w Różnych modelAch – PodoBieńStwA i Różnice Wspólne elementy konceptualizacji, obecne we wszystkich omawianych podej-ściach, to: zgłaszane przez klienta objawy i trudności, oczekiwania i cele pacjenta względem terapii, zestawienie hipotez cząstkowych i skonstruowanie modelu
roboczego zawierającego definicję problemu klienta oraz wyjaśniającego, w jaki sposób mechanizmy psychologiczne przypuszczalnie doprowadziły do powstania i utrzymywania się problemów, określenie celów postępowania (terapii) – krótko- i długoterminowych, planowanie interwencji – wybór strategii i technik oddzia-ływań, odpowiednich do celów postępowania i istoty problemu, przewidywane trudności w terapii po stronie klienta.
Nie we wszystkich modelach konceptualizacji uwzględnia się takie elementy, jak przeżycia emocjonalne klienta podczas sesji, przeżycia psychologa w kontakcie z klientem (np. złość, sympatia), interakcja klient – psychoterapeuta (powtarzająca się struktura sesji, zdarzenia szczególne, wzorce komunikacji i kategorie stosowanych wypowiedzi), wyniki badań psychologicznych (testy, kwestionariusze, techniki projekcyjne i in.), diagnoza nozologiczna (opis funkcjonowania klienta według kryteriów wybranego podręcznika diagnostycznego) oraz dodatkowe dokumenty (dokumentacja medyczna, szkolna itp.). Relacyjne elementy konceptualizacji, związane z relacją terapeutyczną, takie jak przeżycia psychoterapeuty czy interakcja klient – psycholog zdają się szczególnie istotne w modelu psychodynamicznym i humanistycznym, a mogą być marginalizowane lub nieuwzględniane w modelu poznawczo-behawioralnym. Jeśli chodzi o wyniki badań psychologicznych, to naj-częściej przeprowadza się je i wykorzystuje w ramach konceptualizacji poznawczo--behawioralnych, rzadziej w systemowych i psychodynamicznych, a prawie wcale w podejściu humanistycznym. Wpływ na to mają także indywidualne preferencje psychologa. Diagnoza nozologiczna sensu stricto znajduje się często w centrum (jako punkt wyjścia) konceptualizacji poznawczo-behawioralnych. Ma też znaczenie w podejściu psychodynamicznym, ale tam wykorzystuje się głównie specyficzne dla tego podejścia klasyfikacje zaburzeń. Negacja potrzeby odwoływania się do klasy-fikacji zaburzeń, a wręcz dostrzeganie tego negatywnych skutków, miała przez lata miejsce na gruncie modelu humanistycznego. W ostatnim czasie obserwuje się inne podejście do tej kwestii. Różnice między zaprezentowanymi modelami konceptu-alizacji dotyczą ponadto stopnia uwzględniania wpływu czynników dynamicznych na rozwój i utrzymywanie się zespołu psychopatologicznego.
Podsumowanie dotychczasowych ustaleń na temat rodzajów konceptualizacji w ramach modelu poznawczo-behawioralnego, psychodynamicznego, humanistycz-nego, systemowego i integracyjnego znajduje się w tabeli 7.
Wyłania się następujący obraz. Większość modeli, z wyjątkiem integracyjnego (Ingram), ujmuje konceptualizację przypadku jako częściową, a więc powstającą na bieżąco i uzupełnianą w toku psychoterapii.
Ponadto prawie wszystkie modele, a więc psychodynamiczny, humanistyczny, systemowy i integracyjny, wskazują na skoncentrowanie w punkcie wyjścia bardziej na osobie niż na problemie. Inaczej jest w podejściu poznawczo-behawioralnym, na gruncie którego wypracowano różne sposoby konceptualizacji i pracy
terapeutycz-nej, w zależności od rodzaju problemu. Jak zaznaczono wcześniej, takie propozycje uporządkowania konceptualizacji pod kątem rodzajów problemów pojawiają się tak-że na gruncie podejścia psychodynamicznego (np. Summers i Barber, 2014), jednak ta koncepcja jest mało reprezentatywna dla podejścia psychodynamicznego. Można raczej mówić o pewnym trendzie, który jest widoczny – zmierzania do większej strukturyzacji w psychoterapii, która obejmuje także obszar konceptualizacji przy-padku. Podobnie sytuacja wygląda w zakresie podziału na konceptualizacje oparte na liście czynników versus bazujące na osobistym znaczeniu. Tylko w przypadku dwóch modeli, poznawczo-behawioralnego oraz integracyjnego (według Ingram), zakłada się odwołanie do gotowej, z góry założonej, listy czynników przyczynowych.
Jak widać, skoncentrowanie na problemie oraz na liście czynników współwystępują ze sobą. Z kolei skoncentrowanie na osobie implikuje najprawdopodobniej opieranie się na osobistym znaczeniu, a nie na liście czynników.
Tabela 7. Rodzaje konceptualizacji – zestawienie
Rodzaj konceptualizacji Model konceptualizacji
częściowa konceptualizacja model poznawczo-behawioralny, model psy-chodynamiczny, model humanistyczny, mo-del systemowy
pełna konceptualizacja model integracyjny (Ingram)
konceptualizacja skoncentrowana na osobie model psychodynamiczny, model humani-styczny, model systemowy, model integra-cyjny
konceptualizacja specyficzna dla problemu model poznawczo-behawioralny
konceptualizacja wielomodelowa model poznawczo-behawioralny (dwumode-lowa), model integracyjny
konceptualizacja jednomodelowa model psychodnynamiczny, model humani-styczny, model systemowy
konceptualizacja oparta na liście czynników model poznawczo-behawioralny, model inte-gracyjny (Ingram)
konceptualizacja oparta na osobistym
zna-czeniu model psychodynamiczny, model
humani-styczny, model systemowy
podejście odgórne model poznawczo-behawioralny, model psy-chodynamiczny, model systemowy (ujęcie modernistyczne), model integracyjny podejście oddolne model humanistyczny, model systemowy
(ujęcie postmodernistyczne) jednostronne podejście do konceptualizacji –
podejście do konceptualizacji oparte na
współpracy (collaborative) model poznawczo-behawioralny, model psy-chodynamiczny, model humanistyczny, mo-del systemowy, momo-del integracyjny
Źródło: opracowanie własne.
Modele konceptualizacji są do siebie podobne także pod względem stosunku do teorii – większość z nich reprezentuje podejście odgórne, a więc to ramy teoretyczne wyznaczają obszary poszukiwań i stanowią punkt wyjścia do utworzenia koncep-tualizacji. Inaczej jest tylko w przypadku modelu humanistycznego i systemowego w ujęciu postmodernistycznym. Analiza założeń dotyczących konceptualizacji w tych dwóch podejściach pokazuje, że można w nich znaleźć również elementy podejścia odgórnego (gdy teoria ukierunkowuje aktywność terapeuty). Stupro-centowe podejście oddolne w przypadku celowej i świadomej konceptualizacji wydaje się niemożliwe.
Co ciekawe, w żadnym z modeli nie deklaruje się jednostronnego podejścia do konceptualizacji przypadku. W każdym z nich, w mniejszym albo większym stopniu, zakłada się uzgadnianie konceptualizacji z pacjentem/klientem i branie pod uwagę jego opinii. Można nawet zauważyć, że w tym kierunku ewoluowało wiele modeli (np. współczesny model psychodynamiczny).
Na bardzo ogólnym poziomie można zauważyć więcej podobieństw niż różnic między podejściami do konceptualizacji przypadku. Struktura konceptualizacji jest często zbliżona. Różnice dotyczą głównie treści (pojęć, założeń co do powiązań między kategoriami). Najbardziej wyróżnia się spośród innych model poznawczo--behawioralny (dotyczy to dwóch aspektów). Genezy tego można dopatrywać się w naturze podejścia teoretycznego, na którym jest zbudowany ten model (jest no-motetyczny, a nie idiograficzny) (Cierpałkowska i Wolska, 2003). Na gruncie tego podejścia psychoterapeuci mają też do dyspozycji najwięcej pomocnych materiałów (nawet gotowych schematów) przy tworzeniu konceptualizacji przypadku.
Kierunek rozwoju modeli konceptualizacji przypadku można by opisać tak:
są coraz bardziej ustrukturalizowane (skoncentrowane na problemie, oparte na liście czynników). Natomiast nie można stwierdzić, czy konceptualizacja ma coraz bardziej charakter odgórny, czy oddolny (podejście postmodernistyczne). Być może jest tak, że zmiany (rozwój) przebiegają dwutorowo: z jednej strony jest coraz więcej struktury (odpowiedź na potrzeby dydaktyczne, efekt rozwoju koncepcji teoretycznych i refleksyjnego podejścia psychoterapeutów), z drugiej zaś strony unika się struktury w kontekście filozoficznego postmodernizmu.