PRAWIDŁOWA ARCHITEKTONIKA ŚCIANY JELITA

Cztery warstwy tworzą ścianę jelita. Od strony światła jelita składa się ona z: błony śluzowej, błony podśluzowej, błony mięśniowej właściwej i błony surowiczej. Najaktywniejszą metabolicznie i immunologicznie warstwą ściany jelita jest błona śluzowa pokryta glikokaliksem zawierającym glikany, enzymy, lektyny i śluz. Jest ona pokryta nabłonkiem jednorzędowym walcowatym, którego część stanowią komórki kubkowe. Ponadto w prawidłowym nabłonku jelita obecne są komórki kwasochłonne, komórki niezróżnicowane i komórki endokrynne. W warunkach prawidłowych w kątnicy oraz we wstępnicy, w dolnych segmentach cew gruczołowych, znajdują się również nieliczne komórki Panetha. Nabłonek walcowaty leży na błonie podstawnej zbudowanej z włókien siateczkowatych. Krypty układają się równolegle do siebie – cewy gruczołowe leżą pionowo obok siebie, ich dno sięga do blaszki mięśniowej błony śluzowej. Między kryptami znajduję się blaszka właściwa zbudowana z delikatnych włókien retikulinowych, pomiędzy którymi obecne są nieliczne limfocyty, komórki plazmatyczne, makrofagi, fibroblasty oraz granulocyty kwasochłonne (w prawej części jelita). Ponadto znajdują się tam drobne naczynia krwionośne przy braku naczyń limfatycznych w błonie śluzowej jelita grubego. Blaszka mięśniowa to poprzeczne, podłużne i skośne włókna mięśniowe z przenikającymi przez nie naczyniami włosowatymi. W błonie śluzowej mogą również być obecne grudki chłonne. Komórki nabłonka oraz blaszka właściwa błony śluzowej jelita cienkiego tworzą kosmki i krypty. Krypty również są obecne w jelicie grubym (Rycina 11). Błonę podśluzową stanowią włókna kolagenowe i retikulinowe oraz naczynia krwionośne i limfatyczne, gdzieniegdzie występuje również tkanka tłuszczowa, na przykład w prawej części okrężnicy. W błonie podśluzowej również obecne są zwoje nerwowe Meissnera. Na błonę śluzową właściwą

Rycina 11.

Prawidłowa błona śluzowa okrężnicy z regularnymi, równo rozmieszczonymi kryptami gruczołowymi. Barwienie H&E. (Powiększenie 200x).

składają się dwie warstwy – warstwa podłużna i okrężna. Warstwa podłużna położona od strony surowicówki (zewnętrznie), tworzy trzy taśmy okrężnicy, a warstwa wewnętrzna o okrężnym przebiegu jest odpowiedzialna za haustrację jelita grubego. Pomiędzy obiema warstwami leżą sploty nerwowe Auerbacha. W mięśniówce właściwej znajdują się rozproszone komórki śródmiąższowe Cajala, odpowiadające za ruch perystaltyczny jelit. Od strony zewnętrznej błona mięśniowa jest pokryta tkanką włóknisto-tłuszczową, na której leży najbardziej zewnętrzna warstwa ściany jelita – błona surowicowa utworzona z komórek

międzynabłonka.10

3.5.2 ZMIANY HISTOPATOLOGICZNE WE WRZODZIEJĄCYM ZAPALENIU JELITA GRUBEGO

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest zapaleniem niemal wyłącznie błony śluzowej jelita grubego, które zawsze rozpoczyna się w odbytnicy i może zajmować kolejne odcinki jelita grubego oraz końcowego odcinka jelita krętego, ale zawsze w ciągłości z okrężnicą (ang. backwash ileitis).

A B

C D

Rycina 12.

A & B. Neutrofile w nabłonku. Błona śluzowa okrężnicy. Barwienie H&E. (Powiększenie 400x). C & D. Komórki jednojądrzaste w blaszce właściwej. Błona śluzowa okrężnicy. Barwienie H&E. (Powiększenie 200x).

rozpoznania. Mikroskopowe cechy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego są przeważnie pochodną faz choroby. Składają się na to zmiany typowe dla fazy aktywnej, fazy gojenia oraz remisji. W fazie aktywnej dominuje przekrwienie błony śluzowej z towarzyszącym obrzękiem oraz mniej lub bardziej nasilony naciek zapalny typu przewlekłego (Rycina 12 C&D) a także ostry proces zapalny ze zmianami destrukcyjnymi (Rycina 12 A&B) i naprawczymi w przebiegu gojenia. Jedynie w ciężkim rzucie choroby, naciek zapalny może obejmować również błonę podśluzową. W fazie aktywnej obserwuje się nadżerki (Rycina 13 B), owrzodzenia (Rycina 13 C), ropnie kryptowe, zmniejszenie ilości śluzu i liczby komórek kubkowych oraz nieprawidłowy układ krypt gruczołowych. W nabłonku oraz na powierzchni błony śluzowej stwierdza się zniszczenie nabłonka (Rycina 13 A) i naciek granulocytów.

A B

C

Wczesną zmianą mikroskopową we WZJG są ropnie kryptowe. Mogą one jednak występować również w chorobie Leśniowskiego-Crohna, zapaleniach swoistych, zapaleniu wyrostka robaczkowego i nowotworach. W świetle krypt gruczołowych obecne są granulocyty obojętnochłonne, czasem kwasochłonne, śluz i drobnoustroje. Nabłonek krypt zmienia się na bardziej zasadochłonny. Jeśli granulocyty obojętnochłonne znajdują się jedynie w nabłonku krypt, zmianę określa się mianem zapalenia krypt (cryptitis, Rycina 14 A). Ropnie kryptowe (Rycina 14 B) odgrywają ważną rolę w tworzeniu polipów zapalnych oraz owrzodzeń błony śluzowej jelita grubego.

Inną cechą charakerystyczną dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, jest obecność komórek plazmatycznych w okolicy podstawy krypt (basal plazmacytosis). W fazie wczesnej i ostrej krypty są na ogół regularne i swoim dnem sięgają do blaszki mięśniowej błony śluzowej. Najbardziej charakterystyczną cechą w tym okresie, poza obecnością ropni krypt, jest wyraźne zmniejszenie ilości śluzu w komórkach kubkowych nabłonka. Faza gojenia charakteryzuje się zmniejszeniem przekrwienia, obrzęku oraz zmniejszaniem się liczby

Rycina 13.

A. Zniszczenie nabłonka. Widoczny scieńczały nabłonek. Błona śluzowa okrężnicy. Barwienie H&E. (pow. 400x). B. Nadżerka błony śluzowej okrężnicy (strzałka). Barwienie H&E. (pow. 400x). C. Owrzodzenie błony śluzowej z wysiękiem ropnym w świetle jelita grubego (strzałka). H&E. (pow. 100x).

A B Rycina 14.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (przewlekłe zapalenie). A. Zapalenie krypt (ang. cryptitis). Błona śluzowa okrężnicy. Barwienie H&E. (Powiększenie 400x). B. Ropień kryptowy. Barwienie H&E. (Powiększenie 200x).

granulocytów i ropni kryptowych. Wydzielanie śluzu powraca do normy.

Faza remisji cechuje się różnorodnymi obrazami mikroskopowymi. Występują nieprawidłowości w strukturze krypt w postaci ich skrócenia oraz odsunięcia dna od blaszki mięśniowej. Obserwuje się zaburzenia kształtu krypt oraz ich rozgałęzianie się (Rycina 15 B). Odległość pomiędzy kryptami zwiększa się, a światło krypt może ulec zwężeniu. W dnie krypt pojawiają się komórki Panetha. Wraz z trwaniem choroby bardziej zauważalne są nacieki z komórek plazmatycznych. W części przypadków wzrasta też liczba granulocytów kwasochłonnych w blaszce właściwej. Przy minimalnych innych objawach mikroskopowych

A B

Rycina 15.

Zmiany architektoniki. A. Tworzący się pseudopolip. Widoczny naciek zapalny. Barwienie H&E. (Powiększenie 100x). B. Nieregularne zarysy krypt gruczołowych z dobrze widocznym

należy wykluczyć przede wszystkim eozynofilowe zapalenie jelit. W części przypadków zwraca uwagę pseudokosmkowy rozrost nabłonka (Rycina 15 A), w którym mogą się rozwinąć ogniska dysplazji. W błonie śluzowej i podśluzowej widoczne są grudki chłonne i skupiska limfocytów. Ropnie kryptowe raczej nie występują, a ilość śluzu w komórkach jest prawidłowa. Obecna jest zwiększona liczba komórek zwojowych splotu Auerbacha. Warto wspomnieć, że nawet przy prawidłowym obrazie endoskopowym jelita w badaniu mikroskopowym znajdowane są cechy nieaktywnej choroby.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest chorobą o naprzemiennych okresach zaostrzeń i remisji. Dlatego też w wycinkach pobieranych od pacjentów w badaniach kolonoskopowych mogą być widoczne różne obrazy histologiczne. W celu oceny zasięgu zapalenia należy pobrać wycinki do oceny histologicznej z różnych części jelita (mapping) również z pozornie niezmienionej błony śluzowej jelita powyżej widocznych endoskopowo zmian zapalnych. We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego spotykane są ogniskowe skupiska komórek olbrzymich wielojądrzastych z towarzyszącą reakcją histiocytarną w okolicy uszkodzonej krypty. Nie są to jednak typowe ziarniniaki charakterystyczne dla

choroby Leśniowskiego-Crohna.10,85