DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA

(data i czytelny podpis kontrolera

lub osoby realizującej czynności kontrolne)

………..

(data i czytelny podpis osoby składającej wyjaśnienia)**

Objaśnienia:

*wybrać właściwą opcję.

**w przypadku braku możliwości lub odmowy podpisania protokołu należy uczynić w nim wzmiankę, podając przyczyny braku podpisu.

KLAUZULA INFORMACYJNA

DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych

Załącznik Nr 10 do zarządzenia Nr 60/2022/DK Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 kwietnia 2022 r.

i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych), (Dz.Urz.UE.L z 2016 r. Nr 119, str. 1), podajemy następujące informacje:

● ADMINISTRATOREM DANYCH OSOBOWYCH jest: Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie, reprezentowany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie danych osobowych przetwarzanych centralnie, z którym mogą się Państwo kontaktować w następujący sposób: ▪ listownie na adres siedziby administratora: 02-390 Warszawa, ul. Grójecka 186 ▪ za pomocą platformy ePUAP: NFZ-Centrala/SkrytkaESP ▪ e-mailem: sekretariat.gpf@nfz.gov.pl

● INSPEKTOR OCHRONY DANYCH Prezes NFZ wyznaczył inspektora ochrony danych osobowych do kontaktu z Państwem w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz realizacji praw związanych z przetwarzaniem danych z którym mogą się Państwo kontaktować w następujący sposób: ▪ listownie na adres siedziby administratora: jw. ▪ za pomocą platformy ePUAP: j.w. ▪ e-mailem:

iod@nfz.gov.pl

● CEL I PODSTAWY PRZETWARZANIA Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych, w szczególności wskazanych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Podstawą prawną przetwarzania Państwa danych jest w szczególności: ▪ Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, w tym art. 6 ust. 1 lit a) b), c) i e); ▪ ustawa z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych; ▪ ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; ▪ ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego; ▪ ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny; ▪ ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego; ▪ ustawa z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych; ▪ ustawa z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości; ▪ ustawa z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji; ▪ ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej; ▪ ustawa z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej; ▪ ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o petycjach; ▪ ustawa z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach;

● ODBIORCY DANYCH OSOBOWYCH Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych mogą być podmioty posiadające upoważnienie do pozyskiwania danych osobowych na postawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego. Dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom, z którymi administrator danych osobowych zawarł umowę powierzenia przetwarzania danych osobowych. Państwa dane osobowe mogą być również przekazywane do państwa trzeciego na podstawie obowiązujących przepisów prawa powszechnie obowiązującego.

● OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny na potrzeby realizacji ustawowych zadań Narodowego Funduszu Zdrowia, obrony roszczeń oraz zadań wynikających z ustaw szczególnych, w tym ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

● PRAWA OSÓB, KTÓRYCH DANE DOTYCZĄ W odniesieniu do danych przetwarzanych w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych, Wnioskodawcy przysługuje prawo do: ▪ dostępu do treści swoich danych osobowych; ▪ sprostowania danych osobowych; ▪ ograniczenia przetwarzania danych osobowych; ▪ wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); ▪ cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; ▪ wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Każde z w/w żądań zostanie rozpatrzone zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

● INFORMACJA O WYMOGU PODANIA DANYCH Podanie przez Panią/Pana danych osobowych związane jest z wymogiem ustawowym wynikającym z przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z odpowiednimi przepisami ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego. Niepodanie przez Pana/nią danych może wpływać na treść rozstrzygnięcia w postępowaniu administracyjnym.

● INFORMACJA W ZAKRESIE ZAUTOMATYZOWANEGO PODEJMOWANIA DECYZJI ORAZ PROFILOWANIA Pani/Pana dane nie posłużą do zautomatyzowanego podejmowania decyzji jak również profilowania.

[uwaga: sporządzić na właściwym szablonie; wskazać aktualne publikatory aktów prawnych]

Kontrola nr […]

[miejscowość], [dd.mm.rrrr] r.

Protokół

przyjęcia ustnego oświadczenia

Na podstawie art. 61p ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", [imię i nazwisko kontrolera lub osoby realizującej czynności kontrolne] - pracownik Departamentu Kontroli, [nr upoważnienia], w dniu [dd.mm.rrrr] r. o godz. [gg.mm] w [miejsce przyjęcia ustnego oświadczenia][przyjął/przyjęła]* od [Pani/Pana]* [imię i nazwisko] ustne oświadczenie w sprawie [przedmiot oświadczenia], o następującej treści:

[treść oświadczenia]

[uwzględnić przebieg czynności wraz z oświadczeniami i wnioskami osób biorących udział w czynności dowodowej oraz inne, istotne okoliczności dotyczące przebiegu czynności].

Przed podpisaniem składający oświadczenie zapoznał się z treścią protokołu.

………

(data i czytelny podpis kontrolera

lub osoby realizującej czynności kontrolne)

………..

(data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)**

Objaśnienia:

*wybrać właściwą opcję.

**w przypadku braku możliwości lub odmowy podpisania protokołu należy uczynić w nim wzmiankę, podając przyczyny braku podpisu.

KLAUZULA INFORMACYJNA

DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych), (Dz.Urz.UE.L z 2016 r. Nr 119, str. 1), podajemy następujące informacje:

Załącznik Nr 11 do zarządzenia Nr 60/2022/DK Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 kwietnia 2022 r.

● ADMINISTRATOREM DANYCH OSOBOWYCH jest: Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie, reprezentowany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie danych osobowych przetwarzanych centralnie, z którym mogą się Państwo kontaktować w następujący sposób: ▪ listownie na adres siedziby administratora: 02-390 Warszawa, ul. Grójecka 186 ▪ za pomocą platformy ePUAP: NFZ-Centrala/SkrytkaESP ▪ e-mailem: sekretariat.gpf@nfz.gov.pl

● INSPEKTOR OCHRONY DANYCH Prezes NFZ wyznaczył inspektora ochrony danych osobowych do kontaktu z Państwem w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz realizacji praw związanych z przetwarzaniem danych z którym mogą się Państwo kontaktować w następujący sposób: ▪ listownie na adres siedziby administratora: jw. ▪ za pomocą platformy ePUAP: j.w. ▪ e-mailem:

iod@nfz.gov.pl

● CEL I PODSTAWY PRZETWARZANIA Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych, w szczególności wskazanych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Podstawą prawną przetwarzania Państwa danych jest w szczególności: ▪ Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, w tym art. 6 ust. 1 lit a) b), c) i e); ▪ ustawa z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych; ▪ ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; ▪ ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego; ▪ ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny; ▪ ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego; ▪ ustawa z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych; ▪ ustawa z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości; ▪ ustawa z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji; ▪ ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej; ▪ ustawa z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej; ▪ ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o petycjach; ▪ ustawa z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach;

● ODBIORCY DANYCH OSOBOWYCH Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych mogą być podmioty posiadające upoważnienie do pozyskiwania danych osobowych na postawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego. Dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom, z którymi administrator danych osobowych zawarł umowę powierzenia przetwarzania danych osobowych. Państwa dane osobowe mogą być również przekazywane do państwa trzeciego na podstawie obowiązujących przepisów prawa powszechnie obowiązującego.

● OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny na potrzeby realizacji ustawowych zadań Narodowego Funduszu Zdrowia, obrony roszczeń oraz zadań wynikających z ustaw szczególnych, w tym ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

● PRAWA OSÓB, KTÓRYCH DANE DOTYCZĄ W odniesieniu do danych przetwarzanych w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych, Wnioskodawcy przysługuje prawo do: ▪ dostępu do treści swoich danych osobowych; ▪ sprostowania danych osobowych; ▪ ograniczenia przetwarzania danych osobowych; ▪ wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); ▪ cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; ▪ wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Każde z w/w żądań zostanie rozpatrzone zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

● INFORMACJA O WYMOGU PODANIA DANYCH Podanie przez Panią/Pana danych osobowych związane jest z wymogiem ustawowym wynikającym z przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z odpowiednimi przepisami ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego. Niepodanie przez Pana/nią danych może wpływać na treść rozstrzygnięcia w postępowaniu administracyjnym.

● INFORMACJA W ZAKRESIE ZAUTOMATYZOWANEGO PODEJMOWANIA DECYZJI ORAZ PROFILOWANIA Pani/Pana dane nie posłużą do zautomatyzowanego podejmowania decyzji jak również profilowania.

[uwaga: sporządzić na właściwym szablonie; wskazać aktualne publikatory aktów prawnych]

Kontrola nr […] [miejscowość], [dd.mm.rrrr] r.

Protokół oględzin

Na podstawie art. 61q ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych(Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", [imię i nazwisko kontrolera lub osoby realizującej czynności kontrolne] – pracownik Departamentu Kontroli, [nr upoważnienia], działając w obecności[Pani/Pana* [podać imię i nazwisko kierownika właściwej komórki organizacyjnej wraz z nazwą tej komórki albo pracownika wyznaczonego przez kierownika podmiotu kontrolowanego albo pracownika czynnego, o którym mowa w art. 61h ust. 2 ustawy o świadczeniach albo przywołanego świadka będącego funkcjonariuszem publicznym w rozumieniu art. 115 § 13 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2021 r. poz. 2345, z późn. zm.)]

[podać stanowisko służbowe/funkcję tej osoby][dokonał/dokonała]* w dniu [dd.mm.rrrr] oględzin [podać przedmiot oględzin, tj. dokładne określenie pomieszczeń, obiektów budowlanych lub rzeczy, które są wykorzystywane przez podmiot kontrolowany przy realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej albo uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa, albo ustalenia przebiegu określonych czynności].

Oględziny rozpoczęto o godzinie [gg.mm] W wyniku oględzin ustalono, co następuje:

[należy opisać ustalenia faktyczne, przebieg czynności wraz z oświadczeniami i wnioskami osób biorących udział w czynności dowodowej oraz inne istotne okoliczności dotyczące przebiegu czynności]

Oględziny zakończono o godzinie [gg.mm]

Przebieg oględzin [w części dotyczącej […]/w całości]* utrwalono w formie […] za pomocą [nazwa wykorzystanego urządzenia technicznego], który stanowi załącznik do protokołu.**

Przed podpisaniem protokół został [odczytany/ przekazany do przeczytania osobie biorącej udział w oględzinach]*.

………

(data i czytelny podpis kontrolera

lub osoby realizującej czynności kontrolne)

………..

(data i czytelny podpis osoby uczestniczącej w oględzinach)***

Objaśnienia:

*wybrać właściwą opcję.

**wzmiankę zamieścić w protokole wyłącznie w sytuacji, gdy oględziny zostały utrwalone za pomocą urządzeń rejestrujących obraz lub dźwięk.

Załącznik Nr 12 do zarządzenia Nr 60/2022/DK Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 kwietnia 2022 r.

***w przypadku braku możliwości lub odmowy podpisania protokołu należy uczynić w nim wzmiankę, podając przyczyny braku podpisu.

[uwaga: sporządzić na właściwym szablonie; wskazać aktualne publikatory aktów prawnych]

Kontrola nr […] [miejscowość], [dd.mm.rrrr] r.

Postanowienie

o powołaniu biegłego w danej dziedzinie

Na podstawie art. 61r ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.), postanawiam:

powołać w charakterze biegłego w dziedzinie […] [Panią/Pana] * [imię i nazwisko, stanowisko lub tytuł naukowy]*,

w celu zbadania [przedmiot i zakres badań] oraz sporządzenia sprawozdania z przeprowadzonych badań i przedstawienia opinii w terminie do dnia [dd.mm.rrrr].

.……….

(data, podpis i dane identyfikujące Prezesa NFZ lub osobę przez niego upoważnioną)

Otrzymują:

1. […]

2. […]

3. [a/a]

Objaśnienia:

*wybrać właściwą opcję.

[uwaga: sporządzić na właściwym szablonie; wskazać aktualne publikatory aktów prawnych]

Załącznik Nr 13 do zarządzenia Nr 60/2022/DK Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 kwietnia 2022 r.

.