyszyć może ukryty wysoki poziom wrogości, ujawniający się po-przez agresję nie wprost, „pasywną” (np. po-przez zaniedbanie zaleceń medycznych). Może również wystąpić skłonność do regulowania uczuć (np. w celu obniżania napięcia) po-przez używanie środków psychoaktywnych.

4) Osoby z typem przywiązania oddalającym prezen-tują zwykle personelowi medycznemu komunikaty typu:

„czuję się dobrze”, „jest w porządku”, „proszę się o mnie nie martwić”, „nic mi nie jest”. Analogiczne dla pozycji

„ja jestem OK, ty nie jesteś OK” jest właśnie przywiązanie oddalające. Cechą szczególną jest niski poziom komuni-katywności i preferowanie radzenia sobie z problemami w samotności. Pomimo trudności w tolerowaniu sytuacji stresowych, stanowiących źródło napięcia, osoby z tym typem przywiązania charakteryzuje nacisk na niezależność i koncentracja na osiągnięciach przy jednoczesnym dewa-luowaniu bliskich związków. Osoby z typem przywiązania oddalającym charakteryzują się obronnym zaprzeczeniem potrzeby i/lub pragnienia związku. Będą one raczej de-waluować opiekę medyczną i psychologiczną oraz unikać bezpośrednich interakcji, wybierając kontakty bezosobowe, jak np. e-mail [24]. U pacjentów z oddalającym typem wię-zi może pojawiać się powściągliwość, obronność, dążenie do utrzymania niezależności, cynizm, krytycyzm i dystans w stosunku do innych.

W tradycyjnej opiece medycznej psychologiczna lub psychiatryczna pomoc pacjentom z chorobą somatyczną ma miejsce wówczas, gdy ich reakcja na diagnozę prze-jawia cechy psychopatologiczne, tzn. gdy poziom emocji wywołanych informacją o chorobie przekracza przeciętne możliwości poradzenia sobie i manifestuje się klinicznymi objawami np. lęku czy depresji. Wspomagająca terapia psy-chologiczna pacjentów onkologicznych A.J. Cunninghama powstała w oparciu o szereg badań cudzych i własnych potwierdzających skuteczność oddziaływań psychologicz-nych oraz w oparciu o własne autorskie programy wsparcia.

Cunningham proponuje wprowadzenie terapii grupowej jako integralnej części systemu opieki zdrowotnej także wówczas, gdy nie występują żadne symptomy kliniczne [25]. W ujęciu teorii przywiązania oznaczałoby to wprowa-dzenie korektywnego doświadczenia relacyjnego. Chociaż teoria przywiązania, podobnie jak teoria psychoanalityczna, kładzie nacisk na znaczenie doświadczeń wczesnodzie-cięcych, to jednak nie nadaje im statusu doświadczeń o charakterze rozstrzygającym. Nie wyklucza się zatem możliwości modyfikowania wzorców przywiązania przez doświadczenia z innymi osobami, nauczycielami czy do-rosłymi. Uznanie roli wczesnodziecięcych doświadczeń

jest kluczowe dla ukształtowania wzorów przywiązania, ale nie należy zapominać, że doświadczenia te stanowią zaledwie początek indywidualnej historii życia, a zarazem początek historii kształtowania przywiązania. Dzieci po-zbawione poczucia bezpieczeństwa w relacji przywiązania przejawiają większą gotowość do rozwoju emocjonalnej kruchości i nieodporności, a dzieci pozbawione poczucia bezpieczeństwa w aktywności eksploracyjnej mają większą skłonność do demonstracji psychologicznych ograniczeń w życiu dorosłym. Jednak według obecnie dostępnych ba-dań stałość tych ograniczeń występuje wówczas, gdy osoba pozostaje tylko w stałym doświadczeniu z obiektem przy-wiązania [26]. Większość osób doświadcza przyprzy-wiązania ze strony więcej niż jednego obiektu [27]. Występowanie innych relacji i innych obiektów przywiązania zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia korekcyjnego doświad-czenia emocjonalnego, co może zaowocować transformacją modelu przywiązania w kierunku zwiększania poczucia bezpieczeństwa. W swojej propozycji pracy z pacjentami onkologicznymi Cunninhgam odwołuje się do terapii po-znawczej, przekonując, że zdolność pacjenta do dokonania adaptacyjnych dla niego zmian zależy od wiedzy i prze-konań na temat choroby i zdrowia, a także od wsparcia ze strony otoczenia, w tym personelu medycznego. Lepsze psychologiczne przystosowanie do kryzysu, wywołanego chorobą nowotworową, umożliwia biochemiczną zmianę w organizmie pacjenta, która spowolni lub wyeliminuje chorobę. Cunningham dokonuje hierarchicznego podziału psychologicznych interwencji dla pacjentów onkologicz-nych. Na każdym z poziomów hierarchii wymagany jest – zarówno w odniesieniu do prowadzących, jak i pacjen-tów – odmienny poziom zaangażowania i umiejętności.

Programy psychologicznych interwencji uporządkowane są wzrastająco – od prostszych do bardziej skomplikowa-nych, a każdy następny z nich zawiera w sobie elementy poprzednich. Typy psychologicznych interwencji dla pa-cjentów onkologicznych są następujące:

Dostarczanie informacji (psychoedukacja) – naj-niższym szczeblem w hierarchii Cunninghama jest in-1.

formowanie pacjenta. Dostarczanie informacji ma duże znaczenie, ponieważ pomaga pacjentom w zdobywaniu emocjonalnej kontroli nad zdarzeniami. Istotne jest zdo-bycie wiedzy na temat stresu i procesów radzenia sobie.

Ważne jest także łączenie wiedzy na temat dolegliwości chorobowych i problemów psychologicznych. Desperackie oraz gorączkowe poszukiwanie faktów ma często pośrednio na celu rozwianie wątpliwości i odzyskanie nadziei, a zatem spełnia również funkcję emocjonalnego wsparcia. Ta forma interwencji polega na grupowym informowaniu pacjentów.

Multimedialne wykłady, skoncentrowane na faktach doty-czących choroby, mają być prowadzone przez ekspertów różnych dziedzin. Wzrost wiedzy na temat nowotworów ma iść w parze z obniżeniem poziomu lęku u pacjentów.

Ten typ pomocy jest szczególnie użyteczny dla pacjentów niechętnie ujawniających swoje emocje. Nie wymaga od pa-cjentów żadnych umiejętności – introspekcja ani ekspresja

94 MONIKA TYSZKIEWICZ-BANDUR, BEATA KOZIńSKA emocji nie są na tym poziomie przydatne. Kurs dydaktyczny

może stanowić użyteczne wprowadzenie i przygotowanie zachęcające do większej otwartości oraz uczestnictwa w grupach wsparcia.

Grupy wsparcia – grupy wsparcia są coraz powszech-niejszym modelem grupowych oddziaływań psychologicz-2.

nych skierowanych do pacjentów z choroba nowotworową.

Podstawowym celem grupy wsparcia jest wzajemna pomoc w przystosowaniu do choroby. Jest to możliwe poprzez zapoznanie pacjentów onkologicznych z ewentualnymi na-stępstwami tego, co aktualnie dzieje się w ich życiu, oraz umożliwienie ekspresji emocji temu towarzyszących. Rak piersi i jego leczenie niosą ze sobą szerokie konsekwencje zarówno dla jednostki, jak i małżeństwa, rodziny i spo-łecznych relacji [28]. Kobiety mogą przeżywać poczucie osamotnienia i emocjonalnego odizolowania. Zarówno uczuciowe, jak i oparte na zaufaniu wsparcie społeczne pozostają w związku z poziomem stresu w grupie osób z chorobą nowotworową i w grupie osób zdrowych [29].

Badania nad psychospołecznymi interwencjami dla

Badania nad psychospołecznymi interwencjami dla