pre-dyspozycje genetyczne. Brane są one pod uwagę, ponieważ u niektórych ras, FHS diag-nozowany jest stosunkowo częściej niż u
in-Joanna Hordyńska
nych. Autorzy wymieniają głównie rasy ori-entalne (GOLEZARDY I SHARIFI, 2014).
Należy zwrócić uwagę, że rasy u których hip-erestezja występuje częściej (m. in. abisyńska, burmańska, syjamska, persy) są blisko ze sobą spokrewnione, co udowodniono naukowo (LIPINSKI I IN., 2008). Udowodniono także, że zaburzenia kompulsywne - które mogą objawiać się podobnie jak FHS - częściej występują u ras orientalnych (DODMAN, 2015).
Jedną z częściej branych pod uwagę przy-czyn przeczulicy skóry u kotów są zaburzenia kompulsywne. Jako najpowszechniejsze, opisu-je się u kotów ssanie wełny, łysienie psycho-genne, zespół falującej skóry oraz gromadzenie się kotów w skupiskach (DODMAN, 2015). U kotów te zaburzenia definiowane są jako zach-owania oparte na naturalnych wzorcach, które zostały wyolbrzymione na skutek prób radze-nia sobie z sytuacją lub w wyniku oddziaływań środowiska (STEIN, 1996). Zwykle objawiają się nadmierną pielęgnacją sierści, prowadzącą nawet do samookaleczeń (BIEGAŃSKA-HENDRYK, 2017).
Panuje pogląd, że FHS to rodzaj zach-owania zastępczego, które pojawia się często jako alternatywa dla dwóch innych zachowań pozostających ze sobą w konflikcie (np. głodu i strachu bądź nudy). W wyniku tego kot podejmuje działania gatunkowo prawidłowe, jednak niepowiązane z pierwotnymi odczu-ciami, np. zaczyna się wylizywać. Jeśli sytuacje niekomfortowe, wywołujące sprzeczne odczu-cia, utrzymują się przez dłuższy czas, kot może prezentować zaburzenia nawet w okresie, gdy bezpośredni czynnik już na niego nie oddziałuje (BIEGAŃSKA-HENDRYK, 2019). Zwierzę postawione przed dwoma skrajnie różnymi potrzebami(np. potrzeba fizjologiczna + strach uniemożliwiający zaspokojenie jej), szuka całkowicie innego rozwiązania pozwalającego rozładować powstałe napięcie, np. wylizując futro. Wykonuje czynność typową, jednak
str. 30 - 37
.NAUKOWCY.ORG.PL 3 (25)/2019 WWW.NAUKOWCY.ORG.PL 3 (25)/2019 WWW.NAUKOWCY.ORG.PL 3 (25)/2019
niezwiązaną z sytuacją (CRIBASSI, 2009).
Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (ang. Obsessive-compulssive disorder – OCD) u ludzi składają się z dwóch elementów: ob-sesji (myśli) i/ kompulsji (czynności). Obsesje definiowane są jako obrazy, idee czy impulsy, zaś kompulsje jako zachowania schematyczne, wielokrotnie powtarzane (FINEBERG I IN., 2016). OCD zaliczane są do zaburzeń lękowych.
Chorzy z OCD zmagają się z natrętnymi myślami, powodującymi niepokój (nieuzasad-niony). Kompulsje zaś mogą być wykonywane w odpowiedzi na obsesję, bądź jako „sztywne zasady”. W każdym jednak przypadku, obsesja czy kompulsja, ma za zadanie zminimalizować stres lub lęk. Żadne jednak z tych zachowań nie jest w realistyczny sposób połączone z sytuacją, której ma zapobiec, lub którą ma zneutralizować - jest zdecydowanie nadmierne (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIA-TION, 2013). Zaburzenia kompulsywne mają na celu minimalizację stresu, wywołanego ob-sesjami. Obserwuje się to zarówno wśród ludzi jak i zwierząt. Pomimo tego, że podobieństwa w zaburzeniach behawioralnych między ludźmi a zwierzętami zawsze będą ograniczone, zwierzęta mogą stanowić doskonały model do oceny zachowań leżących u podstaw OCD (ALONSO I IN., 2015).
Wśród przyczyn wymienia się także na-pady padaczki idiopatycznej (częściowej). Ty-powy napad padaczkowy można podzielić na 4 fazy. Podczas pierwszej (tzw. prodromalnej) i drugiej fazy (aury), występują objawy opisy-wane przy FHS: koty wykazują niepokój lub agresję, syczenie. Analogicznie podobieństwo występuje w fazie napadu właściwego, cechującego się m.in. występowaniem zach-owania sugerującego halucynacje (stroszenie sierści, atakowanie niewidzialnych przed-miotów, bieganie bez celu), którym towarzyszy lęk. Ostatnia faza, czyli postdromalna, chara-kteryzuje się przede wszystkim dezorientacją zwierzęcia, której może towarzyszyć
agres-ja, zwiększone łaknienie czy ślepota i/lub głuchota. Obecność ostatniej fazy napadu pa-daczkowego, jest niezwykle istotna z punktu diagnostyki różnicowej. Jej występowanie poz-wala rozróżnić drgawki padaczkowe od napa-dowych epizodów zaburzeń behawioralnych bądź ruchowych (KACZMARSKA I SA-WASZKIEWICZ, 2015). Dlatego istotnym elementem w różnicowaniu FHS jest wywiad z właścicielem, pozwalający na przeanalizowanie zachowania zwierzęcia w trakcie epizodu oraz po nim.
Niezależnie jednak od przyczyny, najbardziej trafne wydaje się być stwierdzenie, że FHS łączy w sobie objawy behawioralne, dermatologiczne i neurologiczne (CIRIBAS-SI, 2009). Dlatego diagnostyka hiperestezji kotów, to diagnoza przez wykluczenie. By os-tatecznie potwierdzić syndrom falującej skóry, należy krok po kroku wyeliminować wszelkie inne jednostki chorobowe, w których występują objawy charakterystyczne dla tego schorzenia (AMENGUAL-BATLE I IN., 2018).
Diagnostyka
D
iagnostykę zawsze należy rozpocząć od skrupulatnego wywiadu. Pozwala to wychwycić ewentualne czynniki powodujące stres u kota. Jak powszechnie wiadomo, koty reagują stresowo na zmiany, które dla opiekuna mogą nie mieć znaczenia. Może być to zmi-ana diety, czasu karmienia, lokalizacji ku-wety, niezauważony konflikt z innym kotem w domu, bądź nadmierne przywiązanie do właściciela. Dlatego w pierwszej kolejności, należy dokładnie ocenić sytuacje bądź zmi-any, które zaszły w otoczeniu kota. Sugeruje się także prowadzenie dziennika epizodów, by móc uchwycić ewentualny bodziec stresowy (AMENGUAL-BATLE I IN., 2018).Technik weterynarii, Małgorzata Biegańska-Hendryk, zajmująca się behawiory-zmem zwierząt, z FHS spotkała się w swojej
SyndromfalującejSkórykotów Str. 30 - 37
.NAUKOWCY.ORG.PL 3 (25)/2019 WWW.NAUKOWCY.ORG.PL 3 (25)/2019 WWW.NAUKOWCY.ORG.PL 3 (25)/2019 praktyce kilkukrotnie. Podczas swojej pracy, w
każdym przypadku objawy były powodem ko-ciej nudy oraz brakiem wystarczającej atencji ze strony opiekuna. Zwierzęta nie miały dostatec-znej stymulacji oraz kontaktu społecznego na linii człowiek - kot. Wówczas „wymyślały sobie”
nieistniejący problem, przed którym uciekały i z którym się bawiły. Jednak zabawy te niejed-nokrotnie doprowadzały do samookaleczeń.
W najbardziej skrajnym przypadku frus-tracja przyjęła formę agresji nakierowa-nej na właściciela (BIEGAŃSKA-HEN-DRYK, 2017).
Badanie kliniczne to kolejny kluczowy element diagnostyczny. Podczas badania klin-icznego lekarz weterynarii jest w stanie wykryć wiele przyczyn, będących powodem dyskomfor-tu zwierzęcia. Należą do nich chociażby urazy ogona, zaburzenia poruszania się, podwyższenie temperatury, czy bóle mięśniowo-szkieletowe.
Należy również zwrócić uwagę na gruczoły przyodbytowe, ponieważ pomimo tego, że za-palenie zatok przyodbytniczych dotyka częściej psów, zdarza się także u kotów i może dawać objawy występujące przy FHS (ERB I IN., 2007)
Zawsze warto wykonać podstawowe badania morfologiczne i biochemiczne krwi.
Zmiany w podstawowych parametrach mogą nasuwać kierunki dalszej diagnostyki. W przy-padku stwierdzenia nieprawidłowości w po-ruszaniu się czy kulawizn, należy przeprowadzić szczegółowe badanie ortopedyczne i neurolog-iczne. Pomocne jest też RTG układu ruchu oraz kręgosłupa. W celu wykluczenia przyczyn neurologicznych zaleca się wykonanie tomo-grafii komputerowej oraz badanie przewodnic-twa nerwowego oraz mięśniowego (AMEN-GUAL-BATLE I IN., 2018).
Podczas pierwszej wizyty w gabinecie można również przeprowadzić ogólne badanie i wywiad pod kątem dermatologicznym. Ob-jawy występujące przy przeczulicy, takie jak nadmierne wylizywanie czy wygryzanie skóry
mogą być wynikiem silnego świądu. Pojawia się on najczęściej przy takich jednostkach jak Alergiczne Pchle Zapalenie Skóry (APZS), alergie pokarmowe i inne nadwrażliwości skórne, infekcje grzybicze. W przypadku APZS nawet pojedyncze ukąszenie może powodować intensywny dyskomfort zwierzęcia, powodujący agresywne wylizywanie i wygryza-nie skóry (BAJWA, 2018). Silny świąd może być także powodowany przesuszeniem skóry, czego przyczyną może być niedobór kwasów tłuszczowych OMEGA-3, w tym kwasu lino-lenowego i α-linolino-lenowego (BAŁASIŃSKA I IN., 2013).
Niejednokrotnie do ostatecznej diag-nozy potrzebna jest konsultacja u specjalisty, w celu przeprowadzenia bardziej szczegółowych badań. W roku 2018, piątka autorów podjęła się retroperspektywnych badań, których celem było opracowanie wielokierunkowego podejścia do diagnostyki FHS. Badania uwzględniały 7 kotów, u których zgłoszone były objawy FHS, takie jak nadmierne atakowanie ogona prowadzące do samouszkodzeń, nadmierna wokalizacja oraz przeczulica skóry grzbietu.
Koty uwzględnione w badaniu to 6 samców (w tym 4 kastrowane) i jedna kotka. Dwa z kotów były niewychodzące. Wszystkie koty miały odnotowane uszkodzenia powierzchowne ogona, u 4 z nich uszkodzenia były głębokie, prowadzące do utraty końcowego fragmentu.
Epizody występowały u tych zwierząt z różną częstotliwością, a w badaniach krwi nie wyka-zano odchyleń. Przeanalizowano także m.in.
dostępne wyniki badań rezonansu, elektromio-grafii mięśni kończyn miednicznych i ogona, testów dermatologicznych. U żadnego z pacjen-tów uwzględnionych w tej retrospekcji nie post-awiono jednak ostatecznej diagnozy. Efektem rozważań autorów jest zaproponowana ścieżka diagnostyczna, według której diagnostykę ro-zpoczynamy od przeanalizowania historii zwierzęcia, czynników środowiskowych i be-hawioralnych oraz dogłębnego badania
klin-Joanna Hordyńska str. 30 - 37
.NAUKOWCY.ORG.PL 3 (25)/2019 WWW.NAUKOWCY.ORG.PL 3 (25)/2019 WWW.NAUKOWCY.ORG.PL 3 (25)/2019
icznego. Jeżeli nie uda nam się postawić diag-nozy, wykonujemy badania szczegółowe, takie jak: badania krwi, badania obrazowe, dokładne badanie dermatologiczne czy ortopedyczno-neurologiczne (konsultacja ze specjalistą). Dop-iero wtedy, jeśli nie zostanie wykryta przyczyna objawów, lub jeśli właściciel nie zgodzi się na konsultację, powinno się podejmować próby terapii (AMENGUAL-BATLE I IN., 2018).
Leczenie
N
iezależnie od etiologii FHS, lecze-nie należy rozpocząć od minimalizacji stresu u kota. Podjąć próbę identyfikacji bodźca wyzwalającego ataki. Warto zacząć od zmian w środowisku kota oraz poświęceniu większej uwagi zwierzęciu. Z czasem jednak nawet spo-soby proponowane przez behawiorystów są niewystarczające i należy dołączyć leczenie far-makologiczne. Często stosowanym lekiem jest amitryptylina. Jest to typowy lek przeciwdepre-syjny, u zwierząt stosowany głównie przy za-burzeniach lękowych (PAPICH, 2011).Przy występowaniu zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych, skuteczniejsza jednak okazała się klopramina. Podobną skuteczność w przy-padku zaburzeń lękowych i OCS wykazała fluoksetyna. Lek ten stosowany był także w leczeniu zespołów bólowych u psów i kotów, brak jednak dostępnych badań na ten temat (PAPICH, 2011).
W cytowanych wyżej badaniach remisję objawów obserwowano przy zastosowaniu ta-kich leków jak: gabapentyna, meloksykam, fenobarbital, prednizolon, topiramat a także cyklosporyna, klomipramina, fluoksetyna, ami-tryptylina i tramadol. Leki stosowano poje-dynczo lub w różnych kombinacjach (AMEN-GUAL-BATLE I IN., 2018).
Gababentyna, fenobarbital i topiramat należą do grupy leków padaczkowych. Gabap-entyna jest analogiem neuroprzekaźnika kwasu γ-aminomasłowego(GABA).
Stosowana jest jako lek przeciwdrgawkowy oraz w terapii przewlekłych zespołów bólowych, w tym także bólu neuropatycznego (PAPICH, 2011). Podobne działanie mają dwa pozostałe środki farmakologiczne. Remisja objawów, występująca po zastosowaniu tych leków, plus obserwacja rozszerzenia źrenic kotów pod-czas epizodów, sugeruje, że przyczyną mogą być częściowe ataki padaczki ogniskowej. Jed-nak u 3/7 kotów, poddanych retroperspekty-wnym badaniom, u których przeprowadzono szczegółowe badania neurologiczne, nie wykryto zarówno wewnątrz- , jak i zewnątrzczaszkowych przyczyn napadów (AMENGUAL-BATLE I IN., 2018). Pozostaje jednak do przemyślenia fakt, czy epizody FHS nie są formą padaczki idiopatycznej.
Ważnym czynnikiem w terapii zespołu falującej skóry kotów jest dieta. Odpowied-nio zbilansowane żywienie minimalizuje ry-zyko wystąpienia chorób układowych, które mogą nasilać epizody FHS. Dodatkowo, należy pamiętać o odpowiedniej suplementacji kwasów omega-3, ponieważ ich niedobór może powodować przesuszenie skóry. Kondycja skóry w przypadku tego schorzenia jest niezwykle ważna, ponieważ każdy problem skórny może potęgować objawy oraz zwiększać dyskom-fort zwierzęcia (BIEGAŃSKA-HENDRYK, 2019).
Znane są także próby leczenia FHS metodami naturalnymi, np. olejem CBD a także stosowanie akupunktury czy chiroprak-tyki, jednak brak szczegółowych doniesień na temat efektów tej praktyki, a wielu lekarzy weterynarii jest nastawionych sceptycznie do takich form terapii, uważając je za nieskuteczne (BIEGAŃSKA-HENDRYK, 2019).
Wnioski
S
yndrom falującej skóry to schorze-nie, o którym wciąż wiemy niewiele, pomimo tego, że zostało opisane prawie 40 lat temu.SyndromfalującejSkórykotów Str. 30 - 37
.NAUKOWCY.ORG.PL 3 (25)/2019 WWW.NAUKOWCY.ORG.PL 3 (25)/2019 WWW.NAUKOWCY.ORG.PL 3 (25)/2019 Falowanie skóry grzbietu, nagłe ataki biegania
połączone z nadmierną wokalizacją i samousz-kodzenia ogona, to najczęstsze z objawów FHS, z którymi zgłaszają się właściciele kotów do lekarzy weterynarii. Często jednak, do wizyty w gabinecie dochodzi dopiero wtedy, gdy usz-kodzenia ogona są poważne lub gdy pojawiają się wtórne zakażenia bakteryjne. Diagnostyka FHS opiera się przede wszystkim na wykluc-zeniu innych zaburzeń. Już podczas pierwszej wizyty należy przeprowadzić skrupulatny wywiad z właścicielem. Ważne jest, by skupić się na warunkach bytowania zwierzęcia, jego relacji z opiekunem oraz innymi zwierzętami, a także ewentualnych zmianach, które zaszły w ostatnim czasie w życiu zwierzęcia. Pozwala to na wykrycie możliwych zaburzeń behawioral-nych. Zaleca się także, by właściciel prowadził dziennik epizodów FHS, w celu uchwyce-nia sytuacji lub bodźca, które wywołuje ataki.
Dogłębne badanie kliniczne, pozwala wykryć przyczyny dające objawy występujące przy syn-dromie falującej skóry. Symptomy przeczulicy mogą występować zarówno przy schorzeniach dermatologicznych jak i mających podłoże neurologiczne czy ortopedyczne. Koty często nie okazują bólu, bądź okazują go w sposób ni-etypowy, dlatego warto wykonać badania krwi oraz badania obrazowe, w celu wykluczenia schorzeń układowych lub urazów. Wykluczenia wymaga również padaczka, ponieważ epizody FHS u wielu kotów przypominają częściowe, ogniskowe ataki. Leczenie FHS nie jest opra-cowane, ze względu na zbyt małą wiedzę na temat tego schorzenia.
Remisje objawów obserwuje się przy stosowaniu leków przeciwdepresyjnych oraz przeciwpadaczkowych. Pozostaje więc pyta-nie, czy w przypadkach podejrzenia FHS, w których stosowane były te leki, wykorzysta-no wszystkie możliwości diagwykorzysta-nostyczne.
Najbardziej jednak prawdopodobną etiologią zespołu przeczulicy skóry kotów, wydaje się id-iopatyczna forma padaczki ogniskowej. Za tą
tezą przemawia obserwowane przy epizodach rozszerzenie źrenic oraz znaczna poprawa po zastosowaniu takich leków gabapentyna, feno-barbital czy topiramat. Nadal jednak nie prz-eprowadzono wystarczających badań, by jed-noznacznie zaklasyfikować FHS do konkretnej grupy chorób. Aby poszerzać wiedzę na temat FHS, należy przy każdym podejrzeniu tego schorzenia przeprowadzać pełną diagnostykę, wykluczającą inne schorzenia. Jednak często ze względu na możliwości finansowe właścicieli oraz brak chęci konsultacji z lekarzami spec-jalistami nie jest to możliwe. Dlatego, zważając na obecny stan wiedzy, nie możemy jednoznac-znie stwierdzić, czy zespół falującej skóry kotów to zespół objawów towarzyszących in-nym schorzeniom, czy oddzielna jednostka chorobowa.
Literatura
ALONSO P., LOPEZ-SOLA C., MENCHÓN J.M., REAL E., SEGALÀS C.
2015. Animal models of obsessive–compulsive disorder: utility and limitations. Neuropsychi-atr Disease & Treatment. 11, 1939–1955.
AMENGUAL-BATLE P., RUSBRIDGE C., NUTTALL T., HEATH S., MARIONI-HENRY K. 2018. Feline hyperaesthesia syn-drome with self-trauma to the tail: retrospective study of seven cases and proposal for integrated multidisciplinary diagnostic approach. Journal of Feline Medicine & Surgery. 21(2), 178-185.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIA-TION. 2013. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-V. 5th edition 2013.
237-238.
BAGLEY R.S., PLATT S.R. 2013. Tremors, involuntary movements and paroxysmal disor-ders. Platt S.R, Olby N.J., BSAVA. 232-51.
Joanna Hordyńska str. 30 - 37
.NAUKOWCY.ORG.PL 3 (25)/2019 WWW.NAUKOWCY.ORG.PL 3 (25)/2019 WWW.NAUKOWCY.ORG.PL 3 (25)/2019
BAJWA J. 2018. Atopic dermatitis in cats. Can Vet J. 59(3), 311–313.
BAŁASIŃSKA B., GACA K., FIRLĄG M. 2013. Zastosowanie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych n-3 w leczeniu psów i kotów. Życie weterynaryjne. 88(7), 565-569.
BIEGAŃSKA-HENDRYK M. 2017. Diag-nostyka i leczenie zachowań obsesyjno-kom-pulsywnych u kotów. Animal Expert. 1(1), 25-29.
BIEGAŃSKA-HENDRYK M. 2019. Zespół falującej skóry kotów – charakterystyka i postępowanie. Animal Expert. 1(9), 20-27.
BIELE H. 2014. Obalamy mity na temat lec-zenia bólu u kotów. Weterynaria po Dyplomie.
15(6), 47-48.
CIRIBASSI J. 2009. Understanding behavior:
Feline Hyperesthesia Syndrome. Compendi-um on Continuing Education Veterinary. 31, 116-132.
DODMAN N. 2015. Recognition, Manage-ment and Genetic Findings in Canine and Fe-line Obsessive Compulsive Disorders. Tufts’
Canine and Feline Breeding and Genetics Conference 2015.
ERB H., FRANKEL J., SCOTT D. 2007.
Gross and cytological characteristics of nor-mal felineanal-sac secretions. Journal of Feline Medicine and Surgery. 10, 319-323.
FINEBERG N., MARRAS A., PALLANTI S. 2016. Obsessive compulsive and related dis-orders: comparing DSM-5 and ICD-11. CNS Spectrums. 21, 324–33.
GOLEZARDY H., SHARIFI D. 2014. Self
mutilation in a traumatized cymric cat. Eu-ropean Journal of Experimental Biology. 4(2), 182-187.
KACZMARSKA A., SAWASZKIEWICZ A.
2015. Padaczka u kotów. Część I. Klasyfikacja i epidemiologia. Życie Weterynaryjne. 90(7), 461-464.
LIPINSKI M. J., FROENICKE L, BAYSAC KC, BILLINGS NC, LEUTENEGGER CM, LEVY AM, LONGERI M, NIINI T, OZPI-NAR H, SLATER MR, PEDERSEN NC, LYONS LA. 2008. The ascent of cat breeds:
Genetic evaluations of breeds and worldwide random-bred populations. Genomics. 91, 12-21.
ŁAPIŃSKA J. 2015. Różnicowanie zaburzeń zachowania u kotów. Vet Personel 2016. 1, 39-41.
STEIN D.J., DODMAN N.H., MOON-FANELLI A.A. 1996. Cats and obsessive-compulsive disorder. South Africal Medical Journal. 86(12), 1614-1615.
TUTTLE J. 1980. Feline hyperesthesia syn-drome. Journal of the American Veterinary Medical Association. 176, 47.
SyndromfalującejSkórykotów Str. 30 - 37
.NAUKOWCY.ORG.PL 3 (25)/2019 WWW.NAUKOWCY.ORG.PL 3 (25)/2019 WWW.NAUKOWCY.ORG.PL 3 (25)/2019
streszczenie
K
lauzula sumienia jest odmową wypełnienia przepisu prawnego, którego skutki sprzeczne są z przekonaniami ideologicznymi, religijnymi lub moralnymi świadczeniodawców usług medycznych. Sprzeciw sumienia sensu stricto nie neguje norm prawa, nawet, jeżeli ukazuje ich niemoralność. Dyskurs w odnie- sieniu do klauzuli sumienia jest dzisiaj punk-tem bogatej polemiki, zwłaszcza w dziedzinie medycyny i ochrony życia. Wśród pra- cowników ochrony zdrowia sumienie nie pow-inno stać w kolizji z imperatywami prawnymi i etycznymi. Aby praktyk mógł powołać się na przysługującą mu klauzulę sumienia muszą być spełnione warunki, by wyrażenie sprzeciwu wobec obowiązującego prawa było zasadne.Regulacje prawne nie definiują jednak granic odpowiedzialności jednostki w sytuacji kon-fliktu prawa państwowego z prawem moral-nym. W praktyce medycznej zastosowanie klauzuli sumienia dotyczy najczęściej aspektu aborcji, eutanazji, medycyny reprodukcyjnej i antykoncepcji. Brak wykonania tych procedur uzasadniany jest przekonaniami osobistymi lub światopoglądem usługodawcy. Powołanie się na ten konstrukt prawny nie może być powo-
dem całkowitego braku wykonania usług me-dycznych, których oczekuje świadczeniobiorca.
Rosnące wykorzystanie prawa do sprzeciwu sumienia wpływa na społeczeństwo. Dochodzi także do sytuacji nadużywania tej klauzuli przez podmioty pośrednio tylko związane z ochroną zdrowia, którym ono nie przysługuje z mocy prawa.
Celem naszej pracy wykonanej na pod-stawie analizy piśmiennictwa było omówie-nie klauzuli sumienia i jej konsekwencje dla pacjentów oraz pracowników opieki zdrowot-nej w praktyce.