ZALECENIA POKONTROLNE

Mając na względzie wskazaną w cz. II ocenę ogólną oraz powołane wyżej oceny cząstkowe wynikające z ustaleń kontroli, o których mowa w części III wystąpienia pokontrolnego, Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie art. 61s ust. 2 pkt. 2 ustawy o świadczeniach, przedstawia następujące zalecenia pokontrolne:

1. […] – termin realizacji zalecenia: […]

2. […] – termin realizacji zalecenia: […]

[W przypadku wydania zaleceń pokontrolnych należy wskazać termin lub terminy ich realizacji przez podmiot kontrolowany; w razie potrzeby należy uwzględnić wezwanie podmiotu kontrolowanego do złożenia dokumentów korygujących wraz z terminem ich złożenia]

Łączne skutki finansowe niniejszej kontroli zostaną określone w decyzji administracyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie nałożenia sankcji, o której mowa w art. 61s ust. 2 pkt 3 lit b ustawy o świadczeniach, polegającej na zwrocie nie więcej niż 50% środków publicznych przekazanych za okres objęty kontrolą, o której mowa w art. 61a ust. 2a ustawy o świadczeniach, wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych.**

V. ADNOTACJA O DOKONANIU WPISU DO KSIĘGI EWIDENCJI KONTROLI**

O przeprowadzeniu kontroli dokonano wpisu do księgi ewidencji kontroli pod pozycją nr […]

VI. POZOSTAŁE INFORMACJE I POUCZENIA

Wystąpienie pokontrolne zostało sporządzone w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla kierownika podmiotu kontrolowanego, drugi do akt kontroli.***

Wystąpienie pokontrolne zostało sporządzone i podpisane w wersji elektronicznej oraz przekazane kierownikowi podmiotu kontrolowanego na adres elektronicznej skrzynki podawczej, który został wskazany przez kontrolowanego w celu realizacji zadań, o których mowa w Dziale IIIa ustawy o świadczeniach. ***

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 61t ust. 4 ustawy o świadczeniach, oczekuje przedstawienia przez podmiot kontrolowany w terminie 14 dni od daty otrzymania niniejszego wystąpienia pokontrolnego, informacji o sposobie wykonania zaleceń pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań.****

Zgodnie z art. 61t ustawy o świadczeniach, w terminie 14 dni od daty otrzymania wystąpienia pokontrolnego kierownikowi podmiotu kontrolowanego przysługuje prawo zgłoszenia, na piśmie, do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zastrzeżeń do treści zawartych w wystąpieniu pokontrolnym.

Zastrzeżenia wnosi się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia za pośrednictwem komórki organizacyjnej Funduszu, która przeprowadziła kontrolę tj. [podać nazwę właściwego Terenowego Wydziału Kontroli lub innej komórki organizacyjnej wyodrębnionej w strukturze Departamentu Kontroli zgodnie z danymi z upoważnienia/zawiadomienia] w [miejscowość].*****

W razie zgłoszenia zastrzeżeń, zgodnie z art. 61t ust. 4 ustawy o świadczeniach, termin nadesłania informacji, o którym mowa powyżej, liczy się od dnia otrzymania stanowiska Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o oddaleniu zastrzeżeń w całości lub zmienionego wystąpienia pokontrolnego.*****

W przypadku zgłoszenia zastrzeżeń - po ich rozpatrzeniu, a w przypadku braku zastrzeżeń – po upływie terminu do ich złożenia, w razie konieczności nałożenia przewidzianych prawem sankcji, polegających na zwrocie do Funduszu nie więcej niż 50% środków publicznych przekazanych za okres objęty kontrolą, o której mowa w art. 61a ust. 2a ustawy o świadczeniach, wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, Prezes NFZ wyda decyzję administracyjną.**

……….

[miejscowość] dnia [dd.mm.rrrr]

...

(podpis i dane identyfikujące kontrolera

przeprowadzającego kontrolę) ……….

(data i podpis Dyrektora Departamentu Kontroli

lub osoby upoważnionej i dane identyfikujące stanowisko osoby podpisującej)

Objaśnienia:

* wybrać wyłącznie właściwą opcję.

**uwzględnić jeżeli dotyczy.

***wybrać odpowiedni fragment w zależności od formy przekazania wystąpienia pokontrolnego (pocztą tradycyjną/ePUAP)

****nie stosować tego pouczenia w przypadku braku zaleceń pokontrolnych

*****nie stosować tego pouczenia w przypadku zmienionego wystąpienia pokontrolnego w związku z uwzględnieniem zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego.

[uwaga: określone we wzorze części składowe wystąpienia pokontrolnego, w tym w części iii, należy uwzględnić odpowiednio do stanu faktycznego; przed podpisaniem wystąpienia należy usunąć z jego treści zapisy o charakterze wewnętrznym instrukcyjnym lub objaśniającym, wykluczone alternatywne zapisy, oznaczenia typu „*”; wskazać aktualne publikatory aktów prawnych; zwróć uwagę na właściwy w danym przypadku wybór pouczeń do części VI pozostałe informacje i pouczenia; wstawić odpowiednią stopkę]

Nr kontroli: […] [miejscowość], [dd.mm.rrrr] r.

Pan/Pani

[imię i nazwisko kierownika podmiotu kontrolowanego]

[nazwa podmiotu kontrolowanego i adres]

Wezwanie do zapłaty

skutków finansowych kontroli nr [wstawić numer kontroli]

W związku z określonymi w wystąpieniu pokontrolnym z dnia […] znak [wstawić nr kontroli] skutkami finansowymi, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wzywa do zapłaty kwoty […] (słownie:[….]) w terminie 14 dni od daty otrzymania niniejszego wezwania do zapłaty na rachunek bankowy […] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w […] ([podać nazwę banku oraz nr rachunku bankowego właściwego OW NFZ]). Na powyższą kwotę składa się**:

1) kwota […] zł (słownie: […]) naliczona na podstawie § 28 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 320, z późn. zm.), zwanego dalej "Ogólnymi warunkami umów", tytułem zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych w okresie rozliczeniowym […]

przez […] OW NFZ w ramach umowy nr […] z dnia […] o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – [podać rodzaj świadczeń lub przedmiot umowy], w zakresie […] za świadczenia wskazane w [wskazać

pozycje z tabeli w wystąpieniu lub

z załącznika w którym wymienione są zakwestionowane świadczenia] wystąpienia pokontrolnego;

2) kwota […] zł (słownie: […]) naliczona na podstawie § […] pkt […] umowy nr […]

z dnia [...] o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – [podać rodzaj świadczeń], zawartej z […] OW NFZ tytułem zwrotu środków finansowych w związku z naruszeniem zasad ich przeznaczenia na wzrost wynagrodzeń […], określonych w ww. umowie w okresie rozliczeniowym […] – zestawienie środków finansowych do zwrotu wskazano w […] wystąpienia pokontrolnego;

3) kwota […] zł (słownie: […]) naliczona na podstawie § 30 ust. […] pkt […] lit. […] oraz § 30 ust. […]

pkt […] lit. […] Ogólnych warunków umów w zw. z § […] umowy nr […] z dnia […] o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – [podać rodzaj świadczeń lub przedmiot umowy], tytułem kary umownej za nieprawidłowości opisane w obszarze /podobszarze* nr […] w części B) Ustalone nieprawidłowości – pkt […] i […] wystąpienia pokontrolnego, co stanowi [xxx] % wartości ww. umowy w okresie rozliczeniowym […];

4) kwota […] zł (słownie: […]) naliczona na podstawie § 31 ust. […] pkt […] Ogólnych warunków umów w zw. z § […] umowy nr […] z dnia […] o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – [podać rodzaj świadczeń lub przedmiot umowy], tytułem kary umownej za nieprawidłowości opisane w obszarze/podobszarze* nr […] w części B) Ustalone nieprawidłowości – pkt […] i […] wystąpienia pokontrolnego;

Załącznik Nr 16 do zarządzenia Nr 60/2022/DK Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 kwietnia 2022 r.

5) kwota […] zł (słownie: […]) naliczona na podstawie § 9 ust. […] pkt […] umowy nr […] z dnia […]

upoważniającej do wystawiania recept refundowanych tytułem kary umownej za nieprawidłowości opisane w obszarze/podobszarze* nr […] w części B) Ustalone nieprawidłowości – pkt […] i […]

wystąpienia pokontrolnego;

6) kwota […] zł (słownie: […]) naliczona na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 12 maja 2011 r.

o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych (Dz. U. z 2022 r. poz 463, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o refundacji", tytułem zwrotu nienależnej refundacji za recepty wskazane w [wskazać pozycje z tabeli w wystąpieniu lub z załącznika, w którym wymienione są zakwestionowane recepty] – do ww. kwoty należy doliczyć odsetki ustawowe za opóźnienie liczone od dnia, w którym wypłacono refundację do dnia jej zwrotu.

Należne odsetki kontrolowany jest obowiązany naliczyć na podstawie danych zawartych w […]

wystąpienia pokontrolnego;

7) kwota […] zł (słownie: […]) naliczona na podstawie § 8 ust. 2 pkt […] w związku z ust. 1 załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept (Dz. U. z 2021 r. poz. 337)tytułem kary umownej za nieprawidłowości opisane w obszarze/podobszarze* nr […] w części B) Ustalone nieprawidłowości – pkt […] i […] wystąpienia pokontrolnego;

8) kwota […] zł (słownie: […]) naliczona na podstawie § 8 ust. 6 pkt […] w związku z ust. 1 załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011r. w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept (Dz. U. z 2021 r. poz. 337)tytułem kary umownej za nieprawidłowości opisane w obszarze/podobszarze* nr […] w części B) Ustalone nieprawidłowości – pkt […] i […]wystąpienia pokontrolnego;

9) kwota […] zł (słownie: […]) naliczona na podstawie § 8 ust. 9 w związku z ust. 1 załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept (Dz. U. z 2021 r. poz. 337)tytułem kary umownej za nieprawidłowości opisane w obszarze/podobszarze* nr […] w części B) Ustalone nieprawidłowości – pkt […] i […] wystąpienia pokontrolnego;

10) kwota […] zł (słownie: […]) naliczona na podstawie § […] ust. […] umowy nr […] z dnia [...]

o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – [podać rodzaj świadczeń], zawartej z […] OW NFZ tytułem kary umownej w związku z naruszeniem obowiązków dotyczących przekazywania informacji lub środków finansowych na wzrost wynagrodzeń […] w okresie rozliczeniowym […] – za nieprawidłowości opisane w obszarze/podobszarze* nr […] w części B) Ustalone nieprawidłowości – pkt […] i […] wystąpienia pokontrolnego;

11) kwota […] zł (słownie: […]) tytułem odszkodowania, o którym mowa w § 9 ust. 5 umowy nr […]

z dnia […] upoważniającej do wystawiania recept refundowanych/§ 29 ust. 7 Ogólnych warunków umów* za szkodę poniesioną przez OW NFZ w wysokości przekraczającej wartość nałożonej kary umownej;

12) kwota […] zł (słownie: […]) tytułem kwoty stanowiącej równowartość kwoty refundacji leków lub limitu finansowania wyrobów medycznych wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia dokonania refundacji lub finansowania na podstawie art. 48 ust. 7a/7b/7c* ustawy o refundacjiza nieprawidłowości opisane w obszarze/podobszarze* nr […] w części B) Ustalone nieprawidłowości – pkt […] i […]

wystąpienia pokontrolnego;

13) kwota […] zł (słownie: […]) tytułem kwoty stanowiącej równowartość kwoty nienależnej refundacji leków wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia dokonania refundacji na podstawie § 9 ust. 1 pkt […] umowy nr […] z dnia […] upoważniającej do wystawiania recept refundowanych za nieprawidłowości opisane w obszarze/podobszarze* nr […] w części B) Ustalone nieprawidłowości – pkt […] i […] wystąpienia pokontrolnego.

[W przypadku kontroli świadczeniodawców] W sytuacji nieuregulowania zobowiązania, będącego skutkiem finansowym postępowania kontrolnego w określonym terminie, Dyrektor [nazwa] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w [miejscowość], na podstawie § 28 ust. 3 i § 29 ust. 5 Ogólnych warunków

umów, ma prawo potrącenia należności wraz z ustawowymi odsetkami za zwłokę od dnia wymagalności do dnia zapłaty, z przysługujących podmiotowi bieżących należności lub wszczęcia innych działań zgodnie z procedurą windykacji należności NFZ.*

[W przypadku kontroli aptek] W sytuacji nieuregulowania zobowiązania, będącego skutkiem finansowym postępowania kontrolnego w określonym terminie, Dyrektor [nazwa] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w [miejscowość], na podstawie § 7 ust. 2 i § 9 ust. 2 załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept (Dz. U. z 2021 r. poz. 337), ma prawo potrącenia należności wraz z ustawowymi odsetkami za zwłokę od dnia wymagalności do dnia zapłaty, z przysługujących podmiotowi bieżących należności lub wszczęcia innych działań zgodnie z procedurą windykacji należności NFZ.*

[W przypadku kontroli osób uprawnionych] W sytuacji nieuregulowania zobowiązania, będącego skutkiem finansowym postępowania kontrolnego w określonym terminie, Dyrektor [nazwa] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w [miejscowość] jest uprawniony do wszczęcia działań zgodnie z procedurą windykacji należności NFZ.*

W tytule przelewu proszę podać przywołany na pierwszej stronie znak niniejszego pisma.

……….……

(data, podpis i dane identyfikujące stanowisko osoby upoważnionej)¹⁾

Otrzymują:

1. [podać imię i nazwisko albo nazwę/firmę podmiotu kontrolowanego]

2. Dyrektor […] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w […]

3. a/a

Objaśnienia:

* Wybrać wyłącznie właściwą opcję.

** uwzględnić tylko te sankcje, które określono w wystąpieniu pokontrolnym, z zastrzeżeniem, że w wezwaniu do zapłaty nie uwzględnia się kar, których wartość łącznie w danej kontroli nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 61u ust. 1 w zw. z ust. 4 ustawy o świadczeniach .

[uwaga: sporządzić na właściwym szablonie; wskazać aktualne publikatory aktów prawnych]

1) Sporządzić na szablonie z odpowiednim nagłówkiem i stopką

Formularz*

Poinformowanie podmiotu kontrolowanego o przedłużeniu w dniu:

Sprzeciw podmiotu kontrolowanego Data wpływu sprzeciwu:

Data [wysłania/przekazania]** postanowienia ws. wniesionego sprzeciwu:

Data wpływu zażalenia na postanowienie ws. wniesionego sprzeciwu Data [wysłania/przekazania]** postanowienia ws. złożonego zażalenia

Wystąpienie pokontrolne Data przekazania projektu wystąpienia do opiniowania kierownikowi komórki do spraw kontroli

Data podpisania wystąpienia przez kontrolerów:

Data [wysłania/przekazania]** wystąpienia:

Data wpływu wystąpienia do podmiotu kontrolowanego:

Data [nadania/wpływu złożonych osobiście]** zastrzeżeń do wystąpienia:

Data [wysłania/przekazania]** stanowiska w sprawie zastrzeżeń do wystąpienia:

Data wpływu stanowiska w sprawie zastrzeżeń do wystąpienia do podmiotu kontrolowanego:

[data]

[podpis/y kontrolera/kontrolerów]

Objaśnienia:

*wymaga bieżącego uzupełniania przez kontrolera przeprowadzającego kontrolę; stanowi podstawę do weryfikowania prawidłowości i terminowości realizowanych przez kontrolera zadań przez osobę wyznaczoną do nadzorowania kontroli;

**wybrać właściwą opcję;

***wpisać „nie dotyczy” - w każdym przypadku nie podejmowania określonych czynności.

Załącznik Nr 17 do zarządzenia Nr 60/2022/DK Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 kwietnia 2022 r.

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie zastępuje zarządzenie 58/2019/DK Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 4 czerwca 2019 r. w sprawie kontroli prowadzonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Wydanie nowego zarządzenia w sprawie kontroli prowadzonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia ma na celu stworzenie przejrzystego dla odbiorców tekstu uwzględniającego dotychczasowe liczne zmiany oraz zmiany w zakresie kompetencji poszczególnych osób występujących w procesie kontroli. Zarządzenie uwzględnia w tym procesie również kierownika Działu Realizacji Kontroli w Terenowym Wydziale Kontroli (TWK), którego osoba nie była w poprzednim zarządzeniu uwzględniona.

Wprowadzone zmiany porządkują zakres kompetencji ww. osób, zgodnie z hierarchią ich ważności w strukturze organizacyjnej oraz w procesie kontroli. Istotną zmianą w tym zakresie jest wprowadzenie dodatkowego zadania dla kierownika zespołu kontrolującego jakim będzie sporządzanie uzasadnienia nałożenia kary umownej i propozycji jej wysokości. Dokument ten będzie weryfikowany przez kierownika Działu Realizacji Kontroli i następnie zatwierdzany przez naczelnika TWK. Zmiana niniejsza ma znaczenie w zakresie ujednolicenia realizacji zadań kontrolnych w całym kraju.

Zarządzenie wprowadza również porządkującą zmianę nazewnictwa – wskazując jednoznacznie na naczelnika TWK, określanego wcześniej jako kierownik tej komórki.

Kolejną zasadniczą zmianą wprowadzoną niniejszym zarządzeniem w stosunku do zarządzenia 58//2019/DK Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 4 czerwca 2019 r. w sprawie kontroli prowadzonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest likwidacja tematyk kontroli, które miały zastosowanie w przypadku kontroli doraźnych. Obecnie będzie sporządzany jeden rodzaj dokumentu – program kontroli. Rozróżnienie tych dwóch rodzajów dokumentów miało charakter wyłącznie historyczny i nie znajdowało uzasadnienia merytorycznego.

Zmiany wprowadzone w załącznikach w stosunku do dotychczasowego ich brzmienia stanowią konsekwencje zmian w treści zarządzenia, a ponadto mają charakter redakcyjny.

Zmiana zarządzenia realizuje dwa cele strategiczne:

1) cel 5 - poprawa efektywności wydatkowania środków publicznych na świadczenia opieki zdrowotnej;

2) cel 7 - usprawnienie organizacji, zapewniające skuteczną realizację zadań.