w przypadkach niezborności i rogówki stożkow atej
DR. KAZIMIERZ WINCENTY MAJEWSKI
I I . A S Y S T E N T K L I N I K I .
-> - < 3 S > - c
---W początku bieżącego stulecia Tomasz Young, chcąc doświadczalnie w ykazać, że akom odacya nie polega bynajm niej na zwiększeniu krzyw izny rogów ki, w ykonał następujące do
świadczenie: Z anurzył własne, otwarte oko w wodzie, zawartej w puszce, której dno stanowiła soczewka o tej samej w przy
bliżeniu sile łam iącej, co rogówka. Okazało się, że oko, pa
trząc w ten sposób przez wodę i ową soczewkę, nie uroniło nic ze swej siły przystosowyw ania się. Ponieważ współczyn
niki załam ania wody i rogów ki są bardzo do siebie zbliżone, zatem w powyższem doświadczeniu optyczną czynność rogówki objęli owa szklana soczew ka, a że oko mimo tego zdołało znakomicie zwiększyć swój stan łamliwości, — je st więc rzeczą niewątpliwą, że rogów ka nie wzięła w tej sprawie udziału .—
Sposobu tego użyć możemy zawsze, jeśli nam zależy na tem,
aby usunąć wpływ rogówki na bieg prom ieni, w padających do oka. T akie wyłączenie działania rogów ki je s t wtedy szcze
gólniej pożądane, gdy jej krzyw izna je st n iereg u larn a, gdy okazuje np. niezborność, nie dającą się w yrów nać szkłam i w alcow atem i, albo gdy ma postać stożkowatą (keratoconus), a szkła hyperboliczne w zroku nie popraw iają, lub tylko nie
znacznie. W takich przypadkach należy się spodziewać po sposobie, użytym przez Younga poprawy bystrości wzroku, _ upośledzonej z w iny rogówki, bo rogówka, znajdująca się mię
dzy wodą a cieczą wodną przedniej kom ory, znika dla oka prawie zupełnie wraz z wszystkiem i swojemi nieregularno- ściami — podobnie, ja k znika pręcik szklany, zanurzony w balsamie kanadyjskim .
Otóż przed dwoma laty ogłosił Lohnstein w jed n y m z ze
szytów „Klin. M onatsblätter für A ugenheilkunde“ (T. X X X IV str. 405) bardzo korzystny w ynik, ja k i uzyskał w powyższy sposób u siebie, będąc sam dotkniętym po obu stronach stoż- kowatem zboczeniem postaci rogówki. P rzyrząd Lohnsteina, nazw any przezeń hydrodiaskopem , je s t to puszka blaszana, zam knięta z przodu soczewką p ła s k o -w y p u k łą , a brzegiem ściśle przylegająca do obwodu oczodołu. Brzeg ten je st zaopa
trzony m iękką ru rk ą gumową, która sprawia, że puszka do
kładnie do skóry przylega, a nie w yw iera zbyt mocnego uci
sku. K om órką tą p rzykryw a się oko i przytrzym uje się ją.
tasiemką., związaną na potylicy a przeciągniętą przez dwa uszka, umieszczone po obu bokach przyrządu. N akoniec przez otwór, zrobiony w górnej ścianie p u sz k i, nalew a się tizyolo- gicznego roztworu soli, dokładnie wyjałowionego i ogrzanego do ciepłoty ciała, lub słabego (2°/0) rozczynu cu k ru trzcino
w ego,— poczem badany otwiera oko. Lohnstein przekonał sięr że płyny te, pozostając naw et przez dłuższy czas w zetknięciu z okiem , nie wywołują najm niejszego zadrażnienia. Siła szkła, wprawionego do przyrządu, musi być tak dobrana, żeby oko, w puszcze zam knięte, zachowywało się ja k oko m ia
rowe, — zależy więc ona od stopnia pierwotnej ametropii do
tyczącego o k a , jak o też od odległości soczewki, zwróconej
płaską powierzchnią do w nętrza puszki, od szczytu rogówki.
W y n ik optyczny, ja k i Lohnstein stwierdził na sobie przy użyciu tego przyrządu, by ł następujący: Prawem okiem nie- uzbrojonem czytał on zbliska Snel. 0,5 na odległość 10 cm., w dal zaś bystrość wzroku wynosiła 6/60 do 6/36 z — 8D, a 6/24 z cyl — U D O 0. Po założeniu zaś swego przyrządu, za
opatrzonego w soczewkę o odległości ogniskowej 37,5 mm. —- uzyskał w dal pełną bystrość wzroku (6/6), a Snel. 0,5 mógł czytać w odległości wygodnej do pracy. Lewem okiem nie- uzbrojonem był w stanie policzyć palce najdalej na odległość 3 m.; szkła nie poprawiały zupełnie, przez bydrodiaskop zaś ze soczewką o odległości ogniskowej 34 mm. widział w dal 6/9, a zbliska czytał Snel. 0,5 na 25 cm. U zyskaw szy tak znakom itą poprawę wzroku, zaczął posługiwać się tym przyrządem stale, zwłaszcza przy pracy zbliska i trzym ał oczy pogrążone w fi- zyologicznym rozczynie soli nawet po siedm godzin dziennie, co nie wywierało ani na stan rogówek, ani na spojówki, naj
mniejszego szkodliwego wpływu. O ile je d n a k z dotychczas ogłoszonych prac Lohnsteina można wnioskować, nie zastoso- w yw ał on tego przyrządu, u nikogo więcej, oprócz u siebie.
W obec tego zapragnąłem wypróbować bydrodiaskop na szerszą skalę i otrzymawszy pozwolenie badania komórkami wodnemi odpowiednich chorych, zgłaszających się do kliniki, — zrobi
łem szereg spostrzeżeń, z których obecnie w krótkości zamie
rzam zdać sprawę.
P rzy doświadczeń inch posługiwałem się dwiema komór
kam i z blaszki alpakowej, połączonemi miedzianym drutem, n a tyle podatnym , żeby się dał przy użyciu pewnej siły roz
maicie w yginać i żeby można w ten sposób zmieniać odle
głość i wzajemne położenie kom órek stosownie do odległości oczu i ukształtow ania łuków oczodołowych badanej osoby.
Brzeg kom órek, m ający przylegać do skóry, opatrzony je st rynien k ą blaszaną, w którą d ają się wtłaczać ru rk i gumowe różnej grubości. Skroniowe strony kom órek posiadają uszka, od których biegnie tasiem ka, dająca się związać na tyłogłowiu.
W ten sposób dobierając z jednej strony dren odpowiedniej
grubości, z drugiej strony w yginając drut, łączący kom órki stosownie do potrzeby, wreszcie przyciągając ta.siemkę to mo
cniej, to słabiej, można jednę i tę sam ą parę okularów wo
dnych przystosować niem al do wszystkich, najrozmaiciej zbu
dow anych oczodołów, tak dokładnie, że woda wcale nie w y
cieka. N ajtrudniej cel ten osiągnąć u osób chudych, z kościstą twarzą. Do tak założonych kom órek wchodzi w przybliżeniu po 15 gr. fizyologicznego rozczynu soli. Z przodu każda z ko
m órek posiada otwór okrągły o średnicy 27 mm., w który w prawiona je st soczewka płasko-w ypukła o sile -f3 3 D , bo takiej soczewki mniej więcej potrzeba, aby oko miarowe po założeniu przyrządu i nadal zachowywało się j a k miarowe.
Mając do czynienia z okiem niem iarow em , zakłada się cho
rem u na nos zw ykłe ram ki od szkieł, czemu hydrodiaskop zupełnie nie przeszkadza — i dobiera się takie szkło w ypukłe, lub wklęsłe, oczywiście tylko sferyczne, przez które badany najlepiej widzi.
Po założeniu hydrodiaskopu wszelka niezborność ginie bez śladu, mimo, że współczynniki załam ania wody (1,333) i rogówki (1,377) nie są bynajm niej identyczne, a tylko zbli
żone do siebie. W obec tego zbytecznem się staje poszukiwanie za jakim ś innym płynem, z własności optycznych bardziej jeszcze do rogówki podobnym. T ylko w bardzo w ysokich stopniach niezborności badani doznają czasem podmiotowej poprawy przy pomocy szkła walcowatego dodanego do hydro
diaskopu, ale przedmiotowo nie stwierdziłem ani razu jakiego
kolw iek polepszenia wzroku.
Zanim podam w yniki optyczne, ja k ie przy użyciu kom órek w odnych otrzymałem, chcę nadm ienić, że próba, w ykonana w celu stwierdzenia nieszkodliwości długotrwałego pogrążenia oka w fizyologicznym rozczynie soli, w ypadła zupełnie pomyślnie.
U osoby, której stan obu oczu nie pi’zedstawial żadnych róż
nic, założyłem hydrodiaskop na prawe oko i wypełniłem przy
rząd roztworem soli, lewe pozostawiłem wolne. B adany otrzy
m ał polecenie oczu nie zam ykać. G dy po sześciu godzinach odjąłem kom órkę, okazało się, że właśnie oko prawe, skąpane
w obojętnej cieczy, było nieco bledsze i mniej zadrażnione niż lewe, które było przez cały ten czas narażone na kurz i cuchnące wyziewy am bulatoryjnej sali. Toż samo w ogni- skowem oświetleniu nie można było w ykryć najmniejszego śladu zaćmienia przybłonka rogówkowego. Sądzę, że gdyby chodziło o stałe noszenie podobnego przyrządu, należałoby raczej tylko sam ą skórę powiek i okolicy oka ochronić przed m acerującem działaniem wody ’ przez pociągnięcie wazeliną lub słabą maścią borową.
Chcąc pokrótce zestawić w yniki, jak ie u dwunastu do
kładnie zbadanych chorych uzyskałem , podaję poniżej tablicę, k tóra ułatwi czytelnikowi przegląd przypadków i porównanie skuteczności dotychczas używ anych sposobów korekcyjnych —:
z działaniem kom órek wodnych. Nawiasem dodać muszę, że stosowałem prócz tego kom órki wodne w wielu innych przy
padkach i zawsze udało mi się uzyskać co najm niej taki wy
nik, ja k i daw ały inne, powszechnie używane środki optyczne.
Do ogłoszenia je d n a k wybrałem i zbadałem bardziej wszech
stronnie tylko przypadki szczególnie pouczające i najbardziej nadające się do badania tym właśnie przyrządem. W poniżej podanej tablicy spisani są chorzy w tym porządku, w jak im się poddawali w mowie będącym badaniom.
Im ię, nazw i
Ile chory widzi przez
Im ię, nazw i
Ile chory w idzi przez
Im ię, nazw i świetniejsze, aniżeli przez szkła hyperboliczneßaehlm anna, które w jednym przypadku zupełnie wzroku nie poprawiały, a w d ru gim czyniły to tylko w m iernym stopniu. Niema je d n a k
Ile chory widzi przez
czego się dziwić malej skuteczności szkieł hyperbołicznych, jeśli się zważy, że u tych chorych oś widzenia bardzo często nie przechodzi przez sam szczyt stożka rogówkowego, lecz przez ja k iś pu n k t jego pobocznicy. Łatwo sobie wyobrazić, ja k niezmiernemu zniekształceniu ulegają przez to obrazki siatkówkowe oglądanych przedmiotów i ja k na tem musi
cier-6*
pieć ich wyrazistość. Nie można się też naw et kusić o w y
równanie tego rodzaju niezborności za pomocą jakichkolw iek szkieł walcowatych, czy hyjDerbolicznych. U ostatniego je d n a k z wyliczonych chorych, posiadającego obustronnie rogówkę stożkowatą, także i kom órki wodne zupełnie zawiodły. P rzy padek ten uwzględniłem je d n a k w tem sprawozdaniu, bo w za
sadzie nadaw ał się do badania hydrodiaskopem i należało przypuszczać, że da się usunąć ta część upośledzenia wzroku, k tó ra zależy od nieprawidłowej krzyw izny rogówki (gdyż źre
nice po operacyi zaćm y były zupełnie czarne, a dno oka p ra
widłowe), a pozostanie tylko część niedowidzenia, zależna od plam ek rogówkowych. Tym czasem okazało się, że owe plam ki, 0 brzegach nie ostrociętych, lecz pierzasto rozstrzępionych, po
łożone wprost naprzeciw źrenicy, działały na w zrok szkodliwie w takim stopniu, że usunięcie drugorzędnego czynnika szko
dliwego, jak im tutaj był keratoconus, nie zdołało przeważyć szali. Zresztą chory ów okazyw ał drżenie gałek ocznych i mógł mieć obniżoną wrażliwość siatków ki.
Nie wolno mi zataić, że znaczna poprawa wzroku, j a k ą d ają okulary wodne w przeważnej większości odpowiednich przypadków , zależy nietylko od zniesienia w pływ u niepraw i
dłowo ukształtowanej ro g ó w k i, ale w małej części także od powiększenia przedmiotów w przybliżeniu w stosunku 2 :3 . Powiększenie to je st następstwem przesunięcia przed niego p u n k tu węzłowego k u przodowi. H ydrodiaskop działa zatem po części podobnie ja k lornetka teatralna. Natom iast pole wi
dzenia oka, uzbrojonego w hydrodiaskop, okazuje ogólne współ- środkowe ścieśnienie, zależne po części od ograniczonych roz
m iarów otworu, przez któ ry oko patrzy, po części zaś od tego, że tylko sam środek soczewki, zwłaszcza silnej, daje w yraźne 1 dokładne obrazki, — na obwodzie zaś wchodzą w grę: dzia
łanie pryzm aty czn e, aberracya sferyczna i chrom atyczna, a niestety grube soczewki m ych kom órek posiadały wszystkie te w ady w niepośledniej mierze.
Niezawodnie uderzy każdego, że we w szystkich niem al powyżej zestawionych przypadkach badani (z w yjątkiem k ilk u
osób operowanych na zaćmę) do czytania zbliska przyjm ow ali najchętniej szkło + 3 3 D i istotnie czytali przez to szkło d ru k względnie najdrobniejszy. Sądząc z teoretycznego punktu w i
dzenia, powinni oni byli czytać przy użyciu akom odacyi przez to samo szkło, które im, przy patrzeniu w dal, najlepszą da
wało bystrość. Dlaczego więc najlepiej było im pati’zec przez samą tylko soczewkę wprawioną do hydrodiaskopu ? Czy działała tu skłonność oka do przyjm owania szkła silniejszego, bardziej powiększającego, — czy kom binacya szkła kom órki wodnej ze soczewką, włożoną do ram ek, kom binacya, z tru
dnością dająca się ściśle ześrodkowaó, zacierała może dro
bniejsze wzory druków , — czy wchodziły tu w grę inne ja k ie czynniki, — na podstawie dotychczasowego doświadczenia roz
strzygnąć nie mogę.
Cełem w yrów nania nieregularnej niezborności podał F ic k inny sposób, — tylko w szczegółach, ale nie w zasadzie, od
m ienny od sposobu, jakiego użył Lohnstein: zakłada on małe szkiełko, z kształtu do szkiełka zegarkowego podobne .(t. zw.
Contactbrille), wprost na rogów kę, puściwszy na nie poprze
dnio kroplę 2% wyjałowionego rozczynu cukru gronowego.
K ropla rozpływ a się i tworzy m iędzy szkłem a rogówką cie
n iu tk ą warstewkę płynu, a w tedy szkło dokładnie szlifowane zastępuje nieprawidłową rogówkę. W y n ik i optyczne, ja k ie F ic k w ten sposób uzyskał i które w swej pracy (Archiv f.
Augenheilk. T. X V III, 1888, str. 279), przytacza, nie są b y najm niej m ałoznaczne, — ale sam autor przy zn aje, że ze
tknięcie z takiem szkiełkiem nie ze wszystkiem je st dla oka obojętne. Szkiełko to zachowuje się ja k ciało obce: po k ilk u godzinach wywołuje nastrzykanie spojówki gałkowej i zaćmie
nie przybłonka rogówkowego, któ ry ulega stłuszczeniu, łuszczy się i spraw ia mleczne zmętnienie płynu, znajdującego się pod szkiełkiem , — jednem słowem sprowadza takie zadrażnienie, źe użycie do doświadczeń h y d ro d iask o p u , działającego opty
cznie zupełnie ta k samo, a nie wywołującego zgoła żadnych zaburzeń — znajduje zupełne usprawiedliwienie.
je st rzeczą dowiedzioną, że kom órki wodne nosić można stale bez żadnego niebezpieczeństwa i bez żadnej szkody dla oczu, i gdy się d o d a, że można im nadać wcale zgrabną postać, do zw yczajnych okularów dosyć zbliżoną, że można zm niej
szyć ich rozmiary tak, żeby zaledwie po k ilk a gramów wody mieściły, przez co zyskają na lekkości, powiększyć otwór i średnicę soczewki, aby dać choremu obszerniejsze pole wi
dzenia, wreszcie pouczyć chorego, ja k m a sobie sam przyrząd płynem w ypełniać: w tedy trzeba się zgodzić na możliwość, że znajdą się może tacy, którzy przekonawszy się, że żadnym innym sposobem wyraźnego widzenia uzyskać ju ż nie zdołają, zgodzą się wreszcie na noszenie okularów wodnych. Że żaden z chorych, przezemnie badanych, nie zgłosił w tym kieru n k u swej gotowości, tem u się dziwić nie należy, bo sporządzenie takich okularów je st jeszcze bardzo kosztowne, a do kliniki przychodzą przeważnie biedacy, których nie stać na większy w ydatek.
Ale i lekarzowi w pewnych razach może przyrząd L o h n- s t e i n a oddać praktyczne usługi. Można nim mianowicie w wielu przypadkach w ykazać, w jak iej części niedowidzenie zależy od nieprawidłowej krzyw izny rogówki, a o ile trzeba 0 nie obwiniać istniejące równocześnie zaćmienia środków ła
m iących: czy to plam ki rogówkowe, czy zaćmienia w soczewce lub w ciele szklanem, czy np. obecność resztek k o ry lub za
ćmienie torebki po operacyi zaćmy. Podobnie u chorych ze zm ianam i na dnie oka, a dotkniętych równocześnie niezbor
nością rogówki, hydrodiaskop pozwala szybko i pewnie ozna
czyć w całości praw dziw ą „siatków kow ą“ bystrość wzroku, n a czem przecież często bardzo zależy, a co przy pomocy sa
m ych szkieł tylko, je st nieraz wprost niemożliwe. Zresztą należy się spodziew ać, że jeżeli przyrząd ten znajdzie zwo
lenników i przynajm niej w klinikach wejdzie w użycie, to 1 ulepszeń w net dozna i zdradzi z czasem obok wad,
dotych-Nakoniec niech mi będzie wolno Szefowi m e m u , prof.
W i c k e r k i e w i c z o w i , złożyć serdeczne podziękowanie za zachętę, za liczne ułatwienia, cenne ra d y i wskazówki, których mi w tej pracy nie szczędził.
Już po oddaniu powyższej pracy do druku, robiąc dalsze z hydrodiaskopem doświadczenia, przyszedłem do przekonania, źe cbcąc zeń mieć przyrząd wygodny do badań klinicznych, należałoby go nieco inaczej urządzić. Zam iast silnej płasko- w ypukłej soczewki (-(-33 D), w praw iłbym do otworu puszki zw ykłą płaską szy b k ę, — czyli innem i słowy, zm ieniłbym hydrodiaskop Lohnsteina na znany oddaw na ortoskop Czer- .m aka, który, ja k wiadomo, w ypełniony wodą, znosi połysk i działanie optyczne rogówki i nadaje promieniom wychodzą
cym ze źrenicy ta k znaczną rozbieżność, że nietylko ułatw ia wziernikowanie w obrazie p ro sty m , ale umożliwia naw et od- fotografowanie dna oka (Glerlow). Otóż poniżej okienka tego przyrządu umieściłbym pókolistą ram kę m etalow ą, w którą możnaby po kolei w kładać różne szkła płasko-w ypukłe tak, żeby płaską stroną dokładnie do szybki przylegały. W tym celu pragnąłbym rozporządzać seryą szkieł płasko-w ypukłych od -f-20D do -)-40 D, lub przynajm niej od + 2 5 1) do -j-35D , bo w tych granicach obraca się zapotrzebowanie szkieł przy użyciu hydrodiaskopu. K ażdy, komu są znane praw idła diop- try k i, oceni zalety takiego urządzenia, bo tu szkło, dające ba
danem u najlepszą bystrość w z ro k u , je st tem właśnie szkłem, które mu należy w danym razie przepisać, jeżeli chce nosić
wodne okulary, — podczas gdy trzeba dopiero przeprowadzić zaw iły rachunek, aby z kom binacyi dwóch silnych soczewek, stojących w pewnej, chociaż nieznacznej odległości po za sobą, obliczyć wartość trzeciej, k tóra ma je zastąpić. Zresztą w ogól
ności po wprowadzeniu takiego ulepszenia, ulegnie badanie pożądanemu u jednostajnieniu, a uzyskane w yniki dadzą się m iędzy sobą łatwiej i ściślej porównywać.
-«33=-^
KLATKA SCHODOWA KLINIKI OKULISTYCZNEJ.
A D A M C I E C H A N O W S K I o. k. adjunkt budown.
Przed k ilk u laty, k iedy W ysoki c. k. Rząd nabył p ar
celę przy ulicy K opernika i w ystaw ił na niej klinikę chirur
giczną, projektowano na pozostałym obszarze budowę innego naukowego zakładu. Z am iar przyszedł do sk u tk u i w latach od 1897 do 1898 wzniesiono w głębi parceli, równolegle do kliniki chirurgicznej, nowy pawilon c. k. kliniki okulistycznej. Rozle
głość gruntu pozwalała, że budynek postawiono ze w szystkich stron wolno i w dostatecznej odległości od granic sąsiednich, aby uzyskać potrzebne oświetlenie sal w razie zabudowania p rzytykających parcel i t a k : odległość od ogrodu, dzierżawionego przez gminę, fig. 1 wynosi 20'00 m .; najm niejsza odległość od kliniki chirurgicznej 23'25 m., odstęp zaś z prawej strony od klasztoru P P . K arm elitanek 7 ‘25 m., z lewej od realności pryw atnej 5'60 m.
Położenie, ze względu na k ieru n ek geograficzny je st k o rzystne, ponieważ sale chorych i am bulatoryum mieszczą się od strony północnej i są w skutek tego jednostajnie oświe
tlone, stronę zaś południową zajm ują korytarze, mieszkania,, łazienki i t. p.
Oddalenie budynku od ulicy ze względu na jego cel naukow o lekarski także za zaletę uważać należy.
Nowy pawilon składa się z jDodziemia (suterenu), którego podłoga leży o 1-40 m. niżej od poziomu chodnika, z wyso
kiego p arteru i pierwszego piętra.
Głownem wejściem, koło loży odźwiernego w fig. 3 M, wchodzimy na korytarz parterow y, skąd w środku dostęp do sali w ykładow ej E i garderoby słuchaczów L, z lewej strony do biblioteki D, pracowni profesora C, kancelaryi B, pracowni naukow ej A i m ieszkania asystenta K ; na prawo zaś do am bulatoryuni t. j. do poczekalni chorych H, do dwóch pokoi ordynacyjnych G, pokoju wziernikowego F i m ieszka
nia drugiego asystenta K. Pokój biblioteczny służy zarazem za muzeum i tu przechowane są w oszklonych szafach dawniej w p raktyce lekarskiej używane przyrządy, preparaty m ikro
skopowe, modele i rysunki. W pracowni naukowej A znajduje się oprócz stołów do badań m ikroskopowych i szaf na p rzy rządy, żelazne oszklone dygiestoryum z płytą wyłożoną por- celanowemi kaflam i, opatrzone w entylem , ru rą odpływową i palnikiem gazowym.
Sala w ykładow a dług. 13'10 m., szer. 8 ‘45 m., o po
w ierzchni 110'69 m. kw. obejmuje 26 ław ek o dwóch siedze
niach, razem 52 dla słuchaczy, podyum z k ated rą profesora, obok której na ścianie zawieszone są dwie ta b lic e : ceratowa i szklana służąca do projekcyi, z odpowiednio urządzonym w górze reflektorem.
Poczekalnia je st obszerna i może pomieścić 50 i więcej osób. Chory z poczekalni udaje się do pokoju G, gdzie asy
stenci przeprow adzają badania wstępne, osób przybyw ających pierw szy raz do zakładu, lub też leczą i opatrują tych, k tó rych słabości poprzednio rozpoznane zostały; każdy nowo przy
były lub ciężko chory przechodzi do następnego pokoju i pod
były lub ciężko chory przechodzi do następnego pokoju i pod