OBRAZ KLINICZNY, PRZYCZYNY I LECZENIE ŚPIĄCZKI U DZIECI
Rycina 1. Następstwa urazu mózgu wg Zemana, 1997 [23]
Świadomość człowieka określa się w medycynie jako umiejętność postrzegania własnej osoby i otoczenia poprzez oddziaływanie na nie i komunikowanie się z nim. Jest to aktywny proces, w który zaangażowane są czuwanie, zdolność postrzegania własnej osoby, otoczenia, uwaga, pamięć, mowa, myślenie, stan emocjonalny, celowe działanie, zachowanie właściwej pozycji ciała i spontanicznych ruchów [26].
W piśmiennictwie nie istnieje jedna ogólnie przyjęta definicja pojęcia świadomości, ponieważ zależna jest od aspektu, w jakim jest używana. Na określenie pojęcia świadomości poza wzorcem medycznym mają wpływ systemy pojęć filozoficznych, psychologicznych, socjologicznych i etyczno-teologicznych, definiując świadomość, jako [27]:
• stan, przytomność - polegający na zorganizowanym i uporządkowanym w czasie uświadomieniu sobie istnienia własnej osoby i otaczającego świata,
• zjawisko odnoszące się do stanu odpowiedniego pobudzenia w działaniu i jednoczesnego oceniania odbieranych bodźców z otoczenia poprzez własne myśli i emocje
29 OBRAZ KLINICZNY, PRZYCZYNY I LECZENIE ŚPIĄCZKI U DZIECI
• doświadczenie indywidualnej osoby, które można opisywać i uporządkować ilościowo i pod względem złożoności podjętych działań.
Zaburzanie ilościowe świadomości, zamiennie określane jako stany nieprzytomności, występują, na co dzień bardzo często. Ze względu na dynamikę objawów dzieli się je na trzy postacie [28]:
• bardzo szybkim i głębokim przebiegu wymagającym reanimacji
• płytkie i przemijające samoistnie np. omdlenia, napady padaczkowe
• głębokie i długotrwałe zaburzenia przytomności określane, jako stany śpiączkowe.
Za świadomość odpowiada prawidłowe funkcjonowanie tworu siatkowatego śródmózgowia i wzgórza (układ rozbudzenia) oraz jakość połączeń zwrotnych z wszystkimi częściami kory mózgowej. Jakiekolwiek zachwianie równowagi w tym systemie prowadzi do zaburzeń świadomości. W zależności od poziomu i treści świadomości oraz rytmu snu i czuwania zaburzenia świadomości dzieli się na [29]:
• ilościowe - nazywane zaburzeniami prostymi, w przypadku prawidłowo funkcjonującego układu rozbudzenia, przy nieprawidłowych czynnościach funkcji poznawczych bez dysfunkcji kory mózgowej
• jakościowe - zwane zaburzeniami złożonymi, głównie omawiane w psychiatrii.
Podstawowy podział ilościowych zaburzeń świadomości obejmuje [30]:
• senność - z wyraźną tendencją do zasypiania
• stupor - stan, w którym występują reakcje tylko na silne bodźce
• śpiączkę - z całkowitym zanikiem reakcji na bodźce.
Wraz z rozwojem nauk medycznych stwarzającym większe możliwości badań klinicznych, m.in. z zastosowaniem funkcjonalnego rezonansu magnetycznego i potencjałów wywołanych, podział ilościowych zaburzeń świadomości uległ uszczegółowieniu i obecnie obejmuje dodatkowo [31,32]:
• odkorowanie – pacjent przyjmuje pozycje z zgięciem kończyn górnych w łokciach i nadgarstkach oraz wyprostem kończyn dolnych
• odmóżdżenie – pacjent przyjmuje pozycje wyprostną w kończynach górnych i dolnych z przeprostem głowy i tułowia
• mutyzm kinetyczny - brak reakcji na bodźce zewnętrzne i możliwości odpowiedzi słownej
• zespół zamknięcia - w którym pacjenci mają zachowaną świadomością, z zachowanym ruchem wyłącznie gałek ocznych i powiek
30 OBRAZ KLINICZNY, PRZYCZYNY I LECZENIE ŚPIĄCZKI U DZIECI
• stan wegetatywny – bez zachowanej świadomości, z zachowaniem faz czuwania i snu
• zespół minimalnej świadomości – z występującymi minimalnymi, ale wyraźnymi oznaki świadomości siebie i otoczenia.
Śpiączka to najczęściej występujący stan zaburzenia świadomości polegający na bardzo głębokim zaburzeniu do całkowitego braku świadomości, bez możliwości reakcji na bodźce zewnętrzne. Chory leży nieruchomo z zamkniętymi oczami. Wyróżnia się cztery stadia śpiączki [31]:
I - z zachowaną ukierunkowaną reakcją obronną kończyn na bodźce bólowe, z zachowanym ruchem gałek ocznych, bez zaburzeń reaktywności źrenic
II - z nieukierunkowaną reakcją obronną na bodźce bólowe, zachowanym reakcją źrenic na światło
III - z nieukierunkowaną reakcją obronną wyprostną lub zgięciową na bodźce bólowe, wzmożonym napięciem mięśniowym, źrenicami o zmiennej średnicy, z zmienną reakcją na światło
IV - ze zniesioną reakcją na ból, z sporadycznie występującymi prężeniami, o źrenicach szerokich, niereagujących na światło, z obniżonym napięciem mięśniowym i zaburzonym torem oddechowym.
Śpiączki dzieli się na urazowe i nieurazowe (w przebiegu choroby podstawowej np.
choroby metaboliczne) [25].
Poza śpiączkami występującymi samoczynnie w wyniku chorób i urazów w medycynie wywołuje się śpiączkę kontrolowaną (farmakologiczną) celem przeprowadzenia badań diagnostycznych, czy osiągnięcia lepszych wyników leczenia choroby podstawowej [25].
Przyczyn wystąpienia śpiączki urazowej jest kilka. Najczęściej jest to stłuczenie pnia mózgu w wyniku urazu, uszkodzenie obu półkul mózgu w wyniku masywnego urazu lub w wyniku niedotlenienia z powodu zaburzeń krążenia, błędów medycznych lub powikłań w trakcie wykonywania procedur medycznych [25]. Ocenę rozległości i głębokości urazu mózgu dokonuje się na podstawie skali Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS) oraz czasu trwania śpiączki. Dodatkowym parametrem branym pod uwagę przy ocenie wychodzenia pacjenta z śpiączki jest czas trwania niepamięci pourazowej. Podziału głębokości urazu mózgu dokonali King i Tyerman (Tabela I) [25].
Skala Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS) jest podstawowym wskaźnikiem głębokości zaburzeń świadomości opartym na objawach głównych. Na bazie wersji podstawowej stworzonej na potrzeby pacjenta dorosłego opracowano zmodyfikowaną skalę
31 OBRAZ KLINICZNY, PRZYCZYNY I LECZENIE ŚPIĄCZKI U DZIECI
uwzgledniającą możliwości rozwojowe niemowlęcia do 1. roku życia oraz powyżej 1. roku życia. W zakresie odpowiedzi słownej dokonano jeszcze bardziej szczegółowego podziału uwzględniając różnice rozwojowe w przedziałach: < 23 miesiąca życia, 2-5 rok życia, >5 roku życia [31]. Obejmuje ona ocenę punktową w zakresie trzech parametrów:
• otwieranie oczu (max.4 punkty)
• odpowiedź ruchową (max.6 punktów)
• odpowiedź słowną (max.5 punktów).
Ilość punktów - 3 - świadczy o stanie najcięższym, a wynik 15 punktów GCS - oznacza brak zaburzeń świadomości. Progiem określającym przytomność jest wynik 9. punktów w GCS [33].
Tabela I. Ocena głębokości urazu mózgu wg. Kinga i Tyermana, 2003 [23]
Wyróżnia się cztery główne objawy śpiączki [33]:
• brak reakcji na bodźce
• brak ruchów spontanicznych
• brak odruchów
• brak kontaktu słownego.
Rokowanie pacjenta w śpiączce jest uzależnione od wielu czynników, a podstawę powyższego stanowią [25]:
• przyczyna śpiączki
• prawidłowo przeprowadzona diagnostyka
• szybkość wprowadzenia leczenia ukierunkowanego na przyczynę
• wiek pacjenta.
W przypadku dzieci dodatkowo należy również pamiętać o zjawisku plastyczności mózgu opisanym przez polskiego naukowca, Jerzego Konorskiego, w latach 40. XX wieku,
Głębokość urazu
Bardzo ciężki Nie dotyczy 1-4 tygodnie 1-4 tygodnie Niezwykle ciężki Nie dotyczy > 4 tygodni > 4 tygodni
32 OBRAZ KLINICZNY, PRZYCZYNY I LECZENIE ŚPIĄCZKI U DZIECI
pozwalającym na powstanie trwałych przekształceń funkcjonalnych sieci neutralnej mózgu w wyniku działań bodźców stymulacji sensorycznej [25].
Rokowanie różni się w stosunku do śpiączki pourazowej i nie urazowej. Badacze na świecie wskazują na lepsze rokowanie przeżycia w skali roku u pacjentów, którzy przeżyli śpiączkę po urazie (75%), niż śpiączkę nieurazową (12%). Badania prowadzone w grupie pacjentów po śpiączce pourazowej (1.508 osób badanych) wykazało całkowite wyleczenie lub niewielki ubytek neurologiczny w 69%, znaczny ubytek neurologiczny lub stan wegetatywny - w 11%, a u 20% nastąpił zgon. Inne badanie przeprowadzone w grupie pacjentów w śpiączce nieurazowej (310 osób badanych) wykazało u 25% pacjentów znaczny ubytek neurologiczny lub stan wegetatywny, jeśli przebywali w śpiączce powyżej 6. godzin. Jeżeli stan śpiączki utrzymywał się powyżej jednego tygodnia, to dotyczyło 79% badanych [34].
Rozwój nauk medycznych, ratownictwa medycznego, system SOR-ów, rozwiązania systemowe państw UE, uszczelnienie przepisów prawnych, większa świadomość społeczeństwa z zagrożeń wynikających z brawury i pochopnych zachowań, działania promujące zachowania prozdrowotne, kampanie społeczno-edukacyjne, pozwalają w coraz większym stopniu zapobiegać i przeciwdziałać skutkom wypadków, urazów czy błędów medycznych. Wzrasta przeżywalność pacjentów, jednak część z nich w wyniku zdarzenia i działań medycznych przebywa w śpiączce. Powrót do społeczeństwa takich osób wymaga pomocy specjalistów wielu dziedzin medycyny. Po ustabilizowaniu parametrów życiowych bardzo ważne jest jak najszybsze rozpoczęcie rehabilitacji medycznej już na OJOM-ie lub oddziałach zabiegowych, która będzie kontynuowana w specjalistycznych ośrodkach rehabilitacji neurologicznej. Wielodyscyplinarna opieka nad pacjentem w śpiączce to przede wszystkim zespół lekarzy:
• pediatrów - w przypadku dzieci, dbających o stan ogólny
• neurologów - kontrolujących stan neurologiczny i modyfikujących leczenie farmakologiczne celem zmniejszenia spastyczności, przeciwdziałania objawom padaczki, dbających o równowagę faz snu i czuwania
• gastroenterologów - żywieniowców zabezpieczających leczenie żywieniowe przez zgłębnik dożołądkowy i gastrostomię
• laryngologów - zabezpieczających drożność dróg oddechowych osób oddychających przez rurkę tracheotomijną
• lekarzy rehabilitacji - tworzących i modyfikujących w ramach postępów terapii indywidualny program rehabilitacji.
33 OBRAZ KLINICZNY, PRZYCZYNY I LECZENIE ŚPIĄCZKI U DZIECI
Rehabilitacja to wielopłaszczyznowa stymulacja pacjenta. Obok fizjoterapeutów z całą gamą metod ćwiczeń indywidualnych, hydroterapii, fizykoterapii i masażu, niezbędny jest zespól psychologów, którzy obejmą swoją opieką nie tylko małoletniego pacjenta, ale również rodziców, od których nastawienia psychicznego bardzo dużo zależy procesie rehabilitacji.
Zespół terapeutyczny to również logopedzi, terapeuci zajęciowi, wychowawcy szkolni, terapeuci specyficznych terapii wspomagających, jak muzykoterapia, dogoterapia, felinoterapia, artoterapia, aromoterapia itp.
Znaczące miejsce w zespole mają osoba duchowna i wolontariusze (np. czerwone noski). Wszystkie grupy zawodowe są bardzo ważne dla osiągnięcia sukcesu, jakim jest wybudzenie pacjenta ze śpiączki.
Równoprawnymi członkami zespołu terapeutycznego są także pielęgniarki. Pielęgniarki odpowiadają za przygotowanie pacjenta, stworzenie możliwości rehabilitacji poprzez zapewnienie odpowiedniej pielęgnacji, rzetelne wykonywanie zleceń lekarskich, wnikliwą obserwację wyczuloną na najmniejszą zmianę w zachowaniu pacjenta - często wyprzedzająca rozwijające się objawy. Dobra współpraca i komunikacja pomiędzy całym zespołem terapeutycznym, poparta współpracą z rodzicami/opiekunami dzieci w śpiączce, jak również traktowaniem podmiotowym samych podopiecznych, aby chcieli współpracować i powrócić do społeczeństwa, jest gwarancją osiągnięcia indywidualnie maksymalnych wyników możliwych do uzyskania przez poszczególne osoby.
34 PROBLEMY PIELĘGNACYJNE W OPIECE NAD DZIECKIEM W ŚPIĄCZCE