Joanna Jutkiewicz-Sypniewska1,2, Bartłomiej Noszczyk1
1 Oddział Chirurgii Ogólnej,
Szpital Dziecięcy im. prof. J. Bogdanowicza, Warszawa
2 Klinika Chirurgii Plastycznej,
Szpital im. prof. W. Orłowskiego, CMKP, Warszawa
Twarz jest głównym punktem określającym tożsamość fizyczną człowieka, jest miejscem wyrażania uczuć i emocji. Oparzenia twarzy u dzieci są statystycznie naj-częściej powierzchowne. Jeśli jednak są głębsze, mogą pozostawić blizny. Ich obec-ność, nawet jeśli nie powoduje upośledzenia funkcji, może negatywnie wpływać na rozwój psychosocjalny dziecka. Chociaż badania niejednoznacznie wykazują wpływ obecności szpecących blizn na twarzy, na występowanie niskiej samooceny dziec-ka, zwykle rodzice oparzonego pacjenta są przerażeni i wywierają ogromną presję na chirurga, oczekując, że dokona cudów, aby po urazie nie było żadnych śladów [1]. Mimo że twarz zajmuje tak ważne miejsce w tematyce leczenia oparzeń, istnie-je tu najwięcej kontrowersji dotyczących strategii i sposobów leczenia. W literatu-rze jest niewiele prac, które w sposób obiektywny porównują różne metody lecze-nia. Szczególnie jeśli dotyczy to leczenia oparzeń twarzy u dzieci.
Przyczynami oparzeń twarzy są te same czynniki, jak wszystkich urazów tego typu u dzieci: najczęściej oparzenia gorącymi płynami (w naszym doświadczeniu gorącą wodą, herbatą, kawą). W tym przypadku dominują dzieci w wieku około 1. r.ż. (fot. 1).
U nastolatków występują oparzenia płomieniem spowodowane wybuchem w trakcie domowej „produkcji” materiałów łatwopalnych. Coraz częściej naszymi pacjentami są dzieci oparzone rozżarzoną podpałką do grilla. Najcięższe oparze-nia, bardzo często zagrażające życiu, powstają w wyniku pożarów (w naszym mate-riale w ciągu ostatnich 8 lat mieliśmy 7 dzieci z ciężkimi oparzeniami po pożarach: 2 w domu, 5 w wyniku wybuchów w samochodach). Należy pamiętać, że tego typu urazom towarzyszą zwykle oparzenia dróg oddechowych. W naszej pracy zajmie-my się tylko leczeniem miejscowym oparzeń w ich fazie ostrej oraz zasygnalizuje-my problezasygnalizuje-my leczenia rekonstrukcyjnego deformacji.
Urazy u dziecka w kolejnych etapach rozwoju pod red. L. Sochockiej, A. Wojtyłki i T. Halskiego ISBN 978-83-935324-4-5 ISBN 978-83-937403-5-2
Piśmiennictwo:
1. Krysta M, Bysiek A, Górecki W, Solecki K, et al. Urazy klp zagrażające życiu w 14-letnim mate-riale CM UJ, Rocz Dziec Chir Uraz 2005; 9(XXXIII): 65.
2. Campbell JE. red. Basic Trauma Life Support dla paramedyków i ratowników medycznych. Me-dycyna Praktyczna, Kraków 2006.
3. Mazur J, Szymborski J. red. Zdrowie naszych dzieci. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2001. 4. Woynarowska B. Edukacja zdrowotna – podręcznik akademicki. Wydawnictwo Naukowe PWN,
Warszawa 2008.
5. Zagrobelny Z, Woźniewski M. Biomechanika kliniczna, część ogólna. Wyd. AWF, Wrocław 1999. 6. Błaszczyk JW. Biomechanika kliniczna – podręcznik dla studentów. PZWL, Warszawa 2004. 7. Iwańska J, et al. Leksykon naukowo-techniczny. Wydawnictwa Naukowo-Techniczne,
Warsza-wa 2001.
8. Jóźwiak Z, Bartosz G. Biofizyka. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2007.
9. Mayes PA. Bioenergetyka: rola ATP. W: Murray RK, Kokot F, Koj A, Aleksandrowicz Z.
Bioche-mia Harpera. PZWL, Warszawa 2006: 159–166.
10. Schrödinger E. Czym jest życie? Fizyczne aspekty żywej komórki. Umysł i materia. Szkice
auto-biograficzne. Prószyński i S-ka, Warszawa 1998.
11. Kącki E, Małolepszy A. Co to jest cybernetyka? Wydawnictwo Naukowe Wyższej Szkoły Infor-matyki, Łódź 2005.
12. Demel M. Zdrowie – kultura – wychowanie. W: Wrona-Wolny W, Makowska B. oprac. Wypisy
z wychowania zdrowotnego, cz. I, AWF, Kraków 2000.
13. Bober T, Zawadzki J. Biomechanika układu ruchu człowieka. Akademia Wychowania Fizyczne-go. Katedra Biomechaniki, Wrocław 2001.
14. Grimshaw P, Lees A, Fowler N, Burden A. Biomechanika sportu. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2010
15. Kirby A. Dyspraksja. Rozwojowe zaburzenie koordynacji, Fundacja Szkoła Niezwykła, Warsza-wa 2010.
16. Borkowska M. red. Dziecko z niepełnosprawnością ruchową. PZWL, Warszawa 2012. 17. Borkowska M, Wagh K. Integracja sensoryczna na co dzień. PZWL, Warszawa 2010. 18. http://www.si-poznan.pl/artykul_dyspraxia02.html (1.03.2014).
19. Szmigiel C, Kiebzak W. red. Podstawy diagnostyki i rehabilitacji dzieci i młodzieży
niepełno-sprawnej. AWF, Kraków 2010.
Postępowanie w oparzeniach twarzy u dzieci –
doświadczenia własne
Joanna Jutkiewicz-Sypniewska1,2, Bartłomiej Noszczyk1
1 Oddział Chirurgii Ogólnej,
Szpital Dziecięcy im. prof. J. Bogdanowicza, Warszawa
2 Klinika Chirurgii Plastycznej,
Szpital im. prof. W. Orłowskiego, CMKP, Warszawa
Twarz jest głównym punktem określającym tożsamość fizyczną człowieka, jest miejscem wyrażania uczuć i emocji. Oparzenia twarzy u dzieci są statystycznie naj-częściej powierzchowne. Jeśli jednak są głębsze, mogą pozostawić blizny. Ich obec-ność, nawet jeśli nie powoduje upośledzenia funkcji, może negatywnie wpływać na rozwój psychosocjalny dziecka. Chociaż badania niejednoznacznie wykazują wpływ obecności szpecących blizn na twarzy, na występowanie niskiej samooceny dziec-ka, zwykle rodzice oparzonego pacjenta są przerażeni i wywierają ogromną presję na chirurga, oczekując, że dokona cudów, aby po urazie nie było żadnych śladów [1]. Mimo że twarz zajmuje tak ważne miejsce w tematyce leczenia oparzeń, istnie-je tu najwięcej kontrowersji dotyczących strategii i sposobów leczenia. W literatu-rze jest niewiele prac, które w sposób obiektywny porównują różne metody lecze-nia. Szczególnie jeśli dotyczy to leczenia oparzeń twarzy u dzieci.
Przyczynami oparzeń twarzy są te same czynniki, jak wszystkich urazów tego typu u dzieci: najczęściej oparzenia gorącymi płynami (w naszym doświadczeniu gorącą wodą, herbatą, kawą). W tym przypadku dominują dzieci w wieku około 1. r.ż. (fot. 1).
U nastolatków występują oparzenia płomieniem spowodowane wybuchem w trakcie domowej „produkcji” materiałów łatwopalnych. Coraz częściej naszymi pacjentami są dzieci oparzone rozżarzoną podpałką do grilla. Najcięższe oparze-nia, bardzo często zagrażające życiu, powstają w wyniku pożarów (w naszym mate-riale w ciągu ostatnich 8 lat mieliśmy 7 dzieci z ciężkimi oparzeniami po pożarach: 2 w domu, 5 w wyniku wybuchów w samochodach). Należy pamiętać, że tego typu urazom towarzyszą zwykle oparzenia dróg oddechowych. W naszej pracy zajmie-my się tylko leczeniem miejscowym oparzeń w ich fazie ostrej oraz zasygnalizuje-my problezasygnalizuje-my leczenia rekonstrukcyjnego deformacji.
Urazy u dziecka w kolejnych etapach rozwoju pod red. L. Sochockiej, A. Wojtyłki i T. Halskiego ISBN 978-83-935324-4-5 ISBN 978-83-937403-5-2
Bezpośrednio po urazie zarówno pogotowie ratunkowe jak i my chętnie stosujemy maski hydrożelowe. Są one wygodne w użyciu i dają efekt chłodzą-cy. Utrzymujemy je przez 12 do 24 go-dzin. Ich wadą jest szybkie wysychanie. W związku z tym zalecamy częste przy-kładanie przymoczek z soli fizjologicz-nej, co dodatkowo wpływa na ich bez-bolesne zdejmowanie (fot. 3).
W oparzeniach powierzchownych jesteśmy przeciwnikami stosowania miejscowego maści na otwarto. Szcze-gólnie maści antybiotykowych. Według opinii mikrobiologów antybiotyki po-dane miejscowo bardzo szybko dopro-wadzają do powstania oporności na nie bakterii. Poza tym aplikacja maści kil-ka razy dziennie jest po prostu bole-sna. W literaturze jest wiele doniesień mówiących o przewadze leczenia pod opatrunkiem [2, 3, 4]. Najczęściej i naj-chętniej stosujemy opatrunki zawiera-jące srebro. Działanie antybakteryjne srebra pozwala na utrzymanie takie-go opatrunku na ranie przez kilka dni, co jest niezwykle ważne szczególnie w przypadku dzieci. W zależności od głębokości rany oraz ilości wydzieliny, używane są opatrunki o większej zdol-ności wchłaniania (np. AquacelAg) lub w postaci tiulu – łatwiej utrzymującego wilgotność rany (np. AtraumannAg). Stosujemy również opatrunki ze sre-brem nanokrystalicznym, które mają jeszcze silniejsze działanie przeciwbak-teryjne i przeciwzapalne (np. Actico-at flex). Założenie dobrego opActico-atrunku na twarz małego dziecka nie jest łatwe. Zawsze stosujemy premedykację,
czę-Fot. 1. Oparzenie II st. powierzchowne – dziecko ob-lane kawą
Fot. 2. Ciężkie oparzenie III st. ponad 70% p.c. – pożar w mieszkaniu
Fot. 3. Maska hydrożelowa
sto jednak potrzebne jest znieczulenie ogólne. Rany powierzchowne goją się zwy-kle do 7.–10. dnia od oparzenia (fot. 4, 5).
Postępowanie w oparzeniach pośredniej grubości głębokich budzi wiele kontro-wersji. Ze względu na bardzo dobre ukrwienie twarzy i obecność przydatków skór-nych, istnieje duży potencjał do samoistnego gojenia się ran w tym miejscu bez sto-sowania nekrektomii i przeszczepów skóry. W literaturze, w różnym okresie czasu podawano terminy 21, 14 i 10 dni leczenia zachowawczego przed podjęciem decyzji o przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego [5, 6]. Z drugiej strony przedłużone gojenie rany powoduje powstanie ziarniny i dużo gorszy efekt estetyczny leczenia. Usuwanie martwicy z twarzy małego dziecka przy użyciu klasycznego dermatomu elektrycz-nego, pneumatyczelektrycz-nego, noża Goulian’a czy Humby’ego nie daje żadnych możliwości działania
precyzyjne-go. Prawdopodobnie jest to przyczyną bar-dzo zachowawczego podejścia wielu chi-rurgów do leczenia oparzeń pośredniej grubości głębokich i mozaikowych twa-rzy. Według nasze-go doświadczenia efektem tego często są brzydkie, czasem deformujące blizny.
Na naszym oddziale przyjęliśmy inną strategię postępowania. Przy użyciu noża wodnego – Versajetu – usuwamy martwicę z twarzy zaraz po stwierdzeniu, że opa-rzenie jest głębokie (IIb najczęściej do 4.–5. doby od urazu). Versajet pozwala na precyzyjne oczyszczenie rany zarówno
pod względem rozległości, jak i głęboko-ści działania (fot. 5) [7].
Po usunięciu martwicy należy pod-jąć decyzję, czy tak przygotowana rana może wygoić się samoistnie poprzez na-skórkowanie (zwykle z przydatków skór-nych), czy też należy zamknąć ją przy po-mocy przeszczepu pośredniej grubości skóry. Nie jest to decyzja łatwa. Nieste-ty nierzadko dochodzi do konwersji rany pośredniej grubości do rany pełnej
gru-Fot. 4. Opatrunki: po lewej z Acticoat flex, po prawej z AquacelAg
Bezpośrednio po urazie zarówno pogotowie ratunkowe jak i my chętnie stosujemy maski hydrożelowe. Są one wygodne w użyciu i dają efekt chłodzą-cy. Utrzymujemy je przez 12 do 24 go-dzin. Ich wadą jest szybkie wysychanie. W związku z tym zalecamy częste przy-kładanie przymoczek z soli fizjologicz-nej, co dodatkowo wpływa na ich bez-bolesne zdejmowanie (fot. 3).
W oparzeniach powierzchownych jesteśmy przeciwnikami stosowania miejscowego maści na otwarto. Szcze-gólnie maści antybiotykowych. Według opinii mikrobiologów antybiotyki po-dane miejscowo bardzo szybko dopro-wadzają do powstania oporności na nie bakterii. Poza tym aplikacja maści kil-ka razy dziennie jest po prostu bole-sna. W literaturze jest wiele doniesień mówiących o przewadze leczenia pod opatrunkiem [2, 3, 4]. Najczęściej i naj-chętniej stosujemy opatrunki zawiera-jące srebro. Działanie antybakteryjne srebra pozwala na utrzymanie takie-go opatrunku na ranie przez kilka dni, co jest niezwykle ważne szczególnie w przypadku dzieci. W zależności od głębokości rany oraz ilości wydzieliny, używane są opatrunki o większej zdol-ności wchłaniania (np. AquacelAg) lub w postaci tiulu – łatwiej utrzymującego wilgotność rany (np. AtraumannAg). Stosujemy również opatrunki ze sre-brem nanokrystalicznym, które mają jeszcze silniejsze działanie przeciwbak-teryjne i przeciwzapalne (np. Actico-at flex). Założenie dobrego opActico-atrunku na twarz małego dziecka nie jest łatwe. Zawsze stosujemy premedykację,
czę-Fot. 1. Oparzenie II st. powierzchowne – dziecko ob-lane kawą
Fot. 2. Ciężkie oparzenie III st. ponad 70% p.c. – pożar w mieszkaniu
Fot. 3. Maska hydrożelowa
sto jednak potrzebne jest znieczulenie ogólne. Rany powierzchowne goją się zwy-kle do 7.–10. dnia od oparzenia (fot. 4, 5).
Postępowanie w oparzeniach pośredniej grubości głębokich budzi wiele kontro-wersji. Ze względu na bardzo dobre ukrwienie twarzy i obecność przydatków skór-nych, istnieje duży potencjał do samoistnego gojenia się ran w tym miejscu bez sto-sowania nekrektomii i przeszczepów skóry. W literaturze, w różnym okresie czasu podawano terminy 21, 14 i 10 dni leczenia zachowawczego przed podjęciem decyzji o przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego [5, 6]. Z drugiej strony przedłużone gojenie rany powoduje powstanie ziarniny i dużo gorszy efekt estetyczny leczenia. Usuwanie martwicy z twarzy małego dziecka przy użyciu klasycznego dermatomu elektrycz-nego, pneumatyczelektrycz-nego, noża Goulian’a czy Humby’ego nie daje żadnych możliwości działania
precyzyjne-go. Prawdopodobnie jest to przyczyną bar-dzo zachowawczego podejścia wielu chi-rurgów do leczenia oparzeń pośredniej grubości głębokich i mozaikowych twa-rzy. Według nasze-go doświadczenia efektem tego często są brzydkie, czasem deformujące blizny.
Na naszym oddziale przyjęliśmy inną strategię postępowania. Przy użyciu noża wodnego – Versajetu – usuwamy martwicę z twarzy zaraz po stwierdzeniu, że opa-rzenie jest głębokie (IIb najczęściej do 4.–5. doby od urazu). Versajet pozwala na precyzyjne oczyszczenie rany zarówno
pod względem rozległości, jak i głęboko-ści działania (fot. 5) [7].
Po usunięciu martwicy należy pod-jąć decyzję, czy tak przygotowana rana może wygoić się samoistnie poprzez na-skórkowanie (zwykle z przydatków skór-nych), czy też należy zamknąć ją przy po-mocy przeszczepu pośredniej grubości skóry. Nie jest to decyzja łatwa. Nieste-ty nierzadko dochodzi do konwersji rany pośredniej grubości do rany pełnej
gru-Fot. 4. Opatrunki: po lewej z Acticoat flex, po prawej z AquacelAg
bości skóry, którą bezwzględnie należy pokryć przeszczepem. Jeśli decydujemy się pozostawić ranę do samoistnego gojenia, pokrywamy ją opatrunkami. Są to typo-we opatrunki ze srebrem, o których wspomniano wyżej. Czasem wykorzystujemy również wysokospecjalistyczne opatrunki uzyskane dzięki bioinżynierii. Ich pod-stawową wadą jest bardzo wysoka cena. Na naszym oddziale stosowane są Biobrane i Suprathel. Biobrane jest transparentną błoną zbudowaną z kolagenu, włókien ny-lonowych i silikonu. Przykłada się ją do rany i na 48 godzin przykrywa zewnętrz-nym opatrunkiem, aby dobrze przywarła do rany. W miarę naskórkowania opatru-nek samoistnie oddziela się od wygojonej rany. Trzeba podkreślić, że jeżeli Biobrane zostanie położony na ranę, na której znajduje się chociaż trochę martwicy lub na ranę zainfekowaną, powstająca wydzielina spowoduje oddzielenie się opatrun-ku od rany i jego utratę. Na świecie jest stosowany głównie do leczenia oparzeń powierzchownych [8]. Suprathel jest zbudowany z kopolimerów kwasu mlekowe-go. Ma zdolności chłonne, więc można kłaść go na ranę, na której jest niewiele mar-twicy [9]. Jeśli rana ma charakter mozaikowy z miejscami oparzenia pełnej grubo-ści skóry, zwykle decydujemy się pokryć ją cienkim przeszczepem dermatomowym. Najchętniej pobieramy go z owłosionej skóry głowy, w oparzeniach twarzy jednak często jest to miejsce również oparzone. W takich sytuacjach korzystamy z innych, nieuszkodzonych pól dawczych.
Oparzenia pełnej grubości skóry najczęściej towarzyszą ciężkim oparzeniom za-grażającym bezpośrednio życiu dziecka. Strategia leczenia powinna przede wszyst-kim obejmować działania ratujące życie pacjenta, nie należy jednak rezygnować z po-dejmowania wszelkich prób, aby zmniejszyć stopień deformacji, który może mieć ogromny wpływ na jakość przyszłego życia dziecka. Na naszym oddziale przyję-liśmy zasadę wycinania martwicy w oparzeniach III st. jak najszybciej – tj. 24–48 godzin od wypadku. Ranę pokrywamy matrycą do regeneracji skóry właściwej – Integrą. Jest to substytut skóry zbudowany z siatki kolagenu bydlęcego i glikoza-minoglikanów pokrytych warstwą silikonu. Po okresie 3–4 tygodni w miejscu ma-trycy powstaje nowa skóra właściwa, w dużej mierze podobna do własnej skóry, którą pokrywa się cienkim przeszczepem dermatomowym [10, 11]. Integra pozwa-la na stopniowe odtworzenie tkanki, której struktura przypomina normalną skórę właściwą. Jest ona niewątpliwie wielkim osiągnięciem medycyny pozwalającym na zwiększenie szans na przeżycie wielu bardzo ciężko oparzonych pacjentów, nie jest jednak pozbawiona wad. Najważniejszą z nich jest oczywiście cena, która powodu-je, że jej zastosowanie w Polsce jest dużo rzadsze niż w krajach Europy Zachodniej czy w USA. Łatwo ulega zakażeniu, wymaga więc rygorystycznego przestrzegania reżimu postępowania. Po wygojeniu, miejsca wszczepienia Integry muszą być bar-dzo intensywnie leczone, aby zapobiec powstaniu brzydkich blizn. To właśnie wy-gląd blizn jest często powodem rozczarowania rodziców i niektórych lekarzy, któ-rzy oczekują doskonałych efektów kosmetycznych.