Model I. Ocena niesamodzielności w procedurze ustalania stopnia

Jak wynika z wypowiedzi członków zespołów orzeczniczych, procedura służąca wydaniu orzeczenia o stopniu niepełnoprawności realizowana zgodnie z obowiązującymi w tym zakre-sie przepisami prawa76 przez powiatowe (ograny orzecznicze I instancji) i wojewódzkie (orga-ny orzecznicze II instancji) zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności polega przede wszystkim na ocenie stanu zdrowia osoby zainteresowanej uzyskaniem orzeczenia, poprzez rozpoznanie jej choroby zasadniczej (i chorób współwystępujących), potwierdzone aktualnymi wynikami lekarskich badań diagnostycznych. Ocenie podlegają także wynikające z faktu cho-roby ograniczenia funkcjonalne, jakich może doświadczać osoba w samodzielnej egzystencji i uczestnictwie w różnych sferach życia związanych z aktywnością społeczną, w tym także w sfe-rze aktywności zawodowej. W ocenie służącej wydaniu osfe-rzeczenia o stopniu niepełnoprawno-ści ustala się ponadto możliwoniepełnoprawno-ści poprawy funkcjonowania osoby w samodzielnej egzystencji oraz pełnieniu ról społecznych poprzez leczenie, rehabilitację, zaopatrzenie w przedmioty or-topedyczne, środki pomocnicze, usługi opiekuńcze lub inne działania, tym samym wskazuje się na zakres i formy niezbędnej dla osoby niepełnosprawnej pomocy i wsparcia. Jest to więc postępowanie – co do zasady – wpisujące się w model oparty na zasobach: ograniczenia w sa-modzielności oceniane są w kategoriach warunków osiągania niezależności od innych, a więc opisanej we wstępie autonomii relacyjnej.

Procedurę orzeczniczą, realizowaną przez zespoły orzecznicze, uruchamia złożenie wniosku o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności przez osobę zainteresowaną uzyskaniem orzeczenia lub jej przedstawiciela ustawowego77. Obejmuje ona trzy etapy:

1. dokumentowanie stanu zdrowia wnioskodawcy i wstępna weryfikacja złożonej dokumen-tacji oraz powołanie składu orzekającego do rozpoznania wniosku i wydania orzeczenia, 2. kwalifikowanie do orzeczenia o stopniu niepełnosprawności,

3. wypracowanie ostatecznej decyzji przez członków składu orzekającego.

Szczegółowy przebieg procedury orzeczniczej nie jest celem niniejszego raportu – zawiera ją stosowne rozporządzenie78 – w tym miejscu zostaną przedstawione jedynie praktyki związane

76 Podstawy prawne kwalifikacji do orzekania o niepełnosprawności i o stopniu niepełnosprawności wy-znacza: Ustawa o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych z dnia 27 sierpnia 1997 r. (Dz.U. z 2016 r., poz. 2046 z późn. zm.). Szczegółowe zasady orzekania określają: Roz-porządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lutego 2002 r. w sprawie kryteriów oceny nie-pełnosprawności u osób w wieku do 16 roku życia (Dz.U. nr 17 poz. 162 z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 lipca 2003 r. w sprawie orzekania o niepełno-sprawności i stopniu niepełnoniepełno-sprawności (Dz.U. z 2015 r., poz. 110 z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 30 czerwca 2014 r. w sprawie wzoru oraz trybu wydawania i zwrotu kart parkingowych (Dz.U. z 2016 r., poz. 1438), Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 czerwca 2014 r. w sprawie rodzaju placówek uprawnionych do uzyskania karty parkingowej (Dz.U. z 2014 r., poz. 818), Ustawa Kodeks postępowania administracyjnego z dnia 14 czerwca 1960 r. (Dz.U. z 2017 r., poz. 1257).

77 Za ich zgodą na wniosek ośrodka pomocy społecznej.

orze-z samą oceną niesamodorze-zielności. Należy orze-zaorze-znacorze-zyć, że jest ona ważnym elementem ororze-zekania o niepełnosprawności, zwłaszcza o jej stopniu, który zależy m.in. od ustalenia (nie)zdolności do samodzielnej egzystencji. Niesamodzielność zatem świadczy o (stopniu) niepełnospraw-ności, dlatego jej weryfikacja jest ważnym elementem całej procedury. Pierwszym krokiem w tym kierunku jest dokonanie przez wnioskodawcę w składanym wniosku samooceny w

za-kresie czynności samoobsługowych, poruszania się i prowadzenia gospodarstwa domowego. W przypadku każdej z wymienionych czynności osoba zainteresowana określa zakres swojej samodzielności, wskazując, czy jest w stanie daną czynność wykonywać samodzielnie, czy może ją wykonać, ale z pomocą innych osób, lub nie jest w stanie poradzić sobie samodziel-nie z jej wykonasamodziel-niem i w związku z tym wymaga w tym zakresie pomocy ze strony innych osób. Ponieważ podstawowym celem komisji jest ustalenie choroby zasadniczej (schorzenia

podstawowego), z powodu której uznaje się niepełnosprawność, jak i chorób współistnieją-cych, dokumentacja medyczna wniosku obejmuje zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania, a także dokumenty potwierdzające historię choroby (karty leczenia szpitalnego, wyniki dodatkowych badań diagnostycznych). Dokumenty te nie tylko opisują stan zdrowia, gdyż stopień zaawansowania choroby czy uszkodzenia struk-turalnego pozwala ocenić również skutki funkcjonalne, a przez to zweryfikować także dekla-rowaną samoocenę ograniczeń sprawności. Także informacje dotyczące przebiegu dalszego leczenia i rehabilitacji oraz zapotrzebowania na sprzęt ortopedyczny i rehabilitacyjny przybli-żają obraz skutków funkcjonalnych choroby oraz zakresu oczekiwanego wsparcia. Od rodzaju choroby zasadniczej zależy skład komisji, gdyż jego przewodniczącym jest zawsze lekarz repre-zentujący adekwatną do niej specjalność. W skład komisji orzekającej powołuje się także: leka-rza specjalistę w zakresie choroby współwystępującej, doradcę zawodowego i/lub pracownika socjalnego lub psychologa, lub pedagoga. W przypadku komisji psychiatrycznych w posiedzeniu orzeczniczym udział bierze zarówno lekarz psychiatra, jak i psycholog.

W ramach etapu kwalifikowania do stopnia niepełnosprawności, poszczególni członkowie komisji dokonują: oceny funkcjonowania społecznego osoby zainteresowanej, oceny zawodo-wej, oceny psychologicznej oraz oceny stanu zdrowia79. Odbywa się to w trakcie posiedzenia komisji orzekającej przy współudziale osoby zainteresowanej80. Podstawą do sporządzenia oce-ny jest dokładna analiza informacji przedstawiooce-nych przez wnioskodawcę we wniosku i doku-mentach medycznych, uzupełnionych informacjami uzyskanymi w trakcie rozmowy/wywiadu z osobą orzekaną, na podstawie obserwacji oraz testów diagnostycznych (w przypadku oceny psychologicznej i psychiatrycznej). Ocenie członków komisji orzekającej podlega nie tylko za-kres naruszenia sprawności funkcjonalnej organizmu osoby z powodu jej stanu zdrowia, ale

także zakres jej zdolności do samodzielnego zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych i pełnienia ról społecznych. W związku z powyższym obowiązujące w procedurze orzeczniczej oceny w zakresie funkcjonowania społecznego, zawodowego, psychologicznego odgrywają ważną rolę w ustalaniu rzeczywistego zakresu niesamodzielności osoby orzekanej. Świadczy

kania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności (Dz.U. z 2015 r., poz. 110 z późn. zm.).

79 W przypadku orzekania o niepełnosprawności dzieci obowiązuje obligatoryjna ocena pedagogiczna, którą wykonuje pedagog. Ocena pedagoga uwzględnia przebieg dotychczasowego kształcenia, występo-wanie dysfunkcji psychofizycznych utrudniających lub uniemożlwiających kształcenie osoby w warunkach ogólnodostępnych, występowanie dysfunkcji psychofizycznych utrudniających proces wychowania.

80 Gdy stan zdrowia wnioskodawcy nie pozwala mu uczestniczyć w posiedzeniu z powodu długotrwałej i nierokującej poprawy choroby, co poświadcza zaświadczeniem lekarskim, procedura orzecznicza może zostać przeprowadzona w miejscu pobytu osoby zainteresowanej. Gdy jednak przewodniczący składu orzekającego uzna złożoną dokumentację medyczną za wystarczającą, ocena stanu zdrowa może być wy-dana zaocznie, bez udziału osoby orzekanej.

o tym między inni wypowiedź jednego z członków zespołu orzekającego, pracownika socjalne-go: Gdyby nie nasza ocena lekarz by nie widział o tym, czy osoba jest samodzielna czy nie. To jest bardzo potrzebne. Nie tylko stan zdrowia jest ważny dla lekarza, ale też ograniczenia jakie ta osoba ma (wywiad 2.1).

W celu sporządzenia oceny funkcjonowania osoby orzekanej w różnych wymiarach jej ak-tywności, członkowie składu orzekającego wykorzystują obwiązującą w tym zakresie dokumen-tację:

• kwestionariusz oceny funkcjonowania społecznego dla potrzeb postępowania o ustale-nie stopnia ustale-niepełnosprawności (wzór kwestionariusza, załącznik 3.1.1.1.),

• kwestionariusz do sporządzenia oceny funkcjonowania społecznego oraz zakresu nie-zbędnej opieki i pomocy dla potrzeb orzekania o stopniu niepełnosprawności (wzór kwestionariusza, załącznik 3.1.1.2.),

• kwestionariusz do oceny sytuacji socjalno-społecznej osoby ubiegającej się o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (wzór kwestionariusza, załącznik 3.1.1.3.), • kwestionariusz oceny zawodowej dla potrzeb postępowania o ustalenie stopnia

niepeł-nosprawności oraz rehabilitacji zawodowej (wzór kwestionariusza, załącznik 3.1.1.4.), • kwestionariusz oceny psychologicznej dla potrzeb orzekania o stopniu

niepełnospraw-ności (wzór kwestionariusza, załącznik 3.1.1.5.),

• kwestionariusz oceny stanu zdrowia osoby zainteresowanej wystawionej przez lekarza przewodniczącego składu orzekającego (wzór kwestionariusza, załącznik 3.1.1.6.). Szczegółowej oceny funkcjonowania społecznego i sytuacji socjalnej dla potrzeb postę-powania o ustalenie stopnia niepełnosprawności dokonuje pracownik socjalny. Wykorzystu-je w tym celu kwestionariusz oceny funkcjonowania społecznego dla potrzeb postępowania o ustalenie stopnia niepełnosprawności (wzór kwestionariusza, załącznik 3.1.1.1.), posiłkuje się przy tym kwestionariuszem do sporządzenia oceny funkcjonowania społecznego oraz za-kresu niezbędnej opieki i pomocy dla potrzeb orzekania o stopniu niepełnosprawności (wzór kwestionariusza, załącznik 3.1.1.2.). Natomiast w sytuacji, gdy z uwagi na stan zdrowia osoba zainteresowana nie może uczestniczyć w posiedzeniu komisji orzekającej i ocena funkcjono-wania społecznego musi zostać wykonywana zaocznie, jest ona zobowiązana do samodzielne-go wypełnienia kwestionariusza do oceny sytuacji socjalno-społecznej osoby ubiegającej się o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (wzór kwestionariusza, załącznik 3.1.1.3.). Ocenie pracownika socjalnego podlega przede wszystkim zakres zdolności osoby orzekanej

do samodzielnej egzystencji i pełnienia ról społecznych, w tym zdolność osoby orzekanej do zatrudnienia. Nie mniej ważne w ocenie pracownika socjalnego jest ustalenie, czy i w ja-kim zakresie osoba orzekana może liczyć na pomoc i konieczne wsparcie ze strony rodziny, znajomych czy instytucji i organizacji pozarządowych działających na rzecz pomocy osobom niepełnosprawnym i ich rodzinom. Ocena, jakiej dokonuje pracownik socjalny, zwraca tym

samym uwagę na stopień uzależnienia osoby orzekanej od innych osób w jej codziennym

funkcjonowaniu oraz zakres koniecznej opieki lub pomocy z ich strony. Ocenie pracownika

socjalnego podlega zatem zdolność osoby orzekanej do samodzielnego wykonywania/bądź

zależność od innych osób w wykonywaniu czynności samoobsługowych (utrzymania higieny osobistej, załatwiania potrzeb fizjologicznych, ubierania się i rozbierania oraz spożywania po-siłków), samodzielnego poruszania się oraz prowadzenia gospodarstwa domowego: Zawsze

w wywiadzie zaczynamy od tego, że pytamy: Czy jest Pani samodzielna? Jak osoba mówi, że tak, pytamy czy się sama ubierze, umyje i wszystko przy sobie zrobi. Jeśli tak, to już zaznaczamy, że osoba jest zdolna i nie pytamy już więcej. A jeśli ktoś nam chociaż troszeczkę powie, że wymaga pomocy, np. w samoobsłudze, to szczegółowo dopytujemy w jakich czynnościach – czy sama obcina paznokcie, czy sama się uczesze, czy sama sobie umyje zęby, czy sama sobie przygotuje ubrania, czy się ubierze, jeszcze bardzo ważne jest to czy się sama porusza, szczegółowo bardzo

wypytujemy (wywiad 3). Zdolność osoby/lub jej brak do wykonywania wskazanych czynności oznacza tym samym częściowy, stały lub długotrwały charakter jej uzależnienia od pomocy in-nych. Ponadto ocenie pracownika socjalnego podlegają kompetencje komunikacyjne i zdolność do uczestnictwa w życiu społecznym osoby orzekanej oraz dostrzegany w tym obszarach zakres ograniczeń, jej sytuacja mieszkaniowa i materialna, a także wydolność opiekuńcza rodziny.

Ocenę zawodową dla potrzeb postępowania o ustalenie stopnia niepełnosprawności oraz rehabilitacji zawodowej sporządza doradca zawodowy. Obligatoryjnie w procesie orzeczniczym ocena zawodowa sporządzana jest w przypadku postępowania toczącego się na wniosek o wy-danie orzeczenia o stopniu niepełnoprawności osoby, która jest zainteresowana podjęciem szkolenia lub pracy zarobkowej. Fakultatywnie – w przypadku osób w wieku aktywności zawo-dowej, które nie wykonują pracy zarobkowej, jeżeli wystąpiły z wnioskiem o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnoprawności w celach innych niż szkolenie i odpowiednie zatrudnienie. Ocena, jakiej dokonuje doradca zawodowy, uwzględnia posiadane przez osobę wnioskującą kwalifi-kacje i predyspozycje zawodowe, dotychczasowy przebieg kariery zawodowej i nabyte w jej trakcie umiejętności i kompetencje. Analizuje przyczyny zaprzestania zatrudnienia, odwołuje się do planów zawodowych i motywacji do podjęcia zatrudnienia. Ocena doradcy zawodowego stanowi punkt wyjścia zarówno do identyfikacji indywidualnych przeciwskazań do wykonywa-nia określonego typu zatrudniewykonywa-nia wynikających z psychofizycznych ograniczeń, jak również wskazania warunków, w jakich osoba może ewentualnie podjąć zatrudnienie z uwzględnieniem jej możliwości.

W procesie orzekania o stopniu niepełnosprawności sporządzana jest także obligatoryjnie ocena psychologiczna. Ocena sporządzana przez psychologa nie przedkłada się wprost na orze-czenie o niepełnosprawności. Ma ona co prawda charakter opisowy, jednakże w tym przypadku – poza rozmową i obserwacją – podstawą jej sporządzania są wykorzystywane przez psycholo-gów specjalistyczne testy diagnostyczne, które szacują miejsce, jakie dana osoba zajmuje na tle

tzw. ’grupy odniesienia’ (grupa osób w podobnym wieku), wskazując tym samym na zakres jej niesamodzielności/samodzielności. Testy diagnostyczne wykorzystywane w ocenie

psycho-logicznej obejmują między innymi badanie dysfunkcji psychicznych warunkujących

trudno-ści w samodzielnym funkcjonowaniu, w tym zaburzenia w zakresie procesów poznawczych, emocjonalnych, motywacyjnych, poziomu inteligencji, zaburzenia zachowania werbalnego oraz ruchowego. Ponadto zaburzenia w obszarze relacji interpersonalnych, występowanie ograniczeń w zakresie umiejętności przystosowawczych, w tym zdolności do samoobsługi i

sa-modzielnego zaspokajania własnych potrzeb. W diagnostyce psychologicznej w szerokim za-kresie wykorzystywane są także badania neuropsychologiczne, badania osobowości i poziomu rozwoju (w przypadku dzieci). W swojej ocenie psycholog uwzględnia także zakres trudności w realizacji ról społecznych: zawodowych i rodzinnych.

Tok postępowania orzeczniczego w ramach etapu kwalifikowania do orzeczenia o stopniu niepełnosprawności kończy podmiotowe i przedmiotowe badanie lekarskie, będące podstawą do oceny stanu zdrowia, którą sporządza lekarz orzecznik. Gdy uznaje on, że przedstawiona dokumentacja medyczna oraz przeprowadzone badanie fizykalne nie pozwalają na prawidłową ocenę stanu zdrowia, tym samym na wskazanie rzeczywistego zakresu ograniczeń funkcjonal-nych z niej wynikających, kieruje osobę orzekaną na fakultatywne specjalistyczne badania me-dyczne. Fakultatywne badanie psychologiczne w zakresie oceny kondycji psychologicznej może także zlecić psycholog. W takiej sytuacji osoba orzekana zostaje odroczona do przeprowadzenia dodatkowej oceny lekarskiej i/lub dodatkowej oceny psychologicznej81.

Kończący, trzeci etap procedury procesu orzeczniczego stanowi posiedzenie komisji orzeka-jącej, w którym uczestniczą wszyscy jej członkowie. W jego trakcie zostaje podjęta ostateczna

81 Takie badania specjalistyczne, medyczne i psychologiczne przeprowadza się w wojewódzkim zespole ds. orzekania o niepełnosprawności, na podstawie skierowań wystawionych przez lekarzy lub psychologa.

decyzja co do kwalifikacji w zakresie stopnia niepełnosprawności lub decyzja wskazująca na brak podstaw do wydania takiego orzeczenia. Integralną część posiedzenia składu orzekają-cego stanowi przedstawienie przygotowanych ocen oraz dyskusja. Jak stwierdza członek ze-społu orzekającego: W całym systemie orzeczniczym zasada jest taka, po każdym posiedzeniu składu orzekającego specjalista siada z lekarzem i dochodzą do jakiegoś konsensusu, ponieważ lekarz widzi stronę medyczną, nie zawsze widzi całe spektrum społecznego funkcjonowania da-nej osoby, natomiast pracownik socjalny widzi codzienność, widzi samodzielność bądź brak tej samodzielności lub wszelkie ograniczenia, które tam występują (wywiad 2). Nie zawsze jednak członkom komisji udaje się wypracować jednoznaczną ocenę zakresu niesamodzielności osoby orzekanej. W przypadku niezgodności ocen członków komisji, uprawnienia do podjęcia decyzji ostatecznej posiada lekarz orzecznik. Natomiast członek komisji, który nie w pełni opinię tę podziela, pisemnie zgłasza swoje zdanie odrębne wraz z jego uzasadnieniem. Z wypowiedzi badanych wynika, iż najczęściej kwestie sporne wywołuje rozbieżność w ocenie stanu zdro-wia i wynikających z tego stanu ograniczeń, jakie dostrzegają lekarz i pracownik socjalny: Dla mnie, pracownika socjalnego, jest ważne jak te osoby sobie radzą w środowisku. Nie zawsze ta sama jednostka chorobowa powoduje taki sam stopień niepełnosprawności. Pani doktor czy pan doktor ocenia jednostkę chorobą, a ja oceniam jak z tą jednostką ta osoba funkcjonu-je w społeczeństwie. Bywa że ja niżej oceniam, czyli lekki daję [stopień niepełnosprawności – przypis autora], pan doktor umiarkowany, ale dla mnie ta osoba w społeczeństwie funkcjonuje prawidłowo i dobrze, i ma tam tylko jakieś ograniczenia dające się kompensować. Oczywiście odwrotnie też zdarzają się sytuacje, bo według mojej analizy odpowiedzi, z mojego wywiadu i moich obserwacji wynika, że ta osoba naprawdę sobie w społeczeństwie nie radzi, że jest osobą, która potrzebuje wsparcia i pomocy innych, natomiast z punktu widzenia pani czy pana doktora ta choroba nie kwalifikuje jej do takiego stopnia niepełnosprawności (wywiad 2.1). A zatem, jak wynika z powyższej wypowiedzi, kryteria społeczne, w tym przede wszystkim

sytuacja rodzinna, w ocenie pracownika socjalnego warunkują zakres niezależności lub za-leżności od innych. Nie zawsze zależność tę są w stanie identyfikować wyniki badań lekarskich

uwzględniające medyczne kryteria oceny.

W trakcie trwania posiedzenia składu orzekającego sporządza się protokół. Dokument ten zawiera informację, do jakiego stopnia niepełnosprawności osoba została zakwalifikowana i jakie otrzymuje w związku z powyższym wskazania. Protokół jest podpisywany przez wszyst-kie osoby uczestniczące w posiedzeniu. Na jego podstawie zostaje przygotowane orzecze-nie o stopniu orzecze-niepełnosprawności. Osoba zainteresowana decyzję w tym zakresie otrzymuje w przeciągu 14 dni od dnia posiedzenia komisji orzekającej. W załączniku nr 3.1.1.7. zaprezen-towano zestawienie analizowanych w badaniu przypadków osób ubiegających się o orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, uporządkowane ze względu na ostateczne rozstrzygnięcie do-tyczące stopnia niepełnosprawności. Można w nich zaobserwować złożoność sytuacji i wielość czynników poddanych ocenie, jak również zobaczyć, jak duże znaczenie ma (nie)samodzielność w diagnozie niepełnosprawności. W opisach przytoczono oryginalne opisy poszczególnych ka-tegorii.

3.1.2. Model II. Procedura oceny niesamodzielności i szacowania potrzeb