(niewłaściwe skreślić)
1. Dotyczy realizacji umowy nr:
2. Instalacja w której przeprowadzono proces odzysku/unieszkodliwiania:
3. Masa poszczególnych rodzajów odpadów wysegregowanych, poddanych recyklingowi i przygotowanych do ponownego użycia ze zmieszanych odpadów opakowaniowych o kodzie 15 01 06:
L.p. Kod odpadu Rodzaj procesu odzysku / unieszkodliwiania (R/D)
Masa (Mg) 1 15 01 01
2 15 01 02 3 15 01 04 4 15 01 05 5 15 01 07 6 20 01 01 7 20 01 39 8 20 01 40
4. Ilość zmieszanych odpadów opakowaniowych faktycznie przetworzonych w danym miesiącu
Ilość (Mg):
5. Ilość odpadów o kodzie 19 12 12 (balast) wytworzonych w procesie przetwarzania odpadów o kodzie 15 01 06 przekazanych do składowania w danym miesiącu:
Ilość (Mg):
6. Miesiąc, w którym proces odzysku/unieszkodliwiania został przeprowadzony (tj.
rozpoczęty i zakończony):
Miesiąc:
31
7. Oświadczenie Wykonawcy:
Oświadczam, że informacje podane w punktach 1 – 5 są pełne i dokładne.
Oświadczam ponadto, że proces odzysku/unieszkodliwiania odpadów opisany w punktach 3-4 został przeprowadzony (tj. rozpoczęty i zakończony) w miesiącu wskazanym w punkcie 5 przez instalację wymienioną w punkcie 2.
Data, podpis i pieczęć
Strona 32 z 39
Rozdział V
Formularze dotyczące spełniania przez Wykonawców warunków udziału w postępowaniu:
Oświadczenie składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2017 r., poz. 1579 z późn.zm.
Wykaz wykonanych usług;
Wykaz potencjału technicznego (jednostek transportowych)
Zobowiązanie do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów
na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia
Oświadczenie o posiadanej linii technologicznej
Strona 33 z 39 Wykonawca:
...
...
(podać firmę/pełną nazwę i adres Wykonawcy w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG oraz numer telefonu/faksu i adres e-mail)
reprezentowany przez:
………...………...………
(podać imię i nazwisko oraz stanowisko/podstawę reprezentacji)
Wykonawca jest (zaznaczyć właściwe):
Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.
Mikroprzedsiębiorstwem: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma
bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małym przedsiębiorstwem: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnim przedsiębiorstwem: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Żadne z wymienionych powyżej
OŚWIADCZENIE
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2017 r., poz. 1579 z późn.zm.)
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Odbiór i zagospodarowanie poprzez proces przetworzenia i odzysku odpadów o kodzie: 15 01 06 w ilości do 1000 Mg w roku 2018” prowadzonego przez Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej Spółka z o. o. w Koszalinieoświadczam, co następuje:
Informacja dotycząca Wykonawcy:
1. Oświadczam, że na dzień składania ofert spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w ... podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
……….……....,dnia ………….……. r.
miejscowość ……….
podpis
3. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………...…. ustawy Pzp.
podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp
Strona 34 z 39
Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
………...
……….……....,dnia ………….……. r.
miejscowość ……….
podpis
Informacja w związku z poleganiem na zasobach innego podmiotu:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w ...
Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się Wykonawca:
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………...
...
podać pełną nazwę/firm i adres podmiotu
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
……….……....,dnia ………….……. r.
miejscowość …………
podpis
Oświadczenie dotyczące podwykonawcy niebędącego podmiotem, na rzecz którego zasoby powołuje się Wykonawca:
Oświadczam, że w stosunku do następujących podmiotów, będących podwykonawcami: ……...………...
...
podać pełną nazwę/firm i adres podmiotu
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
……….……....,dnia ………….……. r.
miejscowość …………
podpis
Oświadczenie dotyczące podanych informacji:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
……….……....,dnia ………….……. r.
miejscowość ……….
podpis
Strona 35 z 39
PIECZĘĆ WYKONAWCY/WYKONAWCÓW
Wykaz wykonanych usług
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:
Odbiór i zagospodarowanie poprzez proces przetworzenia i odzysku odpadów o kodzie: 15 01 06 w ilości do 1000 Mg w roku 2018.
NAZWA WYKONAWCY (PODMIOTU), WYKAZUJĄCEGO POSIADANIE DOŚWIADCZENIA
Oświadczamy, że wykazujemy się doświadczeniem, polegającym na wykonaniu zakończeniu) w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert następujących zadań odpowiadających wymaganiom Zamawiającego:
Lp. Przedmiot zamówienia
Całkowita wartość
Termin realizacji Nazwa odbiorcy
Załączamy dokumenty potwierdzające, że wskazane w wykazie dostawy zostały wykonane z należytą starannością.
………
(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)
Strona 36 z 39
Wykaz potencjału technicznego (jednostek transportowych)
Odbiór i zagospodarowanie poprzez proces przetworzenia i odzysku odpadów o kodzie: 15 01 06 w ilości do 1000 Mg w roku 2018.
Lp.
Marka pojazdu Nr rejestracyjny Objętość skrzyniładunkowej – m3 Ładowność – Mg Podstawa dysponowania
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
___________________________________
(imię i nazwisko)
podpis uprawnionego przedstawiciela oferenta
Strona 37 z 39
* TREŚĆ ZOBOWIĄZANIA PODMIOTU TRZECIEGO:
powinna określać:
- kto jest podmiotem przyjmującym zasoby,
- zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu,
- sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia, - zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego,
- czy podmiot, na zdolności którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w
postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą.
...
(Miejscowość i data) ZOBOWIĄZANIE
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów
na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia
Ja(/My) niżej podpisany(/ni) ……….………..……… będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania:
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)
……….……….………
………..……
(nazwa i adres podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
o ś w i a d c z a m(/y),
że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 22a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r.
–Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2015r. poz. 2164 z późn. zm) odda Wykonawcy
………....……….
……….…….
(nazwa i adres Wykonawcy składającego ofertę)
do dyspozycji niezbędne zasoby
1……….
(zakres udostępnianych zasobów) na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.
………..
………
(nazwa zamówienia publicznego)
przez ... okres realizacji zamówienia i w celu jego należytego wykonania.
Strona 38 z 39
Sposób wykorzystania w/w zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to :
………….
………
………...
Oświadczam, że odpowiadam solidarnie z Wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia zasobów, chyba że za nieudostępnienie zasobów nie ponoszę winy.
………..
(miejsce i data złożenia oświadczenia)
……….………..………
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
Do zobowiązania załączam:
1. Oświadczenie
Strona 39 z 39
...
(Miejscowość i data)
PIECZĘĆ WYKONAWCY/WYKONAWCÓW
OŚWIADCZENIE
O POSIADANIU LINII TECHNOLOGICZNEJ
Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na:
Odbiór i zagospodarowanie poprzez proces przetworzenia i odzysku odpadów o kodzie 15 01 06.
Oświadczamy, że ……… posiadamy linię technologiczną do
( nazwa wykonawcy)
przetwarzania i odzysku odpadów o kodzie ………..
______________________
podpis upoważnionego przedstawiciela