INFORMAUA NA TEMAT REALIZOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

SEKUA A DANE WNIOSKODAWCY

A-l Dane przedsiębiorstwa

Proszę o podanie następujących danych dotyczących planowanego przedsiębiorstwa l. Pełna nazwa przedsiębiorstwa

2. Adres siedziby przedsiębiorstwa

3. NIP wnioskodawcy 4. Adres do korespondencji 5. Adres poczty elektronicznej

7. Lokalbacja działalności gospodarczej - proszę o podanie planowanego miejsca wykonywania działalności

A-2 Życiorys zawodowy wntoskodawcy

Pozycja przedsiębiorstwa jest często determinowana kwalifikacjami osób prowadzących firmę. W poniższej tabeli należy przeanalizować doświadczenie i umiejętności, które posiada wnioskodawca.

l. Imię i nazwisko

2. Wykształcenie (proszę podać wszystkie ukończone przez wnioskodawcę szkoły podając również

profil/klerunek/specjalność)

3. Inne kwalifikacje i umiejętności przydatne do realizacji planowanego przedsięwzięcia (odbyte kursy, szkolenia, posiadane certyfikaty, dyplomy)

Pomorski Fundusz Pożycikawy Sp. i o. o.

ul. Siara 32-33, 80. 116 Gdańsk, tel. (.058) 302 20 05, fax; (05B) 307 5125 KRS 0000225512, Sąd Rejonowy Gdańsk- Póhioc w Gdartsku

VII Wydrial Gospodarczy Krajowego Rejestni Sądowego REGON 193113361, NIP 583-287-84-83

Kapitał zakładowy: 15. 644. 752 zf

1/4

KAPITAŁ LUDZKI

NARODOWA STIiATECIA SPÓJNOŚCI

%

^*P*ttH, UNIA EUROPEJSKA

EUROPEJSKI FUNDUSZ SPOŁEGiNY

4. Doświadczenie zawodowe (miejsce pracy, okres zatrudnienia, zajmowane stanowisko, zakres wykonywanych zadań)

SEKUA B OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

B-l Opis planowanego przedsięwzięcia

Proszę określić praedmiot, formę organizacyjno - prawną, fonnę rozliczeń z urzędem skarbowym oraz opisać planowane przedsięwzięcie

l. Rodzaj działalności (handel, produkcja, usługi, transport, budownictwo) -wedtug wiodącego PKD

2. Forma organizacyjno - prawna (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą/spółka cywilna)

3. Krótka charakterystyka planowanego przedsięwzięda (przedmiot i zakres działalności będącej przedmiotem inicjatywy, motywy założenia przedsiębiorstwa t krótkie uzasadnienie wyboru branży)

B-2 Personel przedsiębiorcy - jeśli dotyczy

Proszę scharakteryzować przewidywany poziom l strukturę zatrudnienia w przedsiębiorstwie. Należy opisać planowane do utworzenia stanowiska pracy -1 wyłączeniem właiddela (opis stanowiska, zakres czynności na każdym stanowisku). Jaki jest zwi zek orni dz istotą inwestycji oraz tymi stanowiskami pracy?

Stanowisko (liczba etatów) Charakterystyka

SEKUA C PLAN MARKETINGOWY

C-l Opis produktu / usługi

Proszę opisać swój produkt/ usługę. Pokazać w Jaki sposób różni się on od produktów konkurencji i na czym polega jego przewa a?

l. Proszę opisać produkty/usługi oraz określić dla nich rynek.

Pomorski Fundusz Pożyctkowy Sp. z o. o.

ul. Siara 32-33. 80-U6 Gdańsk, teL (058)302 20 05, fax: (058) 307 51 Z5 KRS 0000225512, Sgd Rejonowf Gdartsk- Północ w GdaAsku

VII Wydział Gospodaray Krajowego Rejestru Sądowego RESON 193113361, NIP 583-287-64-83

Kapitał laktadowy: 15. 644. 752 ri

%

_2/4

KAPITAŁ LUDZKI

NAKODOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI

^

pginwitó łundwu pafcmkflNff

UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSia FUNDUSZ SPOŁECZNY

2. Proszę podać w jaki sposób

produkt/usługa różni się od produktów/

usług konkurencji - wskazać również zalety różnfeujące go od innych produktów/ustug oferowanych na rynku.

Czy jest to nowy produkt/usługa na rynku?

C-2 Charakterystyka rynku

l. Kim będą nabywcy produktów i usług?

Nazwa i adres % Sprzedaży Termin zapłaty w dniach

2. Kim będą dostawcy surowców, towarów (rozproszeni, wielu, gtówni, dominujący)

Nazwa i adres Udział % w dostawach Termin zapłaty

3. Czy produkty i usługi są przeznaczone na rynek lokalny, regionalny, krajowy czy eksport? (planowana struktura procentowa)

4. Jakie są oczekiwania l potrzeby nabywców odnośnie produktów i usługi? W jakim stopniu oferta przedsiębiorstwa odpowiadała będzie na te potrzeby?

5. Czy popyt na produkt/ ushjgę będzie ulegał sezonowym zmianom? Jeśli tak, jak będą minimalizowane skutki tej sezonowości?

C-3 Konkurencja na rynku

l. Główni konkurenci na rynku. Podaj, ilu występuje na obszarze Twojego działania. Jacy są: mali, czy są to duże firmy, jak lada nasycenie rynku, na czym polega Twoja przewaga nad nimi, a w c m nie jesteś w stanie im za rozlć

Poinorekl Fundusz Pożyczkowy Sp. z o. o.

ul. Szara 32-33, 80-116 Gdańsk, tel. (058) 302 20 OS, fax: (058) 307 5125 KRS 0000225512, Sąd Rejonowy Sdartsk- Północ w Gdaiłlku

VII Wydziel Gospodarny Krajowejo Re)estru Sądowego REGON 193113361, NIP 583-287^4-83

Kapitał zakładowy: 15.644.752 zł

3/4

KAPITAŁ LUDZKI

NARODOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI

%

pemonłd fandtwi paiyakawy

UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ SPOŁECZNY

2.Podaj trzech głównych konkurentów

Nazwa Silne strony Słabe strony

3. Proszę opisać potencjalne działania swoich konkurentów oraz swoją reakcję na te działania.

C-4 Dystrybucja i promocja

Proszę opisać w jaki sposób będzie prowadzona sprzedaż i promocja. Proszę pamiętać, że są różne metody promowania dóbr i usług i cz ić z nich może być nieod owiednia dla roponowanego produktu / usłu l.

l. W jaki sposób będzie odbywała się sprzedaż?

2. W jaki sposób klienci będą Informowani o produktach/

usługach? Proszę opisać formę promocji / reklamy.

0-5 Analiza SWOT planowanego pntedsięwzlęda

Uwarunkowania wewnętrzne

Mocne strony Słabe strony

Uwarunkowania zewnętrzne

Szansę Zagrożenia

SEKGA D INFORMAOE DODATKOWE

D-l Posiadane zasoby własne do prowadzenia planowanej dziatalnośd -jeśli dotyciy l. Czy wnioskodawca posiada niezbędne

pomieszczenia? Czy należy zwiększyć ich powlerachnlę lub dostosować je do planowanej działalności?

2. Proszę opisać ww. pomieszczenia (wielkość powierzchni, lokali2ac"a, warunki, itp. ).

3. Proszę określić zasoby techniczne

Rodzaj maszyny/urządzenia/ś

rodki trans ortu

Rok produkcji Szacunkowo wartość

data, miejscowość oraz czytelny podpis Wnioskodawcy

Pomorski Fundusz Pożyczkowy Sp. t 0.0.

ul. Siara 32-33, 80-116 Sdańik, tel. (058) 302 20 05, f8x: (058) 307 5125 KR5 OOOD225512, Sgd Rejonowy Gdartsk- Póhwc w Gdańsku

VII Wydział Gospodarczy Kratowego Rejestru Sądowego REGON 193113361, NIP 583-287-84-83

Kapitał zakładowy: 15.644.752 ri

4/4

Załącznki do biznes planu - prognoza finansowa.

Cena (w*a>aź produltt/uriu^Aowar} l rok

II kw III kw ^{IV kw} 2 rok 3 rok 4r<* Srok

Prognoza sprzedaży (wskazać

Ikw

Irak

Nkw III kw IV kw ^{2 rok 3 rok 4 rok Srok}

^Załącznik do biznes planu - prognoza finansowa.

PtefWfwane pnychody

;e sprzedaż usług zaś rzedaży towarów za sprzedaży roduktów

Dochód gospodarstwa domowego - wolne środki angażowane w firmę (np.

wynagrodzenie ze stosunku pracy, umów cywilno-prawnych)

Inne

OGÓŁEM

in*

Ikw II kw III kw IV kw 2rek Srok 4rek Srok

Prognommane koszty składki ZUS

rata zaciągniętej pożyczki na działalność gosp.

koszty zakupu towarów koszty zakupu surowców/półproduktów opłaty za media (prąd, woda, gaz etc.)

opłaty za najem lokalu opłaty za telefon, intemet koszty zakupu alhwa

kosiyt ubezpieczeń majątkowych Ikomunlkacyn ch

koszty promocji i reklam wynagrodzenia koszt prowadzenia ksiąg rachunkowych

Zobowiązania gospodarstwa domowego (kredyty, pożyczki, rat)

Inne

OGÓŁEM dochód/sirata (przychody ogótein- ogdtem) Zaliczka na podatek

W nik

KAPITAŁ LUDZKI

NARODOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI

^

pomonkj hmdtła pflCTal(ow>

UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ SPOŁECZNY

Załącznik nr 4

do Regulaminu Udzielania Pożyczek w okresie monitorowania Projektu "Kapitał na start. Mlkropożyuki dla zakładających diiałalność gospodarną"

z dnia 7 marca 2019 r. realizowanego na podstawie umowy UDA-POKIA6.02.00-22-143/U-00 zawartej z Województwem Pomorskim z siedribą

w Gdańsku w dniu 24.04.2013r. oraz Aneksem UDA-POKL06.02.00-22-143/12-OZ i dnia 02.04.2015 r.

Pożyczka udzielana w okresie monitorowania Projektu "Kapitał na start. Mikropożyczki dla zakładająqfch działalność gospodarczą"

Miejscowość, data

OŚWIADCZENIE

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 K. K. oświadczam, iż nie posiadam

zaległości w opłacie podatków oraz składek do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Podpis

Pomorski Fundusz Poiycikowy Sp. z 0. 0.

ul. Szara 32-33, 80-116 Gdańsk, teL(058)302 20 05, fax: (058) 307 5125 KRS 0000225512, Sąd Rejonowy Gdartsk- Północ w Gdartsku

VII Wydział Gospodarczy Krajowego Re)estru Sądowego REGON 193113361, NIPS83-287-84-83

Kapitał niMadowy: 15. 644, 752 rf

1/1

KAPITAŁ LUDZKI

NARODOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI

%

ponwłkj hmdvn połłcdiow)F

UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ SPOŁECZNY

ZaląnniknrS

do Regiilaminu ubiegania się o pożyczkę w okresie monitoruiwnla Projektu . Kapitał na stan. Mlkropoiyuki dla lakladających driatalnoif gospodaraą" realizowanego na podstawie umowy UI>A-POKL06.02^>-22-M3/U-00 zawartej z Województwem Pomorskim z siedzibą w Gdańri<u w dniu 24.04.2013 r. oraz Aneksem UDA.POKL06.02.00-22-1A3/12-02 z dnia 02.04.201S r.

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY

NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH l DANYCH OBJĘTYCH TAJEMNICĄ BANKOWĄ WRAZ Z KLAUZULĄ INFORMACYJNĄ W ZAKRESIE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Ja, niżej podpisany/-a (Imię i nazwisko):

PESEL:...,... adres zameldowania:...

(*zastosować właściwe) niniejszym :

wyrażam łgodę / nie wyrażam %ody* na przetwarzanie moich danych osobowych w celach określonych w pkt 4 niniejszego oświadczenia

. wyrażam zgodę / nie wyrażam igody" na udostępnianie oraz przetwaraanie danych objętych tajemnicą bankową w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (DZ.U. 2016, póz. 1988 ze zm.) w zakresie niezbędnym do realizacji celów określonych w pkt 4 niniejszego oświadczenia.

Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż:

l. Administratorem danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę pray ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. Na podstawie Porozumienia w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych w ramach realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki zawartego pomiędzy Instytucja Zarządzającą i Wojewćd2twem Pomorskim z siedzibą w Gdańsku, ul. Okopowa 21/27, 80-810 Gdańsk jako Instytucją Pośredniczącą, Instytucja

Pośrednlaąca powierzyła przetwarzanie danych osobowych do dnia 31 grudnia 2020 r. w imieniu i na rzecz

Instytucji Zarządzającej, Pomorskiemu Funduszowi Pożyczkowemu Sp. z 0.0. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Szara 32-33, 80-116 Gdańsk, do dnia 31 grudnia 2020 roku.

2. Pomorski Fundusz Pożyczkowy Sp. z o.o. przetwarza dane osobowe oraz dane objęte tajemnicą bankową zgodnie

z przepisami:

a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119/1 z dnia 4.5.2016) oraz z innymi przepisami prawa powszechnie obowiązującego, które chronią prawa osób, których dane dotyczą;

b) Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (t.j. Dz. U. 2017 r., póz. 1876 ze zm. ).

3. W Pomorskim Funduszu Pożyczkowym Sp. z o.o. powołano Inspektora Ochrony Danych (IOD). Kontakt do IOD:

adres e-mail: iod@DfD.gda.Dl;

4. Moje dane osobowe oraz dane objęte tajemnicą bankową przetwarzane będą wyłącznie w celach związanych z realizacją Projektu "Kapitał na start. Mikropożyczki dla zakładających działalność gospodarczą" w tym:

a) przed zawardem Umowy Pożyczki w celu przeprowadzenia merytorycznej l finansowej oceny wniosku o pożyczkę

na podstawie mojej zgody;

b) po zawardu Umowy Pożyczki w celu udzielenia wsparcia, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

Pomorski Fundust Polyczkowy Sp, 2 o.o.

ul. Szara 32-33, 80-116 Gdańsk, te). (058) 302 20 05, f8X: (058) 307 5125 KRS 00002255U, Sąd Rejonowy Gdailsk- Północ w Gdańsku

VII Wydział Sospodarciy Krajowego Rejestru Sgdowego REGON 193113361, NIP 583-287-84-83

Kapitał zaktadowy: 15.644. 752 zt

y

5. Odbiorcą moich danych osobowych oraz danych objętych tajemnicą bankową będą osoby upoważnione przez Administratora danych osobowych do przetwarzania danych w ramach wykonywania swoich obowiązków służbowych oraz podmioty, którym Administrator danych osobowych zleca wykonywanie czynności, z którymi wiąże konieczność przetwarzania danych (podmioty przetwarzające). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Pomorskiego Funduszu Pożyczkowego Sp. z o.o. badania ewaluacyjne w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz specjalistycznym firmom realizującym za zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.

6. Moje dane osobowe oraz dane objęte tajemnicą bankową będą przechowywane:

a) przez okres 90 dni liczone od momentu powzięda informacji, że złożenie wniosku o pożyczkę nie skutkuje zawarciem Umowy Pożyczki,

b) do 31 grudnia 2020 roku od dnia zawarda Umowy Pożyczki.

7. Posiadam prawo dostępu do treśd swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzechwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie

zgody przed jej cofnięciem.

8. Mam prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznam, że przetwarzanie moich danych osobowych narusza obowiązujące przepisy o ochronie danych osobowych.

9. Podanie przeze mnie moich danych osobowych oraz danych objętych tajemnicą bankową jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna ł brakiem możliwości udzielenia wsparcia w postad pożyczki w ramach projektu "Kapitał na start. Mikropożyczki dla zakładających działalność gospodarczą".

10. Moje dane osobowe oraz dane objęte tajemnicą bankową nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, nie będą poddawane profilowaniu.

11. Moje dane osobowe i dane objęte tajemnicą bankową nie będą przekazywane do państwa trzeciego.

data i czytelny podpis

Wyjaśnienie do terminów zawartych w niniejszym oświadczeniu:

przetwarzanie danych osobowych - oznacza operacją lub zestaw operacji wykonywanych na danych osobowych lub zestawach danych osobowych w sposób zautomatyzowany lub niezautomatyzowany, taką jak zbieranie, utrwalanie, organizowanie, porządkowanie, przechowywanie, adaptowanie lub modyfikowanie, pobieranie, przeglądanie, wykorzystywanie, ujawnianie poprzez przestanie, rozpowszechnianie lub innego rodzaju udostępnianie, dopasowywanie

lub łączenie, ograniczanie, usuwanie lub niszczenie.

Pomorski Fundusi Pożyczkowy Sp. z o. o.

ul. Szara 32-33, BO-U6 Gdańsk, tel. (058) 302 20 05, fax; (058) 307 5125 KRS OD00225512, Sąd Rejonowy Gdańsk- Północ w Gdańsku

VII Wydział Gospodarczy Krajowego KejeSttu Sgdowego REGON 193113361, NIP 583-287^1-83

Kapitał laktadowy: 15. 644. 752 zł

^f

W dokumencie KAPITAŁ LUDZKI NARODOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI (Stron 36-44)