dobrą praktyką jest informowanie pacjenta przy rejestracji, w jaki sposób w dniu zgłoszenia się do świadczeniodawcy winien udokumentować prawo do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku, gdyby jego uprawnienie nie zostało potwierdzone przez świadczeniodawcę w systemie eWUŚ.
Należy pamiętać, że pacjent przed ewentualnym złożeniem oświadczenia o przysługującym mu prawie do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w pierwszej kolejności – celem udowodnienia swoich uprawnień – powinien przedstawić świadczeniodawcy dowód ubezpieczenia.
Pacjenci ubezpieczeni zdrowotnie obowiązkowo są uprawnieni do uzyskania świadczeń finansowanych ze środków publicznych po dokonaniu zgłoszenia ich do ubezpieczenia zdrowotnego przez płatnika składek. W związku z tym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń w ich przypadku jest każdy dokument, który potwierdza fakt zgłoszenia pacjenta do ubezpieczenia zdrowotnego. Jednakże pacjenci ubezpieczeni zdrowotnie obowiązkowo muszą również udowodnić, iż w dniu udzielenia świadczenia zdrowotnego ich prawo do jego sfinansowania ze środków publicznych nie wygasło, czyli jest nadal aktualne. Co do zasady prawo to ustaje po upływie 30 dni od daty wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego. Wyjątkowo, dla osób które ukończyły szkołę ponadgimnazjalną, po upływie 6 miesięcy, a szkołę wyższą, po upływie 4 miesięcy od dnia zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów (studentów).
W związku z tym, celem potwierdzenia uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego pacjent musi udowodnić dwie okoliczności:
1. zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego;
2. posiadanie tytułu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w dniu udzielenia świadczenia
lub nie dawniej niż 30 dni wstecz (w przypadku osób kończących szkołę ponadgimnazjalną – 6 miesięcy, a kończących szkołę wyższą – 4 miesiące).
3
Przykładowymi dokumentami,
spełniającymi powyższe warunki, są:- dla osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę: aktualny raport miesięczny ZUS RMUA wydany przez pracodawcę (z którego, na podstawie informacji o odprowadzonej składce na ubezpieczenie zdrowotne, wynika fakt aktualnego zatrudnienia i zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego; nie dotyczy to osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni) lub aktualne zaświadczenie z zakładu pracy (potwierdzające fakt zatrudnienia i zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego) lub legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy;- dla osób prowadzących działalność gospodarczą: aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie regulacjami prawnymi;
- dla osób ubezpieczonych w KRUS: zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowana przez KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej);
- dla emerytów i rencistów: legitymacja emeryta lub rencisty lub aktualny odcinek przekazu renty lub emerytury;
- dla osób bezrobotnych: aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego;
- dla członków rodziny osoby ubezpieczonej: zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny osoby ubezpieczonej wraz z dokumentem potwierdzającym tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego osoby zgłaszającej lub aktualnym dokumentem potwierdzającym odprowadzenie składki na ubezpieczenie zdrowotne przez osobę zgłaszającą; w przypadku dzieci uczących się – pomiędzy 18. a 26. rokiem życia – dodatkowo należy przedstawić dokument potwierdzający fakt kontynuacji nauki (np. legitymacja szkolna lub studencka) lub dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności; - dla studentów po ukończeniu 26. roku życia: zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego przez uczelnię (druk ZUS ZZA) wraz z dokumentem potwierdzającym fakt kontynuacji nauki (np. legitymacja studencka lub doktorancka).
Obecne przepisy dają prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych co do zasady przez 30 dni od dnia utraty ubezpieczenia zdrowotnego. W związku z tym
potwierdzenia (aktualizacji) dowodów ubezpieczenia należy dokonywać:
- w przypadku dowodów ubezpieczenia zdrowotnego, nie będących dokumentami potwierdzającymi odprowadzenie składki na ubezpieczenie zdrowotne – po upływie 30 dni od daty wystawienia dokumentu;
- w przypadku dowodów ubezpieczenia będących dokumentami potwierdzającymi odprowadzenie składki na ubezpieczenie zdrowotne – po upływie 30 dni od końca okresu, za który została odprowadzona składka na ubezpieczenie zdrowotne.
Wyjątkami od tej zasady są:
• legitymacja emeryta – ważna bezterminowo;
• legitymacja rencisty – ważna bezterminowo lub przez okres w niej wskazany.
Z kolei pacjenci posiadający dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, na podstawie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, są uprawnieni do uzyskania świadczeń finansowanych ze środków publicznych od dnia określonego w umowie, pod warunkiem opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne. W związku z tym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń w ich przypadku jest umowa zawarta z Narodowym Funduszem Zdrowia, z której wynika początkowy dzień objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Pacjenci ubezpieczeni zdrowotnie dobrowolnie, podobnie jak ci ubezpieczeni obowiązkowo, muszą również udowodnić, iż w dniu udzielenia świadczenia zdrowotnego ich prawo do jego sfinansowania ze środków publicznych nie wygasło, czyli jest nadal aktualne. Co do zasady prawo to również ustaje po upływie 30 dni, tyle że od dnia ustania ubezpieczenia zdrowotnego. Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne może zaś ustać albo z uwagi na rozwiązanie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, albo z uwagi na posiadanie co najmniej miesięcznej zaległości w opłacaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne. W związku z tym pacjent dobrowolnie ubezpieczony zdrowotnie powinien zawsze, obok umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia, przedstawić aktualny dowód opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne.
3
Jeżeli pacjent znajdujący się w stanie nagłym potrzebuje skorzystać z pomocy medycznej (poza systemem ratownictwa medycznego – czyli poza pomocą świadczoną przez pogotowie ratunkowe, szpitalne oddziały ratunkowe i centra urazowe – gdzie pomoc udzielana jest zawsze każdemu bezpłatnie), a nie posiada przy sobie aktualnego dowodu ubezpieczenia, może taki dokument przedstawić w innym czasie: • w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej;• jeśli świadczenie jest udzielane w oddziale szpitalnym – nie później niż w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej.
Brak przedstawienia dokumentu ubezpieczenia w podanych terminach może być podstawą obciążenia pacjenta kosztami udzielonej pomocy medycznej. Niemniej jednak należy jednocześnie pamiętać, że brak dokumentu potwierdzającego prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nigdy nie może być powodem odmowy udzielenia świadczenia osobie znajdującej się w stanie nagłym, zaś późniejsze niż wynikające z przepisów ustawy przedstawienie dokumentu ubezpieczenia nie powinno stanowić podstawy odmowy zwolnienia z kosztów albo ich zwrotu.
3.2.2.2. Potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych przez osoby nieubezpieczone
W przypadku osób nieubezpieczonych, które są obywatelami polskimi, lub które uzyskały w
Rzeczy-dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest odpowiednia decyzja wójta (burmistrza, prezydenta miasta) gminy
właści-W przypadku nieubezpieczonych kobiet, które są obywatelkami polskimi lub które uzyskały w Rzeczy-pospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy udzie-lone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, , zamieszkują na terytorium Polski i znajdują się w okresie ciąży, poro-du lub połogu
,
dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest każdy dokument potwierdzający obywatelstwo i miejsce zamieszkania kobiety pospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, mieszkają na terytorium kraju i są uprawnione do świadczeń z tytułu pomocy społecznej
właściwej ze względu na miejsce zamieszkania pacjenta. Decyzja może zostać wydana na wniosek pacjenta, z inicjatywy organu gminy lub na wniosek właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy złożony niezwłocznie po udzieleniu pomocy medycznej. Na jej podstawie pacjent ma uprawnienie do uzyskania świadczeń finansowanych ze środków publicznych przez 90 dni od dnia określonego w decyzji lub - w przypadku świadczeń udzielanych w stanie nagłym - od dnia rozpoczęcia udzielania świadczeń zdrowotnych. Jeżeli pacjent przed upływem ww. okresu zostanie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, decyzja wójta (burmistrza, prezydenta miasta) przestaje obowiązywać, zaś dalsze leczenie pacjent powinien otrzymać jako osoba ubezpieczona zdrowot-nie. W przypadku konieczności przedłużenia okresu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych niezbędne jest ponowne wystąpienie z wnioskiem o wy-danie kolejnej decyzji.
W przypadku osób nieubezpieczonych, które są obywatelami polskimi lub które uzyskały w Rzeczypo-spolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielo-ne w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach i nie ukończyły 18 lat, dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest każdy dokument potwierdzający wiek i obywatel-stwo tej osoby.
oraz fakt pozostawania w okresie ciąży lub połogu. Dokumentem potwierdzającym te ostatnie okolicz-ności może być zaświadczenie od lekarza o trwającej ciąży (np. karta przebiegu ciąży) lub odpis aktu urodzenia dziecka (na podstawie którego można ustalić termin porodu i tym samym fakt pozostawania kobiety w okresie połogu – czyli okres do 42-go dnia po porodzie).