Zakład Etyki i Filozofii Człowieka Uniwersytetu Medycznego w Lublinie ul. Szkolna 18, 20-124 Lublin
Kierownik: dr Jarosław Sak
Summary
This work focuses on contemporary discussions devoted to the general concept of disease and its relevance to clinical practice. Some authors (e.g. Hesslow) argue against a key role of the general concept of disease in clinical decision-making. Other authors (Pellegrino, Clouser, Culver, and Gert) emphasize the significance of the concept of disease in public health and in the methodology of medical practice.
K e y w o r d s: concept of disease – clinical practice – medicine.
Streszczenie
W artykule przedstawiono współczesne dyskusje dotyczące ogólnego pojęcia choroby i jego przydatności w praktyce klinicznej. Niektórzy autorzy (np. Hesslow) argumentują, że ogólna koncepcja choroby nie odgrywa żadnej kluczowej roli w podejmowaniu decyzji klinicznych.
Inni natomiast (Pellegrino, Clouser, Culver i Gert) pod-kreślają, duże znaczenie, jakie ta koncepcja ma zarówno dla dziedziny zdrowia publicznego, jak i dla metodologii postępowania lekarskiego.
H a s ł a: pojęcie choroby – praktyka kliniczna – medycy-na.
We współczesnym piśmiennictwie anglojęzycznym moż-***
na zaobserwować rosnące zainteresowanie refleksją nad podstawami metodologicznymi praktyki medycznej. W tych
ramach mieszczą się również dyskusje na temat sensowno-ści ogólnego, filozoficznego pojęcia choroby i ewentualnej jego relacji do istniejących definicji konkretnych jednostek chorobowych. Dosyć często pojawia się współcześnie py-tanie o sens rozstrzygania problemu ogólnej istoty choroby, nie tylko dla filozofii, ale również dla medycyny. Czy jest rzeczą istotną wiedzieć, że dany człowiek jest uznawany za chorego nie z powodu rozpoznania konkretnej jednostki chorobowej lub stwierdzenia korelującego wzajemnie zbioru objawów, lecz jest chory w wymiarze ogólniejszym: zarów-no ściśle medycznym, jak i społeczzarów-no-psychologicznym?
W potocznym rozumieniu, w wymiarze społecznym i psy-chologicznym, jest to oczywiście bardzo ważne. Dowodzą tego zarówno badania socjologiczne, jak i psychologiczne.
Czy jednak dla medycyny jest to istotne?
Hesslow argumentuje, że ogólna koncepcja choroby nie odgrywa żadnej kluczowej roli w podejmowaniu decyzji klinicznych. Autor ten stara się bronić twierdzenia, że takie ogólne pojęcia jak „zdrowie” i „choroba” nie odgrywają znaczącej roli w naukach medycznych. Chociaż, jak za-strzega, nie zamierza degradować sensu wyjaśniania tych pojęć, to uważa jednak, że zarówno współcześni lekarze klinicyści, jak i badacze działający w obszarze nauk me-dycznych rozumieją pod pojęciem choroby to, co opisuje
„mechanistyczny model” choroby. Model ten zakłada, że cho-roba jest odchyleniem, dewiacją od pewnego rodzaju stanu idealnego. Według Hesslowa współczesnym rzecznikiem takiego modelu jest Boorse, twórca biostatystycznej teorii choroby [1, 2]. W przekonaniu Hesslowa dowodem na nie-wielką przydatność ogólnej koncepcji „zdrowia” i „cho-roby” dla medycyny klinicznej jest fakt, że pojęcia te nie odgrywają istotnej roli w żadnej z szerokiego zakresu teorii wyrosłych na gruncie współczesnej medycyny klinicznej.
100 JAROSŁAW SAK Hesslow utwierdza się w tym przekonaniu, czyniąc również
obserwacje o charakterze socjologicznym, które ujawniają, że nad ideami tymi dyskutują nie tyle lekarze klinicyści, ile raczej przedstawiciele nauk społecznych, filozofowie oraz specjaliści z zakresu zdrowia publicznego [2]. Według argumentacji tego autora pojęcie „choroby” nie posiada, w przeciwieństwie chociażby do pojęcia „inteligencji” wy-stępującego w psychologii, charakteru operacyjnego, stąd też medycyna kliniczna nie potrzebuje definiowania tego pojęcia [2].
Dokonując krytycznej analizy przekonań Hesslowa co do ograniczonej celowości dyskusji nad pojęciami „zdro-wia” i „choroby”, warto zauważyć, że autor ten nie rozróżnia w dostateczny sposób poziomów refleksji naukowej i meta-naukowej. Jest rzeczą oczywistą, że fakt nie prowadzenia
„rutynowej” refleksji przez lekarzy klinicystów nad tym, czym jest medycyna, jakie są granice jej dopuszczalnych działań i jakie ogólne cele ona realizuje, nie może być ar-gumentem za tym, aby dokonywać ograniczeń w dyskusji nad tymi problemami, nawet wewnątrz samej medycyny klinicznej. Dyskusja ta odbywa się jednak zasadniczo na poziomie metanaukowym: w zakresie rozważań filo-zofii medycyny i bioetyki. Podobnie refleksja nad ogólnymi pojęciami zdrowia i choroby ma niezaprzeczalny, a nawet kluczowy sens w zakresie wyznaczonym przez namysł nad metodologicznymi podstawami medycyny. Rzeczywiście, i tu z Hesslowem zgodzić się należy, ogólne pojęcie „choro-by” nie posiada w medycynie klinicznej wyraźnego waloru operacyjności, nie oznacza jednak, że nie posiada walorów heurystycznych, to są przecież dwa zasadniczo różne po-rządki. W tradycji rozważań z zakresu filozofii medycy-ny zarówno pojęcie „zdrowia”, jak i „choroby” stanowią kluczowe elementy każdego rozpoznawanego na gruncie rozważań metamedycznych paradygmatu klinicznego.
Zasygnalizować tu należy nie tylko współczesne, bardzo ożywione w literaturze anglojęzycznej dyskusje mieszczące się w tym zakresie rozważań, ale również już nieco histo-ryczny dorobek tzw. polskiej szkoły filozofii medycyny.
Przedstawiciele tej właśnie szkoły, której istnienie Hesslow przemilcza, w swoim artykule (być może w ogóle nie zna tej bardzo istotnej części historii myśli filozoficzno-medycznej), w przeważającej części byli zarówno praktykującymi leka-rzami, jak i filozofami medycyny prowadzącymi refleksję z zakresu metamedycyny [2]. Ogólne pojęcia „zdrowia”
i „choroby” były przez przedstawicieli tej właśnie szkoły bardzo wyraźnie doceniane jako pojęcia będące kluczami do otwarcia „skarbca” wiedzy metodologicznej w naukach medycznych [3]. Do tej tradycji nawiązuje wielu współ-czesnych lekarzy, zwłaszcza na gruncie amerykańskim.
Jak podkreślają bowiem Clouser i wsp., definiowanie ta-kich kategorii jak choroba w wymiarze ściśle medycznym (disease), jak i w zakresie odczuć pacjenta (illness) jest ważnym problemem współczesnej filozofii medycyny nie tylko z powodu realizacji celów wyłącznie poznawczych i teoretycznych, ale również w związku z ich znaczeniem dla wielu problemów praktyki medycznej. Jednym z tych
praktycznych problemów jest fakt, że występują istotne różnice pomiędzy zarówno różnymi osobami w danej gru-pie społecznej, jak również odrębnymi grupami i kręgami kulturowymi w określaniu tego, czym jest choroba. Róż-nice te w praktyce mogą wyrażać się w niejednomyślno-ści co do zasadnoniejednomyślno-ści refundowania niektórych rodzajów działalności medycznej, na przykład takich jak leczenie skutków nikotynizmu czy zabiegów z zakresu chirurgii plastycznej [4].
Pellegrino, profesor Georgetown University, jeden z najbardziej opiniotwórczych spośród współczesnych amerykańskich lekarzy i filozofów medycyny, podkreśla, że przez wiele stuleci ogólne idee zdrowia i choroby były nie tylko elementami ściśle charakteryzującymi medycy-nę, ale również koncepcjami przekraczającymi jej naturę.
Współcześnie istota filozofii medycyny jest, według Pelle
grino, oparta na pojęciu choroby jako przyczyny ludzkiego cierpienia. W obrębie współczesnej kultury każdy nowy postęp w zakresie wiedzy medycznej jest przyczynkiem do stawiania nowych pytań o zdrowie i chorobę, a zarazem o zakres działań medycznych: wraz z rozwojem genetyki medycznej oraz pojawianiem się nowych problemów dia-gnostycznych często nie jesteśmy, tak jak poprzednio, pewni tego, co decyduje o normalności, gdzie się kończy zdrowie, a zaczyna choroba. Z tej perspektywy Pellegrino stawia bar-dzo ważne pytanie: czy definicja zdrowia podana przed laty przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), a oficjalnie nadal obowiązująca, jest nadal aktualna i jest nadal w pełni sensowna? Czy środki publiczne powinny być wydatkowane tylko na leczenie stanów chorobowych manifestujących się oczywistymi objawami patologicznymi, czy może również w zakresie działań zmierzających do poprawy jakości życia, samopoczucia człowieka, możliwości realizacji stawianych sobie przez niego celów, zgodnie z takim normatywnym elementem, jaki jest zawarty w definicji zdrowia według WHO? Czy osoba niezadowolona ze swojego wyglądu może być uznana za chorą i uprawnioną do otrzymywania refun-dowanych świadczeń medycznych? Czy dążenie człowieka do bycia zawodowym sportowcem upoważnia do stosowa-nia wobec niego leczestosowa-nia hormonalnego? Czym różni się w istocie operacyjne leczenie zaćmy od stosowania sterydów w celu zwiększenia masy ciała, albo od stosowania środków farmakologicznych poprawiających zapamiętywanie, a tym samym na przykład studenckie wyniki egzaminacyjne? Py-tania te Pellegrino sumuje w postać ogólniejszego dylematu:
jak dalece powinna sięgać w ludzkie życie medykalizacja?
Jest przekonany, że odpowiedź na to pytanie nie jest moż-liwa, bez odpowiedzi na pytania najbardziej ogólne: Kim jest człowiek? Czym jest medycyna? Czym jest choroba?
Dlatego też docenia współczesną refleksję nad ogólnymi koncepcjami zdrowia i choroby, zauważając jednocześnie, że pojęcia te sprawiają obecnie znacznie więcej trudności w ich doprecyzowaniu, aniżeli jeszcze kilkadziesiąt lat temu.
Często wydaje się, że w okresie, kiedy niektórzy naukowcy koncentrują się na ściśle wybranym obszarze nauki i prak-tyki medycznej, jak na przykład na mapowaniu ludzkiego
ZAGADNIENIE STOSOWALNOŚCI FILOZOFICZNEGO POJĘCIA CHOROBY W MEDYCYNIE 101 genomu, wykorzystaniu ludzkich komórek zarodkowych
czy problemach z zakresu biochemii życia, ogólne definio-wanie zdrowia i choroby ma niewielkie znaczenie. Według Pellegrino coraz głębsze i dokładniejsze poznawanie zjawisk leżących u podstaw ludzkiej biologicznej egzystencji wcale nie wypiera z medycyny potrzeby posługiwania się ogólnymi pojęciami choroby i zdrowia, wręcz przeciwnie, zjawiska te wymuszają ich poszerzanie i udoskonalanie [5]. Wobec również nieuniknionego „rozdrobnienia” wiedzy medycz-nej pomiędzy różnymi specjalizacjami zarówno medycyny klinicznej, jak i medycyny eksperymentalnej niezbędna jest refleksja ogólna nad medycyną, która, w razie potrzeby, sta-nowić może inspirację do doraźnego lub trwałego scalania wiedzy medycznej, z konieczności poddawanej współcześnie intensywnej dyspersji. Pojęcie choroby zaś jest częścią klu-czową tej ogólnej, metodologicznej refleksji nad medycyną.
Hesslow, odmawiając ogólnemu pojęciu choroby waloru operacyjności w obszarze medycyny klinicznej, przyzna-je przyzna-jednak, że ogólne rozgraniczenie pomiędzy zdrowiem i chorobą jest istotne:
1. Przed objęciem pacjenta procesem diagnostycznym i terapeutycznym. Lekarz zanim podejmie decyzję o tym, że dany człowiek potrzebuje pomocy medycznej, musi uzy-skać przekonanie, że jest on rzeczywiście chory (a więc musi posłużyć się chociażby intuicyjnie ogólnym pojęciem choroby).
2. W sytuacji, gdy koszty leczenia pacjenta nie są pokry-wane w pełni przez niego, ale np. przez społeczny system ubezpieczeniowy, należy ustalić dla właściwego funkcjono-wania tego systemu, czy dany człowiek jest w ogóle chory, zanim będzie mógł z jego dobrodziejstw korzystać.
3. W sytuacjach, w których należy egzekwować wy-pełnianie pewnych ogólnospołecznych powinności, a na-wet obowiązków, zwłaszcza o charakterze moralnym, tak jak na przykład moralna powinność podejmowania pracy.
W niektórych państwach istnieje nie tylko prawo do pełnej lub częściowej refundacji kosztów leczenia, ale również pokrywanie kosztów niewykonywania pracy przez czło-wieka uznanego za chorego. W takich sytuacjach moral-ne prawo człowieka chorego do niepodejmowania pracy w czasie trwania choroby pokrywa się z rozwiązaniami legislacyjnymi.
4. W sytuacjach, w których choroba zwalnia pacjenta od pełnej odpowiedzialności prawnej i moralnej za swoje czyny. Chodzi tu przede wszystkim o sferę schorzeń okre-ślanych jako choroby psychiczne [2].
Analiza z wykorzystaniem ogólnego pojęcia choroby może więc posiadać również pewien, być może niewielki, wymiar operacyjności (wbrew opinii Hesslowa). Cele współ-czesnej medycyny, zgodnie z aktualnym paradygmatem medycznym, charakteryzuje bowiem strategia Evidence Based Medicine (EBM), która spełnia obecnie kluczową rolę w zakresie „oddolnej” refleksji metodologicznej w me-dycynie (a nie nad medycyną!) i posiada, co oczywiste, wyraźny walor operacyjny. Zgodnie z nią do podejmowa-nia trafnych decyzji klinicznych niezbędne jest
weryfiko-wanie tradycyjnych elementów współtworzących proces decyzyjny: wiedzy o etiologii i patofizjologii chorób wraz z indywidualnym doświadczeniem lekarza w odniesieniu do danych pochodzących z wiarygodnych i aktualnych badań naukowych [6]. Jak jest to podkreślane przez pro-pagatorów tej strategii, podejmowanie właściwych decyzji diagnostycznych i terapeutycznych wymaga od lekarza roz-poznania, zgodnie z jego indywidualnymi umiejętnościami i doświadczeniem: sytuacji klinicznej, znajomości danych naukowych, jak również, co istotne, zrozumienia pacjenta, z jego emocjami, rozterkami, uwarunkowaniami rodzinnymi, kulturowymi, a nawet finansowymi. Istotną zasadą EBM jest to, że dane naukowe, chociaż niezbędne do właściwego po-dejmowania decyzji klinicznych, same jednak nie stanowią wystarczającej do tego podstawy, niezbędna jest również wiedza, umiejętności i doświadczenie lekarza [6]. W tym zakresie mieści się również ogólna wiedza i wyobrażenia dotyczące zdrowia i choroby, nawet te intuicyjne, które nie są wynikiem teoretyzacji.
Hesslow swoje rozważania na temat problemu przy-datności ogólnej koncepcji choroby dla medycyny kończy spostrzeżeniem co do tego, jakie wyobrażenia na temat choroby posiadają młodzi adepci sztuki medycznej. Za-uważa on bowiem, że studenci medycyny rozpoczynający studia, zwykle uważają, że choroba jest stanem niepożąda-nym, odbiegającym od normy, który powinien być leczony i który upoważnia pacjenta do otrzymywania świadczeń medycznych. Jednak te ogólne pojęcia „zdrowia” i „cho-roby” są w myśleniu studentów w trakcie studiów i wraz z postępem w zakresie edukacji zawężane do konkretnych jednostek chorobowych poprzez pryzmat koncepcji odpo-wiadających celom współczesnej medycyny [2]. Problem ten wymaga niewątpliwie jednak dalszych badań zarówno w zakresie teorii medycznej, jak i metod empirycznych odnoszących się do psychologicznych wymiarów zdrowia i choroby, dla których rozważania nad ogólnymi, filozo-ficznymi koncepcjami i pojęciami stanowią niewątpliwie punkt wyjścia.
Piśmiennictwo
Boorse C.
1. : A Rebuttal on Health. In: What is disease? Eds: J.M. Humber, R.F. Almeder. Humana Press, Totowa–New Jersey 1997.
Hesslow G
2. .: Do we need a concept of disease? Theoret. Med. 1993, 14, 1–14.
Biernacki E.
3. : Co to jest choroba. Lwów 1905.
Clouser K.D., Culver C.M., Gert B.
4. : Malady: A new treatment of
disease. In: Health, disease, and illness. Concepts in medicine. Eds:
A.L. Caplan, J.J. McCartney, D.A. Sisti. Georgetown University Press, Washington 2004, 90–91.
Pellegrino E.D.
5. : Foreword. Renewing medicine’s basic concepts. In:
Health, disease, and illness. Concepts in medicine. Eds: A.L. Caplan, J.J. McCartney, D.A. Sisti. Georgetown University Press, Washington 2004, XI–XIII.
Gajewski P., Jaeschke R.
6. : Filozofia EBM. In: Choroby
wewnętrz-ne. Ed. A. Szczeklik. Tom II. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006, 2317–2318.
Annales Academiae Medicae Stetinensis – Annals of the Pomeranian Medical University is a scientific periodical regularly published since 1951. Annals content is covered by all major abstracting and indexing services, including Index Medicus (Medline), Biological Abstracts, and Chemical Abstracts, and is accessible in more than 150 national and foreign libraries.
Annals accepts original articles, reviews, and case reports relevant to basic sciences, clinical research, and medical humanities, by authors at the Pomeranian Medical University, as well as at other national and foreign centres.
Manuscripts in Polish or English should be submitted in line with the Notice to Contributors and accompanied by a short abstract (in Polish for manuscripts in English or conversely). Each volume contains the following permanent sections: (a) address by the Rector inaugurating the current academic year; (b) original articles of 1 to 1.5 printing sheets in size, including concise doctoral theses, reviews, etc. The Supplement contains the chronicle of the Pomeranian Medical University for the past year, list of departments, and annual bibliography of the University.
NOTICE TO CONTRIBUTORS*
Annales Academiae Medicae Stetinensis – Annals of the Pomeranian Medical University
Annales Academiae Medicae Stetinensis – Annals of the Pomeranian Medical University accepts original articles in all fields of medicine, including those being too extensive to be published in specialized periodicals.
The typescript should not exceed 20–25 pages of A4 size paper, inclusive of figures, tables, legends, references cited (limited to a minimum), and abstracts.
The article in Polish or English is to be typed on white paper, without highlighting. Only one side of the sheet is to be typed on, the other side is to remain empty. A 12-point font and double spacing are to be used throughout. Pages should be numbered consecutively starting with the title page and placing the number in the bottom right corner of every page. The text should be structured as follows: title page, main text, illustrative material, references.
Title page
The following information should be given: names and surnames of author (authors); title in two languages; institution confer-ring the scientific degree (in case of a doctoral dissertation) or employing the author (name and address, head’s scientific title and degree); key words in two languages, listed in the MeSH catalogue; address and name of institution where the work was performed;
details of the dissertation (applicable to doctoral theses: name of promotor, number in the original thesis of: pages, figures, tables, and references).
Main text
S u m m a r y: in English and/or other language, structured as follows: objectives of study or trial, basic procedures (enrol-ment criteria, methods of observation or analysis), basic results (important data and their statistical significance), and conclusions.
New and important aspects of the study should be exposed. I n t r o d u c t i o n: presentation of the objectives of the study and reasons for undertaking the investigation, accompanied by references if needed. M e t h o d s: easy to understand description of criteria for selection of study material and of research and statistical methods applied. R e s u l t s: in logical order, not repeating data given in tables and figures, with emphasis on important findings. D i s c u s s i o n: focusing on new and important aspects of the study and on conclusions arising therefrom, without repeating information from the Introduction and Results sections. Comparisons with the findings of other authors should be made. C o n c l u s i o n s: related to the study objectives and concisely presented. S t r u c t u r e d a b s t r a c t (Introduction, Material and methods, Results, Conclusions): in the language of the article, presenting the quintes-sence of the study and counting from 200 to 250 words. A b b r e v i a t i o n s: used for the first time should be preceded by the term in full. A sentence should not begin with an abbreviation. U n i t s o f m e a s u r e m e n t a n d t h e i r s y m b o l s should be-long to the international SI system. K e y w o r d s: 3 to 6 words, not repeating words in the title of the article, listed in the MeSH catalogue.
Illustrative material
Each figure (graph, diagram and photograph) and table should be accompanied by a title (under the figure, above the table).
Figures and tables should be provided each on a separate page, oriented (top – bottom), and numbered consecutively as cited in the text. Figures and tables should be numbered separately. Micrographs should possess a scale bar and the symbols, arrows and signs should be legible. Colours should be used only in case of necessity. Titles and internal information of the figures and tables should be in Polish and English. Numbers should be shown on the typescript margin at places where the figure or table is to appear.
References
References cited should be numbered in the order as they appear in the text. Each reference should be typed starting from a new line. References should not be duplicated. Numbers of the references should be given in brackets, separated by commas and spaces. Surname of every author with initial letters of names are to be given. All authors should be shown when the article has no more than six authors; if otherwise, the first six authors should be given, followed by et al. The name of the journal should be ab-breviated using Index Medicus (Medline) format.
Typescripts should be submitted in duplicate and accompanied by an electronic version (diskette or CD-ROM) in MS Word format.
* Based on the guidelines published by the International Committee of Medical Journal Editors cf. Problemy Medycyny Nuklearnej 1997, 11 (21), 67–87.