Źródłami pochodzenia środków publicznych są: składki na ubezpieczenie zdro-wotne (obowiązkowe, dobrowolne); podatki oraz inne przychody, które zasilają za-równo budżet państwa, jak i budżet jednostek samorządu terytorialnego; środki po-mocowe (organizacji międzynarodowych).
Największe znaczenie ma składka na ubezpieczenie zdrowotne i środki budże-towe, które pochodzą z podatków i innych dochodów budżetowych [Świadczenia opieki… 2014: 7, 11]. Jest ona opłacana obligatoryjnie i pełni również funkcję re-dystrybucyjna i alokacyjną [Sobiech 2007: 28-30]. Środki pochodzące ze źródeł prywatnych to zazwyczaj dobrowolne wpłaty świadczeniobiorców, czyli pacjentów, którzy zwracają się o udzielenie, bądź korzystają ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych [Świadczenia opieki…. 2014: 7,11], oraz innych podmiotów.
Można wyodrębnić następujące źródła pochodzenia środków [Szewiczek 2011: 23]:
– opłaty pacjentów za świadczenia, które są finansowane ze środków publicz-nych, lecz które są realizowane w podmiotach nieposiadających w tym zakresie kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia,
– opłaty pacjentów za świadczenia, które są finansowane w części, albo, które nie podlegają finansowaniu ze środków publicznych,
– obowiązkowe opłaty ponoszone przez pracodawców ( tzw. medycyna pracy), – dobrowolne opłaty pracodawców.
W ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowa-nych ze środków publiczfinansowa-nych podstawową instytucją, która gwarantuje oraz pokrywa koszty świadczeń opieki zdrowotnej jest Narodowy Fundusz Zdrowia, w którego skład wchodzi Centrala oraz 16 oddziałów wojewódzkich. Zgodnie z ustawą dopuszcza się tworzenie placówek terenowych w ramach oddziałów wojewódzkich na zasadach okre-ślonych w statucie NFZ. Podlega on nadzorowi Ministra Zdrowia i Ministra Finansów
Publicznych w zakresie gospodarki finansowej oraz wszystkim obowiązującym regu-łom prawa finansów publicznych. Fundusz nie może prowadzić jakiejkolwiek działal-ności gospodarczej i być właścicielem zakładów opieki zdrowotnej lub posiadać prawa własnościowego w stosunku do podmiotów prowadzących te zakłady.
Odpłatność za świadczenia jest pokrywana, dla osób ubezpieczonych, ze skła-dek na ubezpieczenie zdrowotne. Leczenie osób innych niż ubezpieczone pokrywa budżet państwa. W znacznej większości przypadków leczenie jest bezpłatne, jednak państwo nie gwarantuje bezpłatnego dostępu do wszystkich rodzajów świadczeń.
Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansuje tych świadczeń, które nie występują w wykazach świadczeń gwarantowanych, które są dokładnie określone w rozporzą-dzeniach Ministra Zdrowia .
Nawiązując do prawa do świadczeń warto podkreślić jeden wątek. Ochrona zdro-wia, którą gwarantuje Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej nie jest tym samym, co prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane ze środków publicznych.
Otóż, zgodnie z obowiązującymi zapisami w ustanie takie prawo mają osoby objęte ubezpieczeniem zdrowotnym, członkowie rodziny, którzy zostali zgłoszeni do ubezpie-czenia. Warto podkreślić, iż członek rodziny ubezpieczonego, który nie posiada ubez-pieczenia z innego tytułu powinien zostać zgłoszony przez niego do ubezubez-pieczenia.
Każda osoba, która jest pacjentem należy do odpowiedniego oddziału NFZ. Przy-należność ta jest zależna od miejsca zamieszkania i zgłoszenia. Wszystkie osoby, zmieniające miejsce zamieszkania na pobyt stały są zobowiązane do poinformowania o tym płatnika składek, który zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego osoby, które podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu oraz członków ich rodzin.
Płatnikami składek są m.in.: [Świadczenia opieki… 2014: 7, 11] dla rolników – KRUS; dla pracowników – pracodawca; dla bezrobotnych – urząd pracy; dla eme-rytów i rencistów – najczęściej ZUS lub KRUS; dla uczniów i studentów (którzy nie są zgłaszani jako członkowie rodziny lub nie podlegają ubezpieczeniu z innego tytułu lub ukończyli 26 lat)- szkoła lub uczelnia wyższa.
Świadczeniodawcą jest np. lekarz, poradnia, szpital, który na podstawie umowy z NFZ udziela świadczeń na podstawie umowy z NFZ.
Zestawiając wykaz źródeł, które zasilają system ochrony zdrowia, biorąc pod uwagę przy tym: kryterium podmiotowe oraz tytuły finansowania podmiotów, które wykonują działalność leczniczą, w skali mikro, można wyróżnić:
– kontrakty zawarte z Narodowym Funduszem Zdrowia,
– umowy, które zostały zawarte z innymi podmiotami medycznymi,
– środki finansowe przekazywane przez Skarb Państwa reprezentowany przez ministra, centralny organ administracji rządowej lub wojewodę, jednostkę samorządu terytorialnego lub uczelnię medyczną na realizację programów
zdrowotnych, projektów finansowanych z udziałem środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej itp., cele określone w odrębnych przepisach oraz w umowach międzynarodowych, realizacje programów wieloletnich oraz po-krycie kosztów kształcenia i podnoszenia kwalifikacji osób wykonujących za-wody medyczne [Ustawa o działalności leczniczej… 2011: art. 114, 115], – wszelkie dotacje przekazane na remonty i inwestycje, w tym zakup aparatury
i sprzętu medycznego (realizowane poza programami zdrowotnymi),
– środki przekazane samodzielnemu publicznemu zakładowi opieki zdrowotnej przez organ założycielski z przeznaczeniem na pokrycie ujemnego wyniku fi-nansowego [Ustawa o działalności leczniczej… 2011: art. 59],
– środki przekazywane przez Ministerstwo Zdrowia na finansowanie wysokospe-cjalistycznych procedur medycznych [Rozporządzenie Ministra Zdrowia 2009], – opłaty prywatne,
– darowizny,
– środki organizacji międzynarodowych,
– przychody z tytułu realizacji badań klinicznych, – przychody z odpłatnej działalności niemedycznej.
Udział przedstawionych powyżej źródeł finansowania jest różny, jednak w zna-czącej części dominują przychody, które powstają z tytułu świadczeń realizowanych na podstawie kontraktów zawieranych z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Możliwość korzystania z tego źródła jest zależna od różnych czynników. Naj-ważniejszym z nich jest zawarcie odpowiedniej umowy na piśmie z dyrektorem właściwego pod względem terytorialnym oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia [Ustawa o udzielenie… 2004: art. 139]. Opisana umowa zawiera próg finansowy i rzeczowy, który określa maksymalną ilość świadczeń, która może zostać zawarta, albo punktów objętych płatnością.
Rys. 1. Proces kupna i konsumpcji świadczeń zdrowotnych z udziałem trzeciej strony
Źródło: A. Szewieczek: Elementy rachunkowości w podmiocie leczniczym, Wydawnictwo Uniwersytetu Ekonomicznego w Katowicach 2011, s. 23.
PŁATNIK
Składka Cena
Usługa
Świadczeniobiorca Świadczeniobiorca
Zawierane umowy mogą dotyczyć:
– lecznictwa stacjonarnego, gdzie świadczenia obejmują: hospitalizację, świad-czenia w szpitalnym oddziale ratunkowym, świadświad-czenia w trybie jednodnio-wym, świadczenia w szpitalnej izbie przyjęć, świadczenia w zakresie anestezjo-logii i intensywnej terapii, świadczenia w zakresie chemioterapii, programów terapeutycznych (lekowych) [Sobiech 2007: 169-170],
– ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, – ambulatoryjnej opieki podstawowej,
– opieki doraźnej (pogotowie ratunkowe, karetki sanitarne, świadczenia specja-listyczne),
– rehabilitacji leczniczej.
Większość z umów, która zostaje zawierana polega na określeniu z góry ceny finansowania oraz przedmiotu. Jest to rodzaj metody prospektywnej.
Gospodarowanie finansami publicznymi jest poddawane ciągłym zmianom [Ustawa o finansach publicznych 2005], co ma na celu jak najlepsze wykorzystanie tych środków, biorąc pod uwagę np. ograniczenia budżetowe. Oczywistym jest, że środki publiczne powinny być wydatkowane prawidłowo i w sposób efektywny nie-zależnie od sytuacji gospodarczej w kraju. Zmiany zachodzące w ostatnich latach w ochronie zdrowia mają na celu usamodzielnienie publicznych zakładów opieki zdro-wotnej, zwiększenie odpowiedzialności ich kierownictwa za podejmowane decyzje oraz osiągane wyniki. Podmioty ochrony zdrowia zostały tym samym postawione w nowej sytuacji ekonomiczno – prawnej i zostały zobowiązane do poprawy efek-tywności gospodarowania środkami, które były niewystarczające [Kogut 2009: 266].
Ważną kwestią jest również możliwość ubiegania się o kontrakty przez niepu-bliczne zakłady opieki zdrowotnej, a co za tym idzie przekazywanie mniejszej ilości środków publicznych na publiczną służbę zdrowia. Zaletą jest większa dostępność do usług medycznych oraz wzrost konkurencyjności usług medycznych.
Oto przykładowe grupy świadczeń medycznych finansowane przez Narodowy Fun-dusz Zdrowia według planu finansowego NFZ: podstawowa opieka zdrowotna; ambu-latoryjna opieka specjalistyczna; leczenie szpitalne w tym: programy terapeutyczne le-kowe, w tym: leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego objęte programami lekowymi; chemioterapia, w tym: leki stosowane w chemioterapii; opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień; rehabilitacja lecznicza; świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej; opieka paliatywna i hospicyjna; lecz-nictwo uzdrowiskowe; pomoc doraźna i transport sanitarny i inne.
Literatura wskazuje na wiele alternatywnych rozwiązań w powyższym obszarze, przy czym rozróżnienie często ogranicza się do wyszczególnienia wybranych form elastycznych i ewentualnie wyspecyfikowania cech im właściwych [Drela, Sokół
2011: 12, 63-65; Hajn 2003: 59-95; Bąk 2009: 11; Kalinowska 2007: 9-10; Bąk, Głaz 2007: 13-14; Król 2014: 36, 50-54]. Przyczyn tego stanu rzeczy upatrywać można w heterogenicznym charakterze poszczególnych rodzajów nietypowych form zatrud-nienia i organizacji (czasu) pracy, które nie są względem siebie rozłączne, bowiem zatrudnienie to może przybierać cechy jednej lub nawet kilku z nich [Kryńska 2001a:
97; Kalinowska 2007: 199; Bąk, Głaz 2007: 6].
W świetle powyższego, dla uniknięcia drobiazgowych dystynkcji i uporządko-wania podjętych w opracowaniu rozważań, mając na względzie bogatą nomenklaturę stosowaną w literaturze oraz trudności w jednoznacznej klasyfikacji poszczególnych nietypowych (elastycznych) rozwiązań, pod pojęciem zatrudnienia elastycznego przy-jęto rozumieć: zatrudnienie o charakterze pracowniczym (wykonawca usługi pracy jest pracownikiem w rozumieniu prawa pracy) oraz o charakterze niepracowniczym (m.in.
na podstawie umów cywilno-prawnych) a także elastyczną organizację (czasu) pracy.