Summary

Introduction and dissemination of endovascular thoracic aortic treatment allowed for the treatment of a wide spectrum of thoracic aortic pathology. Endovascular surgery allows to reduce mortality and the incidence of complications compared to open surgery. Much of the pathology of the descending aorta lies close to the origin of the left subclavian artery. The coverage of the left subclavian artery with the stent graft is sometimes necessary to prolong the proximal neck and ensure effective proximal stent-graft seal, and the frequency presented in the literature is 10-50%.

The aim of the study was to assess the impact of coverage of the subclavian artery left on mortality, the frequency of technical and clinical success, type IA and II endoleaks, and the incidence of neurological complications (CNS stroke and spinal cord ischemia, vertebra-basilar insufficiency), and frequency of ischemia of the left upper limb in the material of patients treated at the UCK Department of Cardiac Surgery and Vascular Surgery. The aim was also to assess the impact of vertebral artery morphology on the incidence of complications, and the impact of the left subclavian artery occlusion on the change in vertebral artery morphology in long-term follow-up. In the subgroup of patients undergoing LSA revascularization prior to stent-graft implantation, the effectiveness of LSA revascularization as a treatment to prevent neurological complications / ischemia of the left upper limb was evaluated.

The material consisted of a group of 108 patients given TEVAR with intraoperative coverage of the left subclavian artery origin from the aortic arch, treated at the Department of Cardiac Surgery and Vascular Surgery in 2004-2015. The control group consisted of 153 patients who did not have the LSA origin covered. Both early and long-term results were analyzed. In addition, some patients, with whom contact was made and consented to the final examination, underwent a check-up in which the arterial pressure was assessed on both upper limbs, and a USG-doppler examination of the extracerebral arteries was performed. Pre-operative as well as post-operative angio-CT examinations were also evaluated.

The median age of the studied group was 63 years, and 75.9% of the group were male. The median of follow-up observation time was 39,6 months (3,2-140,4). Early and long-term mortality, primary technical success, and type IA endoleak were comparable in the analyzed groups, while primary clinical success was insignificantly lower in the study group. The incidence of type II endoleak from LSA was low (8.3%) and a tendency to disappear in most patients was observed in long-term follow-up. The incidence of ischemic stroke was insignificantly increased in the study group (3.7% versus 1.3%, p = 0.235), while the incidence of spinal cord ischemia was comparable between the groups studied (1.9% of the study group and 2.6% of the control group, p = 0.686). The vertebra-basilar insufficiency in early observation occurred in 2.8% of the study group, while the symptoms of acute left upper limb ischemia were found in 4.6% of the examined group. In long-term follow-up observation, symptoms of vertebrobasilar insufficiency

were found in 21.1% of patients in the study group, and the symptoms of left upper limb ischemia were found in 16.9% of patients. There was no effect of vertebral artery morphology on the occurrence of CNS stroke, vertebra-basilar insufficiency or upper limb ischemia in early observation, while the influence of LVA dominance on the occurrence of symptoms of vertebro-basilar insufficiency in long-term follow-up was confirmed. In the subgroup where pre-emptive TEVAR LSA revascularization was used, the incidence of CNS stroke was 11.1% and reversal of flow in LVA in 33.3% of cases. In the follow-up, there was a significant increase in the RVA diameter in the LSA covered, non-revascularised subgroup, from a median of 3.9 mm at baseline to a median of 4.6 mm in the follow-up. RVA hypertrophy was observed in long-term follow-up in 14.7% of patients. In the follow-up observation, there was also a significant acceleration of blood flow in RVA, in which hypertrophy occurred.

10. Spis rysunków

Rysunek 1. Stratyfikacja ryzyka pęknięcia aorty piersiowej w zależności od indeksu rozmiaru

aorty. Zaczerpnięto z pozycji [108] piśmiennictwa. ... 36

Rysunek 2. Objaw „kciuk-dłoń” charakterystyczny dla pacjentów z zespołowymi tętniakami aorty / rozwarstwieniami (TAAD). Materiał własny, za zgodą pacjenta. ... 40

Rysunek 3. Funkcja przeżycia oceniona metodą Kaplana-Meiera. ... 91

11. Spis tabel

Tabela II. Charakterystyka kliniczna i porównanie grup. ... 67

Tabela III. Wskazania do TEVAR w grupie badanej. ... 67

Tabela IV. Charakterystyka kliniczna chorych w obrębie grupy badanej, z podziałem na podgrupy z wcześniejszą rewaskularyzacją LSA (rew +) i bez poprzedzającej TEVAR rewaskularyzacji LSA (rew -). ... 68

Tabela V. Proksymalne strefy lądowania stent-graftu w/g Ishimaru[201] i zabiegi rewaskularyzacyjne na tętnicach domózgowych. ... 70

Tabela VI. Stent-grafty zastosowane w grupie badanej. ... 71

Tabela VII. Analiza śmiertelności wczesnej. ... 76

Tabela VIII. Powikłania wczesne. ... 77

Tabela IX. Czynniki ryzyka wystąpienia przecieku typu IA, łącznie w obserwacji wczesnej i odległej. ... 79

Tabela X. Powikłania neurologiczne. ... 80

Tabela XI. Czynniki ryzyka wstąpienia udaru OUN w grupie badanej, obserwacja wczesna. .. 82 Tabela XII. Częstość występowania VBI i niedokrwienia kończyny górnej lewej w obserwacji

wczesnej. ... 83

Tabela XIII. Czynniki ryzyka wystąpienia niewydolności kręgowo-podstawnej w obserwacji wczesnej. ... 84

Tabela XIV. Czynniki ryzyka wystąpienia niewydolności kręgowo-podstawnej w obserwacji odległej, grupa nie poddana rewaskularyzacji LSA przed zamknięciem jej odejścia stent-graftem. ... 85

Tabela XV. Postaci niewydolności kregowo-podstawnej w obserwacji odległej, całość grupy badanej. ... 85

Tabela XVI. Czynniki ryzyka wystąpienia ostrego niedokrwienia kończyny górnej lewej w grupie bez wyjściowej rewaskularyzacji. ... 86

Tabela XVII. Czynniki ryzyka wystąpienia niedokrwienia kończyny górnej lewej w obserwacji odległej, w grupie nie poddanej wyprzedzającej rewaskularyzacji LSA. ... 87

Tabela XVIII. Czynniki ryzyka powikłań neurologicznych i charakterystyka pacjentów, u których przeprowadzono rewaskularyzację LSA poprzedzającą TEVAR. ... 88

Tabela XIX. Parametry szyi proksymalnej w zależności od grupy rozpoznań. ... 89

Tabela XX. Szyja proksymalna w zależności od strefy lądowania w/g Ishimaru. [201] ... 90

Tabela XXI. Śmiertelność późna. ... 91

Tabela XXII. Przyczyny braku trwałego sukcesu klinicznego w obserwacji odległej. ... 92