Metody

W celu pozyskania niezbędnych danych klinicznych i ekonomicznych do badań wykorzystano:

1.2.1 WYWIAD Z PACJENTEM

W celu uzyskania niezbędnych informacji dotyczących historii i przebiegu leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjenta wykorzystano specjalnie przygotowaną ankietę (załącznik nr 2), w oparciu o badania podmiotowe i przedmiotowe prowadzone w ocenie klinicznej chorych u których stwierdzono NT na podstawie wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT).

Pytania przedmiotowe obejmowały:

1. dane dotyczące pacjenta: płeć, wiek 2. pomiary antropometryczne

3. wartość ciśnienia tętniczego. Pytania podmiotowe obejmowały:

1. wartości ciśnienia tętniczego w czasie wykrycia choroby oraz czas trwania choroby 2. historia leczenia nadciśnienia tętniczego

3. obecnie prowadzone leczenie hipotensyjne: stosowane leki i ich działania niepożądane 4. obecność czynników ryzyka

5. choroby współistniejące

6. czynniki środowiskowe i rodzinne: nawyki żywieniowe, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, aktywność fizyczna, wywiad rodzinny w kierunku obciążenia chorobami układu sercowo – naczyniowego.

1.2.2 KARTY BAZOWE

W celu określenia wartości referencyjnych i czynników ryzyka wykorzystano Karty Bazowe dla farmaceutów opracowane przez zespół Samodzielnej Pracowni Farmacji Stosowanej Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku autorstwa prof. dr hab. n. farm. Wiesławy Stożkowskiej i mgr farm. Igi Wapniarskiej (załącznik nr 3) (65).

Karta Bazowa (65) opracowana dla nadciśnienia tętniczego składa z pięciu modułów odnoszących się do:

1. normy, wskaźniki (wartości referencyjne) – zawiera charakterystykę parametrów diagnostycznych opracowanych przez zespół ekspertów i stanowiących podstawę rozpoznania i leczenia schorzenia.

Klasyfikację ciśnienia prawidłowego i nadciśnienia tętniczego opracowano w oparciu o wytyczne PTNT 2011.

39 W badanej grupie pacjentów wykonano pomiar pośredni ciśnienia tętniczego z wykorzystaniem zasad pomiaru ciśnienia tętniczego (wytyczne PTNT).

Do wykonania pomiaru został użyty ciśnieniomierz stacjonarny firmy PANASONIC z mankietem zakładanym na ramię, rekomendowany przez ESH. Ciśnieniomierz jest stałym wyposażeniem apteki.

2. objawy – zawiera zestawienie charakterystycznych objawów towarzyszących analizowanej jednostce chorobowej takich jak: dzwonienie w uszach, zawroty i bóle głowy, bezsenność czy nadpobudliwość.

3. zagrożenia – moduł przedstawia zagrożenia wynikające z nieleczonego lub źle leczonego nadciśnienia tętniczego (udar mózgu, choroba wieńcowa, zawał serca, choroby nerek, choroby naczyń kończyn dolnych). Moduł ten stanowi istotny element edukacyjny zwiększający świadomość zdrowotną pacjentów i poprawa „compliance”.

4. czynniki ryzyka – określają czynniki sprzyjające wystąpieniu i rozwojowi nadciśnienia tętniczego u pacjentów, a także wpływające na prawidłową kontrolę ciśnienia chorego:

wiek (kobiety ˃ 65 r.ż. i mężczyźni ˃ 55 r.ż.) i skłonność dziedziczenia

otyłość, szczególnie otyłość brzuszna (obwód pasa: kobiety ≥ 80 cm, mężczyźni ≥ 94 cm)

nadmierne spożycie soli

zaburzenia lipidowe – stężenie trójglicerydów ≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl), stężenie cholesterolu frakcji HDL dla kobiet ˂ 1,3 mmol/l (50 mg/dl), dla mężczyzn ˂ 1,0 mmol/l (40 mg/dl), frakcja LDL ˃ 2,5 mmol/l (100 mg/dl)

palenie tytoniu

choroby współistniejące – cukrzyca, choroby serca, naczyń mózgowych, naczyń obwodowych, niewydolność nerek

stres

nadużywanie alkoholu.

Na podstawie wagi i masy ciała pacjentów badanej grupy obliczono wskaźnik BMI. Do wykonania pomiaru masy ciała wykorzystano wagę elektroniczną, wzrost pacjenta został zmierzony przy użyciu miary pionowej.

5. zalecenia i profilaktyka – ostatni moduł zawiera wytyczne dotyczące profilaktyki pierwotnej i profilaktyki wtórnej, skutecznej farmakoterapii oraz elementy postępowania niefarmakologicznego:

systematyczne zażywanie leków regularna kontrola ciśnienia

właściwy styl życia – bezwzględny zakaz palenia tytoniu, normalizacja masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej, odpowiednia dieta (DIETA DASH), zmniejszenie spożycia soli kuchennej, ograniczenie spożycia alkoholu.

40 W celu regularnej kontroli ciśnienia krwi wszyscy pacjenci badanej grupy otrzymali dzienniczki domowego pomiaru ciśnienia i informację zawierającą zasady prawidłowego wykonania samodzielnego pomiaru ciśnienia tętniczego (załącznik nr 4).

1.2.3 KOSZTY BEZPOŚREDNIE LECZENIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Koszty bezpośrednie leczenia nadciśnienia tętniczego w badanej grupie pacjentów objęły koszty farmakoterapii, konsultacji lekarskich (w tym leczenia specjalistyczne i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – POZ), koszty badań laboratoryjnych i diagnostycznych oraz koszty aparatury pomocniczej.

1. Niezbędne dane do oceny farmakoekonomicznej (koszt farmakoterapii) uwzględniające obciążenie płatnika (NFZ) i pacjenta uzyskano z danych Ministerstwa Zdrowia opublikowanych w latach 2009 - 2011 :

- Ustawa z dn. 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Dz.U.08.164.1027 z późniejszymi zmianami

- Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej

Dz.U.09.139.1139 (z dn.29 sierpnia 2009r.)

- Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością

Dz.U.09.212.1647 (z dn. 14 grudnia 2009r.)

- Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu cen urzędowych hurtowych i detalicznych produktów leczniczych i wyrobów medycznych

Dz.U.09.212.1649 (z dn. 14 grudnia 2009r.)

- Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie limitów cen leków i wyrobów medycznych wydawanych świadczeniobiorcom bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością

Dz.U.09.212.1648 (z dn. 14 grudnia 2009r.)

- Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością

41 - Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające

Dz.U.10.251.1686 (z dn. 29 grudnia 2010r.)

- Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie limitów cen leków i wyrobów medycznych wydawanych świadczeniobiorcom bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością

Dz.U.10.251.1687 (z dn. 29 grudnia 2010r.)

- Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu cen urzędowych hurtowych i detalicznych produktów leczniczych i wyrobów medycznych

Dz.U.11.242.1443 (z dn. 14 listopada 2011r.)

2. Koszt konsultacji lekarskich POZ opracowano w oparciu o treść Zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Nr 72/2009/DOSZ Zarządzania Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Nr 87/2010/DSOZ

3. Koszt konsultacji specjalistycznych (opieka kardiologiczna) oceniono na podstawie średniej ceny jednej konsultacji z trzech losowo wybranych prywatnych praktyk lekarskich.

4. Koszty badań diagnostyczno-laboratoryjnych nie podlegających finansowaniu ze środków publicznych określono na podstawie średnich wartości wykonania poszczególnych testów w trzech losowo wybranych laboratoriach diagnostycznych. 5. Koszty badań laboratoryjnych finansowanych za środków publicznych wyceniono na

podstawie warunków finansowych wynegocjowanych pomiędzy Przychodnią Lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej a Laboratorium świadczącym dane usługi.

6. Koszty zakupu aparatury pomocniczej – ciśnieniomierz do pomiaru ciśnienia w warunkach domowych określono na podstawie oferty handlowej dla aptek z trzech wybranych hurtowni farmaceutycznych.

1.2.4 OCENA JAKOŚCI ŻYCIA PACJENTA

W celu oceny jakości życia pacjenci otrzymani do wypełnienia kwestionariusz WHOQoL – BERF z dokładną informacją o celu i sposobie przeprowadzonego badania (załącznik nr 5) Kwestionariusz WHOQOL – BREF jest skróconą wersją kwestionariusz WHOQOL-100 stworzonego przez zespół specjalistów z 15 krajów powołanych przez Światową Organizację Zdrowia z początkiem lat 90-tych ubiegłego wieku (106,107).

42 Kwestionariusz umożliwia badanie jakości życia pacjentów z różnymi problemami zdrowotnymi oraz osób bez objawów chorobowych. Ocenę jakości życia badanego prowadzona jest w zakresie 6 domen: zdrowie fizyczne, psychiczne, poziomu niezależności, funkcjonowanie społeczne, środowisko, religia i osobiste przekonania.

Kwestionariusz WHOQOL-BREF został przystosowany do warunków polskich pod względem językowo-kulturowym i psychometrycznym przez K. Jaracz i L. Wołowicką z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu przy współpracy L.Kalfoss z Uniwersytetu w Oslo (66) i użyty za zgodą autorów.

Kwestionariusz składa się z 26 pytań i umożliwia ocenę jakości życia pacjenta w zakresie czterech domen: funkcjonowania fizycznego, psychicznego, społecznego i funkcjonowania w środowisku. Każda z dziedzin zawiera podskale pozwalające ocenić:

− aktywność fizyczną – czynności życia codziennego, zależność od leków i leczenia, energia i zmęczenie, mobilność, ból i dyskomfort, wypoczynek i sen, zdolność do pracy;

− aktywność psychologiczną – wygląd zewnętrzny, negatywne uczucia, pozytywne uczucia, samoocena, duchowość, religia, osobista wiara, myślenie, uczenie się, pamięć, koncentracja

− relacje społeczne – związki osobiste, wsparcie społeczne, aktywność seksualna;

− środowisko – zasoby finansowe, wolność, bezpieczeństwo fizyczne i psychiczne, zdrowie i opieka zdrowotna: dostępność i jakość, środowisko domowe, możliwości zdobywania nowych informacji i umiejętności, możliwości i uczestnictwo w rekreacji i wypoczynku, środowisko fizyczne (zanieczyszczenie, hałas, ruch uliczny, klimat), transport.

Osobno ocenia się odpowiedzi dotyczące indywidualnej ogólnej percepcji jakości życia i indywidualnej ogólnej percepcji własnego zdrowia.

Wyniki uzyskane z poszczególnych dziedzin oraz indywidualnej oceny ogólnej jakości życia i samooceny stanu zdrowia mają „kierunek” pozytywny co oznacza, że im wyższa wartość liczbowa w danej dziedzinie tym lepiej pacjent ocenia swoją jakość życia (zgodnie z kluczem autora kwestionariusza)

Wyniki pochodzące z poszczególnych dziedzin przedstawiają indywidualne postrzeganie jakości życia w zakresie określonej dziedziny.

Wartości liczbowe dla domen otrzymano poprzez wyliczenie średniej arytmetycznej z pozycji wchodzących w skład poszczególnych domen (zakres punktacji 1 – 5).

Przekształcone wyniki surowe zawierają się w zakresie 4-20 co umożliwia porównanie ich z wynikami uzyskanymi za pomocą WHOQOL-100.

43 1.2.5 ANALIZA STATYSTYCZNA

Obliczenia statystyczne znamienności dla poszczególnych grup danych wykonano przy użyciu programów STATISTICA 9.0 i STATXACT 9.0. Istotność różnic była testowana na poziomie p≤0,05.

Różnice i zależności obliczono przy pomocy:

− istotność różnic wieku badanej grupy pacjentów między kobietami i mężczyznami sprawdzono testem Manna – Whitneya;

− istotność różnic w dopłacie do leków hipotensyjnych pacjentów między rokiem 2010 a 2011 sprawdzono przy pomocy testu Wilcoxona ;

− istotność różnic w poziomie refundacji za leki hipotensyjne latach 2010 i 2011 obliczono przy pomocy testu Wilcoxona ;

− dla porównania istotności różnić w poszczególnych domenach kwestionariusza WHOQoL-Bref wykorzystano test Friedmana ;

− korelacje pomiędzy wiekiem a poszczególnych domenami kwestionariusza WHOQoL-Bref wykonano testem korelacji porządku rang Spearmana;

− istotność różnic pomiędzy indywidualną, ogólną oceną jakości życia i indywidualną, ogólną oceną własnego zdrowia sprawdzono testem Wilcoxona.

44

IV WYNIKI