Objawy bólu o charakterze rzekomokorzeniowym

2.2.3.1 Charakter dolegliwości bólowych

U większości pacjentów z patologią SKB dolegliwości bólowe pojawiają się w obrębie stawu. Oprócz dolegliwości miejscowych charakterystyczne dla patologii stawów krzyżowo-biodrowych jest także promieniowanie bólu według określonego wzorca bólowego. Część badaczy stara się rozróżnić promieniowanie bólu u pacjentów z niestabilnościa i zablokowaniem stawu. W przypadku stawu hipermobilnego ból promieniuje do dolnego odcinka kręgosłupa i do okolicy biodra, a w przypadku stawu zablokowanego do kręgosłupa lędźwiowego, pośladka i dalej do kolana, czasem zdarza się promieniowanie bólu aż do kostki [142].

Większość badań podaje jednakowy wzorzec bólowy w przypadku obydwu rodzajów dysfunkcji. Dolegliwości bólowe w 94% przypadków lokalizują się w okolicy pośladków, w 72% przypadków dotyczą dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego i u 50% pacjentów promieniują do kończyny dolnej (w tym u 28% chorych poniżej kolana, a u 12% do stopy włącznie). W 14% dotyczą okolicy pachwiny, w 6% górnego odcinka kręgosłupa, a w 2% mogą obejmować okolicę brzucha [54,55,155,168,172,173]. W badaniach Slipman i wsp. zauważono statystycznie znamienną zależność pomiędzy wiekiem, a zakresem promieniowania bólu. U pacjentów poniżej 40 roku życia ból promieniował co najmniej do kolana, a wraz z wiekiem dolegliwości ograniczają się coraz bardziej do samego stawu [155,168,174]. Najczęstszą lokalizację dolegliwości bólowych dotyczących pacjentów z dysfunkcja stawu krzyżowo-biodrowego obrazuje rycina 15.

Dodatkowo u pacjentów z dysfunkcją SKB zauważono obszary o większym nasileniu dolegliwości bólowych. Obszar ten obejmuje powierzchnie 3x10 cm poniżej kolca biodrowego tylnego górnego (SIPS) i nazywany jest „obszarem Fortina” („Fortin area”) od nazwiska odkrywcy [168,173,176,177]. Zgodnie z danymi z literatury dolegliwości bólowe w tej okolicy występują u 100% pacjentów z rozpoznaną patologią stawu krzyżowo-biodrowego, niestety występują też u części pacjentów z bólami o pochodzeniu korzeniowym. U pacjentów z komponentem korzeniowym dodatkowo pojawiają się dolegliwości bólowe w okolicy guza kulszowego („tuber area”), których nie zaobserwowano u chorych z dysfunkcja SKB - rycina 16 [173].

Rycina 16 Mapa intensywności dolegliwości bólowych u pacjentów z bólami kręgosłupa L-S. Po lewej chorzy z dysfunkcja stawu krzyżowo-biodrowego (na czarno - „Fortin area”), po prawej badani bez dysfunkcji stawu (na czarno - „tuber area”) [173].

Wyżej opisane dolegliwości bólowe nasilają się podczas obciążenia stawu, szczególnie w staniu, chodzeniu, podczas długotrwałego siedzenia (jazda samochodem) oraz podczas zmiany pozycji w łóżku. Szczególnie silne dolegliwości wyzwala przejście z siadu do pozycji stającej (np. wysiadanie z samochodu, wstawanie z łóżka) Stan zapalny stawu krzyżowo-biodrowego może także powodować sztywność i uczucie pieczenia w obrębie miednicy [56,111,155].

2.2.3.2 Zmiany posturalne i zaburzenia ruchomości

Typowymi objawami dla dysfunkcji stawu krzyżowo-biodrowego będą zmiany posturalne, zaburzenia kinematyki chodu. Dane z literatury wskazują na 2 możliwe wzorce postawy charakterystyczne dla dysfunkcji SKB . Blum zaobserwował odmienny wzorzec postawy u chorych z hipermobilnością i zablokowaniem stawu. U pacjentów z ograniczeniem ruchomości dochodziło do przeniesienia środka ciężkości i przesunięcia tułowia do przodu (towarzyszy temu rotacja tułowia), co było skutkiem przedniej rotacji kości biodrowej (rycina 17a). W przypadku pacjentów z nadruchomością oprócz przemieszczenie przednio-tylnego zaobserwowano także boczne przesuniecie tułowia (rycina 17b) [154].

a) b)

Rycina 17 Wzorzec posturalny wg Bluma charakterystyczny dla: a) chorych z zablokowanym stawem krzyżowo-biodrowym (na lewo osoba zdrowa, na prawo z zablokowanym stawem); b)chorych z hipermobilnością stawu (na lewo osoba zdrowa, na prawo z nadruchomym stawem) [178].

Większość badaczy nie dokonuje takiego rozróżnienia, wskazując na przesuniecie środka ciężkości do przodu i w bok w kierunku strony zdrowej u wszystkich pacjentów z dysfunkcją stawu krzyżowo-biodrowego [144,179]. Rycina 18 przedstawia zmiany posturalne charakterystyczne dla stawu.

Rycina 18 Wzorzec posturalny chorych z patologią stawu krzyżowo-biodrowego.

Wzorzec postury charakterystyczny dla dysfunkcji stawu krzyżowo-biodrowego jest wynikiem przedniej rotacji miednicy z jednoczesną rotacją kości krzyżowej oraz przesunięciem środka ciężkości na stronę zdrową w celu odciążenia dysfunkcyjnego stawu. Kończyna dolna po stronie zdrowej będzie przywiedziona i w rotacji wewnętrznej, a po stronie chorej będzie w rotacji zewnętrznej [180]. Zewnętrzna rotacja kończyny dysfunkcyjnej jest wynikiem adaptacji do pozycji miednicy, która skutkuje długotrwałym rozciągnięciem rotatorów wewnętrznych (naprężacz powięzi szerokiej) i przykurczem rotatorów zewnętrznych (mięsień gruszkowaty) [181]. Taka pozycja w obrębie kończyny chorej prowadzi do ograniczeń w obrębie tylnej powierzchni torebki stawowej, która będzie dalej zmniejszać zdolność stawu do przenoszenia ciężaru z tułowia na kończyny[182].

Przednia rotacja kości biodrowej Kontrnutacja kości

krzyżowej

Ograniczona tylna rotacja kości biodrowej

Pronacja stopy

Miednica asymetryczna, po stronie dysfunkcji kość biodrowa wyżej

Skrzywienie boczne w kręgosłupie lędźwiowym (od kości krzyżowej nawet do Th6) Nadmiernie napięty i skrócony m. czworoboczny lędźwi po stronie dysfunkcyjnej Osłabione mięśnie pośladkowy wielki i mały, nadmiernie napięty m. gruszkowaty Wzrost napięcia i skrócenie mięśni kulszowo-goleniowych

Kość krzyżowa ulega zgięciu bocznemu

Ciężar ciała zostaje przeniesiony na kończynę

zdrową Nadruchomość lub zablokowanie stawu

W badaniach klinicznych wskazuje się na silny związek między patologią mięśni pośladkowych wielkich i kulszowo-goleniowych, a występowaniem dysfunkcji stawu krzyżowo-biodrowego [149,183-185]. Mięsień pośladkowy wielki i głowa długa mięśnia dwugłowego przez połączenie z więzadłem krzyżowo-guzowym i krzyżowo-biodrowym długim tylnym stają się jedną z grup mięśniowych, w których najczęściej można zaobserwować zmiany związane z SKB [142,149]. Przednia rotacja miednicy po stronie dysfunkcyjnej prowadzić będzie do zwiększenia napięcia w obrębie mięśni kulszowo-goleniowych oraz osłabienia mięśnia pośladkowego wielkiego [144,179,186]. Mięsień pośladkowy wielki po stronie zdrowej przez utrwaloną rotację kończyny będzie nadmiernie rozciągnięty, co może w konsekwencji prowadzić do jego osłabienia. Osłabienie mięśni pośladkowych wielkich (odpowiedzialnych za mechanizm ryglowania wymuszonego) zostaje skompensowane przez zwiększenie napięcia w obrębie mięśni kulszowo-goleniowych celem zwiększenia stabilności stawu. Skrócenie mięśni kulszowo-goleniowych (zwłaszcza dwugłowego uda) ma na celu zwiększenie napięcia w obrębie więzadła krzyżowo-guzowego i krzyżowo-biodrowego długiego tylnego co spowoduje wdrożenia mechanizmu ryglowania wymuszonego [142,149]. Wzrost napięcia mięśni kulszowo-goleniowych prowadzi do dalszej zmiany postury i ugięcia kolan co jest skutkiem przesunięcia ciężaru ciała do przodu [186]

Dodatkowo u pacjentów z dysfunkcją stawu krzyżowo-biodrowego zaobserwować można osłabienie mięśnia pośladkowego średniego i wzrost napięcia w obrębie mięśnia gruszkowatego po stronie chorej [144,181]. Mięsień prostownik grzbietu w swojej dolnej części ulega napięciu i skróceniu, co jeszcze bardziej pogłębia istniejącą lordozę lędźwiową [114]. Po stronie dysfunkcyjnej dojdzie także do wzrostu napięcia i skrócenia mięśnia czworobocznego lędźwi, co może prowadzić do bocznego skrzywienia kręgosłupa i czynnościowego skrócenia kończyny dolnej [114,144]. Mięsień lędźwiowy większy po stronie chorej ulega nadmiernemu napięciu co jeszcze bardziej pogłębia rotację tułowia. Jego nadmierne napięcie jest często powiązane z osłabieniem mięśnia pośladkowego wielkiego i przykurczem mięśni kulszowo-goleniowych. Wzmożone napięcie mięśnia biodrowego po stronie chorej prowadzić będzie do pogłębiania przodopochylenia miednicy [114].