METODY ENDOSKOPOWE

Kiedy pacjent zgłasza się z charakterystyczną grupą objawów, a badania laboratoryjne dają powód do niepokoju, następnym krokiem jest ocena przewodu pokarmowego pacjenta. Bezpośrednia ocena odbytnicy i jelita grubego może być wykonana za pomocą giętkiego kolonoskopu. Kolonoskopia jest badaniem dokładniejszym niż badanie rentgenowskie z użyciem papki barytowej w rozpoznawaniu małych owrzodzeń lub niewielkich obszarów ze zmianami zapalnymi okrężnicy czy końcowego odcinka jelita krętego. Kolonoskopia pozwala również na pobranie tkanki (biopsji), które są następnie wysyłane do oceny histologicznej celem potwierdzenia rozpoznanie WZJG lub ChLC. Kolonoskopia pozwala też na ocenę stopnia nasilenia (aktywności) zapalenia i umożliwia wizualizację około 25 cm jelita cienkiego (intubację końcowej części jelita krętego) co jest bardzo ważne w różnicowaniu pomiędzy ChLC a WZJG, ponieważ jest to typowa lokalizacja zmian zapalnych w chorobie Leśniowskiego-Crohna.

Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego, esofagogastroduodenoskopia, pozwala lekarzowi ocenić przełyk, żołądek i dwunastnicę. Mimo, że EGD ocenia tylko niewielką część jelita cienkiego, jest to szczególnie ważne badanie u pacjentów z podejrzeniem choroby Leśniowskiego-Crohna, ponieważ choroba może być zlokalizowana w każdej części przewodu pokarmowego.

Niedawno wideo kapsułka endoskopowa (VCE) została dodana do listy badań mających zastosowanie w diagnostyce ChLC. W badaniu wideo kapsułką endoskopową, kapsułka zawierająca miniaturową kamerę wideo jest połykana przez pacjenta i przechodzi przez rurę przewodu pokarmowego przy udziale ruchów perystaltycznych. Kiedy kapsułka przemieszcza się przez jelito cienkie przekazuje obraz wideo z błony śluzowej jelita cienkiego, do odbiornika noszonego przez pacjenta. Obrazy są następnie pobierane i analizowane na komputerze. Wartością kapsułki wideo-endoskopowej jest to, że może zidentyfikować wczesne i niewielkie zmiany choroby Leśniowskiego-Crohna. Kapsułka wideo-endoskopowa

Zmiany endoskopowe obserwowane we

wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego

Ø Obrzęk i zaczerwienienie śluzówki Ø Granulowanie błony śluzowej Ø Przekrwienie śluzówki ze zwiększoną

wrażliwością

Ø Zatarty rysunek naczyniowy

Ø Ciągłe, symetryczne i rozlane zmiany zapalne

Ø Powierzchowne owrzodzenia Ø Owrzodzenia z ropnym wysiękiem Ø Pseudopolipy częste

Ø Krucha śluzówka (krwawienie kontaktowe)

Ø Samoistne krwawienie Ø Zwężenie zapalne okrężnicy Ø Rozlane zmiany w odbytnicy częste Ryciny 3, 4 i 5 przedstawiają niektóre z tych endoskopowych zmian.

A B C

D E

Zdjęcia: Klinika Gastroenterologii, Żywienia Człowieka i Chorób Wewnętrznych - UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Rycina 3. A. Rozległe zapalenie odbytnicy przyjmujące linijny wzór z wybroczynami i obrzękiem. B. Rozległe

zmian zapalne o średnim nasileniu. C. Zlewające się nadżerki i owrzodzenia tworzące sieć w przebiegu WZJG (esica). Widoczna drobna granulacja. D. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej esicy z obrzękiem,

przekrwieniem i tworzącymi się pseudopolipami. E. Wrzodziejące zapalenie odbytnicy, ujęcie w inwersji kolonoskopowej, aktywne zmiany zapalne otoczone częściowo zregenerowaną błoną śluzową.

A B

A B C

D E F

Rycina 5. A. Przewlekle zmieniona zapalnie błona śluzowa zstępnicy, z całkowicie zatartym rysunkiem

naczyniowym, obrzękiem i krwotocznymi wybroczynami. Widoczna krucha śluzówka z obecnym

krwawieniem kontaktowymoraz jawnym samoistnym krwawieniem punktowym. B. Przekrwienie z licznymi wybroczynami, małymi owrzodzeniami i drobnym samoistnym krwawieniem w przebiegu wrzodzejącego zapalenia jelita grubego (esica). C. Błona śluzowa zstępnicy jest pokryta powierzchownymi i głębokimi owrzodzeniami z obfitym ropnym wysiękiem. W tym miejscu, z powodu aktywnego zapalenia, ściana jelita jest usztywniona. D. Zmiany zapalne o charakterze przewlekłym z powierzchownymi owrzodzeniami pokryte białym włóknikiem. Widoczna rozległa granulacja, utrata siatki naczyniowej, przekrwienie i obecna

wrażliwość błony śluzowej na uraz (odbytnica). E. Wrzodzejące zapalenie jelita grubego ograniczone do odbytnicy. Obraz nasilonych zmian w odbytnicy z bardzo dużym przekrwieniem i krwotocznymi

wybroczynami. Widoczne rozproszone odbicie światła i świerzy wysięk włóknika na powirzchni zmian. F. Zmiany zapalne o dużym nasileniu z masywnym samoistnym krwawieniem w przebiegu wrzodzejącego zapalenia jelita grubego. Zmiany zapalne zajmowały cały obwód jelita jak i całą długość okrężnicy (pancolitis).

Rycina 4. A. Krucha i

krwawliwa błona śluzowa esicy. Endoskopista sprawdza

kruchość śluzówki przez lekkie jej uciśnięcie zamkniętymi kleszczykami biopsyjnymi. B. Płaskie owrzodzenia błony śluzowej pokryte włóknikiem. Zdjęcie wykonane podczas pobierania wycinka do badania histopatologicznego ze zmienionej zapalnie śluzówki zstępnicy.

Zmiany endoskopowe obserwowane w

chorobie Leśniowskiego-Crohna

Ø Owrzodzenia aftyczne Ø Nadżerki

Ø Głębokie, nieregularne owrzodzenia Ø Wzdłużne owrzodzenia

Ø Obszary prawidłowej błony śluzowej

poprzedzielane owrzodzeniami

Ø Obraz „kostki brukowej”

Ø Bez wyraźnego zwiększenia

wrażliwości otaczającej błony śluzowej

Ø Zmiany zwężające światło jelita Ø Owrzodzenia oraz zwężenie,

zniekształcenie zastawki Bauhina

Ø Przetoki

Ø Pseudopolipy okazjonalne Ø Odbytnica często oszczędzona

Ryciny 6, 7, 8, 9 i 10 przedstawiają niektóre z tych endoskopowych zmian.

A B

C D

Zdjęcia: Klinika Gastroenterologii, Żywienia Człowieka i Chorób Wewnętrznych - UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Rycina 6. A. Pojedyńcze

gwieździste owrzodzenie w przebiegu choroby Crohna.

B. Głębokie owrzodzenie

dające obraz wysztancowanej błony śluzowej (punched-out lesion) z obrzękiem i

uniesieniem na obwodzie (zstępnica). C. Podłużne owrzodzenie biegnące w osi jelita z dość dużym stanem zapalnym i nieregularnymi owrzodzeniami na pozostałej, widocznej części ściany jelita (esica). D. Po stronie prawej, liczne owrzodzenia różnego kształtu pokryte włóknikiem, po lewej stronie prawidłowa, gładka i lśniąca błona śluzowa jelita z dobrze widocznym rysunkiem siatki naczyniowej (okolica zagięcia śledzionowego).

A B

A B

A B C

Rycina 7. Charakterystyczny

wygląd „kostki brukowej” w przebiegu choroby

Leśniowskiego-Crohna (wstępnica).

Rycina 8. A. Zwężenie światła jelita cienkiego z powodu

aktywnego procesu zapalnego z owrzodzeniami i samoistnym krwawieniem w przebiegu chL-C. B. Liczne pseudopolipy i owrzodzenia zwężąjące światło zstępnicy do ok. 3-4mm bez możliwości przejścia instrumentem.

Rycina 10. A. Małe, liczne pseudopolipy i uniesienia śluzówki otoczone zmienioną zapalnie i częściowo

zregenerowaną błoną śluzową. B. Różnego kształtu i wielkości pseudopolipy zstępnicy otoczone w większości prawidłową błoną śluzową. C. Długi, pojedyńczy pseudopolip w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna (esica).

Rycina 9. A. Aktywne

zmian zapalne w przebiegu choroby Crohna z

samoistnym krwawieniem i umiarkowanym zwężeniem światła jelita. B. Wyraźny i rozległy proces zapalny z mieszanym obrazem „kostki brukowej” i widocznym rozwojem pseudopolipów.

dostępnych metodom endoskopowym. Badania RTG z kontrastem nie są tak czułe w rozpoznawaniu wczesnej, postaci ChLC. W prospektywnej zaślepionej ocenie endoskopia wideo-kapsułkowa okazała się mieć większą zdolność do wykrywania małych zmian patologicznych jelita cienkiego które zostały nierozpoznane w badaniach radiologicznych włacznie z KT.7

Endoskopii wideo-kapsułkowej nie należy wykonywać u pacjentów z niedrożnością jelita cienkiego. Kapsułka może utknąć w miejscu zwężenia i pogorszyć stan pacjenta. Niechętnie wykonuje się endoskopię wideo-kapsułkową, z tego samego powodu u pacjentów którzy mają podejrzenie zwężenia w jelicie cienkim w wyniku uprzedniej operacji, radioterapii lub przewlekłego stanu zapalnego nie wywołanego ChLC.

3.2.1. WYGLĄD PRAWIDŁOWEJ ŚLUZÓWKI W BADANIU ENDOSKOPOWYM

Endoskopowo, prawidłowa błona śluzowa okrężnicy wydaje się błyszczeć i jest koloru łososiowo-różowego. Podczas całego przebiegu okrężnicy widoczna jest rozgałęziająca się siatka naczyń. Gładkość powierzchni śluzówki jak i brak uniesień lub nieregularnych zmian polipowatych to cechy zdrowego jelita. W prawidłowej okrężnicy krwawienie kontaktowe jak i kruchość śluzówki nie są widoczne. Odbytnica ma wygląd bardziej unaczynionej. Naczynia odbytnicy zwiększają swój przekrój dystalnie, tym samym powodując większe wyeksponowanie unaczynienia.

3.2.2. ZMIANY ENDOSKOPOWE WE WZJG

Uchorych z WZJG makroskopowo w badaniu kolonoskopowym śluzówka okrężnicy jest przekrwiona z zatarciem prawidłowego rysunku naczyniowego. Błona śluzowa staje się granulowana i krucha. Granulowany wygląd jest efektem zmiany w odbiciu światła podczas kolonoskopii. Zamiast odbicia światła w większych obszarach, granulowana śluzówka odbija wiele małych punktów światła, dając wrażenie "mokrego papieru ściernego" (ang. „wet

sandpaper”).^8,9 Często rozległe owrzodzenia powodują powstawanie wysepek prawidłowej

błony śluzowej, które wyglądają jak polipy, stąd nazwa pseudopolipy (ang. pseudopolyp). Ściana jelita jest cienka lub normalnej grubości, ale obrzęk, nagromadzenie tkanki tłuszczowej jak i przerost warstwy mięśniowej może sprawiać wrażenie pogrubiałej ściany jelita. Choroba zajmuje głównie śluzówkę i w mniejszym stopniu podśluzówkę. Warstwa mięśniowa i surowicza są bardzo rzadko zajęte, taki zasięg choroby może być widoczny u pacjentów z ciężką postacią choroby. Wczesna postać choroby objawia się przekrwieniem

(zaczerwienieniem śluzówki) i utratą prawidłowego rysunku naczyniowego, krwotocznym zapaleniem, wybroczynami krwotocznymi oraz krwawieniem. Błona śluzowa staje się krucha i łatwo krwawi przy minimalnym dotyku endoskopu. W ciężkiej postaci choroby samoistne krwawienie może być widoczne przed endoskopem. Choroba może prowadzić do tworzenia się większych ciągłych owrzodzeń rozprzestrzeniających się dystalnie w okrężnicy i zajmujących kolejne odcinki jelita grubego. W bardzo ciężkiej postaci choroby, głębokim owrzodzeniom o nieregularnym kształcie mogą towarzyszyć wysięk krwisty lub ropny. Zniszczenie śluzówki prowadzi do powstania ropni kryptowych, które cechują tą chorobę. U pacjentów z długim wywiadem chorobowym polipy zapalne mogą być widoczne w kolonoskopii.¹⁰

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego zazwyczaj rozprzestrzenia się od odbytnicy, prawie zawsze ją zajmując jako pierwszy odcinek. Rzadko ujawnia się okołoodbytnicza postać choroby, ale i takie przypadki były opisywane. Zasięg zmian endoskopowych może dotyczyć samej odbytnicy (ang. proctitis), poprzez lewostronne zapalenie okrężnicy (ang. left-sided colitis), do rozległego zapalenia (ang. pancolitis), które zajmuje całe jelito grube aż do kątnicy.

Różne skale wykorzystywane do oceny nasilenia zmian endoskopowych we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, zostały opisane w Rozdziale 5.2.

3.2.3. ZMIANY ENDOSKOPOWE W ChLC

Mimo że wygląd śluzówki nie zawsze jest typowy dla ChLC istnieją cechy które mogą przemawiać za rozpoznaniem tej choroby. Te cechy endoskopowe, które występują w chorobie Leśniowskiego-Crohna to zapalenie błony śluzowej z jej kruchością i granulowaniem. Przewężenia są często obserwowane w ChLC, zazwyczaj w jelicie cienkim, ale mogą również występować w okrężnicy. Linijne, podłużne i poprzeczne owrzodzenia powodują wygląd brukowanej śluzówki (ang. cobblestone appearance, Rycina 7). Aftowe owrzodzenia (Rycina 6A) są wczesnymi zmianami zapalnymi w ChLC. Zwykle mają one wygląd małych nadżerek błony śluzowej (<5 mm w przekroju) i występują z charakterystyczną czerwoną otoczką. Mogą one później przekształcić się w duże linijne i głębokie serpentynowate owrzodzenia określane mianem „zadrapania niedźwiedzich pazurów” (ang. "bear claw" ulcers, Rycina 6C). W kolonoskopii charakterystyczne są (ang. skip lesions),

błony śluzowej (Rycina 6D). Wszystkie powyższe zmiany mogą występować w każdej części przewodu pokarmowego, ze względu na to że ChLC może ujawnić się na całej długości przewodu pokarmowego od jamy ustnej aż po odbyt. W chorobie Leśniowskiego-Crohna zmiany zapalne występują zazwyczaj po prawej stronie jelita grubego i końcowym odcinku jelita krętego, odbytnica jest przeważnie nie zajęta. Przy ocenie zapalenia okrężnicy, różnicowanie między ChLC i WZJG może być trudne, dlatego niezbędna jest intubacja końcowej części jelita krętego i ocena śluzówki, z pobraniem biopsji w celu oceny histologicznej tego obszaru.^10,11,12

Liczne wycinki powinny być pobrane ze zmian zapalnych i granic owrzodzeń podczas kolonoskopii, ponieważ ziarniniaki (zmiany charakterystyczne dla choroby Leśniowskiego-Crohna) mogą występować w dowolnym miejscu przewodu pokarmowego. Dlatego też biopsje powinny być pobrane podczas badań endoskopowych również z niezmienionych obszarów błony śluzowej, zwłaszcza z odbytnicy jak i górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zajęcie górnego odcinka przewodu pokarmowego spotyka się przeważnie w ChLC nie we WZJG i do 11% dorosłych prezentuje zmiany w przełyku w przebiegu ChLC. U

podobnego odseteka dzieci obserwuje się zajęcie przełyku.¹³

Istnieją dwie najczęściej używane punktacje oceniające aktywność endoskopową w ChLC. Pierwszą z nich jest Endoskopowa Skala Nasilenia Choroby Leśniowskiego-Crohna (ang. Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity) opracowana i opublikowana w 1989 r. przez Marya i Modiglianiego (Tabela 36). Druga została opracowana w 2004 r. przez Dapernoa i współpracowników i nazywa się Prostą Punktacją Endoskopową w Chorobie Leśniowskiego-Crohna (ang. Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease, Tabela 37 i 38).