Patofizjologia BPH

Schorzenie to charakteryzuje hiperplastyczny wzrostu nabłonka i podścieliska gruczołu krokowego widoczny w obrazie mikroskopowym i makroskopowym w postaci pojawiajacych się guzków [McNeal, 1990]. Biorąc pod uwagę charakterystykę histologiczną, umiejscowienie występowania i częstość powstających guzków wyszczególniono pięć typów BPH: 1. włóknisto-mięśniowo-gruczolakowy (często), 2. włóknisto-gruczolakowy, 3. włóknisto/włóknisto-pęcherzykowy, 4. włóknisty i 5. mięśniowy (rzadko) [Shapiro i wsp., 1992]. Najczęściej obserwuje się w obrazie hitopatologicznym BPH tzw. postać “nabłonkową” (o przeważającej liczbie komórek nabłonka prostaty w rozrośniętym gruczole), względnie ”mieszaną” (zawierającą komórki nabłonka i zrębu) i typu zrębu (zawierające tylko komórki zrębowe) [Franks, 1953; Shapiro i wsp., 1992]. Tworzące się guzki pojawiają się zwykle początkowo w strefie okołocewkowej i są typu “zrębu” (składają się z włóknistej tkanki łączącej włókna mięśni gładkich) [Franks, 1953]. Nieco rzadziej struktury guzkowe znaleźć można w obwodowej strefie (te właśnie formy można wyczuć w badaniu

przezodbytniczym) składające się zazwyczaj z elementów gruczołowych nabłonka [McNeal, 1990]. Progresja zmian rozrostowych w strefie przejściowej stercza prowadzi do powstania struktury określanej terminem “gruczolaka”, objętej przez tzw. torebkę chirurgiczną, a utworzoną przez zepchniętą na zewnątrz strefy obwodowej tkankę i tkankę tzw. spoidła przedniego. Zwiekszająca rozmiary strefa przejściowa o guzkowatej etiologii prowadzi w konsekwencji do utrudnienia przepływu moczu przez sterczową część cewki moczowej [Dutkiewicz, 2009; Dutkiewicz, 2010].

Badacze zajmujący się problematyką schorzeń układu moczo-płciowego u starzejących się mężczyzn podkreślają, iż w naturalnym przebiegu omawianego schorzenia rozróżnić można dwie fazy (etapy): 1) patologiczną; 2) kliniczną. W fazie patologicznej wyróżnić można etap: a) mikroskopowy i b) makroskopowy [Dutkiewicz, 2009; Dutkiewicz, 2010]. W etapie mikroskopowym dochodzi do inicjacji i progresji drobnych zmian rozrostowych w strefie przejściowej (zwykle u mężczyzn w wieku ok. 30 lat) zauważalnych jedynie w obrazie mikroskopowym [Dutkiewicz, 2009; Dutkiewicz, 2010]. Do zwiększenia tempa rozrostu gruczołu (zachodzącego początkowo w obrębie tkanki zrębu – głównie w mięśniówce gładkiej, następnie także w obrębie nabłonka gruczołowego), a następnie powiększenia jego masy dochodzi w etapie makroskopowym. Szacuje się, iż stan ten występuje u blisko połowy mężczyzn, u których uprzednio wystąpił etap mikroskopowy [Dutkiewicz, 2009; Dutkiewicz, 2010].

W środowisku urologów podkreśla się wiek męczyżn - 50 lat - jako ta dekada życia, w toku, lub po przekroczeniu której, istnieje zwykle możliwość fizycznego stwierdzenia w badaniu per rectum powiększonej objętości stercza [Borkowski, 2011; Roehrborn, 2011]. Uważa się ponadto, iż tempo progresji objętości stercza nie jest stała, rośnie bowiem wraz z wiekiem i zależy także od jego wyjściowej objętości oraz wyjściowego stężenia PSA [Rhodes i wsp., 1995; Roehrborn i wsp., 1999; Roehrborn i wsp., 2000; Roehrborn, 2002; Roehrborn i wsp., 2008; Roehrborn, 2011; Borkowski, 2011; Rhodes i wsp., 2012].

Na fazę kliniczną BPH składa się niejednorodny zespół zmian patofizjologicznych, dolegliwości i objawów: 1) powiększenie gruczołu krokowego (ang. benign prostatic

enlargement, BPE; syn. enlarged prostate, EP - proces prowadzący do zwiększenia objętości, a w konsekwencji i masy stercza); 2) przeszkoda podpęcherzowa (upośledzenie przepływu cewkowego) (ang. benign prostatic obstruction, BPO; syn. bladder outlet obstruction, BOO), na którą składają się dwa komponenty, tj. mechaniczny (statyczny) wynikający z powiększenia rozmiarów stercza oraz ucisku cewki moczowej oraz dynamiczny – powodowany przez zwiększenie tonusu mięśniówki gładkiej w obrębie zrębu gruczołu

krokowego, części sterczowej cewki moczowej, szyi pęcherza; 3) zaburzenie czynności mięśnia wypieracza pęcherza (bladder dysfunction – BD; syn. detrussor disfunction – DD; syn. detrusor overactivity; DO - określane potocznie „podrażnieniem mięśniówki wypieracza”) będące konsekwencją trwającego przez długi czas stanu BPE, a także związane ze starzeniem się; 4) często również subiektywne dolegliwości (objawy) ze strony dolnych dróg moczowych (ang. lower urinary tract symptoms – LUTS) [Kaplan, 2004; Lepor, 2005; Bushman, 2009; Dutkiewicz, 2010; McVary i wsp., 2010]. Objawy przeszkody podpęcherzowej oraz podrażnienia pęcherza scharakteryzowano w tabeli poniżej [Tab. 3.]. Tab. 3. Objawy i dolegliwości towarzyszące podrażnieniu pęcherza (BD) oraz przeszkody podpęcherzowej (BPO) [wg Dutkiewicz, 2009].

Objawy podrażnienia pęcherza - fazy gromadzenia moczu w pęcherzu

Objawy przeszkody podpęcherzowej - fazy usuwania moczu z pęcherza

- częstomocz dzienny i nocny - gwałtowne parcie na mocz

- brak możliwości powstrzymania mikcji - ból w czasie mikcji

– uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza

- niezdecydowany początek na mikcję - zwężenie strumienia moczu

- wydłużenie czasu mikcji - przerywany strumień moczu

- kroplowe oddawanie moczu z cewki po mikcji

- zatrzymanie moczu

Trudności w trafnym zdiagnozowaniu BPH przysparza fakt, iż objawy przeszkody podpęcherzowej, zaburzenia mięśnia wypieracza, oraz dolegliwości LUTS mają charakter niepatognomiczny (nieswoisty), a ich nasilenie i wzajemny udział w patogenezie BPH zachodzi w zróżnicowany sposób u chorych [Lepor, 2004; Lepor, 2005; Dutkiewicz, 2009] [Ryc. 7.]. Jako przykład mogą posłużyć międzyośrodkowe, miedzypopulacyjne (przeprowadzone w Kanadzie, Niemczech, Szwecji, Włoszech i Wielkiej Brytanii w okresie od kwietnia do grudnia 2005 roku na ponad 19000 pacjentach obu płci) badania Irwin i wsp. mające ocenić stopień współwystępowania objawów LUTS i nietrzymania moczu (ang.

urinary incontinence; IU) oraz nadreaktywnego pęcherza moczowego (ang. overactive bladder; OAB) [Irwin i wsp., 2006]. Wyniki tych badań wskazywały, iż u 64.3% pacjentów stwierdzono więcej niż jeden objaw LUTS, a u blisko 2/3 mężczyzn z LUTS stwierdzono symptomy związane z fazą napełniania i opróżniania pęcherza. Powszechne jest zatem współwystępowanie objawów BOO i DD u pacjentów [Oelke i wsp., 2008; Barkin, 2011; Barkin, 2012]. Symptomy LUTS, w świetle obecnego stanu wiedzy, dzieli się zwykle na trzy fazy, tj. na należące do tzw. fazy gromadzenia (ang. storage), opróżniania (ang. voiding) i fazy po opróżnieniu, tzw. pomikcyjnej (ang. postmicturition) [Abrams i wsp. 2002; Borkowski, 2011].

Ryc. 7. Schemat współzależności poszczególnych objawów klinicznych u chorych cierpiących na BPH: BPE – powiększenia gruczołu krokowego; BOO – przeszkody podpęcherzowej; BD – dysfunkcji mięśnia wypieracza; LUTS – objawów ze strony dolnych dróg moczowych [wg Borkowski i wsp., 2011].

Na kliniczne przejawy procesu rozrostu stercza składać się również mogą niekompletne opróżnianie pęcherza moczowego, ostre i przewlekłe nietrzymanie moczu, zakażenie dróg moczowych (ang. urinary tract infection; UTI), urosepsis, kamienie pęcherza moczowego oraz krwiomocz [Jepsen i wsp., 2000; Lepor, 2004; Lepor, 2005]. Istnieje ponadto wiele urologicznych i nieurologicznych schorzeń, w toku rozwoju których pojawiają się symptomy mogące świadczyć o pojawieniu się dolegliwości LUTS, m. in. rak prostaty, zapalenie gruczołu krokowego, rak pęcherza moczowego, kamica pęcherza moczowego, nadreaktywność pęcherza, śródmiąższowe zapalenie pęcherza, infekcje przewodów moczowych (ang. urinary tract infection, UTI), pierwotny przerost szyi pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej, cukrzyca, choroba Parkinsona, dyskopatia odcinka lędźwiowego oraz stwardnienie rozsiane [Jepsen i wsp., 2000; Lepor, 2004; Dutkiewicz, 2009]. Nierzadko specjaliści dokonują diagnozy BPH na podstawie parametrów LUTS po uprzednim wykluczeniu ww. schorzeń [Lepor, 2004; Lepor, 2011]. Stąd też diagnostyka różnicowa LUTS znalazła powszechne zastosowanie w starzejącej się populacji męskiej do identyfikacji urologicznych i neurologicznych stanów patofizjologicznych.

W miarę dalszego powiększania rozmiarów stercza obserwuje się zmiany patologiczne w układzie moczowym - dochodzi bowiem do przerostu mięśnia wypieracza pęcherza moczowego i tworzę się tzw. „uchyłki rzekome” [McConnell, 1991; Hanecki, 2003; Kirby i wsp., 2005; Ricke i wsp., 2011; Priest i wsp., 2012] w wyniku czego zdolności kompensacyjne pęcherza moczowego ulegają stopniowemu wyczerpaniu i dochodzi do coraz większego zalegania moczu w pęcherzu moczowym po mikcji, następnie do kroplowego wykapywania moczu (łac. ischuria paradoxa), względnie do jego zatrzymania. Następnie zwiększenie ciśnienia podpęcherzowego może powodować powiększenie moczowodów, układów kielichowo – miedniczkowych nerek, stopniowego zanikania ich miąższu i ich niewydolności [Hanecki, 2003; Kirby i wsp., 2005].

Ze względu na fakt, iż nie w pełni pozostaje poznany mechanizm inicjujacy BPH, przyczynowy związek między procesem powiększenia gruczołu krokowego a pojawieniem się symptomów klinicznych utrudniających swobodne oddawanie moczu, objawów LUTS czy też przeszkody podpęcherzowej, podkreśla się coraz częściej konieczność lepszego zrozumienia owych zależności a korzyści płynące z wyników badań w znaczny sposób przyczynić się mogą do zwiększenia skuteczności profilaktyki i farmakoterapii wśród pacjentów ze zdiagnozowanym BPH bez potrzeby kierowania ich do wykonania zabiegów operacyjnych.