al-koholu, które kończą podstawowy pro-gram psychoterapeutyczny, a cechami osób, które przerywają kontrakt i nie kończą terapii.
Uzyskanie odpowiedzi na stawiane tu pytania wydaje się być ważne ze względów praktycznych. Pozwoli to w pewnym stopniu przewidzieć, czy osoba uzależniona zgłaszająca się po pomoc skończy terapię, czy też natę-żenie lub kierunek określonej cechy
jej osobowości utrudnią, a nawet unie-możliwią osiągnięcie tego celu. Wiedza o tych indywidualnych dyspozycjach osobowościowych może być również przydatna podczas konstruowania oso-bistego planu terapii.
Grupa badana
Badaniem objęto 48 dorosłych osób uzależnionych od alkoholu: 14 kobiet oraz 34 mężczyzn o różnym poziomie wykształcenia (ośmiu z podstawowym, czternastu z zawodowym, osiemna-stu ze średnim oraz ośmiu z wyż-szym). Kryterium włączającym do ba-dania było zgłoszenie się na leczenie w Dziennym Oddziale Terapii Uzależ-nienia od Alkoholu przy ul. Karłowicza w Lublinie oraz rozpoznanie uzależ-nienia od alkoholu. Pacjenci należący do grupy wyjściowej wyrazili zgodę na poddanie się intensywnej terapii pod-stawowej prowadzonej w systemie am-bulatoryjnym – pięć dni w tygodniu po sześć godzin dziennie, w okresie mini-mum siedmiu tygodni. Leczenie, na
które się zgłosili, prowadzono w opar-ciu o dokładną diagnozę nozologiczną, psychologiczną i problemową poszcze-gólnych obszarów życia pacjenta oraz osobiste plany terapii. Z perspektywy klinicznej – wszystkie osoby włączone do badań były w chronicznej fazie cho-roby alkoholowej.
Badania zostały przeprowadzone w okresie od czerwca 2008 do stycznia 2009 roku. Osoby badane wypełniały zestaw kwestionariuszy dwukrotnie: przed rozpoczęciem terapii w DO-TUA oraz po jej zakończeniu, siedem tygodni później. Zastosowano kwe-stionariusze do badania poziomu lęku (STAI), poziomu kompetencji spo-łecznych (KKS) oraz do pomiaru stylu radzenia sobie w sytuacjach trudnych (CISS). Osoby, które złamały zasady kontraktu i przerwały leczenie, pod-dane zostały badaniu tylko raz – na po-czątku terapii.
Terapię uzależnienia od alkoho-lu ukończyło 21 osób (siedem kobiet i czternastu mężczyzn w wieku od 26
Czy programy terapeutyczne stosowane w placówkach odwykowych są skuteczne? Odpowiedź na to pytanie
przyniosło badanie zmian cech osobowości pacjentów uczestniczących w terapii uzależnienia od alkoholu
Anna Siedlecka
DYNAMIKA WYBRANYCH CECH
DYNAMIKA WYBRANYCH CECH
OSOBOWOŚCI OSÓB UZALEŻNIONYCH
OSOBOWOŚCI OSÓB UZALEŻNIONYCH
OD ALKOHOLU W PRZEBIEGU ZAJĘĆ
OD ALKOHOLU W PRZEBIEGU ZAJĘĆ
TERAPEUTYCZNYCH
TERAPEUTYCZNYCH
Ryc. 1. Zmniejszenie nasilenia poziomu lĊku po terapii osób uzaleĪnionych od alkoholu
45,52 38,1 48,43 45,29 30 35 40 45 50
przed terapią po terapii
b a d a n i a
do 67 lat), pozostałych 27 pacjentów (siedem kobiet oraz dwudziestu męż-czyzn między 22 a 60 rokiem życia) nie ukończyło programu terapeutycz-nego, gdyż złamali oni obowiązujące w ośrodku zasady lub zrezygnowali do-browolnie. Należy zaznaczyć, iż badani z pierwszej wspomnianej grupy podej-mowali terapię po raz pierwszy, drugi lub trzeci. Natomiast wśród osób, które przerwały leczenie – znalazły się rów-nież takie, które rozpoczynały terapię odwykową po raz trzeci, czwarty, piąty, szósty, a nawet dziewiąty.
Wyniki badań
Jak wynika z ryciny 1., nasilenie oby-dwu rodzajów lęku istotnie zmniejszy-ło się po terapii w porównaniu z pozio-mem przed rozpoczęciem leczenia.
Po zakończeniu leczenia odwyko-wego stwierdzono znaczny wzrost poziomu kompetencji społecznych: w sytuacjach intymnych, ekspozycji społecznej oraz w tych wymagających zachowań asertywnych.
Dane przedstawione na rycinie 3. wskazują na istotny wzrost tendencji do posługiwania się stylem skoncentro-wanym na zadaniu oraz unikaniu przez poszukiwanie kontaktów, przy jedno-czesnym spadku stylu emocjonalnego w obliczu sytuacji trudnej.
Omówienie wyników
Układ wybranych cech osobowości osób uzależnionych od alkoholu uległ modyfikacji w trakcie procesu terapeu-tycznego.
• Poziom lęku u osób uzależnionych od alkoholu obniża się w toku leczenia.
Lęk rozumiany jako stan jest emo-cją o charakterze aktualnym i wiąże się ze zwiększoną aktywnością autono-micznego układu nerwowego. Znaczne napięcie, jakiego doświadczają osoby uzależnione podczas pierwszego ba-dania, wynika ze specyfiki choroby alkoholowej. Na objawy behawioralne będące jednym z aspektów lęku nakła-dają się objawy zespołu abstynencyj-nego, który pojawia się po przerwaniu „ciągu”. Również symptomy licznych
schorzeń somatycznych będących skutkiem nadmiernego picia alkoholu mogą nasilać się w nowej sytuacji, a to może potęgować stan lęku. Ponadto na początku procesu zdrowienia częściej doświadcza się tak zwanego głodu al-koholowego, czyli nieodpartej chęci
wypicia alkoholu, co również może zwiększać lęk. Po siedmiu tygodniach leczenia napady głodu alkoholowego nie są już tak dotkliwe (pacjenci na-uczyli się je rozpoznawać i panować nad nimi), zaś objawy zespołu odsta-wienia ustępują zupełnie.
Poziom lęku rozumianego jako ce-cha również uległ znacznemu zmniej-szeniu po odbyciu terapii przez ba-danych. Fakt, że zmiana ta jest nieco mniej wyraźna w porównaniu z lękiem-stanem, wynika ze względnej stałości tej cechy i jej mniejszej podatności na zmiany. Okres siedmiu tygodni terapii podstawowej należy traktować jako punkt wyjścia do dalszej zmiany w tym zakresie.
• Osoby uzależnione od alkoholu w toku terapii nabierają kompetencji, które pozwalają im efektywniej radzić sobie w sytuacjach społecznych: nawiązy-wać bardziej satysfakcjonujące relacje z bliskimi czy też poprzez nabycie umiejętności zachowań asertywnych – zapobiegać nawrotom
Nieprawidłowy rozwój kompeten-cji społecznych u osób uzależnionych wynika głównie z braku wczesnych doświadczeń w radzeniu sobie z sytu-acjami trudnymi. A nawet jeśli obiek-tywnie posiadają owe kompetencje, to nie potrafią ich wykorzystać, gdyż zachwiane są ich wewnętrzne przeko-nania co do możliwości skutecznego ich stosowania. Osoby uzależnione nie konfrontują się z trudnościami i stosują ucieczkowe mechanizmy obronne, co skutkuje ich nieefektywnym funkcjo-nowaniem w sytuacjach społecznych, złą adaptacją do otoczenia i brakiem więzi interpersonalnych.
Osoby w procesie uzależniania się stopniowo rozluźniają bliskie kontak-ty z rodziną i przyjaciółmi. Charakte-rystycznym dla wszystkich uzależnień objawem chorobowym jest „pancerz zakłamania”, który nie tylko utrudnia identyfikację z chorobą, ale też nega-tywnie wpływa na relacje z najbliższy-mi. Uzależnieni, aby zaspokoić przy-mus używania alkoholu posuwają się
Ryc. 2. Dynamika zmian w zakresie kompetencji spoáecznych w toku terapii uzaleĪnieĔ
40,86 44,19 46,29 53 45,14 50,19 30 35 40 45 50 55
przed terapią po terapii
IntymnoĞü Ekspozycja spoáeczna AsertywnoĞü
Ryc. 3. Zmiany stylu radzenia sobie ze stresem u osób uzaleĪnionych od alkoholu po zakoĔczeniu programu terapeutycznego
54,24 59,05 51 47,52 18,43 18,9 13,4315,71 0 10 20 30 40 50 60
przed terapią po terapii
b a d a n i a
do kłamstw, oszustw i przemocy. W ta-kich warunkach niemożliwe jest utrzy-mywanie bliskich kontaktów interper-sonalnych, ujawnianie się i zwierzanie z osobistych problemów. W procesie terapii zachodzi istotna zmiana w tym zakresie. Utrzymywanie abstynencji i wypełnianie zadań terapeutycznych staje się sygnałem dla rodziny i bli-skich leczącego się uzależnionego, że pragnie on zmieniać swoje życie i na-prawiać wyrządzone szkody. Podczas leczenia nabywa umiejętności lepsze-go komunikowania się, rozumienia i współbrzmienia z innymi ludźmi, co procentuje polepszeniem jakości rela-cji z bliskimi.
Zwiększają się również kompetencje pacjentów w zakresie bycia obiektem uwagi oraz potencjalnej oceny ze stro-ny instro-nych. Uzależnieni mają trudności w prowadzeniu rozmowy na trzeźwo i z osobami spoza patologicznego krę-gu pijących. Tylko od tych ostatnich nie słyszą uwag, iż powinni ograniczyć picie lub zgłosić się na odwyk, a takie słowa wywołują złość. Stąd osoby uza-leżniające się rezygnują z dotychcza-sowych kontaktów i następuje u nich degradacja społeczna polegająca na spędzaniu czasu z osobami z niższej warstwy społecznej. Bycie w centrum uwagi osób trzeźwych powoduje, że czują się przez nich stygmatyzowani oraz oceniani w kategoriach moralnych, co również wywołuje znaczny dyskom-fort.
Podczas terapii uzależnieni uczą się w nowych dla siebie warunkach, bez „pomocy” alkoholu rozmawiać i być z ludźmi. Analizują swoje pro-blemy, mówią o sobie, o swoich uczu-ciach, biorą udział w elementach tre-ningu interpersonalnego, a wszystko to dzieje się na forum grupy. Uczą się udzielania innym, ale i odbierania in-formacji zwrotnych na swój temat. Są stale obserwowani przez uczestników grupy, terapeutów oraz resztę perso-nelu ośrodka. Bycie obiektem uwagi jest koniecznym warunkiem pracy te-rapeutycznej w grupie, więc by móc efektywnie korzystać z pobytu na od-dziale odwykowym, muszą nabyć kom-petencji w tym zakresie.
Poziom asertywności u osób uzależ-nionych znacznie podnosi się w proce-sie terapii, jednak nie aż tak wyraźnie jak w przypadku wyżej przedstawio-nych kompetencji. Okazuje się, iż
ba-dane osoby potrafią realizować swoje cele i potrzeby poprzez wywieranie wpływu na innych lub poprzez opie-ranie się ich wpływowi. Jednak różnica między nimi a osobami nieuzależnio-nymi dotyczy tego, jakie to cele i po-trzeby. U osób uzależnionych są one patologiczne: zredukowanie napięcia przy pomocy alkoholu, zaspokojenie głodu alkoholowego czy pozbycie się objawów abstynencyjnych. I wów-czas działają bardzo celowo i asertyw-nie – odpowiednio manipulują czę-sto współuzależnionym otoczeniem – szantażują, składają obietnice, kradną,
oszukują. W tym kontekście można mówić również o posiadaniu przez nich umiejętności opierania się wpływowi innych ludzi – tych, którzy namawiają do leczenia czy w inny sposób pragną uniemożliwić rozwój dalszej psychode-gradacji osoby uzależnionej. Podczas terapii przeformułowują oni swoje cele życiowe oraz odkrywają potrzeby inne niż te związane z alkoholem. Energię, którą dotąd wykorzystywali do mani-pulacji i zaspokajania patologicznych potrzeb, kierują teraz na naukę zacho-wań asertywnych – umiejętność odmo-wy, opieranie się wpływowi „kolegów od kieliszka”.
• Style radzenia sobie ze stresem zmie-niają się na bardziej racjonalne.
W przebiegu zajęć terapeutycznych istotnie zmniejsza się tendencja do po-sługiwania się nieprzystosowawczym stylem skoncentrowanym na emocjach oraz zwiększa się częstość posługiwa-nia się stylem zadaniowym. Ponadto częściej niż przed leczeniem trzeźwie-jący uzależnieni poszukują kontaktów z ludźmi.
Podejmują oni zadania i wysiłki zmierzające do rozwiązania problemów bez użycia alkoholu, ale za to poprzez przekształcenia poznawcze, do których wcześniej nie byli zdolni. W świecie uzależnionych obowiązuje specyficzna „nałogowa logika”, zgodnie z którą te osoby tworzą sobie złudną i pozytyw-ną wizję życia z alkoholem. Stosując mechanizmy obronne – na czele z wy-parciem i zaprzeczaniem, nie są w sta-nie logiczsta-nie myśleć i rozwiązywać problemów. Często nawet nie próbują zmieniać sytuacji, gdyż otoczeni „opie-ką” współuzależnionej rodziny (przeja-wiającej „zachowania ułatwiające”) nie mają w ogóle takiej potrzeby. Dodatko-wo u części osób uzależnionych
wsku-tek wieloletniej intoksykacji alkoho-lem następuje obkurczenie mózgu obejmujące przede wszystkim płaty czołowe odpowiedzialne za planowa-nie i kontrolę działania. Także w ob-liczu sytuacji trudnej nie koncentrują się na zadaniu ze względu na zmiany strukturalne i funkcjonalne zaistniałe w ośrodkowym układzie nerwowym. W toku wieloletniego utrzymywania abstynencji może jednak nastąpić po-prawa zdolności umysłowych poprzez kompensację i reorganizację mózgu. W trakcie pracy terapeutycznej moż-na zatrzymać działanie mechanizmów uzależnienia. Zmienia to sposób my-ślenia osoby uzależnionej z „pijanego” na logiczny, umożliwiający podejmo-wanie zadań i rozwiązypodejmo-wanie proble-mów. Uzależniony wykonuje szereg zadań terapeutycznych, obserwując, że jest w stanie podjąć wysiłek i osią-gnąć cel mimo trudności. To zwiększa jego motywację do działania i sprawia, że w sytuacji trudnej częściej stosuje styl skoncentrowany na zadaniu, a nie na emocjach. Koncentrując się na emocjach, radzą sobie osoby nadmier-nie skupione na sobie i na własnych przeżyciach emocjonalnych takich jak napięcie, złość czy poczucie winy. To emocje typowe dla osób uzależnionych – bezsilność, obwinianie innych za swo-je problemy, gniew, wstyd i poczucie winy. W trakcie zajęć psychoeduka-cyjnych dowiadują się, że te negatyw-ne stany emocjonalnegatyw-ne mogą pogarszać samopoczucie i prowadzić do złamania abstynencji. Uczą się je rozpoznawać, nazywać i radzić sobie z nimi bez ko-nieczności sięgania po alkohol. Świado-mość i akceptacja negatywnych emocji sprawia, że w obliczu sytuacji stresują-cej mimo tego, iż emocje te się poja-wiają, nie dezorganizują one działania.
Styl skoncentrowany na emocjach jest typowy dla osób niedojrzałych, skłonnych do fantazjowania i myślenia życzeniowego. A na chorobę alkoholo-wą, podobnie jak i na inne uzależnie-nia, nie zapadają osoby dojrzałe emo-cjonalnie, ale takie, które tłumią swoje przeżycia wewnętrzne, nie umieją ich wyrażać lub robią to w sposób społecz-nie społecz-nieakceptowany. Mają one więc znacznie więcej niż inni problemów z rozwiązywaniem trudności życio-wych. W toku uzależnienia substancja, która miała pierwotnie pomóc w prze-zwyciężeniu różnorodnych problemów,
b a d a n i a
staje się ich przyczyną. Zwiększa to poczucie stresu, powoduje większe napięcie i przygnębienie. Cechą cha-rakterystyczną uzależnionych są my-śli życzeniowe – „co by było, gdyby”, bierne czekanie oraz fantazjowanie za-miast konkretnego działania. Na tepii zaś uczą się, że aby osiągać cele i ra-dzić sobie z przeciwnościami, nie mogą popadać w złość, rozpacz czy gniew w zderzeniu z nimi, bo to dezorganizu-je ustalony plan i oddala od celu. Te-rapeuci zaś celowo stawiają podopiecz-nych w sytuacjach trudpodopiecz-nych, aby mogli się z nimi skonfrontować i chcieć je zmienić, nie koncentrując się nadmier-nie na emocjach. Jak wskazują wyniki powyższych badań, działania terapeu-tów w tym zakresie są skuteczne.
Osoby kończące terapię w obliczu sytuacji stresowej częściej niż przed-tem poszukują kontaktów towarzy-skich. Uzależnieni przed rozpoczęciem terapii poszukiwali tylko takich kon-taktów, które umożliwiały im używanie alkoholu. A wraz z postępem choro-by zupełnie się izolowali i ograniczali do minimum jakiekolwiek kontakty z ludźmi. Członkowie rodziny, koledzy i przełożeni z pracy, przyjaciele, sąsie-dzi – wszystkie te znajomości zeszły na drugi plan, okazały się niewygod-ne i nieprzynoszące ani korzyści, ani radości. Od czasu do czasu na skutek okresowego włączania się mechani-zmu iluzji i zaprzeczania, do osoby uzależnionej docierają sygnały o szko-dach, jakie powoduje jej picie. Pragnie wówczas ograniczyć spożywanie alko-holu, a niemożność zrealizowania tego pragnienia staje się dla niej sytuacją
trudną. „Duma alkoholi-ka” nie pozwala jednak na jawne przyznanie się do słabości i poprosze-nie o pomoc. Dlatego jednym z celów terapii uzależnień jest nabycie umiejętności korzystania z pomocy innych ludzi, głównie profesjonalistów i trzeźwiejących alkoho-lików. W toku procesu zdrowienia osoby uza-leżnione uczą się rozpo-znawania zwiastunów na-wrotu, czyli sytuacji oraz emocji zagrażających ich abstynencji. Zdarza się jednak, że pomimo roz-poznania tych sygnałów nie potrafią sami skutecznie zahamować procesu nawrotu. To również bardzo stresująca sytuacja, do rozwiązania której często niezbędni są inni ludzie. Wiedzą o tym osoby kończące terapię i dlatego, gdy znajdą się w trudnej sytuacji, poszu-kują kontaktów z ludźmi częściej niż przed leczeniem.
Terapia leczenia uzależnienia od al-koholu okazuje się być skuteczna w za-kresie zmiany stylów radzenia sobie z sytuacjami trudnymi.
• Układ wybranych cech osobowości w początkowej fazie leczenia różni-cuje osoby, które ukończą terapię od osób, które ją przerwą.
Osoby uzależnione kończące i nie-kończące terapii najbardziej różnią się stylami radzenia sobie w sytuacjach trudnych. I tak, ci, którzy zakończą leczenie, bardziej koncentrują się na zadaniu od tych, którzy z niego wy-padną. Osoby stosujące zadaniowy styl reagowania na stres okazują się bar-dziej skuteczne w działaniu, ponieważ podejmują większy wysiłek i są silnie skupione na rozwiązaniu problemu, a w razie trudności podejmują próbę zmiany sytuacji. Zgodnie z tą charak-terystyką osoby, które ukończą terapię mimo tego, iż działają u nich te same mechanizmy uzależnienia, co u osób, które wypadną z programu, podchodzą do swojej choroby zadaniowo, traktują ją jako wyzwanie. Procentuje to więk-szą skutecznością działania i wytrwa-łością w dążeniu do celu, dlatego nie przerywają leczenia.
Omawiane grupy różnicuje również częstość stosowania stylu
skoncen-trowanego na unikaniu. Osoby prze-rywające terapię w sytuacji stresowej mają tendencję do wystrzegania się myślenia, przeżywania i doświadczania tej sytuacji. Częściej niż osoby, które zakończą proces leczenia, angażują się w czynności zastępcze: objadają się, oglądają telewizję, fantazjują. Te-rapia psychologiczna wymaga od osób w niej uczestniczących zaangażowania oraz umiejętności podejmowania wy-siłku. Duża intensywność oddziaływań w stosunkowo krótkim czasie wymaga dobrej organizacji czasu. Osoby wypa-dające z terapii zamiast poświęcać go na wypełnianie zadań terapeutycznych, traciły go na zajęcia niezwiązane z pro-cesem zdrowienia. Osoby trzeźwiejące muszą cały czas działać zgodnie z ob-ranym kierunkiem zdrowienia, gdyż zatrzymanie się kończy się nawrotem choroby. Osoby przerywające leczenie unikają wysiłku, sądząc, że samo utrzy-mywanie abstynencji wystarczy, by trzeźwo żyć. Niestety, okazuje się, że angażowanie się w czynności zastęp-cze, mimo iż nie są one bezpośrednio związane z używaniem alkoholu, nie sprzyja zdrowieniu.
Podsumowanie
Zasadniczy problem badawczy pracy stanowiło poszukiwanie odpowiedzi na pytanie: czy w procesie psychoterapii osób uzależnionych od alkoholu do-chodzi do zmian w zakresie wybranych cech osobowości? Odpowiedź na to py-tanie jest twierdząca – w toku leczenia następuje taka zmiana. Wykazano, że osoby uzależnione, które ukończyły siedmiotygodniowy program terapeu-tyczny na oddziale dziennym, są mniej lękowe, posiadają większe kompe-tencje społeczne i stosują bardziej ra-cjonalne style reagowania na sytuacje trudne.
Wiedza o kierunku i nasileniu zmian w zakresie wybranych cech osobowości leczących się alkoholików potwierdza skuteczność programu terapeutyczne-go stosowaneterapeutyczne-go na oddziałach odwy-kowych.
Anna Siedlecka - psycholog, pedagog, absolwentka UMCS, obecnie stażystka Oddziału Neurologii Szpitala MSWiA w Lublinie. Zainteresowania zawodowe:
psychologia uzależnień, neuropsychologia kliniczna.
r e l a c j e
Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii zaangażo-wane jest w wiele działań mających na celu rozpoznanie pro-blemu używania substancji psychoaktywnych, stworzenie skutecznej profilaktyki oraz oferty leczniczej dostosowanej do potrzeb konkretnych grup pacjentów. Ostatnio pojawiły się też zupełnie nowe wyzwania – dotarcie z kampaniami edukacyjnymi do osób prowadzących samochód pod wpły-wem narkotyków oraz używających tak zwanych dopalaczy.