Monitorowanie działań niepożądanych surowców roślinnych

Zastosowany model oceny zagrożenia wskazuje na czynniki, które mogą mieć wpływ na wystąpienie danego zagrożenia oraz daje możliwość dokonania porównania zagrożenia dla kilku surowców roślinnych, lub grup surowców roślinnych o znanych właściwościach toksycznych. Przedstawione wyniki przedstawiają wpływ informacji na prawdopodobieństwo wystąpienia zagrożenia. Dzięki dużemu wpływowi na ilość informacji o zagrożeniu, możemy ograniczyć ryzyko. Jedynym parametrem, który niestety pozostanie niezmieniony są konsekwencje wystąpienia zagrożenia dla zdrowia człowieka.

I. 7. Monitorowanie działań niepożądanych surowców roślinnych

Monitorowanie bezpieczeństwa stosowania leków roślinnych omówione zostanie nie w kategorii zagrożenia toksykologicznego, tj. liczby działań niepożądanych, które wywołuje stosowanie danej substancji, a w kategorii funkcjonowania tego systemu, w odniesieniu do leków pochodzenia naturalnego. W chwili obecnej system monitorowania bezpieczeństwa stosowania leków w Polsce jak, i Europie jest zgodny z wymogami Dyrektywy UE Nr 2001/83. Pomimo tego, że system ten szczególnie dla leków roślinnych prowadzony jest od niedawna, to w prawie europejskim projektowana jest zmiana w zakresie monitorowania bezpieczeństwa stosowania tej grupy produktów leczniczych. Proponowane zmiany mają poprawić obecny system

zbierania danych, a także ich oceny i wpływu na leki znajdujące się w obrocie. Dotyczy to również leków roślinnych, które są podporządkowane tym samym zasadom, jak i leki syntetyczne.

Leki pochodzenia naturalnego, za wyjątkiem nielicznych silnie działających, są zazwyczaj stosowane samodzielnie przez chorych bez wiedzy lekarza. Potwierdza to polskie oraz europejskie prawodawstwo farmaceutyczne, w którym produkty lecznicze roślinne definiowane są, jako przeznaczone do samodzielnego stosowania przez chorego. Szczególnie dotyczy to tradycyjnych produktów leczniczych roślinnych, dla których jest to wymogiem.

Obecny system monitorowania bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych, nie jest jednak wystarczający do zebrania danych o wszystkich występujących działań niepożądanych, jakie związane są ze stosowaniem produktów pochodzenia naturalnego. Potwierdza to wiele doniesień naukowych.

W ostatnim okresie, dużo surowców roślinnych pojawiło się w suplementach diety, a nawet w kategorii wyrobów medycznych, co w znacznym stopniu rozszerzyło ich dostępność, a jednocześnie zmniejszyło możliwości kontroli nad ich stosowaniem. Niestety istniejące regulacje prawne dopuszczają jedynie kontrolowanie produktów leczniczych i monitorowanie ich działań niepożądanych. Środki spożywcze nie są objęte tak dokładnym systemem monitorowania. Zagadnienia związane z monitorowaniem bezpieczeństwa suplementów diety pochodzenia naturalnego określa natomiast dość szczegółowo FDA, co związane jest ze specyfiką rynku produktów pochodzenia naturalnego na kontynencie północnoamerykańskim.

Doniesienia spontaniczne są jednym z lepszych i skuteczniejszych metod identyfikowania działań niepożądanych (Adverse Drug Reactions - ADRs) w fazie po wprowadzeniu leku do obrotu (faza „postmarketingowa”). W badaniu przeprowadzonym we Francji wykorzystano dane z 3 badań farmakoepidemiologicznych. W każdym z nich wyszczególniono liczbę hospitalizacji spowodowaną przez przyjmowanie leku. Liczby te porównano następnie z ilością doniesień spontanicznych odnotowanych przez francuski system monitorowania bezpieczeństwa w tym samym okresie oraz z tego samego terenu. Na podstawie badań okazało się, że zgłaszanych jest nie więcej niż 5% poważnych działań niepożądanych (Bégaud i wsp. 2002).

W przypadku leków roślinnych liczba niezgłoszonych ADRs może być znacznie większa (Barnes 1998; Cuzzolin i wsp. 2006; Ernst 2006).

W wielu społeczeństwach zarówno w Europie, jak i w Ameryce Północnej, przyjęło się mylne założenie, że terapia prowadzona lekiem roślinnym (naturalnym) z założenia jest bezpieczna.

Publikowane badania potwierdzają, że problem występowania działań niepożądanych leków roślinnych istnieje. Szczególnie dotyczy to faktu nie informowania personelu medycznego o wystąpieniu działania niepożądanego (Cuzzolin i wsp. 2006; Ernst 2006). Przeprowadzono badanie ankietowe, analizujące związek pomiędzy stosowaniem substancji roślinnych (pojedyńczo jak i w połączeniach) z występowaniem działań niepożądanych, w grupie kobiet stosujących leki roślinne (Włochy). Z grupy 1063 kobiet, w wywiadzie wzięło udział 1044, z tego 491 (47%) potwierdziło stosowanie produktów roślinnych w ciągu ostatniego roku. 272 kobiety (55,4%) stosowały tylko leki roślinne, 219 (44,6%) leki konwencjonalne syntetyczne. Stosowano 73 różne produkty roślinne, 32 były stosowane w połączeniu z terapią konwencjonalną. Dla 47 kobiet z 491 (9,6%) odnotowano działania niepożądane: 22 po zastosowaniu leków roślinnych (8,1%), 25 po zastosowaniu połączeń z terapią konwencjonalną (11,4%). Działania niepożądane objawiały się głównie dolegliwościami żołądkowo-jelitowymi, sercowo-naczyniowymi, dermatologicznymi i neurologicznymi. Leki, które przyjmowane były równocześnie oraz mające potencjalny wpływ na wystąpienie objawów niepożądanych to: NLPZ, antybiotyki, benzodiazepiny, leki hipotensyjne oraz doustne środki antykoncepcyjne. W pięciu przypadkach (10%) były to działania na tyle poważne, że wymagały hospitalizacji. W 29 przypadkach na 47 (61.7%) działania niepożądane nie zostały zgłoszone lekarzowi. W konkluzji tego badania stwierdzono, że pacjenci uznają tego rodzaju leczenie za bezpieczne i niewymagające nadzoru lekarza (Cuzzolin i wsp. 2006).

Ocena innych badaczy również potwierdza utożsamianie zagrożenia z samodzielnym stosowaniem leków roślinnych przez pacjentów, bez kontroli lekarza nad prowadzoną terapią, a lekarze zazwyczaj nie są informowani o działaniach niepożądanych (nawet poważnych) (Eisenberg i wsp. 1998; Haefeli i wsp. 2004).

Działania niepożądane często towarzyszą równoczesnemu przyjmowaniu leków roślinnych w trakcie prowadzonej terapii lekiem syntetycznym, o czym nie jest informowany lekarz (Werneke i wsp. 2004).

Niektórzy autorzy jako główną przyczynę zagrożenia związaną z działaniami niepożądanymi, wymieniają brak wystarczających danych na temat bezpieczeństwa stosowania danego leku w momencie jego wprowadzenia na rynek. Wynika to ich zdaniem z ograniczeń obecnego systemu rejestracji leku, a w szczególności z braku badań na wystarczająco liczebnej grupie pacjentów. System rejestracji leków, mający zapewnić bezpieczeństwo stosowania składa się z badań przedklinicznych, 3 faz badań klinicznych oraz badań postmarktetingowych – w sumie stanowi to ograniczoną grupę od 500 – 3000 pacjentów, którzy zostali przebadani przez dopuszczeniem leku do obrotu (Strom 2006).

Na rycinie 6. oraz 7. przedstawiono w sposób graficzny odsetek osób, które zgłaszały działania niepożądane dla leków roślinnych w Wiekiej Brytanii i we Włoszech, odpowiednio w 1998 i 2006 roku (Barnes 1998; Cuzzolin i wsp. 2006).

Ryc. 6. Działania niepożądane w 1998 roku (Barnes 1998).

Przedstawione dane wskazują, że liczba osób, która nie zgłasza działań niepożądanych dla roślinnych produktów leczniczych nie zmniejsza się i utrzymuje się na niebezpiecznie wysokim poziomie około 60 % badanej populacji.

Zjawisko to zostało poddane analizie w przeprowadzonym w ramach niniejszej pracy badaniu ankietowym, jako pierwsze zidentyfikowane ryzyko związane ze stosowaniem produktów pochodzenia naturalnego.

Należy podkreślić, że podobnie jak w przypadku innych zagadnień związanych z bezpieczeństwem produktów pochodzenia naturalnego, jest ono szczególnie istotne dla populacji pacjentów stosujących równocześnie leki kardiologiczne oraz substancje roślinne (Różański i Widy-Tyszkiewicz 2010). Wpływ substancji roślinnych na działanie układu sercowo-naczyniowego wynika z ich właściwości farmakologicznych.

Na przykład produkty pochodzenia naturalnego o właściwościach przeczyszczających (surowce antranoidowe), długotrwale podawane mogą doprowadzić do zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej organizmu. Biegunka może spowodować utratę jonów potasu, co w następstwie skutkuje dolegliwościami sercowo-naczyniowymi oraz osłabieniem napięcia mięśniowego. Objawy tego rodzaju mogą nasilać równocześnie stosowane glikozydy kardenolidowe, diuretyki, kortykosteroidy oraz korzeń lukrecji. Sposobem na ograniczenie zagrożenia z tym związanego są ostrzeżenia zamieszczane w drukach informacyjnych, w tym w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) przeznaczonej dla fachowego personelu medycznego. Informacje dotyczące tego rodzaju działań niepożądanych oraz ostrzeżenia ujęte zostały w monografiach surowców antranoidowych, które opracowała EMA.