Metodą badawczą była metoda sondażu diagnostycznego – ankieta własnego au-torstwa (zob. załącznik). Część badawczą pracy napisano w oparciu o analizę ze-branych ankiet dotyczących znajomości i stosowania czasów przeżycia. Badania dotyczące znajomości czasów przeżycia i prowadzenie ich analiz przeprowadzono w Centrum Onkologii w Krakowie oraz następujących Klinikach Szpitala Uniwer-syteckiego w Krakowie: Oddział Kliniczny Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroen-terologii, Oddział Kliniczny Ginekologii i Onkologii, Oddział Kliniczny Chirurgii Endoskopowej i Metabolicznej oraz Nowotworów Tkanek Miękkich.
Wyniki
Wykres 1. Analiza czasów przeżycia pacjentów z chorobami nowotworowymi w badanych placówkach do celów naukowych.
Nie we wszystkich badanych placówkach analizuje się czasy przeżycia pacjen-tów z chorobami nowotworowymi, co stanowi 56% badanych respondenpacjen-tów. 42% ankietowanych twierdzi, że analizowane są czasy przeżycia, a 2% nie wie o analizie przeżycia.
Znajomość czasów przeżycia pacjentów w schorzeniach nowotworowych w klinikach...
45
Wykres 2. Statystyki dotyczące czasów przeżycia w formie krzywych Kaplana-Meiera do publikacji w badanych placówkach
W badanych placówkach, jak wykazały badania, 69% osób wypowiedziało się, że nie wykorzystuje się czasów przeżycia w formie krzywych Kaplana-Meiera do publikacji. Natomiast 21% ankietowanych używało w wybranych placówkach krzy-wych Kaplana-Meiera do publikacji, a 10% nie wiedziało.
Wykres 3. Znajomość krzywych przeżycia metodą Kaplana-Meiera z literatury medycznej w wybranych placówkach
46
Edyta Laska, Piotr Richter, Andrzej StaniszZdecydowana większość badanych respondentów – 94%, potwierdziła znajo-mość krzywych przeżycia metodą Kaplana-Meiera z literatury medycznej, a tylko 6% ankietowanych nie znało tej metody analizy przeżycia z literaturze.
Wykres 4. Korzyści płynące ze znajomości i publikowania czasów przeżycia pacjentów ze schorzeniami nowotworowymi w badanych placówkach
Wszyscy respondenci wiedzieli, jakie są korzyści ze znajomości i publikowania czasów przeżycia: 38% porównywanie czasów przeżycia, 33% poprawa wyników le-czenia, 17% możliwość weryfi kacji i skuteczności metod leczenia oraz 12 % większa przeżywalność pacjentów.
Dyskusja
W XXI wieku – kiedy zdecydowany nacisk kładzie się na wykorzystanie w prakty-ce klinicznej najnowszych doniesień naukowych – trudno jest praktykować onko-logię, nie znając narzędzi analizy przeżycia. Na przestrzeni ostatnich 50 lat liczba prac onkologicznych wykorzystujących analizy przeżycia zwiększyła się 50-krotnie, a udział tego typu publikacji wśród wszystkich prac onkologicznych wzrósł z 4 do 20%. Wszystko to działo się przy wykładniczym wzroście liczby publikacji medycz-nych. Na podstawie tego spostrzeżenia można wysnuć wniosek, że dla klinicystów nieposiadających umiejętności interpretacji tego typu wyników, ponad 60% prac onkologicznych może być trudnych do zrozumienia. Trudno jest praktykować świadomie EBM w onkologii, nie znając narzędzi analizy przeżycia.
Znajomość czasów przeżycia pacjentów w schorzeniach nowotworowych w klinikach...
47
Fendler i wsp. przeprowadzili badania, z których wynika, że przegląd piśmien-nictwa medycznego wykazał ogromną liczbę prac wykorzystujących analizy przeży-cia lub skoncentrowanych na jej metodologii [2].
Czas przeżycia defi niuje się jako okres pomiędzy określonym punktem począt-kowym (np. zachorowaniem, rozpoczęciem leczenia itp.) a momentem wystąpienia punktu końcowego. Nie jest to zwykle tożsame z czasem trwania badania. Ponie-waż przePonie-ważnie rekrutacja grupy badanej przebiega etapami, a pacjentów włącza się w kolejnych dniach czy miesiącach badania, u każdego z nich czas obserwacji jest indywidualny. Indywidualny czas przeżycia liczy się więc od chwili włączenia do badania do momentu wystąpienia punktu końcowego lub przerwania obserwa-cji pacjenta, albo z powodu zakończenia badania czy przyczyn uniemożliwiających jego dalszą obserwację [2].
Przeprowadzone badania własne potwierdziły znajomość krzywych przeżycia Kaplana-Meiera z literatury medycznej przez lekarzy w wybranych placówkach. W badanej grupie 94% respondentów potwierdziła znajomość krzywych przeżycia z literatury, a tylko 6% badanych nie posiadała wiedzy na ten temat.
Ze względu na powszechną dostępność oprogramowania statystycznego oraz znajomość krzywych przeżycia w literaturze, przeprowadzenie podstawowej ana-lizy przeżycia z wykorzystaniem testu log-rank nie stanowi dużego wyzwania dla praktykującego klinicznie onkologa.
Jak wynika z przeprowadzonych badań w Klinikach Szpitala Uniwersyteckiego oraz Centrum Onkologii w Krakowie, praktyczne wykorzystanie czasów przeży-cia metodą Kaplana-Meiera oraz ich analiza są nie do końca poznane oraz nie we wszystkich placówkach wykorzystywane do celów naukowych. W badanych pla-cówkach, jak wykazały badania, 69% osób wypowiedziało się, że nie wykorzystuje się czasów przeżycia w formie krzywych Kaplana-Meiera do publikacji. Natomiast 21% ankietowanych używało w wybranych placówkach krzywych Kaplana-Meiera do publikacji, a 10% nie wiedziało o nich.
Ze względu na powszechną dostępność oprogramowania statystycznego prze-prowadzenie podstawowej analizy przeżycia z wykorzystaniem testu log-rank nie stanowi większego wyzwania dla zdeterminowanego badacza. Wszystkie poważ-ne pakiety analityczpoważ-ne dostęppoważ-ne komercyjnie (SAS, STATISTICA, SPSS, Medcalc i inne) oraz darmowe narzędzia (R) oferują wiele rozmaitych metod analizy prze-życia, od najbardziej podstawowych do wyjątkowo rozbudowanych, wielopoziomo-wych modeli sekwencyjnych. Proste analizy zwykle skutkują uzyskaniem wyniku łatwego w interpretacji i dlatego cieszą się dużym zainteresowaniem [2]. Istotna jest edukacja z zakresu statystyki w klinikach i szpitalach specjalistycznych na temat znajomości czasów przeżycia oraz ich praktycznego zastosowania i prowadzenia analiz, a w przyszłości własnych publikacji na ten temat.
48
Edyta Laska, Piotr Richter, Andrzej StaniszWyniki badań przeprowadzone na podstawie zachorowań na nowotwory za-rejestrowane w latach 2000–2002 w Polsce wykazały, że wskaźnik 5-letnich prze-żyć w Polsce jest niższy od średniego wskaźnika dla Europy (EUROCARE-4) o 10 punktów procentowych. Polskie wskaźniki przeżyć oszacowane dla poszczególnych nowotworów są niższe od średnich wskaźników dla Europy od 0,5 do 26 punk-tów procentowych. Różnice we wskaźnikach przeżyć dla Polski, w porównaniu ze wskaźnikami otrzymanymi w badaniu EUROCARE-4, wynikają głównie z odmien-nej struktury zachorowań na nowotwory (wyższy odsetek nowotworów o złym ro-kowaniu), uboższej infrastruktury opieki nad chorym onkologicznym, krótkiej historii programów profi laktycznych i przesiewowych, gorszego dostępu do pro-cedur diagnostycznych i leczniczych, braku powszechności stosowania standardów leczenia [1]. Wskaźniki przeżycia chorych poddawanych wyłącznie leczeniu chirur-gicznemu są niezadawalające. Nowoczesne leczenie nowotworów jest skojarzonym postępowaniem multidyscyplinarnym, które powinno wykorzystywać jednocześnie wiedzę i umiejętności kilku lekarzy specjalistów, w tym chirurga, onkologa, radiote-rapeuty, patologa. W większości chorób nowotworowych resekcja chirurgiczna jest jedynie etapem złożonego procesu terapeutycznego. Z punktu widzenia onkologa klinicznego zachęca się do częstszych konsultacji pacjentów onkologicznych, w tym również przed wykonaniem zabiegu, gdyż część z nich może odnieść korzyści z le-czenia neo- bądź adjuwantowego [12, 7].
Leczenie operacyjne pozostaje postępowaniem z wyboru i nadal ma decydujący wpływ na odległe wyniki leczenia. Zgodnie ze współczesnymi wytycznymi postępo-wania optymalne wyniki uzyskuje się, jeśli leczenie operacyjne zostanie skojarzone – w różnej kolejności i sekwencji w czasie – z chemio- lub radioterapią [13, 5].
Odległe wyniki leczenia nowotworów są w naszym kraju niezadawalające. Na-dzieję na zwiększenie odsetka całkowitych wyleczeń wiąże się z możliwością wcze-śniejszego wykrywania nowotworów, ale także z udoskonaleniem metod terapeu-tycznych uzupełniających tradycyjny zabieg operacyjny, czyli tak zwaną terapią adjutentową. Poprawa wyników leczenia nowotworów zależna będzie od dokładne-go poznania molekularnych mechanizmów karcynogenezy [5, 6].
Promocja zdrowia stała się pierwszym z czterech głównych kierunków Europej-skiej Strategii Zdrowia. Promocja zdrowia jako proces mający na celu umożliwienie jednostkom i społeczeństwu zwiększenie kontroli nad czynnikami warunkującymi zdrowie, ma stworzyć zunifi kowaną koncepcję sposobów i warunków życia w celu zachowania zdrowia [11].
Promocja zdrowia jest globalną strategią działań na rzecz zdrowia, której klu-czowym, niezbędnym komponentem jest edukacja zdrowotna. Aby ludzie uczest-niczyli w działaniach promocyjnych – dokonywali zmian w swoim stylu życia oraz w środowisku, potrzebne im są odpowiednie kompetencje, które uzyskują w proce-sie edukacji zdrowotnej. Ogromnym wyzwaniem dla profi laktyki jest więc
zahamo-Znajomość czasów przeżycia pacjentów w schorzeniach nowotworowych w klinikach...
49
wanie wzrostu zachorowań na raka. Udokumentowane znaczenie w zmniejszeniu zachorowalności i umieralności na nowotwory mają badania przesiewowe. Stwier-dzono, że u osób, które poddały się co najmniej jednorazowemu badaniu przesie-wowemu, umieralność z powodu raka jelita grubego była o 25% mniejsza [14, 8]. Im więcej osób weźmie udział w badaniach skriningowych, tym większa szansa zdiagnozowania choroby we wczesnym stadium. Konieczne jest przeprowadzenie badań również w grupie osób młodych; szczególnie u pacjentów z dodatnim wy-wiadem rodzinnym choroby nowotworowej [9].
Formy profi laktyki wtórnej u osób młodych obciążonych wywiadem rodzinnym mogą przynieść duże korzyści zdrowotne. Ważna jest dostępność wczesnej diagno-styki pozwalającej na wykrywanie stanów przedrakowych i uznawanych za przed-rakowe. To wiąże się z wykrywaniem zmian w mniejszym stopniu zaawansowania choroby nowotworowej. Coraz większy nacisk kładzie się na stworzenie modelu badań przesiewowych populacji zdrowej lub masowych badań grup zwiększonego ryzyka.
Wskaźnik 5-letniego przeżycia koreluje w pełni z zaawansowaniem choroby no-wotworowej ocenianym wg skali Dukesa oraz systemu TNM. W celu ujednolicenia opisów badań oceniających zaawansowanie procesu nowotworowego proponowa-no wiele klasyfi kacji. Wciąż jeszcze dość powszechnie stosowana jest klasyfi kacja Dukesa, szczególnie w modyfi kacji Astlera i Coller. Obecnie powszechnie przyjęto system TNM, gdyż uwzględnia on głębokość naciekania tkanek przez nowotwór (T), stan regionalnych węzłów chłonnych (N) oraz występowanie przerzutów odle-głych (M). Na podstawie tej klasyfi kacji określa się stopnie zaawansowania klinicz-nego. Jest to system klasyfi kacji raka jelita grubego wg American Joint Committee on Cancer (UICC/AJCC), uznawany przez europejskie i amerykańskie towarzystwa naukowe [5, 6, 10].
Wskaźniki przeżycia są narzędziem badawczym, pozwalającym ocenić i porów-nać skuteczność leczenia, a także ocenić jakość opieki zdrowotnej. Analiza przeży-cia stanowi fundament analityczny badań nad ryzykiem zgonu z powodu choroby nowotworowej lub jej progresji [11].
Podsumowanie
Wskaźniki przeżycia są bardzo ważnym narzędziem badawczym, pozwalającym ocenić jakość i skuteczność leczenia schorzeń nowotworowych. Analiza ta jest łatwiejsza w odniesieniu do nowotworów z powodu istnienia rejestrów nowo-tworów złośliwych, gromadzących dane o przypadkach nowych zachorowań na nowotwory.
50
Edyta Laska, Piotr Richter, Andrzej StaniszJak wynika z przeprowadzonych badań w Klinikach Szpitala Uniwersyteckiego oraz Centrum Onkologii w Krakowie, praktyczne wykorzystanie czasów przeży-cia metodą Kaplana-Meiera oraz ich analiza są nie do końca poznane oraz nie we wszystkich placówkach wykorzystywane do celów naukowych. Istotna jest eduka-cja z zakresu statystyki w Klinikach i Szpitalach Speeduka-cjalistycznych na temat znajo-mości czasów przeżycia oraz ich praktycznego zastosowania i prowadzenia analiz, a w przyszłości własnych publikacji na ten temat. Jest nadzieja, że analiza przeżycia stanie się standardową metodą oceny opieki onkologicznej we wszystkich ośrod-kach onkologicznych oraz oddziałach klinicznych i opieki specjalistycznej w Polsce. Pozwoli to na poprawę wyników leczenia chorych z nowotworami oraz zwiększy skuteczność metod leczenia, co przyczyni się do większej przeżywalności chorych i poprawy jakości życia pacjentów.
Bibliografia
Wojciechowska U, Didkowska J, Zatoński W, Pięcioletnie przeżycia chorych na nowo-1.
twory złośliwe w Polsce. Nowotwory – Journal of Oncology 2010, 60, 2, 122–128. Fendler W, Chałubińska J, Młynarski W, Techniki analizy przeżycia stosowane w onko-2.
logii – założenia, metodyka i typowe problemy interpretacyjne. Onkologia w praktyce klinicznej 2011, 7, 2, 89–101.
Stanisz A, Biostatystyka. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2005. 3.
Stanisz A, Analizy wielowymiarowe, t. 3. Wydawnictwo Statsoft Polska, Kraków 2007. 4.
Noszczyk W, Chirurgia. PZWL, Warszawa 2005. 5.
Szmidt J et al., Podstawy chirurgii.,t. 1–2. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kra-6.
ków 2004.
Herman M, Wręczycka-Cegielny P, Nowakowska M, Kucharz J, Chirurgia kolorektalna. 7.
Medycyna Praktyczna – Chirurgia 2011, 2, 41–48.
Nowak A, Kohut M, Czy można poprawić wyniki leczenia raka jelita grubego? Prze-8.
wodnik Lekarza 2002, 5 (3), 58–63.
Tawakalitu O, Ismail J, Rola profi laktycznych zabiegów chirurgicznych w leczeniu cho-9.
rych na dziedziczne formy nowotworów złośliwych. Chirurgia po Dyplomie 2010, 5 (1), 19–27.
Dziki A, Trzciński R, Chirurgia jelita grubego i odbytnicy. Przegląd Piśmiennictwa 10.
Chirurgicznego 2006, 14.
Karski BJ, Praktyka i teoria promocji zdrowia. Wydawnictwo CeDe Wu, Warszawa 11.
2006.
Świeboda-Sadlej A, Combined cancer treatment cooperation between surgeon and on-12.
cologist in the treatment of breast, colon and lung cancer. Chirurgia Polska 2011, 13 (1), 59–68.
Popiela T, Kulig J, Richter P, Milanowski W, Long-term results of combined treatment of 13.
Znajomość czasów przeżycia pacjentów w schorzeniach nowotworowych w klinikach...
51
Hewitson P, Glasziou P, Irwing L et al., Screening for colorectal cancer using the faecal 14.
occult blood test. Hemoccult, Cochrane Databasa Syst. Rev. 2007, 1.
Załącznik
ANKIETA
Szpital/Klinika ……….. Oddział……… Czy na oddziale szpitalnym, na którym Pani/Pan pracuje, analizuje się czasy przeżycia pa-cjentów z chorobami nowotworowymi do celów naukowych?
Tak ………. Nie ………. Nie wiem ………..
Inna odpowiedź: ……… Jeśli prowadzone są statystyki dotyczące czasów przeżycia pacjentów z chorobami nowo-tworowymi, czy przedstawia się je w formie krzywych przeżycia metodą obrazową Kaplana-Meiera do celów naukowych, np. do publikacji, statystyki?
Tak ………. Nie ………. Nie wiem ………..
Inna odpowiedź: ……….. Czy spotkała się Pani/Pan w literaturze medycznej z krzywymi przeżycia pacjentów metodą Kaplana-Meiera?
Tak (w jakiej jednostce chorobowej, rodzaj literatury) ……… Nie ……….……… Inna odpowiedź: ……….……… Jakie według Pani/Pana mogą być korzyści płynące ze znajomości i publikowania czasów przeżycia pacjentów w schorzeniach nowotworowych?
……… ……… ……… Bardzo dziękuję za wypełnienie ankiety.