Diagnostyka aorty piersiowej

Zebranie obszernego wywiadu jest konieczne u wszystkich pacjentów, u których istnieje podejrzenie choroby aorty piersiowej. Należy również dokonać wnikliwej oceny czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, wywiadu rodzinnego dotyczącego chorób tętnic, zwłaszcza obecności tętniaków i jakiegokolwiek wystąpienia rozwarstwienia aorty lub wystąpienia nagłego zgonu. Choroby aorty mogą być w wielu przypadkach bezobjawowe, jednak pewne objawy mogą towarzyszyć poszczególnym chorobom aorty:

— ostry głęboki, tępy lub pulsujący ból w klatce piersiowej lub jamie brzusznej, który może promieniować do pleców, pośladków, pachwin lub kończyn dolnych. Wskazuje na rozwarstwienie aorty lub inny ostry zespół aortalny, najlepiej opisuje go określenie „uczucie pękania”

— tępy, opasujący ból klatki piersiowej, pleców towarzyszący dużym tętniakom aorty piersiowej

— duszność, kaszel, ból lub trudność związana z połykaniem w przypadku dużych tętniaków

— chrypka będąca wynikiem porażenia lewego nerwu krtaniowego wstecznego w przypadku szybko postępujących zmian obejmujących łuk aorty.

Konieczne jest staranne badanie fizykalne, w tym pomiar ciśnienia krwi na kończynach górnych i badanie tętna. Standardowo wykonywana jest elektrokardiografia (EKG). Pacjenci powinni być badani pod kątem występowania stanów chorobowych mogących towarzyszyć chorobie aorty piersiowej, takich jak niedomykalność zastawki aortalnej (osłuchiwanie szmerów serca), badanie w kierunku objawów tamponady serca, ocena ewentualnego poszerzenia aorty brzusznej. Do rozpoznania choroby aorty piersiowej konieczne jest wykonanie badań obrazowych, a wybór metody obrazowania powinien być dobrany do stanu pacjenta i dostępności metod obrazowania.

1.2.2. RTG klatki piersiowej

Badanie rentgenowskie (RTG) klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej (A-P) i bocznej może pozwolić na stwierdzenie nieprawidłowości obrysu jak i rozmiaru aorty, a ponadto pozwala na stwierdzenie obecności płynu w lewej jamie opłucnej i może zobrazować ewentualne zwapnienia występujące w ściany aorty. Płyn w lewej jamie opłucnej może wskazywać na pęknięcie aorty, przesięk krwi w ostrym zespole aortalnym (AAS), lub rzadziej, na choroby zapalne aorty. Teoretycznie badanie rentgenowskie klatki piersiowej może być stosowane w wąskiej grupie pacjentów bardzo niskiego ryzyka chorób aorty piersiowej w celu wykluczenia chorób aorty piersiowej[6], jednak w większości przypadków konieczne jest postawienie rozstrzygającej diagnozy w oparciu o techniki obrazowania wielopłaszczyznowego, takich jak

angiografia tomografii komputerowej (ang. Computed Tomographic Angiography - CTA), zwana angio-TK.

1.2.3. Echokardiografia przezklatkowa

Standardowe badanie echokardiografii przezklatkowej (TTE, ang. Transthoracic Echocardiography) zawiera w sobie ocenę dostępnego odcinka aorty piersiowej. W praktyce echokardiografia przezklatkowa znajduje zastosowanie w ocenie bliższej części aorty piersiowej - opuszki, aorty wstępującej i łuku aorty. Zastosowanie TTE do oceny aorty zstępujacej jest utrudnione przez obecność struktur klatki piersiowej, które osłabiają lub zakłócają jakość sygnału ultrasonograficznego i pogarszają jakość obrazu, jednak TTE może być metodą użyteczną z diagnostyce wybranych segmentów aorty z projekcji podmostkowej, podżebrowej lub okołomostkowej. W przypadku wysięku opłucnowego można również wykorzystać dostęp tylny od pleców pacjenta. [7] Ponadto można obrazować aortę brzuszną w celu wykluczenia lub oceny patologii odcinka brzusznego aorty, na przykład ewentualnego przedłużenia rozwarstwienia aorty na odcinek brzuszny, lub oceny tętniaka aorty brzusznej. Podczas badania TTE należy użyć wszystkich projekcji do oceny zakresu choroby aorty i wykluczyć ewentualne dodatkowe zajęcie innych segmentów aorty lub serca. Ze względu na coraz większą dostępność, TTE jest często stosowane w diagnostyce pacjentów z podejrzeniem ostrego zespół aortalnego, takiego jak rozwarstwienie aorty typu A. Jednak wartość TTE w diagnozowaniu patologii aorty zstępującej pozostaje ograniczona. W przypadku nieprawidłowości stwierdzonych w badaniu zaleca się stosowanie dodatkowych, wielopłaszczyznowych metod obrazowania. [7]

1.2.4. Echokardiografia przezprzełykowa

Bliskość przełyku i aorty piersiowej pozwala na uzyskanie obrazowania aorty na długim odcinku. Echokardiografia przezprzełykowa (TEE, ang. Transesophageal Echocardiography) pozwala na zobrazowanie aorty od jej opuszki do wysokości pnia trzewnego. Z powodu przeszkody spowodowanej obecnością prawego oskrzela i tchawicy, krótki segment dystalnej aorty wstępującej, bezpośrednio przed tętnicą bezimienną, pozostaje niewidoczny (miejsce ślepe), jednak żadne struktury anatomiczne nie zaburzają obrazu w odcinku od odejścia tętnicy podobojczykowej lewej do odejścia pnia trzewnego. Pewną niedogodnością jest konieczność zastosowania sedacji jak i ścisłej kontroli ciśnienia tętniczego, ponadto przed badaniem należy wykluczyć choroby przełyku. Częstość powikłań związanych w wprowadzeniem sondy do przełyku jest niska.

Czułość w rozpoznawaniu chorób aorty wynosi 98% a swoistość wynosi 95%. W praktyce badanie to może dostarczać istotnych informacji w warunkach przed- jak i śródoperacyjnych.

Szczególną użyteczność metody można potwierdzić w różnicowaniu pomiędzy rozwarstwieniem aorty a krwiakiem śródściennym, ponadto badanie może być użyteczne w śródoperacyjnej identyfikacji światła prawdziwego aorty w rozwarstwieniu w odcinku zstępującym.

1.2.5. Angiografia tomografii komputerowej

Szczególną rolę w diagnostyce przed- i pooperacyjnej chorób aorty odgrywa tomografia komputerowa (TK). O przewadze tego badania nad innymi technikami obrazowania stanowią krótki czas wymagany do uzyskania i przetworzenia obrazu, możliwość uzyskania pełnego zestawu danych trójwymiarowych dotyczących całej aorty oraz jego powszechna dostępność.

Angiografia tomografii komputerowej (angio-TK) oferuje szczegółową wizualizację całej aorty i okolicznych struktur. Obrazowanie aorty przy pomocy TK stało się bardzo dokładne dzięki wykorzystaniu technik bramkowania elektrokardiogramem (EKG) które pozwalają na redukcję artefaktów ruchowych, a także dzięki postępowi w rozwoju oprogramowania do obróbki obrazu.

Badanie angio-TK zapewnia czułość do 100% i specyficzność 98-99% w rozpoznawaniu poszczególnych patologii aorty. Obraz z badania angio-TK powinien zawierać badanie bez kontrastu, a następnie badanie z podaniem kontrastu w fazie tętniczej. Uzyskanie obrazów z fazy późnej zaleca się po zabiegu naprawczym tętniaka aorty z implantacją stentgraftu w celu wykrywania przecieków okołoprotezowych. Badania powinno obejmować części ciała pomiędzy wlotem klatki piersiowej a tętnicami udowymi wspólnymi. Ten zakres obrazowania dostarcza kompletnych informacji anatomicznych potrzebnych do rozpoznania patologii aorty. Pozwala także na wykonanie trójwymiarowych rekonstrukcji obrazu. Obrazy angio-TK pozwalają na planowanie procedur chirurgicznych lub interwencji wewnątrznaczyniowych. W związku z tym angiografia tomografii komputerowej praktycznie zastąpiła cyfrową angiografię subtrakcyjną (DSA, ang. Digital Subtraction Angiography) jako "złoty standard" obrazowania aorty. Istotnymi wadami angio-TK są stosowanie kontrastowych środków o działaniu nefrotoksycznym i potencjalnie alergizującym, oraz narażenie pacjentów na działanie promieniowania jonizującego.

Stosowanie promieniowania jonizującego może ograniczać stosowanie badania u młodych osób, zwłaszcza u kobiet oraz ogranicza jego stosowanie w powtarzanych badaniach. Istotnie, średnia dawka efektywna promieniowania w czasie angio-TK aorty jest szacowana w zakresie 10–15 mSv.

1.2.6. Rezonans Magnetyczny

Obrazowanie z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego (MRI, ang. Magnetic Resonance Imaging) jest doskonałą metodą diagnostyczną, z czułością i swoistością w rozpoznawaniu chorób aorty porównywalną do angio-TK i przewyższającą TEE. Obrazowanie MRI może być stosowane zarówno do diagnostyki, planowania przedoperacyjnego, jak i do prowadzenia obserwacji pooperacyjnej. Główną zaletą MRI jest fakt, iż badanie to oferuje możliwość obrazowania wielopłaszczyznowego z bardzo dobrym zróżnicowaniem poszczególnych tkanek miękkich. Co więcej, MRI może zapewnić dodatkowe dynamiczne obrazowanie przepływu krwi i może być w ten sposób pomocne w obrazowaniu pierwotnych i wtórnych wrót w przypadku rozwarstwienia aorty. Może być również pomocne w ocenie zakresu objęcia rozwarstwieniem tętnic odchodzących od aorty i w ocenie mechanizmu niedokrwienia narządowego. Chociaż

podanie kontrastu nie jest zwykle wymagane do uzyskania obrazów wysokiej jakości, użycie środka kontrastującego zawierającego gadolin zwiększa dokładność obrazowania i przyspiesza przebieg badania MRI. Rezonans magnetyczny może być wykorzystany do szczegółowej wizualizacji ściany aorty, a zatem może być szczególnie przydatny w przypadkach wątpliwości diagnostycznych w grupie pacjentów z chorobami ściany aorty, takimi jak krwiak śródścienny czy zapalenie aorty. MRI nie wymaga zastosowania promieniowania jonizującego i w pewnych okolicznościach jest alternatywą dla pacjentów z niewydolnością nerek. Co godne podkreślenia, wydaje się, że potencjał gadolinu do wywierania działania nefrotoksycznego jest mniejszy niż w przypadku środków kontrastowych stosowanych przy angio-TK. Z powodu braku stosowania promieniowania jonizującego, badanie MRI jest dobrą alternatywą dla angio-TK jako narzędzie do prowadzenia powtarzanych badań obserwacyjnych u młodszych pacjentów.

Istotnymi wadami MRI są ograniczona dostępność badania i dłuższe czasy skanowania pacjenta, przez co badanie jest mniej przydatne dla pacjentów niestabilnych hemodynamicznie.

Ponadto MRI cechuje się mniejszą zdolnością do wykrywania zwapnień (w porównaniu z tomografią komputerową), a artefakty oddechowe lub z metalowych implantów istotnie zmniejszają jakość obrazu. Nerkopochodne włóknienie układowe związane z podaniem gadolinum jest rzadkim, lecz ciężkim powikłaniem w grupie pacjentów z zaburzoną czynnością nerek.