VII. Bibliografia
1. Piśmiennictwo
Program Polityki Zdrowotnej został przygotowany na podstawie Rekomendacji nr 2/2019 Prezesa AOTMiT z dnia 11 października 2019, która została opracowana na podstawie art. 48aa ustawy o świadczeniach (Dz.U. z 2020 r. poz. 1398 z późn. zm.) po uzyskaniu Opinii Rady Przejrzystości nr 222/2019 z dnia 29 lipca 2019 roku w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków ich realizacji dla problemu zdrowotnego: zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w populacji pediatrycznej.
1. (Opinia RP) - Opinia Rady Przejrzystości nr 222/2019 z dnia 29 lipca 2019 roku w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków ich realizacji dla problemu zdrowotnego: zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w populacji pediatrycznej.
2. (Raport) - Raport nr OT.423.2.2019 „Profilaktyka zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w ramach programów polityki zdrowotnej” w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów polityki zdrowotnej – materiały dla Rady Przejrzystości AOTMiT, czerwiec 2019
3. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2019 roku. J.Didkowska, U.Wojciechowska, P.Olasek, F.Caetano dos Santos, I.Michałek, Narodowy Instytut Onkologii, Krajowy Rejestr Nowotworów, Warszawa 2021 (Publikacja opracowana ze środków finansowych Ministra Zdrowia w Narodowej Strategii Onkologicznej, zadanie pt.: „Wspomaganie systemu rejestracji nowotworów”
4. Krajowy rejestr nowotworów,
http://onkologia.org.pl/raporty/#wykres_liniowy_wspolczynniki_wg_wieku.
5. Markowitz L.E., Schiller J.T. Human Papillomavirus Vaccines. J. Lauri E. Markowitz and John T. Schiller. J. Inf Dis. 2021.
Badania pierwotne i wtórne
6. Arbyn 2018 Arbyn, M., Xu, L., Simoens, C., & Martin‐Hirsch, P. P. (2018). Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors.
Cochrane Database of Systematic Reviews.
7. Brisson 2016 Brisson, M., Bénard, É., Drolet, M., Bogaards, J. A., Baussano, I., Vänskä, S., ... & Canfell, K. (2016). Population-level impact, herd immunity, and elimination after human papillomavirus vaccination: a systematic review and meta-analysis of predictions from transmission-dynamic models. The Lancet Public Health, 1(1), e8-e17.
8. Chan 2012 Chan, Z. C., Chan, T. S., Ng, K. K., & Wong, M. L. (2012). A systematic review of literature about women's knowledge and attitudes toward human papillomavirus (HPV) vaccination. Public Health Nursing, 29(6), 481-489.
9. Coelho 2015 Coelho, P. L. S., Calestini, G. L. D. S., Alvo, F. S., Freitas, J. M. D. M., Castro, P. M. V., & Konstantyner, T. (2015). Safety of human papillomavirus 6, 11, 16 and 18 (recombinant): systematic review and meta-analysis. Revista Paulista de Pediatria, 33(4), 474-482.
10. Coles 2014 Coles, V. A., Patel, A. S., Allen, F. L., Keeping, S. T., & Carroll, S. M. (2014).
The association of human papillomavirus vaccination with sexual behaviours and human papillomavirus knowledge: a systematic review. International journal of STD & AIDS, 26(11), 777-788.
11. Costa 2017 Costa, A. P. F., Cobucci, R. N. O., da Silva, J. M., da Costa Lima, P. H., Giraldo, P. C., & Gonçalves, A. K. (2017). Safety of Human Papillomavirus 9-Valent Vaccine: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Journal of immunology research, 2017.
12. Couto 2014 Couto, E., Sæterdal, I., Juvet, L. K., & Klemp, M. (2014). HPV catch-up vaccination of young women: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health, 14(1), 867. D’Addario 2014
13. D’Addario, M., Scott, P., Redmond, S., & Low, N. (2014). HPV vaccines: systematic review of literature on alternative vaccination schedules. Evidence based recommendations on human papilloma virus (HPV) vaccines schedules: Background paper for SAGE discussions. World Health Organization, Geneva
14. D’Addario 2017 D'Addario, M., Redmond, S., Scott, P., Egli-Gany, D., Riveros-Balta, A. X., Restrepo, A. M. H., & Low, N. (2017). Two-dose schedules for human papillomavirus vaccine: Systematic review and meta-analysis. Vaccine, 35(22), 2892-2901.
15. Deleré 2014 Deleré, Y., Wichmann, O., Klug, S. J., van der Sande, M., Terhardt, M., Zepp, F., & Harder, T. (2014). The efficacy and duration of vaccine protection against human papillomavirus: a systematic review and meta-analysis. Deutsches Ärzteblatt International, 111(35-36), 584.
16. Dempsey 2018 Dempsey, A. F., Pyrznawoski, J., Lockhart, S., Barnard, J., Campagna, E. J., Garrett, K., ... & O’leary, S. T. (2018). Effect of a health care professional communication training intervention on adolescent human papillomavirus vaccination: a cluster randomized clinical trial. JAMA pediatrics, 172(5), e180016- e180016.
17. Di Mario 2015 Di Mario, S., Basevi, V., Lopalco, P. L., Balduzzi, S., D’Amico, R., &
Magrini, N. (2015). Are the two human papillomavirus vaccines really similar? A systematic review of available evidence: efficacy of the two vaccines against HPV. Journal of
de Melker, H. E. (2015). Inconclusive evidence for non-inferior immunogenicity of two compared with three-dose HPV immunization schedules in preadolescent girls: a systematic review and meta-analysis. Journal of Infection, 71(1), 61-73.
20. Drolet 2015 Drolet, M., Bénard, É., Boily, M. C., Ali, H., Baandrup, L., Bauer, H., ... &
Donovan, B. (2015). Population- level impact and herd effects following human papillomavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis. The Lancet infectious diseases, 15(5), 565-580
21. Huh 2017 Huh, W. K., Joura, E. A., Giuliano, A. R., Iversen, O. E., de Andrade, R. P., Ault, K. A., ... & Mayrand, M. H. (2017). Final efficacy, immunogenicity, and safety analyses of a nine-valent human papillomavirus vaccine in women aged 16–26 years: a randomised, double-blind trial. The Lancet, 390(10108), 2143-2159.
22. Mikamo 2019 Mikamo, H., Yamagishi, Y., Murata, S., Yokokawa, R., Han, S. R., Wakana, A., ... & Tanaka, Y. (2019). Efficacy, safety, and immunogenicity of a quadrivalent HPV vaccine in Japanese men: A randomized, Phase 3, placebo-controlled study. Vaccine, 37(12), 1651-1658.
23. Ng 2016 Chaiyakunapruk, N. Ng, S. (2016). Human papilloma virus (HPV) vaccination: an updated systematic review of cost-effectiveness analyses. Selangor, Malaysia: Monash
University Malaysia; p. 9. Pozyskano z:
http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2016/october/06 Cost- effectiveness analyses of HPV immunization programmes.pdf?ua=1, dostęp z 10.04.2019.
24. Ng 2018 Ng, S. S., Hutubessy, R., & Chaiyakunapruk, N. (2018). Systematic review of cost-effectiveness studies of human papillomavirus (HPV) vaccination: 9-Valent vaccine, gender-neutral and multiple age cohort vaccination. Vaccine
25. Niccolai 2015 Niccolai, L. M., & Hansen, C. E. (2015). Practice-and community-based interventions to increase human papillomavirus vaccine coverage: a systematic review.
JAMA pediatrics, 169(7), 686-692.
26. Ogawa 2017 Ogawa, Y., Takei, H., Ogawa, R., & Mihara, K. (2017). Safety of human papillomavirus vaccines in healthy young women: a meta-analysis of 24 controlled studies.
Journal of pharmaceutical health care and sciences, 3(1), 18.
27. Pot 2017 Pot, M., Paulussen, T. G., Ruiter, R. A., Eekhout, I., De Melker, H. E., Spoelstra, M. E., & Van Keulen, H. M. (2017). Effectiveness of a web-based tailored intervention with virtual assistants promoting the acceptability of HPV vaccination among mothers of invited girls: randomized controlled trial. Journal of medical Internet research, 19(9), e312.
28. Radistic 2017 Radisic, G., Chapman, J., Flight, I., & Wilson, C. (2017). Factors associated with parents’ attitudes to the HPV vaccination of their adolescent sons: a systematic review.
Preventive medicine, 95, 26-37.
29. Rambout 2014 Rambout, L., Tashkandi, M., Hopkins, L., & Tricco, A. C. (2014). Self-reported barriers and facilitators to preventive human papillomavirus vaccination among adolescent girls and young women: a systematic review. Preventive medicine, 58, 22-32.
30. Rey-Ares 2012 Rey-Ares, L., Ciapponi, A., & Pichon-Riviere, A. (2012). Efficacy and safety of human papilloma virus vaccine in cervical cancer prevention: systematic review and meta-analysis. Arch Argent Pediatr, 110(6), 483-9.
31. Sangar 2015 Sangar, V. C., Ghongane, B. B., Mathur, G., & Chowdhary, A. S. (2015). Safety and adverse events of prophylactic HPV vaccines among healthy women: A systematic review & Meta analysis. International Journal of Pharmaceutical Sciences and Research, 6(4), 1779.
32. Setiawan 2016 Setiawan, D., Luttjeboer, J., Pouwels, K. B., Wilschut, J. C., & Postma, M. J.
(2017). Immunogenicity and safety of human papillomavirus (HPV) vaccination in Asian populations from six countries: a meta-analysis. Japanese journal of clinical oncology, 47(3), 265-276.
33. Seto 2012 Seto, K., Marra, F., Raymakers, A., & Marra, C. A. (2012). The cost effectiveness of human papillomavirus vaccines. Drugs, 72(5), 715-743.
34. Sinisgalli 2015 Sinisgalli, E., Bellini, I., Indiani, L., Sala, A., Bechini, A., Bonanni, P., &
Boccalini, S. (2015). HPV vaccination for boys? A systematic review of economic studies.
Epidemiol Prev, 39(4), 51-8.
35. Suijkerbuijk 2016 Suijkerbuijk, A. W., Donken, R., Lugnér, A. K., de Wit, G. A., Meijer, C.
J., de Melker, H. E., & Bogaards, J. A. (2016). The whole story: a systematic review of economic evaluations of HPV vaccination including non-cervical HPV-associated diseases.
Expert review of vaccines, 16(4), 361-375.
36. Tejada 2017 Tejada, R. A., Vargas, K. G., Benites-Zapata, V., Mezones-Holguín, E., Bolaños-Díaz, R., & Hernandez, A. V. (2017). Human papillomavirus vaccine efficacy in the prevention of anogenital warts: systematic review and meta-analysis. salud pública de méxico, 59, 84-94
37. Tull 2018 Tull, F., Borg, K., Knott, C., Beasley, M., Halliday, J., Faulkner, N., ... & Bragge, P. (2019). Short Message Service Reminders to Parents for Increasing Adolescent Human Papillomavirus Vaccination Rates in a Secondary School Vaccine Program: A Randomized Control Trial. Journal of Adolescent Health.
38. Walling 2016 Walling, E. B., Benzoni, N., Dornfeld, J., Bhandari, R., Sisk, B. A., Garbutt, J., & Colditz, G. (2016). Interventions to improve HPV vaccine uptake: a systematic review.
Pediatrics, 138(1), e20153863.
39. Wei 2018 Wei, L., Xie, X., Liu, J., Zhao, Y., Chen, W., Zhao, C., ... & Qiao, Y. (2018).
Efficacy of quadrivalent human papillomavirus vaccine against persistent infection and genital disease in Chinese women: A randomized, placebo-controlled trial with 78-month follow-up. Vaccine
40. Young 2010 Young, A. (2010). HPV vaccine acceptance among women in the Asian Pacific:
a systematic review of the literature. Asian Pac J Cancer Prev, 11(3), 641-649
41. Zimet 2018 Zimet, G., Dixon, B. E., Xiao, S., Tu, W., Kulkarni, A., Dugan, T., ... & Downs, S. M. (2018). Simple and elaborated clinician reminder prompts for human papillomavirus vaccination: a randomized clinical trial. Academic pediatrics, 18(2), S66-S71.
Rekome ndacje kliniczne i finansowe
42. ACIP 2016 Meites, E. (2016). Use of a 2-dose schedule for human papillomavirus vaccination—updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 65.
43. ACS 2016 Saslow, D., Andrews, K. S., Manassaram‐Baptiste, D., Loomer, L., Lam, K. E., Fisher‐Borne, M., ... & American Cancer Society Guideline Development Group. (2016).
Human papillomavirus vaccination guideline update: American Cancer Society guideline endorsement. CA: a cancer journal for clinicians, 66(5), 375-385.
44. ACSt/NACI 2012 An Advisory Committee Statement (ACS), National Advisory Committee on Immunization (NACI). (2012). Update on Human Papillomavirus (HPV) Vaccines.
Canada Communicable Disease Report, 38, 1-62.
45. ACSt/NACI 2016 National Advisory Committee on Immunization. (2016). Updated Recommendations on Human Papillomavirus (HPV) Vaccines: 9-valent HPV Vaccine and Clarification of Minimum Intervals Between Doses in the HPV immunization schedule.
2016. ON: Public Health Agency of Canada.
46. AGDoH 2018 Australian Technical Advisory Group on Immunization. (2018). Australian Immunisation Handbook, Australian Government Department of Health. Pozyskano z:
https://immunisationhandbook.health.gov.au/, dostęp z 10.04.2019.
47. ASCO 2017 Arrossi, S., Temin, S., Garland, S., Eckert, L. O. N., Bhatla, N., Castellsagué, X., ... & Lopes, G. (2017). Primary prevention of cervical cancer: American Society of Clinical Oncology resource-stratified guideline. Journal of global oncology, 3(5), 611-634 48. AWMF 2014 Gross, G., Becker, N., Brockmeyer, N. H., Esser, S., Freitag, U., Gebhardt, M.,
... & Jessen, H. (2014). Vaccination against HPV-Associated Neoplasias: Recommendations from the Current S3 Guideline of the HPV Management Forum of the Paul-Ehrlich Society–
AWMF Guidelines, Registry No. 082-002 (short version), valid until Dec. 31st, 2018.
Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 74(3), 233.
49. CDC 2015 Workowski, K. A., & Bolan, G. A. (2015). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports, 64(RR-03), 1.
50. CIC 2014 Canadian Immunization Committee. (2014). Recommendations for human papillomavirus immunization programs. Public Health Agency of Canada= Agence de la santé publique du Canada
51. MSD 2015 Fundacja MSD. (2015). Profilaktyka HPV w Polsce. Wytyczne dla organizacji programów profilaktycznych przez jednostki samorządu terytorialnego. Wydanie trzecie poprawione. Pozyskano z: http://www.fzk.org.pl/publikacje.html, dostęp z 10.04.2019 52. SIA/SIAMS/SI U 2013 Lenzi, A., Mirone, V., Gentile, V., Bartoletti, R., Ficarra, V., Foresta,
C., ... & Picardo, M. (2013). Rome consensus conference-statement; human papilloma virus diseases in males. BMC Public Health, 13(1), 117.
53. WHO 2017A mondiale de la Santé, O., & World Health Organization. (2017). Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, May 2017–Vaccins contre les papillomavirus humains: note de synthèse de l’OMS, mai 2017. Weekly Epidemiological Record= Relevé épidémiologique hebdomadaire, 92(19), 241-268
Pozostałe publikacje
54. Ahmed 2011 Ahmed, F., Temte, J. L., Campos-Outcalt, D., Schünemann, H. J., & ACIP Evidence Based Recommendations Work Group (EBRWG. (2011). Methods for developing evidence-based recommendations by the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) of the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vaccine, 29(49), 9171-9176.
55. de Martel 2009 de Martel, C., & Franceschi, S. (2009). Infections and cancer: established associations and new hypotheses. Critical reviews in oncology/hematology, 70(3), 183-194.
56. Harris 2001 Harris, R. P., Helfand, M., Woolf, S. H., Lohr, K. N., Mulrow, C. D., Teutsch, S.
M., ... & Force, S. T. (2001). Current methods of the US Preventive Services Task Force:
a review of the process. American journal of preventive medicine, 20(3), 21-35.
57. ICO/IARC 2018 Bruni, L., Albero, G., Serrano, B., et al. (2018). ICO/IARC Information Centre on HPV and Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases in Norway. Summary Report 10 December 2018. Pozyskano z: http://www.hpvcentre.net/statistics/reports/NOR.pdf, dostęp z 09.04.2019.
58. ICO/IARC 2019 Bruni, L., Albero, G., Serrano, B., et al. (2019). ICO/IARC Information Centre on HPV and Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases in the World. Summary Report 22 January 2019. Pozyskano z: https://hpvcentre.net/statistics/reports/XWX.pdf, dostęp z 09.04.2019
59. KRN 2014 Krajowy Rejestr Nowotworów. (2014). O nowotworach. Baza wiedzy. Szyjka macicy. Pozyskano z: http://onkologia.org.pl/nowotwory-szyjki-macicy/, dostęp z dn. 08.04.2019.
60. KRN 2016 Wojciechowska, U., & Didkowska, J. (2016). Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii–
Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie. Pozyskano z: http://onkologia.org.pl/raporty/, dostęp z 09.04.2019.
61. Macioch 2010 Macioch, T., Niewada, M., Wierzba, W., Bidziński, M., & Radowicki, S.
(2010). Zapobieganie chorobom zależnym od zakażenia HPV–aspekty kliniczne i ekonomiczne stosowania szczepień profilaktycznych. Current Gynecologic Oncology, 8(2), 69-81.
62. NACI 2009 National Advisory Committee on Immunization (NACI). (2009). Evidence based recommendations for immunization--methods of the National Advisory Committee on Immunization. An Advisory Committee Statement (ACS). Canada communicable disease report= Releve des maladies transmissibles au Canada, 35(ACS-1), 1
63. NCIRS 2018 National Centre for Immunisation, Research and Surveillance. (2018). Annual Immunisation Coverage Report 2017. Pozyskano z: http://www.ncirs.org.au/sites default/files/2018- 12/2017%20Coverage%20Report FINAL 2.pdf, dostęp z 09.04.2019.
64. NIZP-PZH 2016 Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny.
(2016). Szczepienia ochronne w Polsce w 2015 roku. Pozyskano z: http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2015/Sz 2015.pdf, dostęp z 09.04.2019.
65. NIZP-PZH 2017 Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny.
(2017). Szczepienia ochronne w Polsce w 2016 roku. Pozyskano z: http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2016/Sz 2016.pdf, dostęp z 09.04.2019.
66. NIZP-PZH 2018 Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny.
(2018). Szczepienia ochronne w Polsce w 2017 roku. Pozyskano z: http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2017/Sz 2017.pdf, dostęp z 09.04.2019.
67. NZ MoH 2018 Ministry of Health. (2018). HPV immunization programme. HPV
imminisation coverage by birth cohort. Pozyskano
z: https://www.health.govt.nz/system/files/documents/pages/hpv -selected cohorts - all dhbs -31 dec 2017 0.pdf , dostęp z 09.04.2019
68. Owsianka 2015 Owsianka, B., Gańczak, M. (2015). Ocena strategii realizacji szczepień przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) oraz wskaźników zaszczepienia nastoletnich dziewcząt na świecie. Przegl Epidemiol: 69, 151-155. Pozyskano z: www.przeglepidemiol.pzh.gov.pl/pobierz-artykul?id=1898, dostęp z 09.04.2019.
69. PHE 2018 Public Health England. (2018). Human Papillomavirus (HPV) vaccination coverage in adolescent females in England: 2017/18. Pozyskano z: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment data/file/7609 02/HPV 2017 2018 annual report.pdf, dostęp z 09.04.2019.
70. WHO 2017B World Health Organization. (2017). Guidance for the development of evidence-based vaccination-related recommendations. Strategic Advisory Group of Experts on Immunization. Geneva: World Health Organization. Pozyskano z: http://www.who.int/immunization/sage/Guidelines development recommendations.pdf, dostęp z 10.04.2019.
2. Indeks tabel Indeks tabel
Tabela 1: Lista kolejności województw według wartości standaryzowanych współczynników
zachorowalności na nowotwory złośliwe piersi i szyjki macicy w Polsce w 2019 roku...6
Tabela 2: Lista kolejności województw według wartości standaryzowanych współczynników umieralności na nowotwory złośliwe piersi i szyjki macicy w Polsce w 2019 roku...7
Tabela 3: Zestawienie realizacji szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) w Mieście Słupsku w latach 2009 – 2022...10
Tabela 4: Mierniki efektywności realizacji programu polityki zdrowotnej...12
Tabela 5: Populacja docelowa i populacje poboczne...14
Tabela 6: Kryteria kwalifikacji...15
Tabela 7: Sposób zakończenia udziału w programie polityki zdrowotnej...17
Tabela 8: Harmonogram Programu Polityki Zdrowotnej...19
Tabela 9: Warunki realizacji programu polityki zdrowotnej dotyczące personelu, wyposażenia i warunków lokalowych...21
Tabela 10: Koszty jednostkowe realizacji PPZ w 2022 r...24
Tabela 11: Koszty jednostkowe realizacji PPZ w jednym roku kalendarzowym (na lata 2023-2026) ...25
Tabela 12: Koszty jednostkowe realizacji PPZ w 2027 r...26
Tabela 13: Koszty szczepień i działań edukacyjnych (koszty bezpośrednie)...26
Tabela 14: Koszty ewaluacji i monitoringu (koszty pośrednie)...27
Tabela 15: Koszty całkowite realizacji PPZ (koszt szczepień, edukacji i ewaluacji)...27
Tabela 16: Koszty jednostkowe na jednego uczestnika...27
3. Wykaz rysunków Wykaz rysunków Rysunek 1: Zachorowalność na nowotwór złośliwy szyjki macicy wg wieku w województwie pomorskim w latach 2016-2019...8
Rysunek 2: Śmiertelność na nowotwór złośliwy szyjki macicy wg wieku w województwie pomorskim w latach 2016-2019...8
Przewodnicząca Rady Miejskiej w Słupsku
Załącznik nr 1 ANKIETA EWALUACYJNA
pre-test i post-test dla młodzieży w wieku 13 lat
Ankieta jest przeprowadzana oraz zostanie przeanalizowana przez realizatora programu polityki zdrowotnej i przyczyni się do polepszania realizacji kolejnych edycji programu.
Wyniki ankiety posłużą jako źródło cennych informacji dla podmiotu finansującego realizację programu.
Właściwe odpowiedzi zaznacz znakiem”X”.
Metryczka:
Wiek: ………... Płeć: ………..
Pytania:
1. Który pod względem częstości zachorowań jest rak szyjki macicy? (proszę o zaznaczenie jednej odpowiedzi)
□ pierwszy
□ trzeci □ szósty
□ ósmy
2. Czy znasz czynniki ryzyka wystąpienia raka szyjki macicy? (jeśli tak, proszę o wymienienie)
□ TAK
□ …....…….…...…...…....…...
□ …....…….…...…...…....…...
□ …....…….…...…...…....…...
□ …....…….…...…...…....…...
□ …....…….…...…...…....…...
□ …....…….…...…...…....…...
□ NIE
3. Czy wirus HPV przenoszony jest drogą płciową? (proszę o zaznaczenie jednej odpowiedzi)
□ tak
□ nie
□ nie wiem
4. Czy rak szyjki macicy daje charakterystyczne objawy kliniczne? (proszę o zaznaczenie jednej odpowiedzi)
□ tak
□ nie
□ nie wiem
5. Czy stany przedrakowe są odwracalne? (proszę o zaznaczenie jednej odpowiedzi)
□ tak
□ nie
□ nie wiem
6. Ile wyróżniamy stopni CIN (śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy) (proszę o zaznaczenie jednej odpowiedzi)
□ pięć
□ dwa
□ jeden
□ trzy
7. Czy wczesne wykrycie zmian nowotworowych poprawia rokowanie? (proszę o zaznaczenie jednej odpowiedzi)
□ tak
□ nie
□ nie wiem
8. Co jaki czas powinno się robić badanie cytologiczne? (proszę o zaznaczenie jednej odpowiedzi)
□ raz w miesiącu
□ raz na pół roku
□ raz na rok
□ raz na 3 lata
9. Zaznacz jakie metody obecnie stosuje się w leczeniu raka szyjki macicy? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi)
10. Czy znasz elementy profilaktyki pierwotnej? (jeśli tak, proszę o wymienienie)
□ TAK
Załącznik nr 2 ANKIETA SATYSFAKCJI
dla uczestników programu profilaktyka zakażeń wirusem HPV w formie szczepień oraz edukacji zdrowotnej.
Ankieta jest przeprowadzana anonimowo oraz zostanie przeanalizowana przez realizatora programu polityki zdrowotnej i przyczyni się do polepszania realizacji kolejnych edycji programu.
Wyniki ankiety posłużą jako źródło cennych informacji dla podmiotu finansującego realizację programu.
Właściwe odpowiedzi zaznacz znakiem”X”.
2. Czy program spełnił Pani / Pana oczekiwania? („1” oznacza najniższą ocenę tj. bardzo źle, a „5”
– najwyższą ocenę tj. bardzo dobrze):
⓵ ⓶ ⓷ ⓸ ⓹
3. Jak ocenia Pani/ Pan personel pracujący przy realizacji programu? („1” oznacza najniższą ocenę tj. bardzo źle, a „5” - najwyższą ocenę tj. bardzo dobrze):
⓵ ⓶ ⓷ ⓸ ⓹
4. Jak ocenia Pani / Pan organizację Programu („1” oznacza najniższą ocenę tj. bardzo źle, a „5”
- najwyższą ocenę tj. bardzo dobrze):
⓵ ⓶ ⓷ ⓸ ⓹
5. Czy Pani / Pana stan wiedzy dotyczący profilaktyki zakażeń wirusem HPV poprawił się po udzielonych w ramach programu świadczeniach? („1” oznacza najniższą ocenę tj. bardzo źle, a „5”
- najwyższą ocenę tj. Bardzo dobrze):
⓵ ⓶ ⓷ ⓸ ⓹
6. Jak ocenia Pani / Pan przydatność nabytej wiedzy podczas uczestnictwa w programie („1” oznacza najniższą ocenę tj. bardzo źle, a „5” - najwyższą ocenę tj. bardzo dobrze):
⓵ ⓶ ⓷ ⓸ ⓹
7. Proszę wskazać skąd dowiedziała się Pani / dowiedział się Pan o możliwości udziału w programie (proszę o zaznaczenie jednej odpowiedzi):
□ z podmiotu leczniczego
□ z Internetu
□ od rodziny / znajomych
□ z ulotki / plakatu / innych materiałów promocyjno-edukacyjnych
□ z innych źródeł (jakich?) ...…
8. Czy uważa Pani / Pan, że program powinien być kontynuowany w kolejnych latach?
□ tak
□ nie
□ nie wiem
9. Czy wprowadziłaby Pani / wprowadziłby Pan jakieś zmiany w organizacji programu?
□ tak (proszę wskazać jakie) ...
□ nie
□ nie wiem
10. Uwagi uczestnika:
Przewodnicząca Rady Miejskiej w Słupsku
Beata Chrzanowska
Załącznik nr 3 Zaświadczenie o przeprowadzonym kwalifikacyjnym badaniu lekarskim do zaszczepienia przeciwko wirusowi HPV w PPZ Profilaktyka zakażeń wirusem HPV w formie szczepień oraz edukacji zdrowotnej w Mieście Słupsku na lata 2022 – 2027 (wzór)
(pieczęć nagłówkowa podmiotu)
W wyniku przeprowadzonego w dniu ……… lekarskiego badania kwalifikacyjnego zaświadcza się, że:
u………..…… urodzonej w dniu …..……….. zamieszkałej w …..………...
(Imię i nazwisko dziecka) (data urodzenia) (adres zamieszkania) PESEL*: ………..…….
□ -
stwierdzono brak przeciwwskazań do przeprowadzenia szczepienia ochronnego p/HPV□ -
stwierdzono następujące przeciwwskazania do przeprowadzenia szczepienia ochronnego p/HPV ..……….……..………..…..………..…..…………..………..……..………..………..…..…….……….……….
…….……….………..………..……….………...
DODATKOWE UWAGI LUB ZALECENIA LEKARZA:
..………..………..………..………..
………..…..………..…..………..………
………..…………..………..………
…..………., dnia ...………..
(miejscowość) (data)
………..……….…………..
(pieczęć i podpis lekarza)
* lub nr dokumentu tożsamości – w przypadku osób nieposiadających nr PESEL
Przewodnicząca Rady Miejskiej w Słupsku
Załącznik nr 4 WZÓR
Formularz zgody rodzica/opiekuna prawnego na szczepienie dziecka przeciwko wirusowi HPV szczepionką ………
Nazwisko i Imię dziecka
* …………...…
PESEL*: ...…
Imię i Nazwisko Rodzica/ Opiekuna prawnego...…….………...……….
Telefon kontaktowy Rodzica/Opiekuna prawnego ...………...…………...
Adres zameldowania dziecka...…
....………...
(kod pocztowy, miasto, ulica, nr domu i mieszkania)
Nazwa Szkoły do której dziecko uczęszcza ...……….
………
Przynależność do Podstawowej Opieki Zdrowotnej……….
...……….
(nazwa placówki i jej adres)
Wyrażam zgodę na wykonanie szczepienia ...………...
(Imię i Nazwisko dziecka)
przeciwko zakażeniu wirusem brodawczaka ludzkiego HPV typu 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 w ramach realizowanego „Programu profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w Mieście Słupsku na lata 2022 – 2027”, finansowanego z budżetu Miasta Słupska.
Szczepienia wykonywane są dwoma dawkami w odstępach:
- 1 dawka,
- po 5 miesięcach - 2 dawka,
Oświadczam, że jako Rodzic/ Opiekun prawny zostałam/zostałem zapoznana/zapoznany z zasadami i terminami realizacji szczepień oraz ich celowości, działaniu i ewentualnych następstwach podania szczepionki.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez ……….……….
zawartych w formularzu zgody dla potrzeb niezbędnych do realizacji „Programu Profilaktyki zakażeń Wirusem Brodawczaka Ludzkiego (HPV)” zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. – o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1781 z późn. zm.) oraz zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).
………..……….…………..
(data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
* Formularz wypełniać drukowanymi literami
* lub nr dokumentu tożsamości – w przypadku osób nieposiadających nr PESEL
Przewodnicząca Rady Miejskiej w Słupsku
Beata Chrzanowska