zultat leczenia. Dlatego w części pracy zajmującej się czynnikami przyczynowo związanymi z powo-dzeniem leczenia połączono dwa zbiory, tj. próbę losową i zbiór chorych, którzy według zapisu w Centralnym Rejestrze Gruźlicy nie uzyskali po-zytywnego wyniku leczenia i dokonano statystycz-nego ważenia przypadków, co pozwoliło poddać analizie 692 pacjentów.
Trzecim celem pracy było opisanie chorych z negatywnym wynikiem leczenia. Najliczniejszą grupą tej kategorii byli chorzy, którzy przerwali le-czenie, więc ich przede wszystkim dotyczyły ana-lizy statystyczne. Dla pokazania szczególnych cech osób, które przerwały leczenie, porównano charak-terystyki tych osób z analogicznymi charakterysty-kami próby losowej chorych.
Cel czwarty, czyli opisanie czynników wpły-wających na późne rozpoznawanie gruźlicy, osią-gnięto analizując społeczne własności próby loso-wej ze względu na rozległość zmian płucnych i wyniki rozmazów plwociny. Tak więc rodzaj ana-lizowanych przypadków ściśle odpowiadał celom statystycznych analiz.
Pierwszym celem niniejszego opracowania (część IV. 1) było pokazanie zbiorowości osób le-czonych na gruźlicę płuc w 2002 roku. Zmiana sy-tuacji epidemiologicznej w świecie polega na kon-centrowaniu się gruźlicy w grupach ryzyka spo-łecznego. Pytanie brzmiało, czy z analogiczną ten-dencją mamy do czynienia w naszym kraju. Od-powiedzi szukano analizując cechy losowo dobra-nej próby osób leczonych na gruźlicę w 2002 roku.
Okazuje się, że w zbiorowości chorych stosunko-wo często występuje alkoholizm, bezrobocie, sa-motność i więzienne epizody w życiorysach cho-rych. Jednakże osoby o tych charakterystykach nie dominują w badanej zbiorowości, więc nie znaj-duje potwierdzenia teza o koncentracji choroby w grupach ryzyka. Choroba dotyka osoby z tych segmentów społeczeństwa, które lokują się na dol-nych szczeblach drabiny społecznej, na przykład osób niewykształconych. Wniosek o społecznym upośledzeniu chorych na gruźlicę znajduje po-twierdzenie w wynikach pomiaru takich biologicz-nych cech, jak indeks masy ciała. Podobne znacze-nie ma też fakt, że wielu chorych w przeszłości było poddanych gastrektomii.
Ciekawe są rezultaty analizy przebiegu lecze-nia. Zwraca uwagę przedłużanie całego leczenia i przedłużenie podawania pirazynamidu (10%
pró-by losowej), bez uzasadnienia w postaci przedłu-żonego prątkowania lub przerw w leczeniu. Postę-powanie takie jest zapewne wynikiem braku lecze-nia nadzorowanego. Na podkreślenie zasługuje rzadkość badań lekowrażliwości prątków. Wynik lekowrażliwości wstępnej był znany u sześciu z każdych dziesięciu leczonych chorych (u 59,7 % próby losowej). W dokumentacji pozostałych osób nie ma informacji o wyniku badania lekowrażliwo-ści prątków ani nawet wzmianki o tym, że bada-nie było wykonane. Najczęściej stwierdzano opor-ność prątków na streptomycynę (4,7% chorych) i na izoniazyd (4,2%). Na pewno należy postulo-wać, żeby chorzy z opornością prątków na izonia-zyd zawsze byli leczeni pod bezpośrednim nadzo-rem (DOT), aby nie dopuścić do rozwoju wielole-kooporności. Okazało się, że wobec osób chorych na gruźlicę wywołaną przez prątki oporne na leki nie stosowano DOT.
Powszechne jest wstępne leczenie gruźlicy w szpitalu — w ten sposób rozpoczęło leczenie pra-wie dziewięciu z każdych dziesięciu chorych.
Analizy danych pokazują, że bardzo rzadko stoso-wano leczenie bezpośrednio nadzorowane prowa-dzone ambulatoryjnie. Informacje o takiej formie kuracji pojawiły się w dokumentach zaledwie jed-nej na każdych dziesięć chorych osób. Nie znale-ziono żadnych zapisów pozwalających ocenić spo-sób podawania leków pod nadzorem. Nie wiado-mo, czy nadzorowanie było okresowe, czy też trwa-ło przez cały czas leczenia, czy nadzorowano przyj-mowanie każdej dawki leków, czy też stosowano sporadyczne nadzorowanie przyjmowania leków, czy nadzorowanie odbywało się bez przerw, czy z przerwami. Słabość dokumentacji dotyczącej stoso-wania leczenia bezpośrednio nadzorowanego (DOT) w opisach leczenia z 2002 roku świadczy o niedoce-nianiu tej formy wpływu na rezultat leczenia.
Ważnym wynikiem analiz jest pokazanie, że chorzy na gruźlicę, którzy przerywają leczenie, nie są aktywnie poszukiwani. Przyczyny tego stanu nie były celem niniejszego badania. Można przypusz-czać, że personel nie widzi zagrożenia, jakie dla społeczności stwarzają chorzy rezygnujący z przyj-mowania leków. Inną przyczyną niedostatecznych poszukiwań jest brak procedur dotyczących dopro-wadzania chorych do ponownego podjęcia lecze-nia, niedostateczne finansowanie takich wysiłków oraz trudność korzystania z dopuszczonych pra-wem środków przymusu. Na podstawie dokumen-tacji można zasadnie twierdzić, że brak wysiłków ponownego dotarcia do trudnych chorych ma nie-kiedy związek z postawami lekarzy. Lekarze skłon-ni są traktować gruźlicę, jak jedną z wielu chorób układu oddechowego. Mają wprawdzie wiedzę
o rozpoznawaniu i leczeniu, często jednak nie widzą doniosłości problemów zdrowia publicznego. Nie-słusznie uważają, że osobistą sprawą chorego jest to, czy zgłasza się po leki. Nie widzą społecznego wymiaru zjawiska.
Zastrzeżenia należy mieć wobec sposobu re-jestrowania tzw. trudnych przypadków. Działa-niem niekorzystnym i utrudniającym nadzór nad gruźlicą jest powstrzymywanie się od decyzji o zamknięciu dokumentacji leczenia z wynikiem
„leczenie przerwane” i bierne oczekiwanie, aż cho-ry zgłosi się kolejny raz do poradni.
W Polsce z każdych pięciu chorych rozpoczy-nających leczenie gruźlicy bez mała jeden nie do-prowadzi leczenia do pomyślnego końca, tworząc zagrożenie dla społeczności. Zbiorowość osób, któ-rych leczenie nie zakończyło się powodzeniem — 18% całej zbiorowości leczonej na gruźlicę w 2002 roku — składa się z kilku podgrup. Największą (12,5%) stanowią osoby, które przerwały leczenie.
Z powodu gruźlicy zmarło 2,5% osób (całej zbio-rowości); z innych przyczyn zmarło 1,7% osób. Le-czenie 0,8 % chorych skończyło się niepowodze-niem, jedna osoba (0,3%) nie była leczona, jeden chory (0,3%) został przeniesiony i wyniki jego le-czenia nie zostały odnotowane. Tam, gdzie wielo-lekowa oporność prątków gruźlicy jest rzadkim zjawiskiem, podobnie jak w Polsce (0,5% próby losowej), główną przyczyną braku sukcesu w le-czeniu jest zła współpraca i przerywanie leczenia przez chorych, co wymaga działań naprawczych.
Drugim celem pracy było poznanie czynników wpływających na wyniki leczenia gruźlicy. Czyn-niki warunkujące rezultat leczenia analizowano w części pracy IV.2. Domniemane determinanty pozytywnego/negatywnego wyniku leczenia gruź-licy zostały pogrupowane w trzy kategorie przyczyn:
— czynniki społeczne,
— czynniki charakteryzujące przebieg leczenia danego pacjenta, zależny od opieki nad cho-rym i od współpracy chorego oraz
— czynniki biologiczne charakteryzujące stan ogólny chorego, choroby współistniejące, ległość zmian płucnych, wynik badania roz-mazu plwociny, lekowrażliwość prątków gruź-licy, działania niepożądane leków.
Uzasadnieniem takiego podziału jest odmien-ne znaczenie każdej z grup zmiennych dla wiedzy o wynikach leczenia gruźlicy. Zmienne społeczne mogą służyć jako informacje o typie potrzebnej opieki nad chorym. Informacje o alkoholizmie, bez-robociu lub samotności pacjenta mogą być pod-stawą stosowania innych procedur nadzorowania chorych. Z kolei, analiza cech procesu leczenia po-zwala zobaczyć, które oddziaływania są najbardziej
istotne dla finalnego, pomyślnego rezultatu. Ostat-nia, trzecia grupa determinant dotyczy szeroko po-jętych cech biologicznych pacjentów. Oporność prątków na leki przeciwgruźlicze, pojawienie się ubocznych objawów leków lub równoległe, współ-istniejące choroby mogą utrudnić proces leczenia gruźlicy.
Modele regresji pokazały łączny wpływ czyn-ników sprawczych i pozwoliły zidentyfikować rze-czywiste przyczyny sukcesu/negatywnego wyniku leczenia. Zestawienie zawarte w tabeli 116 poka-zuje historię analiz tego rozdziału. W sposób naj-bardziej pełny opisano w książeczkach gruźlicy biologiczne cechy leczonych osób, w tym ich re-akcje na leki przeciwprątkowe. Okazało się jednak, że czynniki tej grupy wyjaśniły znikomą część zmienności zmiennej wyjaśnianej. Zestaw społecz-nych cech chorych był podobnie duży, jak zestaw cech charakteryzujących przebieg leczenia gruźli-cy. Okazało się jednak, że sprawcza siła czynni-ków społecznych nie jest duża i nie dorównuje przyczynowej ważności cech przebiegu leczenia.
Rezultaty analiz regresji nakazują zwrócić szczególną uwagę na przyczynową ważność cha-rakterystyk leczenia. Jeśli chory leczy się nieregu-larnie, robiąc przerwy, to nie rokuje, że uda się go doprowadzić do końca leczenia. Jeżeli dojdzie do wydłużenia terapii, nie dzieje się to ze szkodą dla sukcesu leczenia, zapewne dlatego, że wydłużenie mogło nastąpić w grupie chorych najlepiej współ-pracujących, poddających się decyzjom lekarskim.
Znaczenie ma również to, czy prawidłowy był do-bór leków w trakcie leczenia. Ważna jest także hi-storia leczenia (wznowa czy nowy przypadek), zaś z czynników społecznych brak wzmianki o sięga-niu przez chorego po alkohol, o samotności i miesz-kanie w mieście mniejszym niż wojewódzkie.
Z czynników biologicznych niezależne działanie przyczynowe ma tylko niewystąpienie niepożąda-nych działań izoniazydu, wymagających odstawie-nia tego leku oraz brak przebytej w przeszłości ga-strektomii.
Trzecim celem opisanego w tym opracowaniu badania była charakterystyka chorych, którzy nie uzyskali pozytywnego wyniku leczenia. Zagadnie-niu poświęcona została część IV.3 pracy. Naj-większą grupę wśród chorych, których wynik le-czenia nie został zakwalifikowany jako „wyleczo-ny” i „leczenie zakończone”, stanowią przerywa-jący leczenie. Osoby takie stanowią zbiorowość zdecydowanie trudną do leczenia. Badano, jakie cechy mają ludzie najbardziej potrzebujący nad-zoru podczas przyjmowania leków
przeciwprątko-1W górnym wierszu R2 wyliczony metodą Coxa & Snella, w dolnym wierszu R2 wyliczony metodą Nagelkerke’a
Tabela 116. Podsumowanie przebiegu i wyników analiz przyczynowych Typ czynnikówDo analiz dwuzmien-Z tego do modeluZ tego istotnymi% wyjaśnionej wariancji% wyjaśnionej wariancjiLista zmiennych nowych weszło cech:regresji po stronie czynnikami sprawczymizmiennej zależnejzmiennej zależnejsprawczych danego typu zmiennychna podstawie analizyw modelu regresjiw modelu regresjidla niepowodzenia wyjaśniającychregresji było cech:liniowej zmiennychlogistycznej zmiennychleczenia: weszło cech:binarnychbinarnych1 Cechy biologiczne16424,63,2—działania niepożądane 5,6wymagające odstawienia izoniazydu —przebyta gastrektomia Cechy społeczne chorego8539,17,5—nadużywanie alkoholu 12,4—mieszkanie w mieście wojewódzkim —samotność Cechy przebiegu leczenia95417,413,2—nieregularne leczenie 22,6—niewydłużanie leczenia —nieprawidłowy dobór leków —historia leczenia (wznowa choroby, nie zaś nowy przypadek)
wych. Okazało się, że chorzy z grupy, która prze-rwała leczenie, mieli niższy poziom wykształcenia niż osoby z próby losowej, oraz częściej byli miesz-kańcami miast wojewódzkich. Mieszkanie w du-żych skupiskach miejskich zbiega się z posiada-niem wielu cech świadczących o przynależności do społecznie zmarginalizowanych grup ryzyka.
Przerywający leczenie częściej nadużywali alkoho-lu, częściej niż chorzy z grupy losowej byli bez-domni, bezrobotni i samotni. Z licznych badań wiadomo, że tacy chorzy częściej kończą leczenie złym wynikiem.
Porównano przebieg leczenia osób z próby lo-sowej oraz ze zbiorowości chorych, którzy przer-wali leczenie. Zgodnie z przewidywaniem, okaza-ło się, że leczenie chorych przerywających przyj-mowanie leków przysparza służbie zdrowia szcze-gólnych trudności. W zbiorowości chorych prze-rywających leczenie zdecydowanie powszechniej niż w losowej próbie osób chorych zdarzała się wznowa wcześniejszej gruźlicy. Należy jednak za-uważyć, że wśród osób leczonych na gruźlicę w 2002 roku, nawet tych, które przerwały lecze-nie, nie obserwowano silnego w innych społeczeń-stwach wycofania choroby do grup ryzyka ani ści-słego powiązania gruźlicy z patologiami społecz-nymi. To powiązanie istnieje, jednakże nie jest jeszcze silne. Choroba występuje powszechniej niż tylko w grupach ryzyka; dotyka także osób, o których nie powiemy, że należą do marginesu społecznego.
Stwierdzono, że chorzy przerywający lecze-nie mieli bardziej rozległe zmiany w badaniu ra-diologicznym płuc niż osoby z próby losowej.
Bardziej rozległe zmiany w płucach mogły być wynikiem szybszego postępu choroby na przy-kład w wyniku niedożywienia. Mogły też być spowodowane późniejszym zgłaszaniem się do placówki medycznej. Zarówno kobiety, jak i męż-czyźni w grupie chorych przerywających lecze-nie, mieli niższy wskaźnik masy ciała niż przed-stawiciele obu grup płciowych w próbie losowej.
Osoby chore na gruźlicę mają wskaźnik masy ciała przeciętnie niższy niż osoby zdrowe. Cho-rzy przerywający leczenie są pod tym względem jeszcze bardziej upośledzeni niż przeciętne oso-by chorujące na gruźlicę. W grupie osób przery-wających leczenie oporność na leki przeciwprąt-kowe była częstsza niż w próbie losowej. Współ-istnienie oporności i nawrotów choroby wskazu-je, że w przeszłości przynajmniej niektórzy cho-rzy nie brali leków w sposób właściwy. Lecze-nie gruźlicy wywołanej przez prątki oporne na leki jest dłuższe i bardziej kłopotliwe dla chore-go. W rezultacie współpraca z chorymi
niechęt-nie i niechęt-nieregularniechęt-nie przyjmującymi leki jeszcze bardziej się pogarsza. W grupie osób przerywa-jących leczenie częściej niż w próbie losowej wzmiankowano o niepożądanych objawach le-ków. Objawy po przyjmowaniu leków mogły skłaniać chorych do porzucania leczenia. Były przyczyną przerw i modyfikacji leczenia. Kolejną grupę czynników, które mogą wpływać na wy-nik leczenia gruźlicy, stanowią choroby wystę-pujące jednocześnie z gruźlicą. One także są powszechniejsze w grupie przerywającej lecze-nie niż w próbie losowej.
Porównanie zbioru osób, które przerwały przyjmowanie leków ze zbiorem osób losowo do-branych z populacji leczonej na gruźlicę pokaza-ło, że zaprzestanie leczenia jest jednocześnie skut-kiem i przyczyną. Jest skutskut-kiem przebywania w takich segmentach społeczeństwa, w których koncentruje się ubóstwo, sięganie po używki, wchodzenie w konflikty z prawem, mała wiedza o warunkach zdrowego życia i brak troski o stan własnego zdrowia. Przerywanie leczenia jest przy-czyną nabywania oporności na leki przeciwprąt-kowe. Oporność z kolei prowadzi do konieczno-ści wydłużenia leczenia, niechętnie akceptowa-nego nawet w najkrótszej wersji. W rezultacie znacząco maleją szanse na wyleczenie choroby.
Sposobem zapobiegania przerywaniu lecze-nia jest leczenie bezpośrednio nadzorowane, czyli DOT. W dokumentacji chorych leczonych w 2002 roku, zarówno tych przerywających leczenie, jak i należących do próby losowej, wzmianki o lecze-niu bezpośrednio nadzorowanym są wielką rzad-kością. Z danych wynika, że w Polsce leczenie nadzorowane prowadzone jest tylko w szpitalach podczas intensywnej fazy leczenia. Wobec lako-niczności zapisów w dokumentacji choroby po-jawia się pytanie, czy ścisły nadzór przyjmowa-nia leków jest rutynowym postępowaniem we wszystkich szpitalach. Niestety, w żadnej ze szpi-talnych kart informacyjnych nie było o tym wzmianki. Także w nielicznych przypadkach am-bulatoryjnego leczenia pod bezpośrednim nadzo-rem informacje zawarte w dokumentacji medycz-nej są tak skąpe, że niewiele można na ten temat powiedzieć.
Przegląd piśmiennictwa poświęconego zwal-czaniu gruźlicy pokazuje, że stosowanie leczenia bezpośrednio nadzorowanego jest niezbędne, je-śli wyniki leczenia gruźlicy mają się poprawić.
Natomiast przykład krajów, które w ostatnich la-tach odniosły spore sukcesy w walce z gruźlicą pokazuje, że leczenie tej choroby wymaga mobi-lizacji. W proces leczenia muszą być włączone całe zespoły ściśle współpracujące i dzielące się
zadaniami. Ta mobilizacja może sięgać po środki przymusu państwowego. W Polsce istnieje usta-wowy obowiązek szpitalnego leczenia chorych prątkujących, jednak nie ma przepisów wykonaw-czych do ustawy, co utrudnia stosowanie przymu-su. W dokumentach z 2002 roku prawie nie ma zapisów o sięganiu po środki przymusu wobec cho-rych, którzy odmawiają leczenia, wielokrotnie zaś ujawniło się przyzwolenie personelu na pozostawa-nie bez leczenia, mimo zagrożenia, jakie chorzy stwarzali swoim zachowaniem dla społeczności. Nie pomyślano o społecznych skutkach choroby.
Złym wynikiem leczenia jest zgon z powodu gruźlicy. Wśród chorych zmarłych z powodu gruźlicy dominowali mężczyźni w podeszłym wieku, z rozległymi zmianami ujawnionymi w badaniu radiologicznym płuc. Większość zmar-łych (76,9%) nie była leczona przeciwprątkowo.
W dokumentacji nie było zapisów, że zbadano osoby z kontaktu ze zmarłymi. Mimo potwierdzo-nego prątkowania i zakaźności, nie sprawdzano lekowrażliwości prątków. Uznawano zapewne, że problem choroby sam się rozwiązał wraz ze zgo-nem chorego. Takie właśnie zaniechania można przywoływać dla wsparcia tezy o niedostatecznej mobilizacji służb zajmujących się zwalczaniem gruźlicy.
Czwartym celem pracy (część IV.4) było wy-kazanie, że chorzy ze społecznymi czynnikami ry-zyka gruźlicy są jednocześnie chorymi, u których choroba rozpoznawana jest z opóźnieniem. Rozle-głe zmiany w płucach widoczne w obrazie radio-logicznym mogą być interpretowane jako skutek późniejszego zgłaszania się chorych osób do pla-cówki medycznej. Alternatywną przyczyną bar-dziej rozległych zmian w płucach może być szyb-szy postęp choroby. Podobnie można interpreto-wać pozytywne wyniki badania rozmazów plwo-ciny. Analizy tego rozdziału miały pokazać, czy bardziej rozległe zmiany płucne i częstsze pozy-tywne wyniki badania rozmazu występują u cho-rych ze społecznymi czynnikami ryzyka gruźlicy.
Udało się pokazać związki rozległości zmian płuc-nych ze społecznymi czynnikami ryzyka gruźlicy oraz zależności z pozytywnymi wynikami rozma-zu. Związki te są stosunkowo słabe. Zaawansowa-nie choroby w momencie jej wykrycia w grupie ze społecznymi czynnikami ryzyka nie jest znacząco większe niż wśród osób, u których te czynniki nie występują.
W ostatnim rozdziale pokazano wyniki oceny dokumentacji choroby, to jest książeczek gruźlicy, wypisów szpitalnych i innych dokumentów.
Przedmiotem dyskusji był związek
dokumentowa-nia, monitorowania choroby i szkoleń ze skutecz-nością zwalczania gruźlicy.
Informacje o chorych są mniej lub bardziej do-stępne w zależności od tego, w jakim segmencie społeczeństwa funkcjonują chore osoby — placów-ki resortowe MON i MSWiA nie udostępniły do-kumentacji chorych. Książeczki gruźlicy nie zawie-rają pełnego zestawu informacji o chorych i ich le-czeniu. Rzetelność i kompletność informacji zale-ży od opisywanej dziedziny. Pracownicy placówek medycznych uznają niektóre informacje za bardziej ważne, inne za nieistotne.
Analiza książeczek gruźlicy daje podstawy, by twierdzić, że potrzebne są szkolenia personelu me-dycznego. Można wskazać decyzje lekarzy świad-czące o swobodnym interpretowaniu procedur czenia i niezrozumieniu klasyfikacji wyników le-czenia. Pojedyncze wpisy o wizytowaniu placówek medycznych przez osoby nadzorujące świadczą o słabości sformalizowanego systemu nadzoru nad placówkami wyznaczonymi do zwalczania gruźli-cy. Oznacza to, że nie ma wyjaśniania zaistniałych nieprawidłowości, ani zwrotnych informacji dają-cych możliwość naprawy błędów. Niedocenianym polem działania placówek medycznych jest postę-powanie z chorymi, którzy przerwali leczenie. Tro-ska o skuteczność leczenia nakazywałaby ustale-nie przyczyn zaustale-niechania przyjmowania leków.
Próby poszukiwania niesumiennych chorych nie są powszechne, albo nie są odnotowywane w do-kumentacji.
Elementem wymagającym naprawy jest zdo-bywanie wiedzy o lekowrażliwości prątków.
W książeczkach gruźlicy zdecydowanie zbyt rzad-ko pojawiają się wzmianki, że badanie lerzad-kowrażli- lekowrażli-wości było wykonane. Rzadką praktyką było tak-że powtarzanie badania lekowrażliwości u cho-rych, którzy przerywali leczenie, czyli w grupie na-rażonej na rozwój oporności prątków na leki prze-ciwprątkowe. Analiza dokumentacji pozwala twierdzić, że zbyt rzadko prowadzone są badania osób regularnie stykających się z chorymi na gruź-licę. Jeśli już dochodziło do badań kontrolnych, to były wykonywane tylko u domowników chorego.
Nie znaleziono ani jednej informacji, że badano osoby kontaktujące się z mieszkającymi samotnie alkoholikami.
Badanie dokumentacji chorych na gruźlicę ujawniło wiele zjawisk istniejących w tej zbioro-wości. Udało się pokazać czynniki, od których za-leży wynik leczenia gruźlicy. Odmienność i uni-katowość tego badania polega na pokazaniu zbio-rowości chorych leczonych na gruźlicę w Polsce i pokazaniu funkcjonowania opieki nad chorymi
w sposób całościowy, w oparciu o materiały źró-dłowe, za pomocą różnorodnych metod statystycz-nych. Podobna analiza nie była wcześniej przewadzona, a przecież jest przydatna dla oceny
w sposób całościowy, w oparciu o materiały źró-dłowe, za pomocą różnorodnych metod statystycz-nych. Podobna analiza nie była wcześniej przewadzona, a przecież jest przydatna dla oceny