Inne zaburzenia afektywne towarzyszące zmianom hormonalnym

Obok zespołu napięcia przedmiesiączkowego wyróżnia się inne zaburzenia afektywne, występujące w trakcie tzw. przełomów hormonalnych, jak: depresja poporodowa i zmiany nastroju w okresie menopauzalnym.

Termin depresja poporodowa odnosi się do trzech odrębnych zjawisk: popo-rodowego przygnębienia/smutku (ang. postpartum blues), depresji poporodowej (ang. postpartum depression) oraz psychotycznej depresji poporodowej (ang.

2004). Jej najłagodniejsza postać, smutek poporodowy, jest określeniem stanu, obejmującego „częste i długie napady płaczu, podenerwowanie, problemy ze snem, zmiany nastroju oraz przewrażliwienie, które mogą utrzymywać się przez kilka tygodni. Pierwsze objawy pojawiają się w ciągu trzech dni od porodu” (Bana-siak-Parzych, 2007, s. 15). Obniżenie nastroju w pierwszych dniach po porodzie, w zależności od tego, jak ostre przyjmuje się kryteria, występuje u 26–42% kobiet (O’Hara i in., 1990). Ze względu na ich charakter uznaje się je za zaburzenie o podłożu hormonalnym, wynikającym z gwałtownego spadku poziomu estrogenu i progesteronu (Hammen, 2004). Podobnie jak w przypadku PMS, kobiety które cierpią na obniżenie nastroju prawie w ogóle nie różnią się ani poziomem hormo-nów płciowych, ani poziomem kortyzolu od tych kobiet, których samopoczucie się nie zmieniło. Jedyna istotna różnica dotyczyła poziomu estradiolu w 36 tygodniu ciąży, który był zdecydowanie niższy wśród kobiet cierpiących na zaburzenia na-stroju po porodzie (O’Hara i in., 1991). Za najważniejsze czynniki ryzyka obniże-nia nastroju po porodzie uznaje się występowanie depresji przed ciążą oraz stres związany z opieką nad dzieckiem. Trzeci dzień, w którym pojawiają się pierwsze symptomy, jest zazwyczaj dniem, w którym kobieta opuszcza szpital po porodzie (O’Hara i in., 1990).

Depresja poporodowa to „zespół charakteryzujący się przygnębieniem, płaczliwością, poczuciem pustki, winy, lęku, poirytowania oraz przemęczenia. Symptomy występują we wczesnych miesiącach po porodzie i mogą utrzymywać się nawet ponad rok” (Banasiak-Parzych, 2007, s. 15). Najwięcej kobiet zachoro-wało na depresję w czasie pierwszych 6‒12 tygodni. Jednak wbrew powszechnie panującej opinii, występowanie depresji poporodowej nie jest większe niż w po-pulacji ogólnej i wynosi 10–15% (Cox i in., 1993; O’Hara i in., 1990). Co więcej, jej najważniejszym predyktorem jest wcześniejsze występowanie depresji i wysokie wskaźniki przeżywanego stresu (Grazioli, Terry, 2000; Gotlib i in., 1991). Tak, jak w przypadku smutku poporodowego, poziomy hormonów nie mają istotnego związku z występowaniem zaburzenia afektywnego (O’Hara i in., 1991).

Ze względu na zbieżność depresji poporodowej z dużą depresją, podejmo-wano próby weryfikacji, czy style poznawcze pośredniczą w jej powstawaniu. W jednym z badań kobiety z depresją poporodową miały istotnie gorsze poczucie własnej wartości, niższe wskaźniki ekstrawersji i zdecydowanie wyższe wskaź-niki dysfunkcjonalnych przekonań, neurotyczności i psychotyczności niż kobiety zdrowe (Jones i in., 2010). Warto jednak podkreślić, że kobiety z depresją popo-rodową nie różniły się w ogóle od kobiet depresyjnych. Drugim ograniczeniem tego badania był fakt, że kobiety były badane już w trakcie epizodu depresyjnego, co znacząco zniekształca wyniki. W innym badaniu okazało się, że ruminacyjny styl myślenia nie miał żadnego wpływu na kształtowanie się depresji poporodowej (Müller i in., 2013), ale sprawiał, że jej epizody były o wiele dłuższe (Barnum i in., 2013). Warto w tym miejscu przytoczyć również badanie Grazioli i Terry (2000), które wykazały, że zależność między dysfunkcjonalnymi przekonaniami a depre-sją poporodową jest istotna tylko wtedy, gdy po porodzie kobieta odczuwała wy-soki poziom stresu. Nieprzypadkowo uważa się więc, że „depresje występujące w okresie poporodowym są odzwierciedleniem trwałej podatności na zaburzenia

afektywne” (Banasiak-Parzych, 2007, s. 46–47). Obszar ten wymaga jednak dal-szych badań, zgodnych z metodologią paradygmatu podatność-stres.

Drugim ważnym przełomem hormonalnym u kobiet jest menopauza. Jest to „ostatnie krwawienie miesiączkowe, po którym przez 12 miesięcy miesiączka nie występuje, przy czym nie stwierdza się żadnych patologicznych przyczyn tego stanu” (Bręborowicz, 2007, s. 716). W tym okresie następuje utrata cyklicznej funkcji jajnika, której towarzyszy spadek stężenia estrogenów, progesteronu, in-hibin i androgenów. Ograniczenie aktywności hormonalnej jajnika prowadzi do 5–10 krotnego wzrostu stężenia gonadotropin. „Wzrost stężenia FSH poprzedza wystąpienie menopauzy o około 6 lat, a wzrost stężenia LH o około 4 lata” (Brębo-rowicz, 2007, s. 717). Temu okresowi towarzyszy szereg objawów wazomotorycz-nych (uderzenia gorąca, pocenie się), somatyczwazomotorycz-nych (zawroty i bóle głowy) oraz psychicznych (depresja, drażliwość, zakłócenia koncentracji i pamięci, a także na-pięcie psychiczne, stała lękliwość, wybuchowość oraz skargi hipochondryczne).

W okresie okołomenopauzalnym (perimenopazua) do 90% kobiet odczu-wa zmiany nastroju, a zaburzenia depresyjne występują u 20–30% (Krogulski, Lipińska-Szałek, 2004). Największe nasilenie zaburzeń afektywnych obserwuje się w okresie perimenopauzy, czyli w trakcie najsilniejszych wahań poziomów hormonów (Gyllstrom i in., 2007; Maartens i in., 2002). Procent kobiet cierpiących na depresję jest w tym czasie o wiele większy niż przed i po okresie menopauzal-nym (Tam i in., 1999).

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ), analogicznie jak leczenie hormonalne w przypadku PMS, wpływa korzystnie na zmniejszenie objawów psychoneurolo-gicznych w okresie około- i pomenopauzalnym. „W świetle aktualnej wiedzy te-rapia taka nie jest jednak wystarczająca dla kobiet z objawami ciężkiej depresji i w tych przypadkach może być traktowana jedynie jako uzupełnienie leczenia podstawowego” (Walaszek i in., 2002, s. 36). Takie dane pasują do hipotezy, że farmakologiczne ograniczenie zmian hormonalnych redukuje zwiększoną podat-ność na stres, zmniejszając prawdopodobieństwo aktywacji latentnych nega-tywnych stylów poznawczych. Ponadto, zarówno wcześniejsze występowanie depresji (Gyllstrom i in., 2007; Bielawska-Batorowicz, 2005), jak i zespołu napię-cia przedmiesiączkowego (Freeman i in., 2004; Morse i in., 1998) uważa się za czynniki predysponujące do wystąpienia zaburzeń nastroju w okresie menopau-zalnym. Jednak tak samo, jak w przypadku PMS i depresji poporodowej, kobiety cierpiące na depresję w trakcie menopauzy nie różnią się poziomem hormonów od kobiet zdrowych (Walaszek i in., 2002; Avis i in., 2001).

Kształtowanie się objawów depresyjnych w okresie menopauzalnym tłuma-czy się za pomocą różnych koncepcji. Do najważniejszych z nich należą: hipoteza biomedyczna, hipoteza domina i teoria psychospołeczna. Pierwsza z nich zakła-da, że zmiany hormonalne doprowadzają do zmian biochemicznych w mózgu, które wywołują epizod depresji. Teorie te jednak nie mają potwierdzenia w danych empirycznych. Tak samo jak w przypadku PMS, nie wyróżniono żadnych mar-kerów biochemicznych, które charakteryzowałyby depresyjne kobiety w okresie menopauzalnym (Bielawska-Batorowicz, 2013).

Zgodnie z hipotezą domina, zmiany hormonalne wywołują objawy wazomo-toryczne, które z kolei prowadzą do odczucia zmęczenia i zaburzeń snu. Długo-trwałe przemęczenie będzie w konsekwencji wywoływać drażliwość i obniżenie nastroju. Takie ujęcie oznacza, że depresja jest daleką konsekwencją pewnych zmian fizjologicznych, które zachodzą w okresie menopauzy (Bielawska-Batoro-wicz, 2005). Hipoteza ta nie tłumaczy jednak faktu, dla którego tylko część kobiet doświadcza zaburzeń depresyjnych, podczas gdy zmiany fizjologiczne dotyczą całej populacji.

Hipoteza psychospołeczna uznaje, że przyczyną zaburzeń depresyjnych są przede wszystkim zdarzenia stresujące, charakterystyczne dla tego okresu życia. W tym czasie większość kobiet może borykać się z problemami zdrowotnymi, śmiercią osób bliskich czy też przechodzić okres usamodzielniania się dzieci. Ba-dania dają silne potwierdzenie tej teorii. Okazuje się bowiem, że największy wpływ na wystąpienie depresji mają stresujące wydarzenia życiowe i stan zdrowia, a nie objawy wazomotoryczne (Woods, Mitchell, 1997). Model ten został rozszerzony przez Johna Greene’a, który zauważył, że liczba sytuacji kryzysowych nie wzra-sta nagle w trakcie klimakterium. Kobiety w tym okresie są jedynie bardziej po-datne na sytuacje, z którymi zazwyczaj dobrze sobie radziły (Cooke, Greene, 1981). Jego zdaniem, kobiety są bardziej narażone na depresję, ponieważ zmia-ny hormonalne destabilizują ośrodkowy układ nerwowy. Ta zmiana biochemiczna w połączeniu z negatywnymi zdarzeniami życiowymi i negatywną postawą wobec menopauzy i starzenia się może dopiero wywoływać epizod depresyjny. Założe-nia Greene’a zostały już potwierdzone w różnych badaZałoże-niach (np. Bielawska-Bato-rowicz, 2006b; Bromberger, Matthews, 1996).

Hipoteza dotycząca zwiększonej podatności na stres, wynikającej ze zmian hormonalnych przewija się w odniesieniu do wszystkich okresów tzw. przełomu hormonalnego. Badania wyraźnie wskazują, że zmiany poziomu estrogenów i progesteronu zwiększają reaktywność emocjonalną kobiet, a występowanie de-presji jest obecne tylko wtedy, gdy wraz z tą reaktywnością pojawiają się dodat-kowe trudne sytuacje życiowe. Warto jednak podkreślić, że zarówno w przypadku depresji poporodowej, jak i w okresie okołomenopauzalnym, procent kobiet, które cierpią na depresję nie jest wyższy niż w populacji ogólnej. Okresy te jedynie predysponują do pierwszego epizodu bądź nawrotu wcześniej przebytej depresji.

2.3. Zmiany hormonalne jako element podatności poznawczej