___________________________________________________________________________________ 42 Zmiany w stężeniu poszczególnych cytokin w centralnym układzie nerwowym lub
2.5. Konsekwencje żywieniowe leczenia onkologicznego
2.5.Konsekwencje żywieniowe leczenia onkologicznego.
Wielokierunkowe leczenie choroby nowotworowej może dodatkowo wpływać na pogorszenie stanu odżywienia pacjenta. Może się ono przyczyniać się do wystąpienia tylko niewielkich, przejściowych zaburzeń w odżywieniu lub prowadzić do ciężkich przewlekłych problemów związanych z przyjmowaniem wchłanianiem i trawieniem pokarmu[15].
2.5.1.Konsekwencje żywieniowe chemioterapii.
Objawy uboczne związane z uszkodzeniem przewodu pokarmowego często towarzyszą chemioterapii. Wynika to z mechanizmu działania leków cytostatycznych, których celem są wszystkie komórki szybko dzielące się. Dotyczy to zarówno komórek nowotworowych jak i innych z dużym potencjałem mitotycznym. Mowa tu o komórkach mieszków włosowych, komórkach macierzystych szpiku i nabłonka przewodu pokarmowego[4]. Stopień nasilenia zmian gastroenterotoksycznych w przewodzie pokarmowym zależy od rodzaju leku, jego dawki, długości leczenia, szybkości metabolizmu leku i wrażliwości osobniczej samego pacjenta[1,4]. Przykłady często
używanych leków w hematologii dziecięcej i ich toksyczność w stosunku do przewodu pokarmowego przedstawiono w tabeli 2.
Tab.2. Gastroenterotoksyczność cytostatyków stosowanych w leczeniu ostrych białaczek.
NAZWA
CYTOSTATYKU GASTROENTEROTOKSYCZNOŚĆ
2.Wstęp.
___________________________________________________________________________________ 44
Buslfan Nudności, wymioty, zapalenie błon śluzowych jamy ustnej, hepatotoksyczność Cyklofosfamid Nudności, wymioty, zaburzenia smaku
Cytarabina Nudności, wymioty, biegunka, zapalenie błon śluzowych przewodu pokarmowego
Daunomycyna Zapalenie błon śluzowych jamy ustnej, nudności, wymioty, biegunka Doxorubicyna Zapalenie błon śluzowych jamy ustnej, nudności, wymioty, biegunka
Etopozyd Nudności, wymioty
Idarubicyna Nudności, wymioty, zapalenie błon śluzowych jamy ustnej, biegunka L-asparaginaza Zapalenie trzustki, hepatotoksyczność, zaburzenia smaku
Merkaptopuryna Hepatotoksyczność, zapalenie błon śluzowych jamy ustnej, zaburzenia smaku Metotreksat Zapalenie błon sluzowych jamy ustnej, biegunka, hepatotoksyczność Tioguanina Nudności, wymioty, hepatotoksyczność
Vinkrystyna Zapalenie jelita, zaparcia.
Większość z powikłań w szczególności we wczesnym okresie choroby prowadzi do utraty masy ciała u chorych, co jest spowodowane wystąpieniem u nich następujących objawów klinicznych: utraty łaknienia, nudności, wymiotów, zaburzeń smaku, bólów brzucha o różnym stopniu nasilenia, aż po objawy ostrego brzucha. W rezultacie dochodzi do zaburzeń w składzie flory jelitowej i rozwoju wtórnego zespołu złego wchłaniania. Patogenezę i symptomatologię wybranych powikłań gastroenterotoksycznych omówiono w rozdziale 1.1.
2.5.2.Konsekwencje żywieniowe leczenia chirurgicznego.
Leczenie chirurgiczne nierzadko prowadzi do niedożywienia lub nasila istniejące już wcześniej zaburzenia odżywienia. Często po operacji trudno jest uzyskać poprawę stanu
odżywienia. Zabiegi w obrębie głowy i szyi mogą powodować trudności w przyjmowaniu i połykaniu pokarmu[1,3,15]. Po rozległych zabiegach w obrębie jelita cienkiego często mamy do czynienia z zespołami złego wchłaniania , niedrożnością porażenną lub mechaniczną[9,35].
2.Wstęp.
___________________________________________________________________________________ 45
2.5.3.Konsekwencje żywieniowe radioterapii.
Promieniowanie jonizujące powoduje uszkodzenie zarówno komórek nowotworowych jak i prawidłowych. Wyższą wrażliwością na napromienianie cechują się komórki o największej aktywności podziałowej i najbardziej niedojrzałe , stąd komórki nowotworowe reagują szybciej na napromienianie niż komórki zdrowe. U dzieci ze względu na dużą aktywność podziałową wielu tkanek występuje większe ryzyko popromiennego uszkodzenia tkanek i narządów. Objawy gastroenterotoksyczne i ich nasilenie zmieniają się w zależności od regionu objętego naświetlaniami, dawki, frakcjonowania, czasu naświetlań, rozmiaru pola naświetlanego, jednocześnie stosowanego innego leczenia przeciwnowotworowego oraz wyjściowego stanu odżywienia pacjenta[1,4,]
.
Powikłania gastroenterotoksyczne związane ze stosowaniem radioterapii mogą mieć ostry charakter i występować jeszcze w czasie trwania naświetlań ustępując po zakończeniu leczenia lub przejść w przewlekle postępujące zaburzenia utrzymujące się nawet po zakończeniu terapii. Mogą one przybierać bardzo różnorodną postać. Od popromiennego zapalenia śluzówki o niewielkim nasileniu, poprzez zaburzenia wchłaniania i trawienia, do włóknienia jelita czy niedrożności włącznie[34]. Te ostatnie często są procesami nieodwracalnymi i pacjent wymaga wówczas przewlekłego leczenia żywieniowego.Tab. 2. Powikłania po radioterapii w zależności od regionu objętego naświetlaniami.
GŁOWA SZYJA
KLATKA PIERSIOWA
BRZUCH MIEDNICA
NAŚWIETLANIE CAŁEGO CIAŁA Nudności Zapalenie gardła i przełyku Nudności i wymioty Nudności i wymioty
Anoreksja Ból gardła Biegunka Biegunka
Osłabienie poczucia
smaku i zapachu Dysfagia Owrzodzenia przewodu
pokarmowego Zapalenie śluzówek
2.Wstęp.
___________________________________________________________________________________ 46
Uszkodzenie
zawiązków zębów Popromienne zapalenie jelita Zaburzenia smaku Zamieszenie
wydzielania śliny Zespół złego wchłaniania Zmniejszenie wydzielania śliny
Zaburzenia wodnelektrolitowe Anoreksja
Opóźnienie wzrostu i rozwoju
2.5.4. Konsekwencje żywieniowe zabiegu transplantacji komórek krwiotwórczych.
Wpływ transplantacji komórek krwiotwórczych na stan odżywienia pacjenta wynika z:
• Powikłań terapii konsolidującej
• Towarzyszących infekcji i stosowanego leczenia przeciwbakteryjnego, przeciwwirusowego i przeciwgrzybicznego i podaży leków immunosupresyjnych.
• Nasilenia reakcji przeszczep przeciwko nowotworowi ( GVHD ).
Wynikające ze stosowanego leczenia i utrzymującej się mielosupresji powikłania często negatywnie wpływają na możliwość podaży doustnej pokarmów. Do najczęściej występujących należą stany zapalne śluzówek przewodu pokarmowego i wtórne zespoły złego wchłaniana, które w efekcie mogą prowadzić do dysfunkcji wielonarządowej[1,29]. Pacjent uskarża się na uczucie suchości w jamie ustnej, brak łaknienia, nudności i wymioty, zaburzenia smaku. Występują u niego bóle brzucha, biegunki i stolce tłuszczowe. Długość trwania i nasilenie tych objawów jak również stres związany z leczeniem uniemożliwiają żywienie doustne rzez okres 1 – 7 tygodni po
transplantacji i konieczne jest wtedy zastosowanie żywienia pozajelitowego. Pacjenci , którzy zostali poddani alogenicznej transplantacji szpiku lub komórek macierzystych krwi obwodowej są narażeni na wystąpienie różnie nasilonej reakcji przeszczep przeciw nowotworowi ( GVHD ).Ostra GVHD może dotyczyć skóry , wątroby lub przewodu pokarmowego[1]. Objawy kliniczne dotyczące przewodu pokarmowego mogą wynikać z uszkodzenia jego dolnego lub górnego odcinka co obrazuje tabela 4.
2.Wstęp.
___________________________________________________________________________________ 47
Tab.4.Objawy kliniczne GVHD obejmującej dolny lub górny odcinek przewodu pokarmowego.
GVHD W OBRĘBIE GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO
GVHD W OBRĘBIE DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWGO
Anoreksja Biegunka Dyspepsja Krwawienie Zapalenie śluzówek Silne bóle brzucha
Oporne na leczenie nudności i wymioty