W oparciu o prace dra M.B. Donelana z Bostonu, przyjęliśmy zasadę, aby w mak-symalny sposób ograniczyć wszelkie zabiegi wycinania blizn, ponieważ powoduje to bardzo złe późne efekty kosmetyczne. Najważniejszym postępowaniem według tego autora jest zmniejszenie naprężenia, jakie powodują blizny, które wpływa na ich przerost [15]. Tam, gdzie jest to możliwe, stosujemy miejscowe z-plastyki pozwa-lające w późniejszym okresie na uzyskanie zadawalających efektów. Ciężkie oparze-nia – pełnej grubości – są prawdziwym wyzwaniem dla chirurga plastyka. Mamy tu
Fot. 6. Typowa blizna deformująca dolną wargę
bości skóry, którą bezwzględnie należy pokryć przeszczepem. Jeśli decydujemy się pozostawić ranę do samoistnego gojenia, pokrywamy ją opatrunkami. Są to typo-we opatrunki ze srebrem, o których wspomniano wyżej. Czasem wykorzystujemy również wysokospecjalistyczne opatrunki uzyskane dzięki bioinżynierii. Ich pod-stawową wadą jest bardzo wysoka cena. Na naszym oddziale stosowane są Biobrane i Suprathel. Biobrane jest transparentną błoną zbudowaną z kolagenu, włókien ny-lonowych i silikonu. Przykłada się ją do rany i na 48 godzin przykrywa zewnętrz-nym opatrunkiem, aby dobrze przywarła do rany. W miarę naskórkowania opatru-nek samoistnie oddziela się od wygojonej rany. Trzeba podkreślić, że jeżeli Biobrane zostanie położony na ranę, na której znajduje się chociaż trochę martwicy lub na ranę zainfekowaną, powstająca wydzielina spowoduje oddzielenie się opatrun-ku od rany i jego utratę. Na świecie jest stosowany głównie do leczenia oparzeń powierzchownych [8]. Suprathel jest zbudowany z kopolimerów kwasu mlekowe-go. Ma zdolności chłonne, więc można kłaść go na ranę, na której jest niewiele mar-twicy [9]. Jeśli rana ma charakter mozaikowy z miejscami oparzenia pełnej grubo-ści skóry, zwykle decydujemy się pokryć ją cienkim przeszczepem dermatomowym. Najchętniej pobieramy go z owłosionej skóry głowy, w oparzeniach twarzy jednak często jest to miejsce również oparzone. W takich sytuacjach korzystamy z innych, nieuszkodzonych pól dawczych.
Oparzenia pełnej grubości skóry najczęściej towarzyszą ciężkim oparzeniom za-grażającym bezpośrednio życiu dziecka. Strategia leczenia powinna przede wszyst-kim obejmować działania ratujące życie pacjenta, nie należy jednak rezygnować z po-dejmowania wszelkich prób, aby zmniejszyć stopień deformacji, który może mieć ogromny wpływ na jakość przyszłego życia dziecka. Na naszym oddziale przyję-liśmy zasadę wycinania martwicy w oparzeniach III st. jak najszybciej – tj. 24–48 godzin od wypadku. Ranę pokrywamy matrycą do regeneracji skóry właściwej – Integrą. Jest to substytut skóry zbudowany z siatki kolagenu bydlęcego i glikoza-minoglikanów pokrytych warstwą silikonu. Po okresie 3–4 tygodni w miejscu ma-trycy powstaje nowa skóra właściwa, w dużej mierze podobna do własnej skóry, którą pokrywa się cienkim przeszczepem dermatomowym [10, 11]. Integra pozwa-la na stopniowe odtworzenie tkanki, której struktura przypomina normalną skórę właściwą. Jest ona niewątpliwie wielkim osiągnięciem medycyny pozwalającym na zwiększenie szans na przeżycie wielu bardzo ciężko oparzonych pacjentów, nie jest jednak pozbawiona wad. Najważniejszą z nich jest oczywiście cena, która powodu-je, że jej zastosowanie w Polsce jest dużo rzadsze niż w krajach Europy Zachodniej czy w USA. Łatwo ulega zakażeniu, wymaga więc rygorystycznego przestrzegania reżimu postępowania. Po wygojeniu, miejsca wszczepienia Integry muszą być bar-dzo intensywnie leczone, aby zapobiec powstaniu brzydkich blizn. To właśnie wy-gląd blizn jest często powodem rozczarowania rodziców i niektórych lekarzy, któ-rzy oczekują doskonałych efektów kosmetycznych.
Leczenie blizn i późne problemy rekonstrukcyjne
Blizny są nieuniknionym następstwem oparzeń głębokich (IIb i III st). Poprzez dą-żenie do jak najszybszego wygojenia rany, a następnie leczenie zapobiegające przero-stom blizn, staramy się uzyskać jak najlepszy efekt funkcjonalny i kosmetyczny. W oparze-niach mozaikowych najczęściej przerosłe bli-zny powstają wzdłuż gałęzi żuchwy, na bro-dzie (często deformując dolną wargę) (fot. 6), wzdłuż fałdów nosowo-wargowych i na szyi. Najczęściej stosowanymi środkami wpływa-jącymi na wygląd blizn są żele silikonowe – stosujemy je najchętniej w postaci plastrów, noszonych przez pacjentów prawie przez całą dobę oraz ubranka uciskowe – w przypad-ku twarzy w postaci szytych ściśle na mia-rę masek (fot. 7). Są doniesienia o pozytyw-nym wpływie na wygląd blizn, nawet tych starszych, opatrunków z pianki poliureta-nowej [12]. W miejscach, w których trudno ufiksować żelki silikonowe chętnie stosuje-my Granulflex Extrathin [13]. W literaturze są doniesienia o pozytywnym wpływie lasera pulsacyjno-barwnikowego na blizny.
W Pol-sce jest on trudno dostępny. Trzeba pamiętać, że dzieci do tego typu zabiegów na-leży znieczulać [14]. W Gdańsku laser ten jest stosowany razem z laserem ablacyj-nym frakcjonowaablacyj-nym CO2.
Leczenie operacyjne
W oparciu o prace dra M.B. Donelana z Bostonu, przyjęliśmy zasadę, aby w mak-symalny sposób ograniczyć wszelkie zabiegi wycinania blizn, ponieważ powoduje to bardzo złe późne efekty kosmetyczne. Najważniejszym postępowaniem według tego autora jest zmniejszenie naprężenia, jakie powodują blizny, które wpływa na ich przerost [15]. Tam, gdzie jest to możliwe, stosujemy miejscowe z-plastyki pozwa-lające w późniejszym okresie na uzyskanie zadawalających efektów. Ciężkie oparze-nia – pełnej grubości – są prawdziwym wyzwaniem dla chirurga plastyka. Mamy tu
Fot. 6. Typowa blizna deformująca dolną wargę
do czynienia z bardzo wieloma pro-blemami: jednym z najczęstszych są ubytki owłosionej skóry głowy (fot. 8). Można je zmniejszyć przy pomocy expanderów tkankowych, jednak przy dużych ubytkach pozo-stają tylko dobrze dobrane peruki. W przypadku ubytków brwi moż-na zastosować przeszczepy włosów.
Kolejnym częstym problemem jest niedomykalność powiek (fot. 9). Wykonujemy w takich przypadkach plastyki z przeszczepami pełnej
gru-bości skóry. Według naszego doświadczenia – jeśli lecze-nie miejscowe (krople, żele nawilżające, chroniące rogów-kę przed wysuszeniem) jest skuteczne, warto taki zabieg odłożyć do czasu, aż blizna nie będzie bardzo aktywna. Dzięki temu można uniknąć nawrotu deformacji, co jest dość częstym powikłaniem.
Często dochodzi do zniszczenia całkowitego mał-żowin usznych – operacje rekonstrukcyjne polegają na wykorzystaniu chrząstki z nieuszkodzonego ucha lub z żeber. Oparzenia nosa najczęściej towarzyszą ciężkim oparzeniom całej twarzy (fot. 10), co w znacznym stop-niu uniemożliwia zastosowanie plastyk
miej-scowych wykorzystywanych po innego ro-dzaju urazach (najbardziej powszechny płat z czoła). Zmusza to chirurga do stosowania innych technik (odwrócony płat miejscowy, przeszczepy skóry), które nie dają wyśmieni-tych efektów kosmetycznych, ale wydają się być optymalnym sposobem pomocy tak cięż-ko pokrzywdzonym dzieciom [16].
Oparzenia dzieci są jednym z najcięższych urazów, z jakimi mają do czynienia chirurdzy dziecięcy. Oparzenia twarzy zajmują w tej te-matyce szczególne miejsce. W trakcie ich
le-Fot. 8. Duże ubytki owłosionej skóry głowy oraz górnej czę-ści małżowiny usznej u dziewczynki po ciężkim oparzeniu
Fot. 9. Niedomykalność powiek
Fot. 10. 3-letnia dziewczynka po ciężkim oparzeniu – znacz-ny ubytek skóry owłosionej głowy, małżowiznacz-ny usznej i nosa
czenia lekarzowi często towarzyszy przykra świadomość ograniczonych możliwości współczesnej medycyny, niemożność uzyskania oczekiwanego przez pacjenta i jego rodziców efektu estetycznego. Nie może to jednak wpływać na zmniejszenie deter-minacji do ratowania jego życia nawet w najcięższych urazach.
Konflikt interesów: autorzy nie czerpią żadnych korzyści materialnych ze strony producentów i sprzedawców produktów omówionych w prezentacji.
Autorzy otrzymali zgodę od rodziców dzieci, na publikację zdjęć twarzy.
Piśmiennictwo:
1. Van Baar ME, Polinder S, Essink-Bot ML, et al. Quality of life after burns in childhood (5–15 years): Children experience substantial problems. Burns 2011; 37: 930–938.
2. Demling H, Desanti L. Management of partial thickness facial burns (comparison of topical an-tibiotic and bio-engineered skin substitues). Burns 1999; 25: 256–261.
3. Alvarez O, Metz P, Eaglestein RW. The effect of occlusive dressing on collagen synthesis and ep-ithelialization in superficial wounds. J Surg Res 1983; 35: 142–148.
4. Heimbach D, Engrav L, Marvin J. Minor burns:guidelines for successful ourpatient manage-ment. Postagrad Med 1981; 69: 22–32.
5. Horch RE, Jeschke MG, Spilker G, et al. Treatment of second degree facial burns with allografts-preliminary results. Burns 2005; 31(5): 597–602.
6. Cole JK, Engrav HL, Heimbach DM, et al. Early excision and grafting of face and neck burns in patients over 20 years. Plast Reconstr Surg 2002; 4(109): 1266–1273.
7. Tenenhaus M, Bhavsar D, Rennenkampf H-O. Treatment of deep partial thickness and indeter-mine depth facial burn wounds with water-jet debridment and biosynthetic dressing. Injury Int
J Care Injured 2007; 38: 38–44.
8. Rogers AD, Adams S, Rode H. The introduction of a protocol for the use of Biobrane for facial burns in children. Plast Surg Int 2011; Article ID 858093.
9. Mądry R, Strużyna J, Stachura-Kułach A, et al. Suprathel® application in partial thickness burns, frostbites and Lyell syndrome treatment. Pol Przegl Chir 2011; 83(10): 541–548.
10. Burke JF, Ynnas IV, Quinby WC. Succesful use of physiologically acceptable artificial skinin the treatment of extensive burn injury. Ann Surg 1981; 194(1): 413–428.
11. Heimbach DM, Warden GD, Luterman A, et al. Multicenter Postapproval clinical trial of Integra Dermal Regeneration Template for burn treatment. J Burn Care Rehabil 2003; 24(1): 42–48. 12. Zurada JM, Kriegel D, Davis IC. Topical treatments for hypertrophic scars. J Am Acad
Derma-tol 2006; 55(6): 1024–1031.
13. Chrapusta-Klimeczek A, Puchała J. Innowacyjne zastosowanie opatrunku Granuflex Extra Thin w leczeniu blizn pooparzeniowych i pooperacyjnych. Leczenie Ran 2006; 3(2): 33–43.
do czynienia z bardzo wieloma pro-blemami: jednym z najczęstszych są ubytki owłosionej skóry głowy (fot. 8). Można je zmniejszyć przy pomocy expanderów tkankowych, jednak przy dużych ubytkach pozo-stają tylko dobrze dobrane peruki. W przypadku ubytków brwi moż-na zastosować przeszczepy włosów.
Kolejnym częstym problemem jest niedomykalność powiek (fot. 9). Wykonujemy w takich przypadkach plastyki z przeszczepami pełnej
gru-bości skóry. Według naszego doświadczenia – jeśli lecze-nie miejscowe (krople, żele nawilżające, chroniące rogów-kę przed wysuszeniem) jest skuteczne, warto taki zabieg odłożyć do czasu, aż blizna nie będzie bardzo aktywna. Dzięki temu można uniknąć nawrotu deformacji, co jest dość częstym powikłaniem.
Często dochodzi do zniszczenia całkowitego mał-żowin usznych – operacje rekonstrukcyjne polegają na wykorzystaniu chrząstki z nieuszkodzonego ucha lub z żeber. Oparzenia nosa najczęściej towarzyszą ciężkim oparzeniom całej twarzy (fot. 10), co w znacznym stop-niu uniemożliwia zastosowanie plastyk
miej-scowych wykorzystywanych po innego ro-dzaju urazach (najbardziej powszechny płat z czoła). Zmusza to chirurga do stosowania innych technik (odwrócony płat miejscowy, przeszczepy skóry), które nie dają wyśmieni-tych efektów kosmetycznych, ale wydają się być optymalnym sposobem pomocy tak cięż-ko pokrzywdzonym dzieciom [16].
Oparzenia dzieci są jednym z najcięższych urazów, z jakimi mają do czynienia chirurdzy dziecięcy. Oparzenia twarzy zajmują w tej te-matyce szczególne miejsce. W trakcie ich
le-Fot. 8. Duże ubytki owłosionej skóry głowy oraz górnej czę-ści małżowiny usznej u dziewczynki po ciężkim oparzeniu
Fot. 9. Niedomykalność powiek
Fot. 10. 3-letnia dziewczynka po ciężkim oparzeniu – znacz-ny ubytek skóry owłosionej głowy, małżowiznacz-ny usznej i nosa
czenia lekarzowi często towarzyszy przykra świadomość ograniczonych możliwości współczesnej medycyny, niemożność uzyskania oczekiwanego przez pacjenta i jego rodziców efektu estetycznego. Nie może to jednak wpływać na zmniejszenie deter-minacji do ratowania jego życia nawet w najcięższych urazach.
Konflikt interesów: autorzy nie czerpią żadnych korzyści materialnych ze strony producentów i sprzedawców produktów omówionych w prezentacji.
Autorzy otrzymali zgodę od rodziców dzieci, na publikację zdjęć twarzy.
Piśmiennictwo:
1. Van Baar ME, Polinder S, Essink-Bot ML, et al. Quality of life after burns in childhood (5–15 years): Children experience substantial problems. Burns 2011; 37: 930–938.
2. Demling H, Desanti L. Management of partial thickness facial burns (comparison of topical an-tibiotic and bio-engineered skin substitues). Burns 1999; 25: 256–261.
3. Alvarez O, Metz P, Eaglestein RW. The effect of occlusive dressing on collagen synthesis and ep-ithelialization in superficial wounds. J Surg Res 1983; 35: 142–148.
4. Heimbach D, Engrav L, Marvin J. Minor burns:guidelines for successful ourpatient manage-ment. Postagrad Med 1981; 69: 22–32.
5. Horch RE, Jeschke MG, Spilker G, et al. Treatment of second degree facial burns with allografts-preliminary results. Burns 2005; 31(5): 597–602.
6. Cole JK, Engrav HL, Heimbach DM, et al. Early excision and grafting of face and neck burns in patients over 20 years. Plast Reconstr Surg 2002; 4(109): 1266–1273.
7. Tenenhaus M, Bhavsar D, Rennenkampf H-O. Treatment of deep partial thickness and indeter-mine depth facial burn wounds with water-jet debridment and biosynthetic dressing. Injury Int
J Care Injured 2007; 38: 38–44.
8. Rogers AD, Adams S, Rode H. The introduction of a protocol for the use of Biobrane for facial burns in children. Plast Surg Int 2011; Article ID 858093.
9. Mądry R, Strużyna J, Stachura-Kułach A, et al. Suprathel® application in partial thickness burns, frostbites and Lyell syndrome treatment. Pol Przegl Chir 2011; 83(10): 541–548.
10. Burke JF, Ynnas IV, Quinby WC. Succesful use of physiologically acceptable artificial skinin the treatment of extensive burn injury. Ann Surg 1981; 194(1): 413–428.
11. Heimbach DM, Warden GD, Luterman A, et al. Multicenter Postapproval clinical trial of Integra Dermal Regeneration Template for burn treatment. J Burn Care Rehabil 2003; 24(1): 42–48. 12. Zurada JM, Kriegel D, Davis IC. Topical treatments for hypertrophic scars. J Am Acad
Derma-tol 2006; 55(6): 1024–1031.
13. Chrapusta-Klimeczek A, Puchała J. Innowacyjne zastosowanie opatrunku Granuflex Extra Thin w leczeniu blizn pooparzeniowych i pooperacyjnych. Leczenie Ran 2006; 3(2): 33–43.
14. Donelan MB, Parret BM, Sheridan RL. Pulsed dye laser in burn scars: current concepts and fu-ture directions. Burns 2010; 36(4): 443–449.
15. Donelan MB, Parret BM, Sheridan RL. Pulsed dye laser and Z-plasty for facial burn scars. The alternative to excision. Ann Plast Surg 2008; 60(5): 480–486.
16. H.O.B. Taylor, M.Carty,D.Driscoll. Nasal Reconstruction after severe facial burns using a local
turndown flap. Ann Plast Surg 2009; 62(2): 175–179.