Korelacja repozycji złamania z rodzajem implantu, uzyskanym wskaźnikiem TAD i krwawieniem pooperacyjnym uzyskanym wskaźnikiem TAD i krwawieniem pooperacyjnym

Właściwa i staranna technika operacyjna jest istotną częścią postępowania operacyjnego. W piśmiennictwie uznanym parametrem świadczącym o jakości osadzenia implantu w kości (w odłamie bliższym) jest wskaźnik TAD.

W pracy dokonano ponownej oceny przydatności tego wskaźnika w leczeniu złamań krętarzowych. Średnie wartości wskaźnika TAD zmierzone w okresie pooperacyjnym u 170 chorych przyjęły wartości 22,2±4,1[mm] w grupie I oraz 27,9±5,5[mm] w grupie II. Różnice te były statystycznie istotne.

Według danych z piśmiennictwa uznaje się, że wartości wskaźnika korelują z możliwością powikłań w postaci zjawiska cut-out, dlatego dokonano analizy

prawdopodobieństwa tych powikłań w funkcji wskaźnika TAD w badanej grupie chorych[116].

Analizując korelację pomiędzy wartościami wskaźnika TAD a prawdopodobieństwem cut-out można zauważyć nieliniową zależność (ryc. 24). W ocenie prawdopodobieństwa zjawiska cut-out istotne jest uchwycenie punktu odchylenia się wykresu od osi OX. Jest to wartość wskaźnika, od którego ekspotencjalnie wzrasta ilość powikłań. Punkt ten w badanej próbie wynosi 34,5 mm.

Wskaźnik TAD i jego związek z powikłaniami jest szeroko opisywany w literaturze, brak jednak informacji na ile jest on skorelowany z rodzajem użytego implantu i rodzajem uzyskanej repozycji. Analiza wartości TAD wśród pacjentów u których uzyskano prawidłową repozycję, 27 chorych z grupy I i 24 z grupy II wykazuje co prawda różnice średniej wartości wskaźnika: 22,4 mm w grupie I i 24,8mm w grupie II, ale różnica nie jest statystycznie istotna (p=0,65). W grupie złamań, gdzie repozycji nie udało się osiągnąć (typy 3 i 4) mierzone wartości wskaźnika TAD są większe i wynoszą średnio 25,8 i 29,7 mm odpowiednio dla

grupy I i II. Wzrost wskaźnika jest zróżnicowany zależnie od użytego implantu, a obserwowane różnice zmiennej są istotne statystycznie (p=0,048). Wyniki te wskazują, że

wartość wskaźnika TAD skorelowana jest z morfologią złamania, ale także jakością uzyskanej repozycji. To z kolei wiąże wskaźnik z przebiegiem procesu repozycji złamania i tym samym wskazuje na konieczność utrzymania starannej techniki operacyjnej w każdym przypadku. Zauważyć również należy, że osteosynteza złamania w sytuacji nie uzyskania właściwej repozycji, przekładać się będzie na wyższy odsetek powikłań mechanicznych. Gorsze wyniki w zakresie wskaźnika TAD w przypadku zastosowania gwoździa śródszpikowego mogą sugerować konieczność większej dbałości o uzyskanie repozycji w trakcie leczenia tym zespoleniem, albo też być związane z negatywnym wpływem samego implantu śródszpikowego na proces utrzymania repozycji.

Powyżej omówiono wpływ zastosowanego implantu (sposób leczenia) w korelacji z elementem techniki operacyjnej (repozycja) na zmienną zależną jaką jest wskaźnik TAD.

Podobnej oceny dokonano w odniesieniu do biologicznego parametru leczenia operacyjnego jakim jest krwawienie okołooperacyjne.

Analizując dane okołooperacyjne obserwowano zbliżone zapotrzebowanie na preparaty krwiopochodne 2,2 vs 2,5 jednostki koncentratu czerwonokrwinkowego odpowiednio dla grupy I i II. Różnice te nie były istotne statystycznie. Prowadzono również orientacyjne, śródoperacyjne szacowanie utraty krwi, które wykazało ponad dwukrotnie większą utratę krwi w przypadku leczenia w grupie I (250 vs 120 ml, p=0,017). Odwrotnie odsetek obserwowanych śródoperacyjnych epizodów hipotensji był większy w grupie II (17 vs 13, p=0,024). Hipotensję definiowano jako spadek skurczowego ciśnienia tętniczego w okresie po dokonaniu cięcia chirurgicznego poniżej 90 mm Hg lub też konieczność

99

dodatkowych działań anestezjologicznych zapobiegających temu powikłaniu (podaż leków presyjnych, dodatkowa intensywna płynoterapia). Wartości stężenia hemoglobiny w okresie pooperacyjnym wynoszą odpowiednio średnio 10,4 g/dl i 9,9 g/dl dla grupy I i II (p=0,047). Powyższe dane z jednej strony sugerują większe śródoperacyjne krwawienie w grupie I a z drugiej wskazują na możliwość niedoszacowania tej utraty w grupie II (wyższe choć nieistotne statystycznie zapotrzebowanie na KKCz, większa częstość hipotensji, niższy pooperacyjny poziom hemoglobiny).

Wykonano analizę mającą ustalić czy obserwowane różnice wynikają z zastosowanego implantu i są skorelowane z elementami techniki operacyjnej jakim jest

jakość repozycji odłamów. Analiza ta wskazuje na korelację niższych wartości hemoglobiny w stosunku do jakości uzyskanej repozycji. Zjawisko to obserwuje się w obu grupach terapeutycznych i jest istotne statystycznie. Niezależnie od zastosowanego sposobu leczenia obserwowane spadki poziomu hemoglobiny w okresie pooperacyjnym wynoszą około 25% wartości wyjściowych. W grupie II zanotowano większe spadki średniego poziomu hemoglobiny.

Wykonano analizę zależności między średnimi wartościami hemoglobiny w okresie pooperacyjnym w grupie terapeutycznej I i II w odniesieniu do wskaźnika TAD i jakości uzyskanej repozycji. Niższe średnie wartości hemoglobiny oraz wyższe wartości wskaźnika TAD obserwowano w grupie terapeutycznej II, co wykazano powyżej, jednak dodatkowo ustalono, że brak prawidłowej repozycji złamania (typy 3 i 4 wg Hardy'ego) w korelacji z wyższymi wartościami TAD wpływa na obniżenie średnich wartości hemoglobiny w okresie pooperacyjnym.

Interesującą obserwacją jest statystycznie istotna, większa częstość hipotensji (spadek ciśnienia skurczowego poniżej 90 mmHg) śródoperacyjnej w grupie II (18,9 vs 15,3%). Wagę powyższej obserwacji należy ocenić w kontekście danych o mniejszej śródoperacyjnej (p<0,017) utracie krwi w grupie II. Możliwym wytłumaczeniem tego zjawiska jest niejednorodność grup pod względem ilości schorzeń układu krążenia, jednakże do wniosków takich nie uprawnia brak różnic między grupą I i II w zakresie ryzyka okołooperacyjnego

Dodatkowym czynnikiem nasilającym hipotensję śródoperacyjną może być większe laboratoryjnie stwierdzone krwawienie w grupie II. Mimo nieznacznie większego zapotrzebowania na preparaty krwi w grupie II (nieistotne statystycznie, p=0,98), obserwuje się wśród tych chorych większe wahania poziomu hemoglobiny w okresie pooperacyjnym. Różnica (p=0,47) w poziomie hemoglobiny w grupie I i II, odpowiednio 10,4 i 9,9 g/dl, może być dodatkowo (poza zwiększoną częstością schorzeń układu krążenia) odpowiedzialna za spadek ciśnienia. Obserwacje wskazują na konieczność rewizji oceny śródoperacyjnej (szacunkowej) utraty krwi i mogą sugerować większe (wewnętrzne) krwawienia podczas leczenia gwoździem śródszpikowym (grupa II).

Wzrost krwawienia może też wynikać z trudności w uzyskaniu prawidłowego ustawienia odłamów. W badaniu wykazano znacząco niekorzystny profil repozycji uzyskanej z użyciem gwoździa śródszpikowego. Możliwości uzyskania i utrzymania repozycji anatomicznej są zdecydowanie lepsze z użyciem DHS (33,1 vs 28,5% p=0,011). Niekorzystna tendencja jest również widoczna w ilości nieprawidłowych repozycji w trakcie leczenia TN (16,8 vs 5,6%, p=0,029). Sugerować może to większą tendencję do krwawienia w przypadku leczenia gwoździem śródszpikowym. Wyjaśnieniem tego zjawiska może być obserwowany brak właściwego nastawienia odłamów (utrzymujące się przedłużone krwawienie ze śródkościa) oraz wpływ mechaniczny samego gwoździa (i jego implantacji) na śródszpikowy system krążenia krwi w BKKU. Skłania to do stwierdzenia, że określanie gwoździa śródszpikowego jako zespolenia małoinwazyjnego nie powinno być rutynowo stosowane [202].

100

7.8 Ocena korelacji między typem złamania i zastosowanym

implantem a możliwością wystąpienia powikłań

mechanicznych

W rozdziałach poprzednich omówiono częstość występowania powikłań ogólnych i miejscowych w badanej grupie chorych, a także ich wpływ na wybrane parametry związane z leczeniem pacjentów, którzy doznali niestabilnego złamania krętarzowego. Obecność miejscowych powikłań (a także jakości uzyskanej repozycji) w istotny sposób wpłynęła na przebieg pooperacyjnego usprawniania chorego oraz niektóre wartości jego parametrów życiowych (poziom hemoglobiny). Jak wykazano powyżej obecność śródoperacyjnego złamania ściany bocznej była najpoważniejszym powikłaniem miejscowym w badanej grupie chorych i w istotny sposób zaburzała dalszy przebieg leczenia. Chorzy, którzy doznali złamania ściany bocznej byli w grupie o najniższych wskaźnikach zdolności lokomocyjnych, ale także byli w grupie narażonej na ponowne leczenie operacyjne.

Okołooperacyjne złamanie ściany bocznej występowało zarówno w przypadku złamań leczonych śród- jaki i zewnątrzszpikowo (odpowiednio 2 i 8 przypadków). Nie jest to zatem powikłanie charakterystycznie dla jednego rodzaju implantu. Również w literaturze przedstawione są opisy podobnych przypadków, co skłania do opinii, że charakter tego powikłania jakkolwiek wywołany jatrogennie i z użyciem implantu, zależeć może od uwarunkowań miejscowych tj. charakteru samego złamania [129, 229]. W badanej grupie pacjentów wszystkie okołooperacyjne złamania ściany bocznej dotyczyły typów A2.2. i A.2.3 stanowiąc 6,7 % tych złamań (odpowiednio 9,7% w grupie II i 2,2% w grupie I).

Wszystkie przypadki złamań ściany bocznej miały charakter powikłań śródoperacyjnych (potencjalnie do uniknięcia). Zdecydowana większość tych powikłań dotyczyła leczenia zespoleniem zewnątrzszpikowym (8/10 przypadków). Sugeruje to rolę samej metody w rozwoju tego powikłania. Co więcej okres pooperacyjny, w przypadku związanym z wystąpieniem tego niepowodzenia operacyjnego, miał zdecydowanie gorszy przebieg jeśli pierwotnie stosowano zespolenie DHS. Wnioskować można zatem, że wystąpienie (albo zagrożenie wystąpieniem) takiego złamania skutkuje gorszym procesem leczenia w przypadku zespoleń zewnątrzszpikowych. Wiąże się to częściowo z gorszym profilem biomechanicznym tego implantu. Obserwacje te wskazują na konieczność właściwej techniki operacyjnej w przypadku złamań typu A2.2 i A.2.3.

Otwartą pozostaje kwestia czy kwalifikować tego rodzaju złamania pierwotnie do zespoleń wewnątrzszpikowych. W świetle przeprowadzonych badań postępowanie takie wydaje się korzystniejsze. Na podstawie przedstawionych badań zastosowanie gwoździa śródszpikowego pozwoli prawdopodobnie uniknąć większości poważnych powikłań mechanicznych w trakcie leczenia złamań typu A2.2 i A2.3

101