Leczenie zespołu nerczycowego

7.2.1. Glikokortykosteroidy i leki immunosupresyjne

Podstawą leczenia ZN są GKS. Terapia powinna opierać się o przebieg choroby i dobranie odpowiedniej formy leczenia. Powszechnie stosowanym syntetycznym GKS w leczeniu ZN jest prednizolon. Zgodnie z protokołem ISKDC (ang.International Study of Kidney Disease), międzynarodowego konsorcjum do spraw chorób nerek u dzieci, podawanie leku zaczyna się od maksymalnej dawki 60 mg/m² dziennie przez okres 4 tygodni, następnie 40 mg/m² w alternatywne dni przez następne 4 tygodnie [223]. Za wyznacznik podawane są 4 tygodnie, jako że wydłużanie tego czasu wiąże się z efektami ubocznymi. W sytuacji braku odpowiedzi na dzienne dawkowanie, po tym okresie rozważa się podawanie wysokich dawek dożylnego metylprednizolonu przez następne 3 tygodnie. Jeżeli i w tym wypadku nie ma reakcji na lek, włącza się immunnosupresanty [100, 197]. O nawrotach mówi się, jeżeli w moczu obserwuje się obecność białka (+++) przez trzy kolejne dni. Około 70% dzieci ma przynajmniej jeden epizod nawrotu choroby. Leczone są one również steroidami. Gdy okazuje się, że pacjent jest steroidozależny lub z częstymi nawrotami, wówczas należy odstawić steroidy na dłuższy czas. Drugą linią leczenia są leki niesteroidowe [100].

WSTĘP

39

a) Steroidowrażliwy ZN (SWZN), jeżeli odpowiedź na steroidy pojawia się w ciągu pierwszych 4 tygodni trwania terapii,

b) Steroidooporny ZN (SOZN), jeżeli brak pozytywnej odpowiedzi na terapię steroidami w ciągu pierwszych 4 tygodni [100]; jest główną przyczyną ESRD [45].

Dodatkowo w oparciu o SWZN:

a) Częstonawracający ZN (ang. frequently relapsing nephrotic syndrome, FRNS), gdy pojawiają się dwa lub więcej nawroty choroby w przeciągu pierwszych 6 miesięcy lub więcej niż cztery nawroty w okresie 12 miesięcy,

b) Steroidozależny ZN (ang. steroid dependent nephrotic syndrome, SDNS), w sytuacji, gdy nawroty pojawiają się podczas zmniejszania dawki steroidów lub w ciągu 2 tygodni po zakończonej terapii [56, 100].

7.2.2. Niesteroidowe leki

Niesteroidowe leki stosowane są u pacjentów z częstymi nawrotami choroby, są steroidozależni lub steroidooporni [60]. Wśród powszechnie stosowanych znajdują się: lewamizol, związki alkilujące: cyklofosfamid i chlorambucyl, inhibitory kalcyneuryny: cyklosporyna i takrolimus, mykofenolan mofetylu, rituximab i NLPZ (Tabela 3).

Tabela 3. Zestawienie powszechnie stosowanych niesteroidowych leków [31, 44, 100, 105, 129, 133, 138, 197].

Lek Mechanizm działania

1. Lewamizol

Środek przeciwrobaczy z właściwościami immunostymulującymi; wpływa na indukcję transkrypcji IL-18 oraz stymuluje limfocyty Th1 do produkcji

cytokin, zmniejszając w ten sposób odpowiedź Th2

2. Związki alkilujące

Cyklofosfamid Leki cytostatyczne; metabolizowane w wątrobie do aktywnych alkilujących form, które wnikają do komórki wchodząc w reakcje z jej komponentami, w

tym z DNA, prowadząc do jej zniszczenia

Chlorambucyl

3. Inhibitory kalcyneuryny

Cyklosporyna A Immunosupresyjny efekt: wiążą się z immunofilinami: cyklosporyna A z

cyklofiliną, takrolimus z FKBP a następnie wiążą i hamują kalcyneurynę (fosfatazę białkową), co skutkuje redukcją ekspresji IL-2 a tym samym

wzrostem immunosupresji

Takrolimus

4. Mykofenolan mofetylu

Działanie cytotoksyczne na limfocyty B i T; hamowanie dehydrogenazy monofosforanu inozyny, w wyniku czego dochodzi do zaburzonej syntezy

nukleozydów guanozynowych niezbędnych do budowy DNA

5. Rituximab Przeciwciała monoklonalne anty-CD20 hamujące proliferację limfocytów B

6. NLPZ, np. kwas

acetylosalicylowy Hamowanie syntezy prostaglandyn, głównie PGI2 i PGE2

CELE PRACY

CELE PRACY

Idiopatyczny zespół nerczycowy należy do najczęściej spotykanych glomerulopatii u dzieci. Podstawą leczenia są glikokortykosteroidy, ze względu na ich właściwości przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i immunosupresyjne. Niestety u około 60-80% pacjentów wstępnie odpowiadających pozytywnie na terapię, pojawiają się nawroty białkomoczu, a część z nich staje się steroidozależna lub steroidooporna, pomimo wstępnej całkowitej remisji. W celu eliminacji nawrotów wydłuża się czas terapii, co niestety wiąże się z ryzykiem licznych poważnych komplikacji. Zmienność osobnicza w odpowiedzi na egzogenne glikokortykosteroidy może wynikać z różnic w aktywności czynników, które związane są z ich biodostępnością, dystrybucją tkankową i eliminacją. Wskazuje się, że zmiany w sekwencjach genów kodujących białka zaangażowane w odpowiedź na lek, mogą determinować wynik terapii. Na tej podstawie typuje się geny kandydujące związane ze zjawiskiem steroidooporności. Wśród nich zwraca się uwagę na geny, których produkty białkowe związane są z genomowym mechanizmem działania glikokortykosteroidów, angażującym receptor glikokortykosteroidowy czy geny kodujące transportery błonowe, w tym glikoproteinę P. Dokonując korelacji zmian w sekwencjach konkretnych genów z fenotypem steroidooporności, można pozyskać profil genetyczny pacjenta odpowiadającego pozytywnie lub negatywnie na terapię glikokortykosteroidami. Dążenie do rozwoju medycyny spersonalizowanej dałoby szanse na wyeliminowanie zbędnych zabiegów leczniczych związanych często ze skutkami ubocznymi, jak również na zmniejszenie kosztów leczenia.

Głównymi celami niniejszej pracy było:

1. Poszukiwanie genów kandydujących związanych z odpowiedzią na leczenie steroidami, których zmiany w sekwencjach mogą być przydatne w różnicowaniu pacjentów z idiopatycznym zespołem nerczycowym i wyodrębnieniu wśród nich chorych steroidoopornych oraz steroidowrażliwych w celu zastosowanie odpowiedniej terapii.

2. Określenie przydatności badań nad zmianami w wytypowanych genach w prognozowaniu steroidooporności związanej z idiopatycznym zespołem nerczycowym.

Wyznaczono również następujące cele szczegółowe:

1. Identyfikacja mutacji oraz znanych i opisanych polimorfizmów pojedynczego nukleotydu oraz krótkich powtórzeń tandemowych wytypowanych genów: NR3C1,

ABCB1, HSP90AA1, MIF w grupie pacjentów ze steroidoopornym i steroidowrażliwym zespołem nerczycowym oraz w całej grupie pacjentów z idiopatycznym zespołem nerczycowym i grupie kontrolnej.

2. Analiza asocjacji pomiędzy częstością występowania genotypów i alleli zidentyfikowanych polimorfizmów wyżej wymienionych genów w grupie pacjentów ze steroidoopornym i steroidowrażliwym zespołem nerczycowym oraz wskazanie ich

II. CELE PRACY

41

potencjalnego związku ze steroidoopornym fenotypem lub steroidowrażliwym fenotypem.

3. Analiza asocjacji pomiędzy częstością występowania genotypów i alleli zidentyfikowanych polimorfizmów badanych genów w grupie pacjentów z idiopatycznym zespołem nerczycowym i grupie kontrolnej oraz wskazanie ich potencjalnego związku z idiopatycznym zespołem nerczycowym.

4. Analiza nierównowagi sprzężeń pomiędzy zidentyfikowanymi polimorfizmami w obrębie wytypowanych genów oraz wygenerowanie bloków haplotypowych w obrębie badanych grup.

5. Analiza asocjacji pomiędzy częstością haplotypów poszczególnych polimorfizmów wybranych genów w grupie pacjentów ze steroidoopornym oraz steroidowrazliwym zespołem nerczycowym oraz wskazanie ich potencjalnego związku ze steroidoopornym fenotypem lub steroidowrażliwym fenotypem.

6. Analiza asocjacji pomiędzy częstością haplotypów poszczególnych polimorfizmów genów kandydujących w grupie pacjentów z idiopatycznym zespołem nerczycowym i grupie kontrolnej oraz wskazanie ich potencjalnego związku z idiopatycznym zespołem nerczycowym.

7. Analiza nierównowagi sprzężeń haplotypów wszystkich zidentyfikowanych polimorfizmów łącznie w obrębie badanych genów.

III. GRUPA BADANA

GRUPA BADANA

Grupę badaną stanowiły dzieci rasy kaukaskiej z populacji polskiej (z terenu województwa wielkopolskiego). Komisja Bioetyczna przy Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu wyraziła akceptację na przeprowadzenie badań (Uchwała nr 526/12, Załącznik 1). Opiekunowie prawni pacjentów wyrazili pisemną zgodę na przeprowadzenie badań genetycznych, po wcześniejszym poinformowaniu ich o charakterze badań oraz ich celu. Zgoda została udokumentowana w postaci stosownego oświadczenia (Załącznik 2). Dodatkowo wśród pacjentów przeprowadzono ankietę, stworzoną w oparciu o kwestionariusz Prof. Friedhelma Hildebrandta, w celu pozyskania informacji na temat objawów początkowych, wyników laboratoryjnych, wyników biopsji (jeśli była przeprowadzana), podjętego leczenia, występowania schorzeniach współistniejących oraz chorób nerek u rodziców i krewnych dzieci (Załącznik 3).