Fizjologiczne następstwa uszkodzenia rdzenia

W rozmaitych urazach kręgosłupa, dotyczących przede wszys­

tkim odcinków charakteryzujących się dużą ruchomością. Fizjolo­

giczną (odcinek szyjny i lędźwiowy), niezależnie od uszkodze­

nia części kostnych i aparatu wiązadłowego, może nastąpić cięższe lub lżejsze uszkodzenie rdzenia kręgowego (por. Pru- siński, 1983; Szulc, 1983). S. Fiałkowski (1971; por. Głuch, 1981) podaje, że tylko 10-15 % złamań kręgosłupa powikłanych jeBt uszkodzeniem rdzenia kręgowego. WydaJe się jednak, że Jest to tylko stan wyjściowy, ponieważ - jak twierdzą E. Gadu­

ła i A. Franek (1986) - u części chorych pierwotne uszkodzenia są stosunkowo niewielkie i dopiero błędy w postępowaniu, szcze­

gólnie na miejscu wypadku i podczas transportu, prowadzą do poważnych uszkodzeń wtórnych, zwiększając tym samym odsetek chorych zagrożonych uszkodzeniem rdzenia - do 17 % uszkodzeń.

Wyróżnia się kilka rodzajów uszkodzeń rdzenia kręgowego, w zależności od stopnia intensywności obrażeń (zob. Prusiński,

1983; Szulc, 1983). Ogólnie jednak sprowadzają się one do dwóch podstawowych (Chromieć, 1983): uszkodzeń całkowitych i częśoiowych - J. Makowski (1971) mówi jeszcze o uszkodzeniu korzonków nerwowych - od których to, jak się powszechnie sądzi, zależą możliwości funkcjonalne chorego. Możliwośoi te zależą również, i to w dużym stopniu, od wysokości uszkodzenia seg­

mentu rdzenia. Dlatego przyjmuje się (zob. Chromieć, 1983;

WeisB, 1983; i inni), że najcięższe przypadki dotyczą uszkodzą!

części szyjnej, a w niej wysokości C^-C^, na której to występu­

je upośledzenie czynnośoi oddychania. W przypadkach całkowitego

38

-uszkodzenia rdzenia stwierdza się u chorych brak ozucia powie­

rzchniowego i głębokiego oraz funkcji dowolnych mięśni, na tych poziomach, na których uległy zniszczeniu segmenty rdze­

niowe i poniżej ich. Charakter uszkodzeń ozęściowych rdzenia Jest bardziej zróżnioowany i daJe wiele różnorodnych zjawisk, w związku z niejednolitym obrazem upośledzenia funkcji neuro­

logicznych, uzależnionych od wysokości uszkodzonego segmentu rdzenia oraz od głębokości 1 rozległości Jego uszkodzenia.

Stąd klasyfikacja uszkodzeń częściowych wyróżnia następujące zespoły neurologicznet stłuczenie rdzenia, wstrząśnięcie rdze­

nia (Prusiński, 1983; Szulc, 1983), zespół centralny, zespół tętnicy przedniej (Chromieć, 1983) oraz zespół Brown-Seąuarda (Jakimowicz, 1981; Chromieć, 1983; Szulc, 1983).

Kiedy omawiamy fizjologiczne następstwa uszkodzenia rdze­

nia kręgowego, ważne wydaJe się przedstawienie charakterystyk poszczególnych stanów klinicznych, Jakie występują w przebiegu uszkodzenia rdzenia, ze względu na zmieniającą się w nich pato­

logię, co w konsekwencji rzutuje tak na stan medyczny, Jak i psychiozny oraz społeczny chorego, a tym samym na Jego póź­

niejsze przystosowanie bądź nieprzystosowanie do życia w zmie­

nionych warunkach. Według M. Weissa (1974) w przebiegu uszko­

dzenia rdzenia kręgowego wyróżnia się pięć następujących po sobie stanów klinicznych. Są to:

- Stan ostry. Trwa około 3 tygodni i charakteryzuje się brakiem odruchów fizjologicznych i patologicznych poniżej usz­

kodzonego neuromeru przy uszkodzeniach całkowitych i głębokich częściowych. W tym stanie, zwanym "szokiem rdzeniowym", poza objawami neurologicznymi, występują również inne zaburzenia, Jak: zatrzymanie moczu i stolca, brak ruchów robaczkowych Je­

lit, zmiany skórne, obniżenie ciśnienia krwi, brak erekcji (Jakimowicz, 1981) oraz skłonności do odleżyn;

- Stan kompensacyjno-regeneracyjny. Trwa około 3 miesięcy i charakteryzuje się pojawieniem (niekiedy) objawów patologi­

cznych. Jest to wynik tworzenia się nowych połączeń międzyko­

mórkowych w rdzeniu, na podstawie których dochodzi do reorga­

nizacji odruchowej czynności izolowanego przez uraz odcinka rdzenia, w przypadkach uszkodzeń całkowitych, a w przypadkach uszkodzeń częściowych, kompensowanie czynności rdzenia. Przy czym - jak twierdzi M. Weiss (1974) - prawie nigdy nie

obser39

-wuje się powrotu funkcji rdzenia, który przez pierwsze 2-3 ty­

godnie po urazie wykazuje cechy całkowitego uszkodzenia (24-48 godz. za: Haftek, Makowski, 1986; Kiwerski, 1986).

W stanie tym dochodzi do wyrównania w zaburzeniach naczynioru- chowych, pojawia się automatyzm pęcherza - "spontaniczne" op­

różnianie na drodze odruchowej (Jakimowicz, 1981) - usprawnia się wydalanie stolca oraz ustępują zaburzenia troficzne skóry;

- Stan utrwalających się zaburzeń neuropatologicznych.

Trwa od 6 do 24 miesięcy od uszkodzenia, charakteryzuje się nasileniem spastyczności, podatnością na skostnienia okołosta­

wowe, złamaniami kości długich i różnego rodzaju zaburzeniami urologicznymi;

- Stan utrwalonych uszkodzeń neurologicznych. Występuje powyżej 2 lat po urazie i charakteryzuje się niekiedy spasty- cznością o dużym nasileniu, ograniczeniami ruchomości stawów oraz zaburzeniami troficznymi skóry, które mogą powodować chro-' niczne odleżyny z przetokami sięgającymi nieraz okolic kost­

nych;

- Stan przewlekły "człowieka rdzeniowego". Trwa całe ży­

cie i objawia się obniżeniem ogólnej wydolności fizycznej

i osłabieniem siły mięśni nie porażonych, rozlicznymi zmianami w układzie moczowym i kostno-stawowym oraz - niekiedy - chro­

nicznymi odleżynami.

Tak poważne następstwa fizjologiczne uszkodzeń rdzenia występują zazwyczaj w przypadkach bardzo skomplikowanych z me- dyoznego punktu, źle prowadzonych i pielęgnowanych, nieprawid­

łowo rehabilitowanych oraz - często - w wyniku nałożenia się szeregu przyczyn związanych tak ze stanem psychicznym (zaburze­

niami), jak i nieprawidłowymi warunkami rodzinnymi i środowis­

kowymi chorego, co szczególnie odnosi się do trzech ostatnich okresów, kiedy pacjent jest już wypisany ze szpitala lub ośrod­

ka rehabilitacyjnego, a tym samym pozbawiony stałej kontroli odpowiednich służb medycznych i rehabilitacyjnych. Bywa jednak niekiedy, że u najlepiej nawet prowadzonych i usprawnianych chorych, posiadających optymalne warunki materialne, rodzinne i mieszkaniowe oraz wykazujących prawidłowy stan psychiczny, nie sposób uniknąć szeregu powikłań, takich chociażby, jak:

odleżyny, dysfunkcje dróg moczowych, zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego, spastyczność, przykurcze, zaburzenia

40

troficzne, skostnienia pozaszkieletowe, rozległe zaniki mięś­

niowe, bóle neurologiczne oraz złamania patologiczne (por.

Daab, 1981; Szulc, 1983; Weiss 1983; Gaduła, Franek, 1986), które bardzo komplikują życie człowieka z uszkodzonym rdzeniem kręgowym. Urazy rdzenia należą bowiem do tych schorzeń, w któ­

rych niezwykle łatwo i szybko nabywa się "dodatkowych" doleg­

liwości. Stąd niesłychanie istotną rzeczą Jest, aby chorzy z uszkodzeniem rdzenia kręgowego stosowali się śoiśle do zale­

ceń personelu medycznego i rehabilitacyjnego zarówno na od­

dziale szpitalnym, rehabilitacyjnym, jak i w domu. W uszkodzo­

nych komórkach nerwowych zjawisko regeneracji nie występuje, a wszelkie próby zespolenia na powrót przerwanego rdzenia koń­

czyły się niepowodzeniem. Próbowali tego dokonań R. Hartę i F. Stewart, S. Stauffer, F. Goodman oraz V. Nickel (za:

Daab, 1981), lecz okazało się to niemożliwe. Stąd wniosek może byó tylko jeden: od całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego odwrotu nie ma (por. Głuch, 1981).

Wieloletnie obserwacje i badania osób z uszkodzeniem rdzenia pozwalają na ustalenie zależności pomiędzy poziomem uszkodzenia segmentów rdzenia a ogólną funkcją samoobsługową i lokomocyjną, jaką są w stanie te osoby uzyskać w wyniku od ­ działywań rehabilitacyjnych. Według J. Weinberg (1982; por.

Chromieć, 1983), osoby z uszkodzeniem mają poważne kło­

poty z oddychaniem - wymagają zatem sztucznej wentylacji (wspomagania). Brak im czucia i funkcji poniżej szyi, mogą jednak poruszać szyją i potrafią kierować (ustami)swolm wózkiem elektrycznym. Przy uszkodzeniach C^-C^ mogą oddychać bez sztu­

cznej wentylacji, potrzebują wózka i urządzeń pomocniczych.

Nie mają czucia ani funkcji poniżej obojczyka, zazwyczaj jed­

nak potrafią ubrać górną część tułowia przy pomocy dodatkowych urządzeń. Cg to - zdaniem autorki - najczęściej występujący poziom uszkodzenia. Osoby z tym uszkodzeniem mają czynne mięś­

nie trójgłowe i dwugłowe rąk, mogą więc używać ręcznie poru­

szanego wózka - na krótkich dystansach. Przy uszkodzeniach C„-CQ chorzy mogą pracować rękoma bez urządzeń pomocniczych, są zupełnie niezależni w przemieszczaniu się na wózku. Th-j - to pełne działanie rąk i palców, słaba jednak równowaga w pozy­

cji siedzącej. Tł^-Th^ zaś, to czucie od poziomu przepony, gór­

na część tułowia bardziej ruchoma. Osoby natomiast z

uszkodzę-41

niem Thg-Th12 mogą być zdolne do stosowania aparatów szynowo- -opaskowych (do stania), mogą również brać udział w grach sportowych oraz mogą oddychać mięśniami klatki piersiowej.

Przy uszkodzeniach L 1-L2 mogą chodzić przy pomocy aparatów szynowo-opaskowych i kul, zaś przy uszkodzeniach mają zachowane czucie mięśni bioder i kolan. Lcj-S-, - to działanie niektórych mięśni bioder, kolan, stawów skokowych i stóp, ale brak czucia organów płciowych. I na końcu Sg-S^, na którym to poziomie osoby z tyra uszkodzeniem często mają zachowaną funk­

cję pęcherza i kiszki stolcowej oraz wykazują dużą sprawność ruchową polegającą na uzyskaniu całkowitej niezależności samo­

obsługowej i lokomocyjnej. Powyższe zależności stanowią, z cze­

go należy sobie zdać sprawę, jedynie o ogólnych danych, gdyż niemal regułą jest, że pacjenci z częściowymi uszkodzeniami objawiają mieszaninę możliwości funkcjonalnych następstw. Po­

nadto pacjenci nawet o tym samym poziomie całkowitego uszko­

dzenia charakteryzują się odmiennymi obrazami klinicznymi.

W zakończeniu tej krótkiej charakterystyki fizjologicz­

nych następstw uszkodzenia rdzenia kręgowego konieczne jest wyjaśnienie dwu terminów, które służą do określania wszyst­

kich tych stanów, jakie były przedmiotem zainteresowania ni­

niejszego rozdziału. Terminami tymi są "paraplegia" i "tetra- plegia". Otóż paraplegią nazywamy zespół symetrycznego poraże­

nia dwukońozynowego (kończyny dolne) powstały przy uszkodze­

niu piersiowo-lędźwiowego poziomu rdzenia kręgowego. Tetraple- gia natomiast, zwana również ąuadriplegią, to zespół porażenia czterokończynowego z porażeniem mięśni tułowia, połączony z urazem rdzenia w odcinku szyjnym (por. Makowski, 1971)•