Terapia Uzależnienia i Współuzaleznienia nr 5/2009

Pełen tekst

(1)

(2) n a s z go ś ć. Polscy terapeuci i badacze problematyki uzależnień są już pełnoprawnymi partnerami dla kolegów po fachu z innych państw Unii Europejskiej i Stanów Zjednoczonych. Nie tylko uczymy się od innych, przejmujemy nowe wzorce, śledzimy terapeutyczne nowinki, ale także sami mamy coraz więcej do zaoferowania. Ostatnio poziomem naszych badań naukowych udało się zadziwić nawet Amerykanów. O nowatorskich na skalę światową dokonaniach polskich naukowców w badaniu płodowego syndromu alkoholowego opowiada Krzysztof Brzózka, dyrektor Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Dotychczasowe sukcesy już zaowocowały nawiązaniem międzynarodowej współpracy naukowej, a w planach naukowców oraz PARPA są następne duże projekty badawcze. Mamy więc sukcesy, wciąż jednak warto poszukiwać nowych inspiracji, wzbogacających terapeutyczny warsztat i pozwalających skuteczniej pomagać pacjentom. Ten numer TUW-u takich inspiracji dostarczy z pewnością wszystkich Czytelnikom otwartym na niebanalny sposób myślenia o terapii uzależnień. Warto zwrócić uwagę na wykład amerykańskiego psychologa, dr Andrew Tatarsky’ego, przybliżającego założenia terapii zorientowanej. na redukcję szkód. O opracowanej również w USA terapii krótkoterminowej zorientowanej na rozwiązanie pisze Jacek Lelonkiewicz. Swoje metody pracy z pacjentami w nawrocie przedstawia pracujący również za oceanem Ryszard Romaniuk. Oczywiście warto wspierać się również doświadczeniami i wiedzą z własnego podwórka. Refleksjami ze swojej wieloletniej pracy terapeutycznej z uzależnionymi kobietami dzieli się Małgorzata Kowalcze, a Marcin Charczyński przybliża rzadko podejmowany i w fachowej literaturze, i w samym procesie terapii temat smutku. Wielokrotnie już pisaliśmy o nadchodzących zmianach w lecznictwie uzależnień. Dziś stają się one faktem. Jagoda Fudała, kierownik Działu Lecznictwa Odwykowego PARPA, przedstawia najistotniejsze zmiany w ostatnio uchwalonych aktach prawnych oraz ich konsekwencje dla organizacji placówek i pracy terapeutów. Znaczące zmiany nastąpią między innymi w systemie szkoleń certyfikacyjnych. Listopadowa sesja egzaminacyjna odbędzie się jednak jeszcze według starych zasad. Kandydaci powinni już ostrzyć pióra na 30 listopada, a redakcja TUiW nie omieszka zdać relacji z tego wydarzenia w kolejnym numerze. Już teraz życzymy powodzenia!. Spis treści. 3 PRZYGOTOWUJĄC SIĘ DO PREZYDENCJI. Rozmowa z Krzysztofem Brzózką, dyrektorem Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.. 4. PSYCHOTERAPIA ZORIENTOWANA NA REDUKCJĘ SZKÓD. 8. TERAPIA KRÓTKOTERMINOWA SKONCENTROWANA NA ROZWIĄZANIU BSFT W PRAKTYCE LECZENIA UZALEŻNIEŃ. Nieautoryzowany, skrócony zapis wykładu wygłoszonego przez Andrew Tatarsky’ego w trakcie konferencji pt. „Różne nurty w psychoterapii osób uzależnionych” w Krakowie w maju 2009. Opracowanie redakcyjne.. Jacek Lelonkiewicz W grudniu ubiegłego roku odbyła się w Toruniu konferencja pod hasłem „Nowe kierunki w psychoterapii uzależnień”. Autor poniższego artykułu był jednym z wykładowców tej konferencji.. terapia_509.indd 1. 2009-10-29, 12:44:38.

(3) n a s z go ś ć. 12. RZECZYWISTOŚĆ ODWYKOWA ZAPISANA W AKTACH PRAWNYCH. 16. NAWROTY OBJAWÓW CHOROBY. 20. STRATEGIA PRACY ZE SMUTKIEM. 24. SPECYFIKA UZALEŻNIENIA KOBIET. 29. DYNAMIKA WYBRANYCH CECH OSOBOWOŚCI OSÓB UZALEŻNIONYCH OD ALKOHOLU W PRZEBIEGU ZAJĘĆ TERAPEUTYCZNYCH. Jagoda Fudała Nowe akty prawne przynoszą kilka zasadniczych zmian wpływających na funkcjonowanie placówek lecznictwa odwykowego oraz pracę i system szkoleń zatrudnionych w nich terapeutów.. Ryszard Romaniuk Zasadniczą przesłanką w leczeniu nawrotów jest przygotowanie chorego do samodzielnego i satysfakcjonującego życia. Model zdrowienia pozwala spojrzeć na problem nawrotów choroby alkoholowej z nowej perspektywy.. Marcin Charczyński Smutek jest uczuciem, które najczęściej chcemy po prostu zapomnieć. Nie zawsze jednak da się go zepchnąć w niepamięć. Nie zawsze też smutek jest tak bezwartościowy, jak nam się wydaje.. Małgorzata Kowalcze Współczesne czasy sprzyjają piciu kobiet, zarówno tych najmłodszych, jak i u schyłku życia. Niestety, wciąż brakuje specyficznych programów nastawionych na pomaganie uzależnionym kobietom. Anna Siedlecka Czy programy terapeutyczne stosowane w placówkach odwykowych są skuteczne? Odpowiedź na to pytanie przyniosło badanie zmian cech osobowości pacjentów uczestniczących w terapii uzależnienia od alkoholu.. 33. OD EDUKACJI PO UNIJNE STANDARDY Rynek narkotyków zmienia się niezwykle dynamicznie. Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii na bieżąco reaguje na te zmiany, wdrażając nowe programy profilaktyczne i lecznicze oraz ściśle współpracując z innymi państwami. [KB]. 34 Propozycje czytelnicze. Informacje – Z Działu Lecznictwa PARPA .. Od 2009 roku Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia jest czasopismem indeksowanym przez „Index Copernicus Journal Master List”. Aktualna punktacja: ICV=2.42. Pismo dostępne w prenumeracie. Cena prenumeraty rocznej 90 zł. Zamówienia można składać na adres redakcji. Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.. Wydawcy: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość”. Redakcja: dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Danuta Muszyńska – stała wpółpraca (KBdSPN), Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje. Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel./ fax 044 635 08 79, e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl, kolportaż: kolportaz@tuiw.pl druk: www.drukarniags.com. Współpraca z Krajowym Biurem do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii (prenumerata sponsorowana).. terapia_509.indd 2. 2009-10-29, 12:44:40.

(4) n a s ze r ozm ow y Rozmowa z Krzysztofem Brzózką, dyrektorem Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. PRZYGOTOWUJĄC SIĘ DO PREZYDENCJI – Zbliża się 2011 rok, w którym Polska obejmie Prezydencję w Radzie Unii Europejskiej. W jakie działania na arenie międzynarodowej już dziś angażuje się Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych? Krzysztof Brzózka – Działań tych jest bardzo dużo, bo często bezpośrednio reprezentujemy nasze Ministerstwo Zdrowia w sprawach dotyczących problemów alkoholizmu. Ostatnio występowaliśmy jako organ reprezentujący Ministerstwo na sesji WHO. Poza tym zakończyliśmy właśnie udział w programie PHEPA – „Wczesne rozpoznanie, krótka interwencja”, który był skierowany do lekarzy. Mamy już efekty działania programu w postaci dokumentów oraz podręczników i staramy się wdrażać go wśród lekarzy medycyny rodzinnej, choć czasami idzie to jak po przysłowiowej grudzie. To trudne dla nas środowisko. Kolejny, ostatnio zakończony, program to projekt badawczy AMPHORA, który ma uporządkować wiedzę dla Komisji Europejskiej w takiej tematyce jak wpływ reklam i samego alkoholu na zachowania młodzieży czy kwestie ekonomiczne związane ze sprzedażą alkoholu. Na szczęście w końcu zaczęło docierać do europejskich decydentów, jak wielkie koszty ponoszą państwa w związku z nadużywaniem czy używaniem alkoholu. – Czy można jakoś oszacować te wydatki? – Koszty te według ostrożnych szacunków aż pięciokrotnie przewyższają wpływy do budżetu z tytułu podatku akcyzowego. Udział problemów powodowanych przez alkohol w świadczeniach zdrowotnych, czyli kolokwialnie mówiąc uzdatnianie organizmu ludzkiego do przyjęcia kolejnych porcji alkoholu, kosztuje od 8 do 15% budżetu. U nas może to być około 5/2009. terapia_509.indd 3. pięciu miliardów złotych tylko z budżetu NFZ, a w tej kwocie nie zostały uwzględnione koszty wypadków czy odszkodowań. Wszyscy płacimy za to, że inni korzystają z wolności osobistej – w tym przypadku wolności picia alkoholu – w sposób nieodpowiedzialny. Chyba najkorzystniejsze byłoby w tej chwili umieszczenie alkoholu na tych samych torach, którymi pojechały papierosy. – Co Pan przez to rozumie? – Generalny zakaz reklamy, zamieszczanie na butelkach alkoholu widocznych informacji o jego szkodliwości, bardzo restrykcyjna polityka finansowa i wzrost cen. Dziś alkohol jest relatywnie tani, butelka wódki kosztuje tyle co dwie paczki papierosów. Z całą pewnością powinno to się zmienić. – Z jakimi jeszcze problemami boryka się cała Europa i wspólnie stara się im zaradzić? – Przymierzamy się do ogólnoeuropejskiego projektu dotyczącego alkoholu w miejscach pracy. Ruszy on najprawdopodobniej w przyszłym roku, najpóźniej w roku 2011. W ramach projektu zostanie wypracowany na poziomie europejskim model, jak należy postępować z pijącym nadmiernie czy szkodliwie w środowisku pracy, jakie należy dać narzędzia ludziom, którzy mają problem z alkoholizmem swoich pracowników. Dziś wsparcie dostaje tylko taki pracownik, który jest cenny i pracodawca nie chce go stracić. Pytanie, czy jakimś wsparciem nie powinni zostać objęci wszyscy uzależnieni lub nadużywający alkoholu pracownicy? – Na jakim stanowisku stoi PARPA w tej kwestii? – Z całą pewnością minimum to choćby skierowanie ich w miejsca, w których mogą uzyskać pomoc. Oczywiście tolerancja pracodawcy winna mieć swój kres, w pewnym momencie pracownik musi stanąć przed alternatywą – leczenie albo utrata pracy. – Czy objęcie przez Polskę Prezyden-. cji znajdzie szczególne odzwierciedlenie w działaniach PARPA? – Oczywiście. Osobiście mam zaszczyt być członkiem korpusu polskiego ds. Prezydencji. W ramach naszej Prezydencji odbędzie się między innymi konferencja ekspertów europejskich, dotycząca różnych problemów związanych z alkoholizmem. Wstęp do niej już mamy za sobą – to poznańska konferencja na temat FAS, która odbyła się 7 września tego roku. Światowy Dzień FAS obchodzony jest 9 września, w tym dniu odbywała się już poświęcona tej tematyce konferencja na szczeblu europejskim w Brukseli. Bardzo nam jednak zależało, żeby taką konferencję zorganizować z rozmachem też w Polsce, bo mamy się czym pochwalić. W badaniach dotyczących FAS jesteśmy w ścisłej światowej czołówce. Badania Teresy Szumiło oraz prof. Andrzeja Jakubika ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie wykraczają daleko poza dotychczasową wiedzę, nawet przodujących zazwyczaj w nauce Amerykanów. – Czy Amerykanie wiedzą o naszych osiągnięciach i korzystają z nich? – Amerykanie, z którymi nawiązałem kontakt podczas mojej ubiegłorocznej wizyty w USA, czekali z niecierpliwością na opublikowanie wyników naszych badań. Kiedy zdecydowaliśmy, że ogłosimy je na poznańskiej konferencji, zjawiło się na niej trzech czołowych badaczy FAS z Uniwersytetu w San Diego, placówki, która jako pierwsza na świecie zaczęła zajmować się tą problematyką. To dla nas ogromny zaszczyt. Uczestnikiem konferencji był również Kennett Warren, szef amerykańskiego Narodowego Instytutu ds. Nadużywania Alkoholu i Alkoholizmu, bliźniaczej instytucji polskiej PARPA. To właśnie 10 września podpisaliśmy z Amerykanami list intencyjny o dalszej współpracy w kwestii badań nad FAS. – Wiadomo już, jak będzie wyglądała dalsza współpraca?. 3 2009-10-29, 12:44:41.

(5) n a s ze r ozm ow y – Będziemy wspólnie prowadzić badania naukowe, Polska zostanie też włączona do międzynarodowego programu badawczego, w którym jest już RPA, Rumunia, Włochy, Finlandia i USA jako organizator. Dzięki tej współpracy będziemy mieli również dostęp do nowej technologii diagnozowania FAS – obrazowania trójwymiarowego. Amerykanie udostępnią nam to urządzenie, a naszym zadaniem będzie zorganizowanie badań porównawczych około setki dzieci. Mamy też plan, żeby kilka takich urządzeń w przyszłości zakupić i umieścić je w ośrodkach uniwersyteckich, które mogłyby diagnozować dzieci oraz uczyć przyszłych medyków. Przystępujemy już do realizacji tego pomysłu. W Polsce przeprowadziliśmy też wspólnie z Głównym Inspektorem Sanitarnym oraz Krajowym Biurem ds. Przeciwdziałania Narkomanii badania ankietowe wśród 3.300 położnic dotyczące używania substancji psychoaktywnych w ciąży. Zamierzamy niedługo powtórzyć te badanie w konsultacji z Amerykanami – dla nich to też są bardzo atrakcyjne dane ze względu na jednolitość rasową naszego społeczeństwa. Chcemy tym razem połączyć badanie ankietowe położnic dotyczące picia alkoholu w ciąży, palenia papierosów, używania narkotyków z badaniami przesiewowymi noworodków. – Czy PARPA planuje w najbliższym czasie jeszcze jakieś działania w dziedzinie badań nad alkoholizmem? – Wkrótce powstanie konsorcjum, w skład którego wejdzie GIS, Warszawski Uniwersytet Medyczny, KBPN oraz PARPA. Wspólnie przeprowadzimy krajowe badania epidemiologiczne zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, w tym oczywiście alkoholu. W Polsce nie było do tej pory żadnej próby rzetelnych badań epidemiologicznych, ponieważ ich koszt przewyższał możliwości pojedynczych instytucji. Dopiero przymierze PARPA, KBPN i GIS oraz Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego daje szanse na takie działania. Jego efektem będzie ocena rozpowszechnienia wzorów picia alkoholu i używania innych substancji psychoaktywnych w populacji ogólnej osób dorosłych oraz występowania zaburzeń psychicznych i somatycznych wynikających z używania tych substancji. – Dziękuję za rozmowę.. Nieautoryzowany, skrócony zapis wykładu wygłoszonego przez Andrew Tatarsky’ego w trakcie konferencji pt. „Różne nurty w psychoterapii osób uzależnionych” w Krakowie w maju 2009. Opracowanie redakcyjne.. PSYCHOTERAPIA ZORIENTOWANA NA REDUKCJĘ SZKÓD Jestem w Polsce już trzeci raz. Moje doświadczenie jako klinicysty bardzo zyskuje poprzez spotkania z ludźmi mającymi różnorodną wiedzę i praktykę kliniczną. Chciałbym się podzielić swoimi refleksjami i obserwacjami z polskimi specjalistami. Ta wymiana doświadczeń służy ludziom, którym pomagamy. Porównując swoje doświadczenia i wiedzę, bogacimy się wzajemnie, a to służy lepszemu radzeniu sobie z problemami rzeczywistości. To przełoży się na skuteczniejszą pomoc naszym pacjentom. Zwłaszcza tym, z którymi praca wydaje się walką, z którymi nie do końca wszystko się nam udało. Wydaje mi się, że koncepcja harm reduction, redukcji szkód, powstała właśnie w tym celu. Tak naprawdę terapia, którą ja uprawiam, jest dopełnieniem standardowej oferty terapii uzależnienia, daje szansę dotarcia do tych, którzy nie są gotowi rozstać się alkoholem, lekami, narkotykami.. Zajmuję się redukcją szkód od szesnastu lat. Dla mnie redukcja szkód jest parasolem, pod którym kryje się zestaw zasad mówiących, jak wzbudzić zaangażowanie do zmiany u osób używających substancji psychoaktywnych. Ta filozofia może znaleźć zastosowanie w wielu obszarach pomagania. Redukcję szkód można stosować w zdrowiu publicznym, w pracy z rodzicami osób uzależnionych, w psychoterapii. Nie mam zamiaru sabotować czy burzyć aktualnych sposobów pracy terapeutycznej, chodzi mi bardziej o to, co można poprawić i jak zmienić siebie, by nasze pomaganie stało się skuteczniejsze.. Pragmatyzm i akceptacja Redukcja szkód to filozofia, ale na jej podstawie opierają się konkretne interwencje. Harm reduction to połączenie pragmatyzmu z empatią, ze współczuciem i oczywiście akceptacją. Ta ostatnia rozumiana jest w ten sposób, że. Rozm. KB 4. terapia_509.indd 4. 5/2009. 2009-10-29, 12:44:42.

(6) relacje uznajemy, iż niezależnie od tego, co ludzie robią, z naszej strony mają się spotkać ze współczuciem. To pewna koncepcja rozumienia pacjenta. Spotykamy go w miejscu, w którym się znajduje. Ta świadomość może mieć ogromne znaczenie dla naszej pracy, może ją zmienić. To pierwsza zasada. Kolejną można ująć w ten sposób: każda pozytywna zmiana, która wiąże się z redukcją szkód wyrządzonych przez narkotyki (lub alkohol), jest istotna. To bardzo ważne, ponieważ formułuje nasze cele. Z jednej strony mówi się o małych kroczkach, gdzie jeden buduje się na drugim, a z drugiej mówi o zmianie jako celowym procesie. Następną istotną zasadą jest akceptacja stanu klienta, w jakim do nas przychodzi. To oznacza, że możesz przyjść zawsze i w takim stanie, w jakim się znajdujesz, z celami, które w danym momencie sobie wyznaczyłeś. Podkreślam, że nie staram się stworzyć kontrastu między redukcją szkód a terapią opartą na abstynencji. Redukcja szkód obejmuje tak naprawdę szeroki zakres celów i strategii. Tworzy swoisty parasol, pod którym chronią się ludzie chcący realizować różne cele dla swoich konkretnych potrzeb, w ich konkretnych przypadkach. To, z czym kontrastuje redukcja szkód, nazywa się abstynencją totalną lub wyłączną. To obecnie bardzo popularna na świecie idea, opierająca się na tym, że oczekujemy jedynej formy sukcesu, którym ma być abstynencja, podczas gdy ludzie w większości nie są na tego typu terapię gotowi. Analizując badania przeprowadzane w Stanach Zjednoczonych, można stwierdzić, że około 58 milionów Amerykanów raz w miesiącu się upija, ponad 22 miliony przyznało się, że nadużywa substancji lub jest uzależnionych. Tylko 2,4 miliona korzysta z leczenia. Od 75 do 93% programów pracy z narkomanami i alkoholikami oferuje tylko i wyłącznie terapię opartą o całkowitą abstynencję. Od 15 do 35 % pacjentów rozpoczynających taką formę terapii pozostaje w niej po dwunastu tygodniach, natomiast potem odsetek osób utrzymujących abstynencję spada do 8%. Zatem zdecydowana większość ludzi, którzy mają problem z piciem alkoholu czy z zażywaniem innych substancji psychoaktywnych, nie zgłasza się na leczenie. Wielu nie jest gotowych na całkowitą abstynencję. A skoro nie są na nią gotowi i nie 5/2009. terapia_509.indd 5. Terapia zorientowana na redukcję szkód, której założenia zaprezentował Amerykanin, dr psychologii Andrew Tatarsky, na konferencji „Różne nurty psychoterapii osób uzależnionych”, zorganizowanej przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Krakowskie Towarzystwo Pomocy Uzależnionym w maju 2009 roku, jest ofertą dla osób uzależnionych od alkoholu czy narkotyków, które nie potrafią lub nie chcą całkowicie zaprzestać używania substancji psychoaktywnych. Podejście to nie neguje, że abstynencja może stanowić dla pacjentów uzależnionych najlepsze wyjście, nie uznaje jej jednak za jedyny warunek, cel i jedyne kryterium sukcesu ich leczenia. Zatem do terapii przyjmowani są wszyscy pacjenci, którzy poproszą o pomoc, również ci, którzy nie chcą rozstać się z alkoholem czy narkotykami. Terapia koncentruje się na poszukiwaniu rozwiązań tych problemów pacjenta, które są dla niego ważne i dokuczliwe i które mogą nasilać używanie substancji psychoaktywnych. W Polsce nazwa harm reduction kojarzy się najczęściej z leczeniem substytucyjnym osób uzależnionych od opiatów, programami wymiany igieł, strzykawek czy rozdawaniem prezerwatyw. Przedstawiona przez A. Tatarsky’ego koncepcja nie ma nic wspólnego z takimi działaniami. To psychoterapia oparta na budowaniu głębokiej więzi terapeutycznej między terapeutą a pacjentem, przy czym to pacjent (a nie terapeuta) wybiera cel leczenia, a terapeuta dostosowuje metody leczenia do jego potrzeb i wspiera go niezależnie od jego wyborów, adekwatnie do stadium zmiany, w którym się on znajduje. Jak widać, terapia nakierowana na redukcję szkód wypływa z innego paradygmatu myślenia o leczeniu osób uzależnionych niż ten, który powszechnie dominuje w Polsce, w którym terapeuta jest dyrektywny, traktuje abstynencję jako podstawowy warunek i cel terapii, motywując osobę uzależnioną do akceptacji takiej oferty terapeutycznej. Brak zgody pacjenta na abstynencję eliminuje go z leczenia. Terapia zorientowana na redukcję szkód jest dopełnieniem oferty terapeutycznej programów opartych na paradygmacie abstynencji. Podejście zorientowane na redukcję szkód zostało opisane przez A. Tatarsky’ego w książce wydanej przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii „Redukcja szkód w psychoterapii. Nowe podejście w leczeniu uzależnień od narkotyków i alkoholu” (Warszawa, 2007).. szukają pomocy, to system leczenia się nimi nie zajmuje. Pozostaną poza systemem. Niektórzy trafią do prywatnych gabinetów. Ci, którzy podejmują leczenie w paradygmacie abstynencji, a nie są na nią gotowi (zmuszeni przez sądy, pracodawców czy brak innych ofert terapeutycznych), w znacznym procencie nie kończą leczenia i w przeważającej części nie utrzymują abstynencji między innymi dlatego, że zgłaszając się na terapię, mają inne cele niż abstynencja.. Praca na wielu płaszczyznach Koncepcja redukcji szkód zakłada, że używanie alkoholu czy narkotyków jest jednym z wielu współistniejących problemów pacjenta. Mamy całą osobę, z jej życiowym bagażem, problemami, żyjącą w określonym środowisku i staramy się jej pomóc. Redukcja szkód odchodzi od wielkiego uproszczenia, jakim był model chorobowy, do koncepcji psycho–bio–społecznej. Zasadniczym jądrem koncepcji psycho–bio– społecznej jest postrzeganie nie tylko problemu zażywania substancji, ale przyczyn sięgania po nie i problemów, które ono powoduje. Zatem redukcja szkód nakłada na nas obowiązek znalezienia nowatorskich rozwiązań, pomagających pacjentowi w zmianie na lepsze. Moim zdaniem, fakt, iż ludzie w sposób nieodpowiedni korzystają z substancji takich jak alkohol czy narkotyki, wynika z połączenia trzech typów zmiennych: biologicznych, psychologicznych i społecznych. Każdy z nas jest na nie narażony, ale w innej kom-. binacji, w innym stosunku, w innej zależności. Kombinacja tych czynników może nas bardziej lub mniej zachęcać do skorzystania ze szkodliwych substancji, a gdy zaczynamy z nich korzystać coraz częściej, to konsekwencje używania też odbijają się na tych trzech sferach: biologicznej, psychicznej i społecznej. Pogłębiają się nasze deficyty, nasze słabe punkty, miejsca, w których jesteśmy szczególnie wrażliwi i narażeni. Wkrótce dochodzi do eskalacji procesu uzależnienia. W moim rozumieniu, żaden z tych czynników, sam, w pojedynkę, nie wywołuje chęci sięgania po substancję. Mam podstawę sądzić, że dopiero połączenie wszystkich trzech zmiennych może spowodować, że dana jednostka, jedyna i niepowtarzalna, poddawana niekorzystnym interakcjom czynników psycho–bio–społecznych zacznie używać substancji. W przypadku wielu ludzi to zagrożenie mogą zwiększyć czynniki genetyczne, czy też przeżycie traumy, takiej jak: przemoc cielesna i psychiczna, śmierć kogoś bliskiego czy przeżycie płynące z samego korzystania z narkotyków np. zabranie dziecka matce narkomance przez służby państwowe. Te wszystkie czynniki łączą się i stają się coraz mocniejszą zachętą do wchodzenia w alkoholizm czy narkomanię. Dołączą się do tego kłopoty z własnymi zachowaniami, ich regulacją, problemy z dotrzymywaniem kontraktów interpersonalnych, a także problemy społeczne wynikające z biedy czy stygmatyzacji. Wszystkie one mogą ze sobą współdziałać i powodować, że doświadczenie używania alkoholu czy narkoty5. 2009-10-29, 12:44:44.

(7) relacje ków staje się dla niektórych osób bardzo nagradzające. Mamy do czynienia z bardzo złożonym modelem, którego zrozumienie też jest procesem złożonym. To rozumienie pewnego zaburzenia, a nie uproszczenie postrzegania nałogu jako choroby. Model wielorakości pokazuje nam, że mamy wielorakie przyczyny, wielorakie problemy, zatem istnieje wiele miejsc, w których możemy dokonać interwencji. Jeśli pacjent nie chce przestać używać substancji, a nawet nie ma ochoty rozmawiać na ten temat, my wiemy, że mimo to możemy dokonać interwencji zmniejszającej lub przerywającej proces autodestrukcji. Ta interwencja będzie mieć charakter zapobiegania eskalacji problemów pacjenta, pozwoli pacjentowi zmienić nastawienie do substancji psychoaktywnej, a więc rozpocząć proces pozytywnych zmian. Oto krótki opis pa-. 6. terapia_509.indd 6. cjentki, do którego się odwołam. Pani X codziennie wypijała tak dużą ilość alkoholu i zażywała tyle marihuany, że rano budziła się w stanie, w którym bardzo łatwo mogło dojść do zapaści. Jej zażywanie mogło ją zabić. Zgłosiła się, werbalizując jeden cel: chciała ograniczyć picie, ale tylko do tego stopnia, by nie zagrażało jej życiu. Ponieważ nadal piła dużo, to z czasem zaczęliśmy zastanawiać się, gdzie tkwiła przyczyna picia, co nakręcało ten mechanizm. Doszliśmy do tego, że w jej życiu pojawiły się depresje i myśli samobójcze, u podstaw których leżały wczesne i bardzo poważne traumy. Potem dzięki serii interwencji psychoterapeutycznych rozłożonych w czasie i terapii lekowej rozłożonej na kilka lat, udało się w ramach psychoterapii doprowadzić do takiego rozwoju tej osoby, by poprawiła swoją samoocenę, by znalazła nadzieję i silną motywację. do ograniczenia picia. Do tego jednak potrzebna była złożona ilość czynników związanych z umiejętnościami tej osoby oraz z czynnikami interpersonalnymi.. Język uzależnienia Każdy przypadek jest skomplikowany i trudno jednym zdaniem powiedzieć, co zadziała. Zawsze, kiedy pracuję ze swoimi pacjentami, staram się ich doprowadzić do takiej konstatacji, że korzystanie z substancji ma dla nich wiele znaczeń społecznych i osobistych. Potem razem staramy się te znaczenia zrozumieć, rozkodować ich funkcje, zająć się nimi, by zrozumieć, skąd wzięło się używanie narkotyków czy alkoholu i co stanowi konstruktywną alternatywę używania. Jeżeli chcemy odkryć, jakie znaczenie ma substancja dla danego człowieka, to ten proces przypomina zrozumienie jego relacji,. 5/2009. 2009-10-29, 12:44:45.

(8) relacje jego kontaktu właśnie z tą substancją. Bardzo ciekawym pomysłem jest postrzeganie nałogu jako języka. Takiego języka służącego do mówienia o sobie, do wyrażania tego, co się w nas dzieje. Przecież uzależnienie dotyka często ludzi, którym trudno wyrazić siebie. Nie umieją nazwać słowami tego, co czują, doświadczają. Substancje psychoaktywne przyjmują różne znaczenia, z których nie zawsze zdajemy sobie sprawę. Jeżeli człowiek wie, że dana substancja pomaga mu zwalczyć strach, zaczyna ją traktować jak pewnego rodzaju przyjaciela, opokę, o którą można się oprzeć. Tu jest też ukryte znaczenie. Ponieważ nie mogę znaleźć osoby, która mi pomoże, muszę przyjmować narkotyk. Nadużywam go, ponieważ brak mi jest adekwatności w kontaktach z innymi osobami. Może potem pojawiać się chęć karania za jego użycie, bo nie potrafiło się znaleźć takiej osoby, która by zastąpiła substancję. Czasem spotykamy użytkowników, którzy są w pełni świadomi, dlaczego biorą i co to dla nich znaczy, ale wielu, których określamy jako uzależnionych, nie wie tak naprawdę, dlaczego sięgają po substancje. Jeżeli zapytamy takiego człowieka, dlaczego znowu wpadł w ciąg, znowu bierze, ryzykuje tak dużo, odpowie „nie wiem, po prostu znowu chciałem się dobrze poczuć”. Ciekawe, że wielu ludzi powie „piję za dużo, bo jestem alkoholikiem, a bycie alkoholikiem polega na tym, że pije się za dużo”. To znaczy, że jeśli on przyjmie i zaakceptuje etykietkę alkoholika, to nie ma się dokąd udać, może tylko pić dalej lub przestać pić, nie może zrobić nic innego. Uzależnienie można rozumieć jako pewną konstrukcję, która umożliwia wyrzucanie pewnych rzeczy poza świadomość. Ta konstrukcja pozwala stawać się substancji obiektem idealizowanym i ideologizowanym. Jeżeli ją wezmę, to nie będę odczuwać czegoś, czego doznawać nie chcę. Jeżeli uznamy, że sama chęć wejścia w stan euforii jest tym, co wyraża tego człowieka i daje mu pewne miejsce w świecie, wówczas będziemy wiedzieć, że funkcja ta istnieje w wielu aspektach. Jeśli znajdziemy punkt „tego wejścia”, wówczas będziemy wiedzieć, że istnieje jakiś ciąg zdarzeń prowadzących do używania i uzależnienia. Doszliśmy do tego, że możemy mówić o dysocjacji, czyli 5/2009. terapia_509.indd 7. usuwaniu ze świadomości rzeczy, które są bolesne, przygniatają i są skutkiem traumy. Wyobraźmy sobie teraz taki ciąg: trauma, próba dysocjacji, nałogowe korzystanie z substancji – dlaczego on powstaje? Dlatego, żeby utrzymać tę traumę daleko poza świadomością. Powinniśmy nauczyć się słuchać i rozumieć, że zażywanie to sposób uzależnionego na komunikowanie pewnych informacji o sobie. Nie uważam, że każdy nasz pacjent ma za sobą historię przeżyć traumatycznych. Chodzi mi raczej o to, że wśród tych wielorakich znaczeń możemy znaleźć bardzo dużo powodów do nadużywania substancji. Ta teoria pozwala mi uznać, że będą różne pomysły, idee, jak uzyskać od pacjenta informacje o przyczynach, wsłuchując się w niego. To pewien rodzaj samoleczenia. Człowiek używa substancji po to, by ona do czegoś doprowadziła. Piję, bo jestem zestresowany, bo jestem w depresji i chcę się poczuć lepiej. Przyjmuję opiaty, bo mam psychozę, odczuwam wściekłość, itp. Bardzo często korzystanie z substancji ma, w naszym poczuciu, naprawić pewne nasze braki, pomagać w samoregulacji, kontrolowaniu swoich uczuć, wzmocnieniu lub obronie poczucia wartości czy godności. Często postrzega się to jako taki klej, który potrafi wszystko trzymać razem. Substancja pełni rolę klucza potrzebnego do rozwiązania potrzeb, do zaspokojenia braków.. Zmiana na miarę możliwości Skoro tak działa, to na czym powinniśmy się skupić w terapii? Przede wszystkim na tym, żeby znaleźć coś, co umożliwi nam wypełnienie tej funkcji w inny sposób. Może to się odbywać poprzez poprawę samoregulacji, a może przez uzyskanie wsparcia w postaci jakiegoś związku. Jednocześnie to praca zmierzająca do tego, by uświadomił on sobie, co i dlaczego się z nim dzieje. Naszym celem jest, żeby klient zrozumiał siebie, swoją osobę. Do tego dochodzą funkcje symboliczne. To istotne w przypadku ludzi, którzy zażywają substancji, by uzyskać jakieś poczucie tożsamości. To ważne dla ludzi, którzy to poczucie tożsamości mają bardzo słabe. Należy pamiętać, że poczucie tożsamości jest bardzo słabe zwłaszcza u nastolatków i dlatego być może, właśnie w tej grupie występuje najwięcej problemów z używaniem narkotyków. To tylko sugestia,. że są jakieś relacje „biorę po to, żeby przekazać jakąś informację”, „biorę, bo sam się kontroluję” albo „biorę, bo jest mi źle wśród ludzi”. Kolejną przyczyną używania substancji może być bunt przeciwko krytykowi wewnętrznemu. Taka osoba, która każe nam się karać, wpędza nas w różne strachy, wywołuje depresję. Jak działa substancja w tym przypadku? Pomaga nam buntować się przeciwko temu wewnętrznemu krytykowi, który tkwi w nas i co więcej, działa jak wyzwalacz, który pozwala nam pozbyć się ograniczeń. Idziemy w piątkowy wieczór do pubu i wrzucamy na luz. Pewne nasze zahamowania, zasady, na łamanie których na trzeźwo byśmy sobie nie pozwolili, zostają rozpuszczone w alkoholu. To naprawdę bardzo silny proces, proces jak najbardziej społeczny, w którym wspomagamy te aspekty, które są na co dzień ograniczone przez naszego wewnętrznego krytyka. Ten krytyk określa, co powinniśmy robić, a czego nie. Te niepożądane zachowania zostają poddane dysocjacji. Natomiast pod wpływem jakiegoś czynnika, którym może być alkohol, dochodzi do ich włączenia w naszą psychikę. Czujemy się dzięki temu śmielsi, odważniejsi, bardziej żywi, atrakcyjni. Odrzucamy smutek, słabości. Trzeba pamiętać, że jeżeli takie doświadczenie często powtarzamy, to wyrabia się w nas pewien nawyk. Jeżeli taki nawyk powstaje, to działamy biologicznie. Nasz mózg reaguje. Jeżeli będziemy coś powtarzać dziesiątki, setki razy, to nawyk, przyzwyczajenie będzie bardzo silne. Zacznie żyć własnym życiem. Bardzo trudno wykorzenić nawyki, nawet te najprostsze jak określony sposób odbijania piłki, a przecież są rzeczy bardziej skomplikowane, których oduczyć pacjenta będzie bardzo trudno. Proces zmiany nie należy do łatwych. Dobrze wiedzieć o tym, że ma on swoje etapy (stadia) i że aby odnieść sukces, powinniśmy używać właściwych dla tych stadiów strategii i metod. Przyjrzyjmy się pacjentowi, który jeszcze nie zaczął się zastanawiać nad zmianą. Jeśli zaproponujemy mu abstynencję, to nie stajemy obok niego, bo nie ma tutaj żadnej płaszczyzny zrozumienia. Jeśli podejdziemy do niego zgodnie z koncepcją redukcji szkód, stajemy bliżej jego problemów i możliwości, dajemy mu pomoc, którą może przyjąć. .. 7. 2009-10-29, 12:44:49.

(9) s zko ł y te r a p ii W grudniu ubiegłego roku odbyła się w Toruniu konferencja pod hasłem „Nowe kierunki w psychoterapii uzależnień”. Autor poniższego artykułu był jednym z wykładowców tej konferencji. Jacek Lelonkiewicz. TERAPIA KRÓTKOTERMINOWA SKONCENTROWANA NA ROZWIĄZANIU BSFT W PRAKTYCE LECZENIA UZALEŻNIEŃ Nawet wieloletni, chroniczni alkoholicy nicowanie zachodzące w obszarze połem problemów, wywołanym przez mogą się zmienić i zacząć kontrolować magania ludziom w zakresie problespecyficzne przyczyny i podległym swoje życie. (I. K. Berg) specyficznym mechanizmom, a po- mów uzależnienia prowadzi – bo musi Terapia Krótkoterminowa Skoncentronadto w charakterystyczny sposób – do wielu uproszczeń, niekorzystnych wana na Rozwiązaniu (Brief Solution i ograniczających możliwości działania wpływającym na ludzkie życie Focused Therapy – SFT, czy jak obecterapeutów. i związki. nie się często mówi – Podejście SkonPowyższy wywód, choć może wydaO ile pierwsza teza wzbudza u wielu centrowane na Rozwiązaniu) powstała wać się odległy od tematu, prowadzi osób niepokój lub irytację, o tyle druga w końcu lat osiemdziesiątych w USA. przyjmowana jest zwykle ze zrozumie- do stwierdzenia o znaczeniu fundaJej prekursorami byli Steve de Shazer niem i akceptacją, jako rodzaj aksjoma- mentalnym: zależnie od rodzaju trui Insoo Kim Berg, terapeuci, superwi- tu, obowiązującego obecnie. Czy słusz- jącej substancji przyjmowanej przez zorzy i nauczyciele wielu psychotera- nie? Myślenie dywersyfikujące, obecne człowieka, organizm reaguje różnymi peutów na całym świecie, do grona ich we współczesnych podejściach klinicz- objawami uszkodzenia (zatrucia), ale uczniów od 1990 roku piszący te słowa nie różnymi uzależnieniami.3 Zasadne nych, będące skutkiem analitycznego ma zaszczyt też się zaliczać. i racjonalistycznego sposobu uprawia- jest zatem raczej myślenie o człowieku w sytuacji problemowej (który używa SFT nie jest podejściem psychote- nia nauki, skutkuje budowaniem coraz alkoholu w sposób problemowy), a nie rapeutycznym ograniczającym swoje nowych bytów w nauce, niekoniecznie człowieku uzależnionym od alkoholu.4 zastosowanie do problematyki uzależ- wprowadzając nowe jakości w sposobie nień, wręcz odwrotnie – to uniwersalny jej uprawiania. Uszczegółowienie, róż- W dalszym ciągu artykułu stosować model pomagania ludziom, który znaj- nicowanie – inaczej myśli się o uzależ- wprawdzie będę pojęcie uzależnienia duje również zastosowanie w leczeniu nieniu od alkoholu, inaczej – od leków, od alkoholu, ale uwagi moje można zastosować także do innych form kłoproblemów związanych z uzależnienia- czy od narkotyków. Rodzą się nowe potów, jakie mają ludzie. Odnoszą się mi. Rozwijany przez wielu współpra- byty, wspierane dodatkowo walką cowników i kontynuatorów de Shaze- o dofinansowania dla placówek ZAJ- bowiem do Człowieka. ra i Berg, do Polski dotarł dawno, bo MUJĄCYCH–SIĘ–CZYMŚ–CAŁBudowanie pozytywnego życia już w 1990 roku. Szybko zyskał sobie KIEM–INNYM. Pozwalam sobie wątuznanie i podobnie jak na całym świe- pić w słuszność takiego postępowania Terapia Skoncentrowana na Rozwiązaniu nie zajmuje się uzależnieniem cie stosowany jest przez szkolonych – dzielenia pomagania ludziom na coraz przez nas1 praktyków w wielu obsza- mniejsze odcinki, tworzenia i kurczo- od alkoholu jako jakimś szczególnym rach pomagania. wego pilnowania swojej „wyjątkowej” bytem. Samo stwierdzenie problemu z alkoholem jest traktowane jedynie specjalności. Prowadzi to do coraz *** jako opis problemu, który spowodował większej specjalizacji, a jednocześnie o Uzależnienie nie jest niczym szcze- ignorancji w innych obszarach dotyczą- zgłoszenie się po pomoc. gólnym. Uzależnienie jest tylko Zajmujemy się raczej oczekiwaniami cych ludzkiego życia.2 Człowiek, a zwłaszcza jego funkcjo- klienta co do zmiany jego życia. Człojedną z wielu przypadłości, z jakimi przychodzi się ludziom zmagać, nowanie psychologiczne, jest wyni- wiek zgłaszający się do terapii i opisujednym z wielu różnorodnych pro- kiem wielu wzajemnie sprzężonych ze jący problemy z używaniem alkoholu sobą oddziaływań, zarówno czynników blemów, z jakimi ludzie zgłaszają się informuje nas o tym, że w jego życiu społecznych (bieżących i przeszłych) – lub nie zgłaszają – do terapii. w związku z używaniem alkoholu wyo Uzależnienie jest szczególnym pro- oraz biologicznych (konstytucjonal- stępuje problem. Prosimy go raczej nych i aktualnych), a być może także blemem, z jakim przychodzi ludziom o przedstawienie celu, jaki chce osiąsię zmagać. Jest specyficznym rodza- innych (mówi się tu zwykle o ducho- gnąć w trakcie pracy z terapeutą, a nie jem problemu, a w zasadzie zespo- wości człowieka). Specjalizacja i róż- o stwierdzenie, że alkohol jest proble8. terapia_509.indd 8. 5/2009. 2009-10-29, 12:44:50.

(10) s zko ł y te r a p ii mem. Cel może być całkowicie inny. mem złożonym i wzajemnie zależnym, mać dla dobra pacjenta. Pacjent nie Nie czyni się przy tym tutaj założe- nie jest więc ważne, w jakim miejscu przejawia oporu sam z siebie, pacjent nia, że zgłoszenie czy nawet uznanie rozpocznie się pracę nad zmianą. Wła- (właśnie pacjent, a nie klient, jak wowłasnych problemów z alkoholem jest ściwie prowadzona praca nad popra- limy w SFT nazywać osobę korzystająrównoważne z gotowością do jakiejkol- wą życia człowieka musi doprowadzić cą z pomocy, aby podkreślić jej udział wiek zmiany czy przerwania picia lub – wcześniej raczej niż później – do kon- w terapii i podmiotowość) reaguje całdo chęci trwałej abstynencji. Ważnym kluzji o koniecznym przekonstruowa- kowicie logicznym sprzeciwem – „opodla właściwego przebiegu pracy w tym rem” – na przymuszanie go do zmiany niu obszarów dotkniętych patologią. modelu jest fakt braku zainteresowaOkreślenie celu do terapii, który był- określonej dla niego przez wszechnia terapeuty dla jakiejś zmiany (choć- by ważny i korzystny dla klienta, jest wiedzącego terapeutę. Rolą terapeuty by najsłuszniejszej społecznie lub ide- podstawową umiejętnością skutecz- SFT jest zauważenie i wzmocnienie ologicznie), a życzliwe zainteresowanie motywacji własnej klienta, aby była nego terapeuty. Poświęcenie uwagi i nieustanne wpieranie zmiany pożąda- zagadnieniom ważnym dla klienta po- pomocą w terapii i wsparciem dla nienej przez klienta. Nie chodzi przy tym go w zmianie, a nie skłanianie go do zwala na znalezienie jego motywacji do – jak twierdzą niektórzy – o całkowity określonej poprawy. zmiany.5 Zmorą psychoterapii (także odwykowej) jest pokutujące od czasów indyferentyzm moralny, relatywizm Nie interesuje nas określenie celu: czy obojętność na ludzki ból. Człowiek Freuda widmo oporu pacjenta przed „Przestać pić”, ponieważ nie mówi to jest – jak wiadomo – całością, syste- zmianą. Oporu, który trzeba przeła- nic o tym, czego chce klient. W SFT. 5/2009. terapia_509.indd 9. 9. 2009-10-29, 12:44:51.

(11) s zko ł y te r a p ii nacisk położony jest na budowanie w lepszych chwilach jego życia. pozytywnego życia, a nie na rozwiązyWłaśnie tam, w czasie tzw. „wyjątwanie jakichkolwiek problemów6. Pa- ków”10, uruchamiane przez klienta radoksalne jest, że terapeuci w wielu były jego własne zasoby, umiejętności szkołach pomagania deklarują pracę radzenia sobie z problemem. Fakt ich nad poprawą życia klienta, ale swo- istnienia potwierdzi każdy człowiek ją uwagę poświęcają głównie usuwa- skłoniony do refleksji nad tym, czy niu z jego życia problemów. Czynią kiedyś przez chwilę poradził sobie letak, mimo werbalizowania rozumienia piej, np. powstrzymał się od napicia „znaczenia objawów w życiu pacjenta”, alkoholu, mimo namów kolegów. Fakt czyli de facto decydując się na usuwa- takiej chwilowej poprawy (w konteknie elementu z definicji ważnego dla ście całej sytuacji, w której przeważa pacjenta.7 Czasami takie postępowanie picie problemowe) zwykle tłumaczouzasadniane jest dodatkowo koniecz- ny jest przez otoczenie pacjenta jako nością analizy problemu dla znalezie- objaw jego słabej lub złej woli (czyli nia rozwiązania. paradoksalnie – na jego niekorzyść!) W pracy z osobami uzależnionymi – „przecież może nie pić!” albo „on ma czynnikiem, który trzeba brać pod słabą wolę, nie da sobie rady” – a przez uwagę, jest często tunelowe myślenie terapeutów ignorowany, jako nieznaprzejawiające się w nastawieniu na „za- czący. Niesłusznie. przestanie picia”8. Terapeuci przyjmuDowodzi on, że klient rzeczywiście jąc takie deklaracje jako dobre określe- umie powstrzymać się od picia, ale nie nie celu, natychmiast znajdują się w tej posiada motywacji lub nawyku korzysamej matni co ich pacjenci, do tego nie stania z tej umiejętności.11 To przykład mając zwykle wsparcia w ich współpra- wyjątku, ale przypadkowego, a nie wolicjonalnego. Terapia może mimo to cy. Nie ma w tym nic dziwnego, jako oprzeć się na istnieniu takiego wyjątku że człowiek pijący problemowo sam nie jest do końca zorientowany w tym, i szukać sposobów na jego utrwalenie. Czasem napotykamy tu na brak jak rozumieć swoją sytuację i jakie przekonania klienta, czy niezbęddecyzje dotyczące używania alkoholu chce podjąć. Jednak ten tunelowy spo- na jest abstynencja. Siła utrwalonego wzorca życia związanego z używaniem sób widzenia rzeczywistości utrudnia alkoholu, określonymi kontaktami im refleksję nad zmianą w życiu: „Co społecznymi, rytmem dnia, etc. powosię ma zmienić?! Chcę przestać pić! Reszta będzie taka sama!”. To oczywi- duje, że ludzie wahają się, rozważając sta nieprawda, jeśli popatrzy się na od- możliwe alternatywne sposoby postępowania. Terapeuta SFT nie jest zamienione życie tych spośród naszych interesowany określonym wyborem12, klientów–pacjentów, którzy poradzili a do tego wiemy dobrze o automotysobie z używaniem alkoholu. Uleczyła wującym charakterze własnego doich zmiana życia, a nie – życie zmieniło świadczenia człowieka. Z tego powodu się na skutek wyleczenia skutkującego nie–piciem. Dlatego ważne jest szu- – jeśli nie niesie to zbytniego ryzyka dla klienta lub innych osób – można kanie celu wystarczająco dobrego, aby podjąć próby poszukiwania sposobów warto było przestać pić. Pomocą w tym może być już sam fakt zgłoszenia, za- właściwego utrwalania wyjątków – np. ograniczania picia, etc. Zaskakującym wierający efekt jakiejś refleksji nad skutkiem takiego postępowania jest swoją sytuacją i poczucie bezradności w przeprowadzeniu poprawy samemu, wzrost motywacji klienta do zmiany, ale także powstrzymanie się lub ogra- do podejmowania odpowiedzialności13 i współpracy z terapeutą. To elementy niczenie używania alkoholu.9 zachowania klienta bardzo pomocne Siła tkwi w zasobach w każdej formie pomagania. SFT nie zajmuje się problemami. GdyPorażki, które przy tym mogą się by w wiedzy i rozumieniu problemu zdarzyć, są zwykle mniej groźne niż znajdował się klucz do rozwiązania, pi- utrata przez klienta zaufania do terający człowiek wiedziałby najlepiej, jak peuty lub wstyd przed powrotem do sobie poradzić i nie zgłaszał się do te- terapii – jeśli prorokowaliśmy mu jego rapii. Problem nie zawiera rozwiązania przegraną, aby próbować powstrzymać i dlatego trwa. Rozwiązania trzeba szu- go przed sprawdzeniem swoich „głupikać poza nim, w radzeniu sobie klienta, ch”pomysłów. 10. terapia_509.indd 10. Ważną sprawą jest okazywana i przede wszystkim autentyczna akceptacja dla osoby klienta, jaką musi posiadać terapeuta. Terapeuta SFT to osoba życzliwie przyjmująca opowieści klienta, niezależnie od tego, co podpowiada mu jego wiedza kliniczna. Nie oznacza to oczywiście głupoty ani amnezji terapeuty, mam na myśli raczej jego skłonność do zadawania klientowi, na podstawie własnej wiedzy i doświadczenia, pytań, zmierzających do zrozumienia jego powodów do określonych sądów i wyborów – tak długo oczywiście, póki są one zgodne z prawem.14 Jest to wymóg stawiający terapeucie wysokie wymagania co do umiejętności dystansowania się do własnych sądów wartościujących i zdolności aktywnego słuchania. To duża różnica w stosunku do tradycyjnego modelu terapii (zwłaszcza zaburzeń takich jak uzależnienie), zakłada bowiem, że klient miał ważne powody, dla których coś zrobił, a nie że zaprzecza (czyli kłamie), czy znajduje się pod wpływem nieświadomych mechanizmów obronnych. Korzyścią z takiego sposobu myślenia i postępowania jest budowanie zaufania i odpowiedzialności klienta, który nie musi i nie jest w żaden sposób zachęcany do wyjaśniania swego postępowania przy pomocy tłumaczenia się. Interesuje nas radzenie sobie, lepsze postępowanie w przyszłości – ważne są więc raczej wnioski niż usprawiedliwienia. To właśnie następny ważny dla SFT element – monitorowanie poprawy (czy szerzej: zmiany) i wyciąganie na jej podstawie wniosków do zastosowania w następnych krokach do realizacji. Ten element pracy jest obecny w trakcie przede wszystkim następnych spotkań, gdy klient może relacjonować swoje postępy w drodze do własnego celu i ewentualne refleksje nad koniecznymi modyfikacjami postępowania. Istotnym elementem pracy w modelu Skoncentrowanym na Rozwiązaniu jest nieustanne wzmacnianie pozytywnych elementów w zachowaniu klienta. Dokonuje się to dzięki życzliwemu nastawieniu terapeuty, który podkreśla osiągnięcia lub pozytywne refleksje klienta w trakcie całej sesji, a także na koniec każdego spotkania terapeutycznego w formie pozytyw5/2009. 2009-10-29, 12:44:55.

(12) s zko ł y te r a p ii nej informacji zwrotnej. Nie jest to bezkrytyczne chwalenie, ale raczej przedstawienie ważnych i dobrych dla osiągnięcia postępu zachowań i przemyśleń klienta, o których dowiedzieliśmy się od niego.. Sztuka dopasowania Wiele osób mogłoby w tym miejscu zapytać o sposób realizacji takiego postępowania terapeutycznego, czyli o techniki terapeutyczne. SFT nie koncentruje się na używaniu specyficznych, szczególnych technik.15 Używać można wielu znanych technik, ale ważne jest ich nastawienie na szukanie i wspieranie poprawy, a nie zgłębianie porażek i patologii klienta. Zamiast przywiązywać się do jakichś technik czy schematów zdrowienia, SFT stara się być elastyczne i dopasowywać się do konkretnego klienta i jego potrzeb, a także nie oczekiwać, że klient dopasuje się do naszego modelu postępowania. Kryteria sukcesu i zakończenia terapii w SFT to osiągnięcie celów zakładanych przez klienta lub innych pozytywnych zmian w zadowalającym dla niego zakresie.16 On określił, czego chce i tylko on wie, czy już to osiągnął. Nawet jeśli wiemy17, co jeszcze powinien zmienić – bądźmy mu wdzięczni, że nam zaufał i poświęcił swój czas. I tyle. I na koniec, niech Was nie zwiedzie prostota. Jak powiedział terapeuta SFT, Michael Hjerth: „Skrzypce mają tylko jeden smyczek i cztery struny. Grają pięknie. Ale czy jest łatwo nauczyć się na nich pięknie grać?” Żeby być dobrym terapeutą SFT, dobrze jest dużo wiedzieć i umieć. A dodatkowo – nie dać się tej wiedzy ograniczyć. Rady dla terapeuty • Pamiętaj, że żaden problem nie będzie trwać wiecznie. • Zaufaj mądrości klienta. Założyciele AA dali sobie radę bez terapeutów, bo znaleźli własną drogę. • Pamiętaj, że każdy ma jakąś motywację. Szukaj jej i zastanawiaj się, jak jej użyć. • Rób to, co działa – przyśpieszysz zdrowienie. Nie ma konieczności wywoływania dużych zmian – małe są wystarczające. • Pamiętaj, że rozwiązania są niezależne od problemów. Zawsze są jakieś lepsze chwile – szukaj ich. 5/2009. terapia_509.indd 11. • Nie rób rzeczy niepotrzebnych, które spowalniają zdrowienie, nie utrudniaj klientowi. • Pytaj, zbieraj informacje, komentuj – zawsze na temat dobrych rzeczy (wywiad pozytywny, zalecenia, docenianie radzenia sobie, decyzje o zaprzestaniu, starania udane lub tylko starania, szukanie pomysłów gdzie indziej). • Proponuj tylko to co, klient może przyjąć – nie to, co Ty chcesz lub uważasz za ważne – to stanowi o różnicy między pomaganiem a manipulacją. • Okazuj szacunek i akceptację klientowi – to czyni nas ludźmi, daje poczucie wartości w sytuacji, gdy nie czujemy swojej siły, jesteśmy bezradni. • Miej wiarę w siły klienta i spodziewaj się od niego dobrego dopasowania się do Twojej pozytywnej opinii – aby znów poczuć przyjemność bycia słusznie chwalonym! • Dawaj uwagi adekwatne do możliwości, oparte na realiach – bo nadmiarowe będą odrzucone jako sprzeczne ze zdrowym rozsądkiem. Przypisy 1 Mowa o Centrum Terapii Krótkoterminowej w Łodzi, szkolącym i popularyzującym SFT w Polsce od lat dziewięćdziesiątych. 2 Czy zdarzyło się czytelnikowi słyszeć o pacjencie, u którego lekarz specjalista nie umiał postawić rozpoznania z zakresu specjalności innego kolegi? Trudno ostatnio uniknąć takich historii – często tragicznych w skutkach. 3 Zaskakujące – dla mnie samego – wsparcie znalazłem w przyjętych współcześnie kategoriach diagnostycznych ICD–10 i DSM–IV. Zespół uzależnienia rozpoznawany jest tam dzięki stwierdzeniu występowania łącznie kilku objawów, przez określony czas, przy czym część tych objawów ma charakter wielowymiarowy (silne pragnienie przyjmowania substancji, silne pochłonięcie sprawą przyjmowania substancji, zmiana zainteresowań, przeznaczanie większości czasu na działania związane z przyjmowaniem substancji). ZZA jest rozpoznawany na podstawie definicji dotyczącej ogólnie pojmowanego uzależnienia od substancji. Specyfikacja zachodzi na poziomie rozpoznawania rodzaju używanej substancji, objawów zespołów abstynencyjnych, a nie istoty uzależnienia. 4 Konsekwencje etykietowania pacjentów omawiane były wielokrotnie – patrz np. Picie kontrolowane W.R.Miller, R.F.Munoz, PARPA 2006 5 „Każdy klient ma motywację” mówił S de Shazer. 6 Od tradycyjnych podejść terapeutycznych SFT różni właśnie położenie głównego akcentu na budowaniu rozwiązania, a nie na rozwiązywaniu problemu. 7 Jak można dziwić się oporowi pacjenta w takiej relacji? 8 Ale nie jest to specyfika wyłącznie osób z tym rodzajem problemów. Podobnie jest np. z uciążli-. wymi objawami jak tiki, napady lęku, czynności przymusowe, etc. 9 „Często klienci potrzebują jedynie lekkiego wsparcia, aby iść dalej w stronę pozytywnej zmiany, którą ONI ZACZĘLI.” I K Berg 10 Wyjątkowych, bo wolnych od problemowego zachowania momentach. 11 „Zdrowienie nie zaczyna się z momentem, gdy klient zgłosi się do naszego biura; nie zaczyna się nawet, gdy przestaje pić.(…) Zdrowienie zaczyna się z dniem, gdy klient pomyśli po raz pierwszy: „Muszę coś zrobić z tym piciem”. I K Berg 12 Nie jesteśmy przecież wcale przekonani co do nieodwracalnego charakteru utraty kontroli, a już z pewnością co do pewności diagnozy trwałej utraty kontroli u określonej osoby – można stwierdzić tylko brak kontroli w przeszłości, ale nigdy w przyszłości. 13 Dr Luc Isebaert na warsztacie prowadzonym dla Centrum Terapii Krótkoterminowej w 2006 r. opisał doświadczenia swojego zespołu oddziału odwykowego w szpitalu Saint John`s w Brugge: „Początkowo uważaliśmy, że możemy na podstawie diagnozy przewidzieć, kto z naszych pacjentów utrzyma abstynencję, a kto będzie miał nawroty i powinien utrzymywać abstynencję. Okazało się, że nie. Wtedy postanowiliśmy ich pytać o zdanie: kto chce pić kontrolowanie, a kto uczyć się abstynencji. Wkrótce wezwał mnie dyrektor szpitala. Okazało się, że liczba pacjentów wracających na nasz oddział znacząco spadła. Oni sobie lepiej radzili, jeśli sami zaplanowali swoją drogę! Dlatego uważam, że jeśli myślisz, że wiesz, co jest dobre dla pacjenta – lepiej będzie, jeśli mu tego nie będziesz mówić.” 14 „Prowadząc terapię, moi koledzy i ja staramy się zwracać baczną uwagę na to, co klienci mówią i jak to mówią, a jednocześnie odrzucamy przyjmowanie czegokolwiek na wiarę .” S. de Shazer 15 Najlepszą techniką na skłonienie do refleksji jest zastanawianie się samemu i pytanie drugiej osoby. 16 Zawsze przy omawianiu modelu pracy SFT pojawia się pytanie o skuteczność takiego sposobu pomagania. W lecznictwie odwykowym najlepsze badania skuteczności wykonywał zespół Saint John`s Hospital z Brugge (Belgia). M.in. w wynikach wskazano: • Populacja 131 alkoholików badanych w 4 lata po hospitalizacji – Na 100 ( 84% populacji leczonych) – 60 było abstynentami lub 40 kontrolowało, hospitalizowanych powtórnie po leczeniu było 26,1% – Różnica pomiędzy grupą leczoną w stronę kontrolowanego picia a abstynencyjną była nieistotna statystycznie • Informacje w badaniu uzyskiwano z wywiadu telefonicznego oraz od rodziny 17 Nie wiemy, ale uważamy, że wiemy – zgodnie z naszym przekonaniem, wiedzą, szkołą terapii, oczekiwaniem naszej instytucji czy moralnym osądem. Jacek Lelonkiewicz – psycholog kliniczny, trener PT P, certyfikowany psychoterapeuta SFT, certyfikowany psychoterapeuta Europejskiej Federacji Psychoterapii i superwizor Canadian Council of Professional Certification, certyfikowany specjalista psychoterapii uzależnień, specjalista przeciwdziałania przemocy. Współzałożyciel Centrum Terapii Krótkoterminowej w Łodzi, polskiego ośrodka SFT.. 11. 2009-10-29, 12:44:56.

(13) a kc e n t Nowe akty prawne przynoszą kilka zasadniczych zmian wpływających na funkcjonowanie placówek lecznictwa odwykowego oraz pracę i system szkoleń zatrudnionych w nich terapeutów Jagoda Fudała. RZECZYWISTOŚĆ ODWYKOWA ZAPISANA W AKTACH PRAWNYCH Z dniem 31 sierpnia 2009 roku weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (Dz. U. z 2009 r. Nr 140, poz.1146). Poza tekstem zasadniczym rozporządzenia opracowano trzy załączniki, które dość precyzyjnie regulują wykonywanie świadczeń w warunkach leczenia uzależnień: stacjonarnych (załącznik nr 2), dziennych (załącznik nr 5) i ambulatoryjnych (załącznik nr 7). Rozporządzenie będzie niebawem nowelizowane, więc nie ma sensu analizować szczegółowo jego treści, niemniej chciałabym zwrócić uwagę na kilka zapisów, które z całą pewnością nie ulegną zmianie, są bowiem zgodne z projektami aktów prawnych – nowelizacją ustawy o wychowaniu w trzeźwości i ustawą o niektórych zawodach medycznych oraz rozporządzeń będących delegacjami wynikającymi z tych ustaw. Nie są to nowe rozwiązania, ale poprzez fakt zaistnienia w rozporządzeniu o świadczeniach gwarantowanych, stały się one obowiązującym prawem. Trzeba pamiętać, że rozporządzenie to jest wytyczną dla prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia przy formułowaniu warunków kontraktowania świadczeń w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień.. Definicje zawodu W rozporządzeniu pojawiają się definicje specjalisty psychoterapii uzależnień, instruktora terapii uzależnień, osoby ubiegającej się o otrzymanie certyfikatu specjalisty psychoterapii uzależnień i osoby ubiegającej się o otrzymanie certyfikatu instruktora terapii uzależnień. I tak: – Specjalista psychoterapii uzależnień to osoba, która posiada kwalifikacje specjalisty psychoterapii uzależnień, o których mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. z 2005 r. Nr 179, poz.1485, z późn. zm.) lub posiada kwalifikacje specjalisty psychoterapii uzależnień, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie ustawy z dnia 26 października 1982r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. z 2007 r. Nr 70, poz. 473, z późn. zm.). – Instruktor terapii uzależnień to osoba, która uczestniczy w udzielaniu świadczeń z zakresu uzależnienia i współuzależnienia pod nadzorem specjalisty psychoterapii uzależnień i posiada kwalifikacje instruktora terapii uzależnień, o których mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii lub w przepisach wydanych na podstawie ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi. 12. terapia_509.indd 12. – Osoba ubiegająca się o otrzymanie certyfikatu specjalisty psychoterapii uzależnień to osoba, która uczestniczy w udzielaniu świadczeń z zakresu psychoterapii uzależnienia i współuzależnienia pod nadzorem specjalisty psychoterapii uzależnień oraz posiada status osoby uczestniczącej w programie szkoleniowym dla specjalisty psychoterapii uzależnień, potwierdzony zaświadczeniem wydanym odpowiednio przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych lub Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii. – Osoba ubiegająca się o otrzymanie certyfikatu instruktora terapii uzależnień to osoba, która uczestniczy w udzielaniu świadczeń z zakresu uzależnienia i współuzależnienia pod nadzorem specjalisty psychoterapii uzależnień oraz posiada status osoby uczestniczącej w programie szkoleniowym dla instruktora terapii uzależnień, potwierdzony zaświadczeniem wydanym odpowiednio przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych lub Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii.. Co ważnego wynika z tych zapisów? 1. Tylko specjalista psychoterapii uzależnień (a więc osoba posiadająca certyfikat specjalisty psychoterapii uzależnień) jest uprawniony do samodzielnego wykonywania świadczeń z zakresu psychoterapii uzależnienia i współuzależnienia. 2. Pozostałe osoby, zarówno instruktorzy terapii uzależnień (czyli osoby posiadające certyfikat instruktora terapii uzależnień), jak i osoby uczestniczące w programie szkoleniowym, mogą udzielać określonych świadczeń tylko pod nadzorem specjalisty psychoterapii uzależnień. W konsekwencji każdy zakład lecznictwa odwykowego będzie odpowiedzialny za prowadzenie i dokumentowanie faktu sprawowania przez specjalistów takiego nadzoru. Będzie to łatwiejsze w sytuacji, gdy placówka zatrudnia specjalistów psychoterapii uzależnień, trudniejsze, gdy osób z certyfikatem specjalisty nie ma jeszcze w zespole terapeutycznym. W takiej sytuacji konieczne będzie zapewnienie sprawowania nadzoru przez sporządzenie umowy cywilno–prawnej ze specjalistą psychoterapii uzależnień. Umowa taka powinna zapewniać sprawowanie nadzoru w należytym wymiarze i zakresie. Wyznaczeni do sprawowania nadzoru specjaliści psychoterapii uzależnień będą musieli przedstawić przełożonemu pracowników zakładu lecznictwa odwykowego kwartalne sprawozdania ze sprawowanego przez siebie nadzoru. Sprawozdanie takie powinno określać formy i wymiar nadzoru spra5/2009. 2009-10-29, 12:44:57.

(14) a kc e n t wowanego nad poszczególnymi osobami oraz wnioski co do prawidłowości wykonywania świadczeń z zakresu psychoterapii uzależnienia od alkoholu przez osoby objęte nadzorem. Nadzór może być sprawowany w formie udzielania konsultacji, udziału w zebraniach klinicznych, analizę dokumentacji medycznej. Jego wymiar może być zróżnicowany doświadczeniem zawodowym nadzorowanych pracowników oraz stopniem ich zaawansowania w programie szkoleniowym. Nie ulega wątpliwości, że posiadanie w tej chwili certyfikatu specjalisty psychoterapii uzależnień stało się wymierną wartością, zarówno w skali indywidualnej, jak i systemowej. 3.Definicje ograniczają zakres świadczeń, do realizacji których są uprawnione osoby ubiegające się o certyfikat specjalisty psychoterapii uzależnień. Osoby te nie prowadzą psychoterapii (udzielają świadczeń z zakresu psychoterapii) i nie wykonują diagnozy pacjentów. 4. Instruktorzy terapii uzależnień (a więc osoby posiadające certyfikat instruktora terapii uzależnień) mają uprawnienia do przyjmowania wizyt pacjentów, prowadzenia sesji psychoterapii grupowej i psychoedukacji. 5. Osoby ubiegające się o certyfikat instruktora terapii uzależnień są uprawnione jedynie do przyjmowania wizyt. 6.Obco brzmiące słowo „wizyta” w miejscu dotychczasowego słowa „porada” przy opisie porad diagnostycznych, terapeutycznych i instruktora terapii oznacza poradę w miejscu udzielania świadczeń (jak dotychczas), a zmiana nomenklatury wynika z konieczności zachowania zgodności z innymi aktami prawnymi, gdzie zapisano, że w zakładach opieki zdrowotnej porady może udzielać tylko lekarz i psycholog. 7. Osoby pozostające w programie szkoleniowym muszą posiadać status osób ubiegających się o certyfikat specjalisty psychoterapii uzależnień lub instruktora terapii uzależnień, a więc muszą wystąpić o ten dokument do PARPA lub KBdsPN (w zależności od tego, w której ścieżce kształcenia uczestniczą). Osobom, które jeszcze nie dopełniły tej formalności, przypominam, że wszystkie niezbędne informacje, jak również wzory aplikacji o nadanie stosownych statusów, znajdują się na stronie www.parpa.pl w belce „certyfikacja terapeutów”. Wysyłając aplikację, zadbajcie Państwo od razu o załączenie wszystkich niezbędnych dokumentów. Skróci to znacznie okres oczekiwania na wydanie dokumentów potwierdzających status zawodowy. 8. W ustawie ujednolicono brzmienie tytułów „specjalista psychoterapii uzależnień” (certyfikaty PARPA) i „specjalista terapii uzależnień” (KBdsPN). Nie oznacza to jednak równoprawności i wymienności certyfikatów oraz uprawnień nabytych w obu tych instytucjach.. Certyfikacja Dnia 12 października 2009 został znowelizowany Program uzyskiwania kwalifikacji zawodowych przez osoby prowadzące terapię uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia w zakładach lecznictwa odwykowego. Na kilka zmian warto zwrócić uwagę: 1. Od początku 2010 roku będzie realizowany wyłącznie trzyetapowy (a nie czteroetapowy jak dotychczas) program szkoleniowy: 5/2009. terapia_509.indd 13. Etap Pierwszy: w wymiarze nie mniejszym niż 650 godzin zajęć dydaktycznych, Etap Drugi: staż kliniczny w placówce terapii uzależnień w wymiarze nie mniejszym niż 80 godzin roboczych, Etap Trzeci: superwizja kliniczna dla celów szkoleniowych w wymiarze nie mniejszym niż 70 godzin zajęć dydaktycznych. Tym samym z dniem 31 grudnia tracą akredytację wszystkie realizowane dotychczas szkolenia w zakresie podstawowych umiejętności udzielania pomocy psychologicznej oraz szkolenia w zakresie nowoczesnych metod diagnozowania i terapii uzależnienia i współuzależnienia. Oznacza to, że szkoły nadal mogą kształcić chętnych, ale szkolenia te nie będą miały akredytacji i nie będą zaliczane jako etap programu szkoleniowego. Oczywiście wszystkie osoby, które do końca 2009 roku ukończą akredytowane szkolenia w zakresie podstawowych umiejętności udzielania pomocy psychologicznej zostaną zwolnione przez szkołę z części zajęć dydaktycznych w zakresie treningów psychologicznych i podstawowych umiejętności udzielania pomocy psychologicznej, jeśli podejmą dalszą naukę w 650–godzinnym szkoleniu w zakresie podstawowych umiejętności udzielania pomocy psychologicznej oraz nowoczesnych metod diagnozowania i terapii uzależnienia i współuzależnienia. 2. Z tego samego zakresu zajęć dydaktycznych szkoły będą mogły zwolnić osoby, które legitymują się ukończeniem szkół psychoterapii. 3. W chwili obecnej akredytację 650–godzinnego szkolenia posiadają: • Szkoła Psychoterapii Uzależnień – Centrum Psychoterapii i Psychoedukacji Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Uzależnień, ul. Parkowa 8, 58–379 Czarny Bór, 074 845 01 24 , 845 02 00, cpip@ptpu.pl • Studium Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia – Instytut Psychologii Zdrowia Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, ul. Gęślarska 3, 02–412 Warszawa, tel. 022 863 42 76 w. 111, poczta@ipz.edu.pl • Studium Terapii Uzależnień – Polsko–Niemiecki Instytut Terapii Uzależnień „Błękitny Krzyż w Polsce” Sp. z o.o., ul. Dzwonkowa 138, 43–384 Jaworze (miejsce szkolenia: Brok), tel. 033 817 28 38, 0502 021 963, sekretariat@bk–europe.pl, www.bk–europe.com.pl • Studium Psychoterapii Uzależnień – Szpital Specjalistyczny im. dr Józefa Babińskiego w Krakowie, ul. Babińskiego 29, 30–393 Kraków – Małopolski Ośrodek Szkolenia Terapeutów Uzależnień, tel. 012 65 24 518 , www.wotuw.malopolska.pl. 4. Istotną zmianą jest zapis rozszerzający grono osób mogących podejmować naukę w programie szkoleniowym. Dotychczas w drugim etapie szkolenia mogły się uczyć tylko te osoby, które wykonywały świadczenia z zakresu terapii uzależnienia lub współuzależnienia w wymiarze co najmniej dziesięciu godzin tygodniowo na podstawie umowy o pracę, umowy cywilno–prawnej lub porozumienia z wolontariuszem lub pracownicy oddziałów terapeutycznych dla skazanych uzależnionych od alkoholu. W obecnej wersji programu szkoleniowego zapis ten został wykreślony, co oznacza, że mogą się uczyć wszystkie osoby, które: • posiadają tytuł zawodowy lekarza, tytuł zawodowy magistra pielęgniarstwa lub tytuł zawodowy magistra nauk 13. 2009-10-29, 12:44:58.

(15) a kc e n t humanistycznych lub nauk społecznych lub pedagogiki – w odniesieniu do programu szkoleniowego w zakresie specjalistów psychoterapii uzależnień, • posiadają wykształcenie średnie – w odniesieniu do programu szkoleniowego w zakresie instruktorów terapii uzależnień. Zatem jedynym kryterium przyjęcia do programu szkoleniowego jest właściwy poziom i profil wykształcenia, a nie fakt zatrudnienia w placówkach odwykowych. Należy oczekiwać, że rozwiązanie to przyciągnie do szkolenia nowe pokolenia chętnych do nauki, ale również skomplikuje sam proces nauczania, bowiem osoby podejmujące naukę będą się między sobą znacznie różniły nie tylko przygotowaniem teoretycznym, ale przede wszystkim doświadczeniem zawodowym. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych będzie dofinansowywała naukę w programie szkoleniowym na dotychczasowych zasadach – wyłącznie pracownikom lecznictwa odwykowego. 5. W znowelizowanym programie szkoleniowym dostosowano wymagania stawiane osobom ubiegającym się o wpis na. 14. terapia_509.indd 14. listę osób uprawnionych do prowadzenia superwizji klinicznej dla celów szkoleniowych do brzmienia zapisów projektu nowelizowanej ustawy o wychowaniu w trzeźwości. Osoby te powinny: • posiadać certyfikat specjalisty psychoterapii uzależnień, • mieć ukończoną szkołę psychoterapii lub specjalizację z psychologii klinicznej lub z psychiatrii, • posiadać minimum siedmioletni staż pracy w terapii osób uzależnionych, • posiadać minimum dwuletnie doświadczenie w pracy konsultacyjno–superwizyjnej, • prezentować nienaganną postawę etyczną. 6. Jednocześnie osoby, które wpisano na listę osób uprawnionych do prowadzenia superwizji klinicznej dla celów szkoleniowych do dnia 30 września 2009, pozostaną wpisane na tę listę do dnia 1 października 2012 roku. Okres ten może się skrócić z chwilą wejścia w życie nowelizacji ustawy o wychowaniu w trzeźwości, co spowoduje konieczność ponownego weryfikowania podmiotów prowadzących program szkoleniowy.. 5/2009. 2009-10-29, 12:44:59.