Związek wyników badania radiologicznego ze społecznymi czynnikami ryzyka

Zależność wyniku badania radiologicznego i bezrobocia

Małe zmiany w badaniu radiologicznym płuc miało 47,6% chorych bez wzmianki o bezrobociu w dokumentacji i 24,4% chorych bezrobotnych.

Zmiany o dużej rozległości miało 18,0% bez wzmianki o bezrobociu i 31,7% chorych bezrobot-nych. Różnice częstości były statystycznie istotne, chociaż siła związku nie była duża (tab. 104).

Zależność wyniku badania radiologicznego i nadużywania alkoholu

Zmiany radiologiczne płuc o małej rozległości miało 44,9% chorych, w których dokumentacji nie było wzmianki o nadużywaniu alkoholu i 27,3%

chorych z taką wzmianką; średnie zmiany obecne były odpowiednio u 35,0% i 45,5% chorych; zmia-ny radiologiczne o dużej rozległości miało 20,1%

vs. 27,3% chorych (tab. 105). Inaczej niż w mikro-biologicznym badaniu rozmazu plwociny, zależ-ność rozległości zmian płucnych i nadużywania alkoholu jest statystycznie istotna, jednak siła tej korelacji jest słaba.

Zależność wyniku badania radiologicznego i samotności

Osoby samotne rozpoczynały leczenie mając większe zmiany w płucach niż osoby niesamotne.

Małe zmiany w badaniu radiologicznym płuc mia-ło 46,3% chorych niesamotnych i 24,2% chorych samotnych z próby losowej; zmiany o dużej rozle-głości miało 18,4% chorych niesamotnych i 33,3%

samotnych. Zależność była istotna statystycznie, chociaż siła korelacji nie jest duża (tab. 106).

4.3. Dyskusja

Badanie próby losowej potwierdziło, że pozy-tywny wynik rozmazu plwociny występuje razem z większymi zmianami płucnymi stwierdzanymi w badaniu radiologicznym. Społeczne czynniki ry-zyka pozostają w silniejszym związku ze zmianami

w obrazie radiologicznym niż z wynikiem rozmazu plwociny. Alkoholizm, bezrobocie i samotność ko-relują z większą rozległością zmian płucnych.

Jedynie bezrobocie w sposób istotny staty-stycznie wiąże się zarówno z częstszym występo-waniem dodatnich rozmazów plwociny, jak i ze średnimi lub dużymi zmianami w płucach. Zwią-zek wyniku rozmazu plwociny z samotnością i nadużywaniem alkoholu nie jest istotny staty-stycznie. Natomiast wynik badania radiologiczne-go koreluje ze wszystkimi trzema społecznymi czynnikami ryzyka, aczkolwiek zależność nie jest silna. W świetle tych rezultatów uprawniony jest wniosek, że u osób ze społecznych grup ryzyka gruźlicy choroba jest rozpoznawana później niż u pozostałych chorych albo też ma u nich szyb-szy przebieg. Zaawansowanie choroby w momen-cie jej wykrycia w grupie ze społecznymi czynni-kami ryzyka nie jest jednak znacząco większe niż wśród osób, u których nie stwierdzono społecz-nych czynników ryzyka.

Wniosek dotyczący opóźnienia rozpoznania choroby ma rozmaite odniesienia w literaturze dotyczącej gruźlicy. Podstawą diagnostyki gruźli-cy są badania mikrobiologiczne — rozmazy i po-siewy plwociny. Mikroskopowe badania rozmazów plwociny barwionych metodą Ziehl-Neelsena są ważne, ponieważ:

• obecność prątków kwasoopornych w rozmazach plwociny wskazuje na możliwość gruźlicy;

• osoby z dodatnimi rozmazami plwociny są chorymi zakażającymi, zaś identyfikacja osób stanowiących zagrożenie dla społeczno-ści jest podstawą do szybkiego podjęcia lecze-nia i pozwala ograniczać zakażanie;

• od wyniku badania mikroskopowego plwoci-ny uzależnioplwoci-ny jest wybór schematu leczenia.

Zgodnie z zaleceniami WHO, chorzy z dodat-nimi rozmazami powinni w intensywnej fazie leczenia dostawać cztery leki, to jest izonia-zyd, ryfampicynę, pirazynamid i etambutol albo streptomycynę. Mają wtedy dużą popu-lację prątków gruźlicy, więc trzeba usunąć ryzyko selekcji szczepów opornych. Chorzy z ujemnymi rozmazami mogą zacząć leczenie trzema lekami: izoniazydem, ryfampicyną i pirazynamidem;

• rozmazy plwociny wykonywane w czasie le-czenia przeciwprątkowego umożliwiają sprawne zarządzanie leczeniem, pokazując czy i kiedy nastąpiło odprątkowanie.

Dodatnie rozmazy plwociny współwystępują z cięższym przebiegiem choroby, zakaźnością przypadków i śmiertelnością [103]. Badanie roz-mazów plwociny jest tanie i może być

wykonywa-ne nawet w biednych krajach. Posiewy pozwalają na definitywne rozpoznanie gruźlicy [112, 211, 241]. Trafność badań radiologicznych w rozpozna-waniu gruźlicy i określaniu aktywności choroby jest ograniczona [176].

Przy rozległych zmianach w płucach częstsze są dodatnie rozmazy plwociny, co pokazano w ta-beli 100. Rozległe zmiany w płucach widoczne w badaniu radiologicznym, podobnie jak dodatni wynik rozmazu plwociny, mogą wskazywać na póź-niejsze zgłaszanie się do placówki medycznej, na późne rozpoznanie gruźlicy, chociaż nie można tak-że wykluczyć szybszego postępu choroby [136].

Wykrywanie przypadku choroby jest proce-sem złożonym, zależnym przede wszystkim od chorego, który z powodu objawów zgłasza się do placówki medycznej. Dla rozpoznawania choroby duże znaczenie ma także dostępność opieki me-dycznej dla chorych osób oraz jakość pracy placó-wek medycznych i laboratoriów [183, 186, 210].

W analizach niniejszego rozdziału akcent padał na cechy chorego, powiązane z szansą wczesnego lub późniejszego wykrycia gruźlicy. Na podstawie ana-lizowanej dokumentacji niewiele można powie-dzieć o jakości pracy laboratoriów i placówek me-dycznych. Przy porównywaniu cech jednostek należy przyjąć wyrównanie takiego czynnika, jak różnica pracy placówek medycznych. Z koniecz-ności należy założyć, że laboratoria wykonują ba-dania rozmazów plwociny z podobną starannością w całym kraju.

Dostępność opieki medycznej ma swój wymiar obiektywny i subiektywny. Nawet w krajach, w których dostęp do publicznej służby zdrowia jest łatwy, chorzy nie zgłaszają się na badania i na le-czenie z obawy, że usługi te nie są dostępne dla ludzi o ograniczonych możliwościach finanso-wych [205]. Mężczyźni dłużej niż kobiety zwlekają z wizytą u lekarza, zaś kaszel tłumaczą paleniem papierosów [115]. W niektórych społeczeństwach kobiety z objawami gruźlicy nie zgłaszają się do lekarza z obawy przed naznaczeniem — stygmą obyczajową, jaką niesie rozpoznanie choroby [141, 173]. Nielegalni imigranci unikają wizyty w pla-cówce medycznej z obawy przed deportacją [7].

Chorzy z grup ryzyka mimo objawów choroby nie szukają pomocy medycznej z powodu różnorod-nych powikłań psychiczróżnorod-nych i społeczróżnorod-nych. Cho-rzy nadużywający alkoholu, samotni i bezrobotni rozpoczynają leczenie w bardziej zaawansowanym stadium choroby [210]. Wyniki niniejszego bada-nia są więc zbieżne z rezultatami badań prowadzo-nych w inprowadzo-nych krajach. Analiza dokumentacji z 2002 roku pokazuje, że bezrobotni, osoby nad-używające alkoholu, samotni częściej mieli

rozle-głe zmiany w płucach, zaś u bezrobotnych częściej stwierdzano dodatnie rozmazy plwociny.

Wczesne rozpoznanie gruźlicy jest ważne za-równo dla chorych, jak i dla społeczności. Oznacza mniejsze następstwa gruźlicy, lepsze wyniki lecze-nia, mniej nowych zakażeń i nowych zachorowań.

Można określić, ile czasu powinno upłynąć od wy-stąpienia objawów do pojawienia się chorego w kwa-lifikowanej placówce medycznej. W optymalnej sy-tuacji wizyta w placówce powinna nastąpić po 2–3 tygodniach od pojawienia się objawów choroby.

Jeden tydzień można dać placówce na przeprowa-dzenie badań i administracyjne procedury poprze-dzające rozpoczęcie leczenia. Wynika z tego, że do-puszczalne jest 3-, 4-tygodniowe opóźnienie między wystąpieniem objawów gruźlicy, rozpoznaniem cho-roby i rozpoczęciem leczenia [1, 19, 138, 199].

Badania wykazały, że sami pracownicy ochro-ny zdrowia bywają winni opóźnieniom w rozpozna-niu i rozpoczęciu leczenia, jeśli nie mają wystarcza-jącej wiedzy o chorobie [1, 25, 171, 199, 205, 212].

Stwierdzono na przykład, że bezdomni, szukający pomocy medycznej z powodu objawów gruźlicy, często nie są poddawani właściwym badaniom dia-gnostycznym [59, 92, 210]. Wraz z poprawą sytu-acji epidemiologicznej zmniejsza się wiedza leka-rzy o gruźlicy [62]. Z kolei lekarze twierdzą, że główną przyczyną opóźnionego leczenia jest brak wiedzy o gruźlicy w społeczności. W Indiach aż 40%

chorych, którzy zwlekali ze zgłoszeniem się do le-karza, nie miało jakiejkolwiek wiedzy o gruźlicy [138]. Wynik ten nie jest jednak przekonywujący, ponieważ nie zbadano, jak powszechna była wie-dza o chorobie wśród tych osób, które na leczenie zgłosiły się bez zwłoki po wystąpieniu objawów.

Słaba korelacja wyników testów z bezrobo-ciem, samotnością i nadużywaniem alkoholu wskazuje, że bardziej zaawansowane przypadki choroby nieco częściej są rozpoznawane u osób z czynnikami ryzyka. Dodatnie rozmazy plwociny i duże zmiany w radiologicznym obrazie płuc zda-rzają się częściej w kręgu osób bez pracy, bez wsparcia bliskich osób i uzależnionych od alkoho-lu, jednak w momencie rozpoznania choroby jej za-awansowanie w grupach ryzyka nie jest dużo więk-sze niż poza tymi środowiskami. Przy takich rezul-tatach analiz nie ma jeszcze uzasadnienia postu-lat, żeby wobec osób z pokazanymi powyżej czyn-nikami ryzyka stosować odmienne procedury wykrywania gruźlicy niż wobec całego społeczeń-stwa. Nie znaczy to jednak, żeby rezygnować z ak-tywnego wyszukiwania przypadków gruźlicy w ta-kich środowiskach, jak więzienia, schroniska dla bezdomnych, domy przewlekłej opieki i skupiska imigrantów.

Gdy społecznym celem jest ograniczenie i w dalszej perspektywie eliminacja gruźlicy, wy-nik niniejszy prowadzi ku następującym zalece-niom dotyczącym rozpoznawania choroby:

1. Całe społeczeństwo powinno mieć większą wie-dzę na temat przyczyn, skutków, objawów gruź-licy i jej leczenia, zaś lekarze powinni umieć rozpoznawać objawy tej choroby;

2. W postępowaniu z pacjentami bezrobotnymi, samotnymi, nadużywającymi alkoholu i inny-mi niepoddanyinny-mi statystycznym analizom z po-wodu małej liczby przypadków, jak bezdomni i osoby mające w życiorysie więzienny epizod, lekarze rutynowo powinni brać pod uwagę możliwość rozpoznania gruźlicy.

4.4. Podsumowanie

Analizy tego rozdziału miały odpowiedzieć, czy w losowej próbie chorych bardziej rozległe zmiany płucne i częstsze pozytywne wyniki rozmazu plwo-ciny występują u chorych ze społecznymi czynni-kami ryzyka gruźlicy. Stwierdzono, że związki spo-łecznych czynników ryzyka z wynikami badań

ra-diologicznych są słabe, chociaż istotne, natomiast z wynikami rozmazu plwociny są słabe, zaś istotne tylko w przypadku osób bezrobotnych.

Rozległe zmiany w płucach widoczne w ba-daniu radiologicznym mogą być interpretowane jako skutek późniejszego zgłaszania się chorych do placówki medycznej. Osoby ze społecznych grup ryzyka zgłaszają się później na leczenie i cho-roba może mieć u nich szybszy przebieg.

Zauważono, że w krajach najbardziej rozwi-niętych gospodarczo gruźlica wycofuje się do tak zwanych grup ryzyka. Aby przyspieszyć elimi-nację gruźlicy, w krajach tych dokonuje się ak-tywnego poszukiwania przypadków choroby właśnie w grupach ryzyka. W Polsce rozległe zmiany płucne i dodatnie wyniki rozmazu plwo-ciny występują niewiele rzadziej u chorych spo-za społecznych grup ryzyka. W świetle powyż-szych analiz, przedwczesne byłoby przesunięcie zasobów finansowych i organizacyjnych na ak-tywne wykrywanie choroby w środowisku osób bezrobotnych, bezdomnych, samotnych i naduży-wających alkoholu.

Przeciwdziałanie chorobie to nie tylko wykry-wanie przypadków, zapobieganie zakażeniom i le-czenie, ale także poszerzanie wiedzy personelu me-dycznego i ogółu społeczeństwa. To także monitoro-wanie każdego z tych zadań, czyli dobre dokumen-towanie zjawisk, pomagające zwalczać gruźlicę [5].

Nadzór rozumiany jest jako systematyczne zbieranie istotnych danych, ich analiza i upo-wszechnianie. Nadzór jest niezbędny dla oceny programu i śledzenia postępu. Umożliwia podej-mowanie decyzji rozwiązujących problemy.

Dokumentacja chorych pozwala na wyciąga-nie wniosków dotyczących zarówno prowadze-nia chorych, jak i opisywaprowadze-nia zdarzeń — od wy-krycia choroby do zakończenia leczenia, daje wiedzę o sposobach działania i trendach. Pozwa-la na identyfikację czynników ryzyka i grup ry-zyka, daje podstawę dla ustalenia priorytetów w dziedzinie zapobiegania, wykrywania i lecze-nia choroby.

1. Nadzór przez zbieranie informacji Braki danych — rzetelność dokumentacji

Z problematyką dokumentacji gruźlicy wiąże się pytanie, czy gdy nie ma danych, to także nie ma zjawisk; na ile dokumentacja jest kompletna i rze-telna. Zjawiska takie na pewno istnieją poza udo-kumentowanym obszarem. W niniejszym badaniu nie uzyskano danych z tak zwanych resortowych placówek medycznych. Poradnie zależne od Mini-sterstwa Obrony Narodowej oraz od MiniMini-sterstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji nie przysy-łały książeczek choroby wylosowanych osób, mimo