6. Choroba tętnic szyjnych i kręgowych
6.1. Choroba tętnic szyjnych
6.1.4. Postępowanie w chorobie tętnic szyjnych
6.1.4.1.1. Otwarte zabiegi chirurgiczne w porównaniu z leczeniem zachowawczym
W badaniach Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) oraz Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST-1) po-równano CEA z leczeniem zachowawczym u pacjentów bez objawów ze zwężeniem tętnicy szyjnej o 60–99% [114–116].
W badaniu ACAS częstość występowania udarów mózgu po stronie leczonej i zgonów w 5-letniej obserwacji wyniosła 5,1% w grupie poddanej CEA w porównaniu z 11,0% w grupie leczonej zachowawczo (p = 0,0001; NNT = 18). Ryzyko do-wolnego udaru w 10-letniej obserwacji wyniosło odpowied-nio 13,4% w porównaniu z 17,9% (p = 0,009; NNT = 22).
W badaniu ACST-1 stwierdzono, że częstość występowania wszystkich udarów w 5-letniej obserwacji wyniosła odpowied-nio 6,4% w porównaniu z 11,8% (p < 0,0001; NNT = 19), natomiast częstość występowania udarów będących przy-czyną zgonu lub inwalidztwa wyniosła odpowiednio 3,5%
w porównaniu z 6,1% (p = 0,004; NNT = 38). W łącznej analizie obu prób klinicznych CEA przyniosła mniej korzyści u kobiet po 5 latach obserwacji [117]. Po 10 latach w badaniu ACST-1 [115] stwierdzono jednak, że kobiety odniosły małą, ale istotną korzyść z CEA (bezwzględne zmniejszenie ryzyka o 5,8%; p = 0,05). Obie te próby kliniczne przeprowadzono jednak dość dawno temu. W metaanalizie 41 badań częstość występowania udarów mózgu po tej samej stronie wynio-sła 2,3/100 osobolat obserwacji w badaniach, w których rekrutację zakończono przed rokiem 2000, w porównaniu z 1,0/100 osobolat obserwacji w badaniach, w których rekrutację prowadzono w latach 2000–2010 (p < 0,001) [118]. Ponadto również u pacjentów leczonych zachowawczo w obu próbach klinicznych w okresie rekrutacji od 1995 do 2010 roku stwierdzono zmniejszenie rocznej częstości wystę-powania udarów mózgu o 60–70% [114–116, 119].
Mimo małej, ale istotnej korzyści z CEA w porównaniu z leczeniem zachowawczym bezwzględne obniżenie ryzyka udaru mózgu wyniosło tylko 4,6% po 10 latach, co wskazuje na to, że u 95% pacjentów bez objawów przeprowadzona interwencja okazała się ostatecznie niepotrzebna [97, 115].
Istnieje potrzeba ukierunkowania rewaskularyzacji na pod-grupę pacjentów z takimi cechami klinicznymi i/lub wynikami badań obrazowych, które mogą wskazywać na większe ryzyko udaru mózgu podczas BMT [97] (tab. 4). Do czasu opracowa-nia lepszych algorytmów wyboru pacjentów obecność jednej lub większej liczby tych cech zwiększonego ryzyka w ocenie klinicznej lub w badaniach obrazowych może być użyteczna, gdy dokonuje się wyboru pacjentów do rewaskularyzacji.
Co szczególnie ważne, w badaniu ACST nie uzyskano danych wskazujących na to, by wiek > 75 lat na początku obserwacji wiązał się z jakimkolwiek zmniejszeniem ryzyka udaru mózgu po tej samej stronie po 5 lub 10 latach obser-wacji. Również ciężkość zwężenia nie może być kryterium stratyfikacji ryzyka udaru w odległej obserwacji. W metaana-lizie 41 badań częstość występowania udaru mózgu po tej samej stronie u pacjentów ze zwężeniem o 50–69% i 70–99%
wyniosła odpowiednio 1,9 oraz 2,1/100 osobolat obserwacji [118]. Ani w badaniu ACAS, ani w badaniu ACST nie uzyska-no danych wskazujących na to, aby ciężkość zwężenia lub zamknięcie tętnicy po drugiej stronie zwiększały ryzyko udaru w odległej obserwacji [114, 115, 120].
Zalecenia dotyczące leczenia bezobjawowej choroby tętnic szyjnych
Zalecenia Klasaa Poziomb
U pacjentów z grupy „średniego ryzyka chirurgicznego” z bezobjawowym zwę-żeniem o 60–99% należy rozważyć CEA w przypadku cech klinicznych i/lub nie-prawidłowości w badaniach obrazowychc, które mogą się wiązać ze zwiększonym ryzykiem późnego udaru po tej samej stronie, pod warunkiem że udokumen-towana częstość występowania udarów i zgonów w okresie okołooperacyjnym wynosi < 3%, a oczekiwana długość dalszego życia pacjenta > 5 lat [116]
IIa B
U pacjentów z grupy „dużego ryzyka CEA”d, u których występuje bezobjawowe zwężenie o 60–99% oraz stwierdza się cechy kliniczne i/lub nieprawidłowości w badaniach obrazowychc, które mogą się wiązać ze zwiększonym ryzykiem późnego udaru po tej samej stronie, należy rozważyć CAS, pod warunkiem że udokumentowana częstość występowa-nia udarów i zgonów w okresie okołoza-biegowym wynosi < 3%, a oczekiwana długość dalszego życia pacjenta > 5 lat [135, 136]
IIa B
U pacjentów z grupy „średniego ryzyka chirurgicznego” z bezobjawowym zwęże-niem o 60–99% oraz cechami klinicznymi i/lub nieprawidłowościami w badaniach obrazowychd, które mogą się wiązać ze zwiększonym ryzykiem późnego udaru po tej samej stronie, CAS może być leczeniem alternatywnym w stosunku do CEA, pod warunkiem że udokumen-towana częstość występowania udarów i zgonów w okresie okołooperacyjnym wynosi < 3%, a oczekiwana długość dalszego życia pacjenta > 5 lat [110, 129, 132, 137]
IIb B
CAS — stentowanie tętnicy szyjnej; CEA — endarterektomia szyjna
aKlasa zaleceń
bPoziom wiarygodności danych
cPatrz tab. 4 i dodatkowa tab. 5
dWiek > 80 lat, klinicznie istotna choroba serca, ciężka choroba płuc, nie-drożność tętnicy szyjnej wewnętrznej po przeciwnej stronie, porażenie ner-wu krtaniowego wstecznego po przeciwnej stronie, wcześniejsza radykalna operacja szyi lub radioterapia oraz nawrót zwężenia po CEA
6.1.4.1.2. Rewaskularyzacja tętnic szyjnych — leczenie chirurgiczne w porównaniu ze stentowaniem
W pięciu RCT porównano CEA z CAS u pacjentów bez objawów z grupy „średniego ryzyka CEA” (dodatkowa tab. 6), natomiast badanie SPACE-2 obejmowało również trzecią grupę poddaną optymalnemu leczeniu zachowawczemu.
W dwóch największych RCT (badania CREST i ACT-1) mogli uczestniczyć wyłącznie doświadczeni operatorzy. W badaniu ACT-1 częstość występowania zgonów i udarów mózgu po CAS wyniosła 2,9% i mieściła się w zakresie akceptowanego ryzyka (do 3%). Ze względu na krzywą uczenia się związaną z CAS, a także to, że te zabiegi wykonują w małej liczbie lekarze wielu specjalności [129], istnieją obawy, czy częstość występowania zgonów i udarów mózgu po CAS opisywaną w tych próbach klinicznych można uzyskać również w warun-kach rzeczywistej praktyki klinicznej. Mimo że w niektórych ogólnokrajowych rejestrach CAS publikowano wyniki wskazu-jące na częstość występowania zgonów i udarów mózgu nie-przekraczającą 3% [130, 131], to w innych donoszono o dużej zmienności wyników leczenia w praktyce klinicznej. W prze-glądzie 19 381 zabiegów CAS objętych rejestrem stwierdzono 4-krotne różnice częstości występowania zgonów i udarów mózgu w okresie wewnątrzszpitalnym mimo uwzględnienia w tej analizie różnic charakterystyki pacjentów [129]. Z prze-glądu systematycznego dużych rejestrów opartych na admini-stracyjnych bazach danych (> 1,5 mln zabiegów) wynika, że w 40% rejestrów donoszono o > 3% częstości występowania zgonów i udarów mózgu po CAS u pacjentów bez objawów, a w 14% rejestrów częstość występowania zgonów i udarów
mózgu wynosiła > 5% [132]. W niektórych dużych rejestrach mediana rocznej liczby zabiegów CAS wykonywanych przez jednego operatora u pacjentów bez objawów może wynosić Tabela 4. Cechy związane ze zwiększonym ryzykiem udaru
mózgu u pacjentów z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej leczonych zachowawczo (szczegółowe informacje — patrz dodatkowa tab. 5)
Cechy klinicznea
• TIA/udar mózgu po przeciwnej stronie [121]
Obrazowa-nie mózgu
• Niemy klinicznie udar mózgu po tej samej stronie [122]
Ultrasono-grafia
• Progresja zwężenia (> 20%) [123]
• Samoistna embolizacja w przezczaszkowym badaniu doplerowskim (HITS) [124]
• Upośledzona rezerwa naczyniowa mózgu [125]
• Duże blaszki miażdżycoweb [126]
• Blaszki o niskiej echogeniczności [96]
• Zwiększony obszar czarny (hipoechogeniczny) przy świetle naczynia (juxta-luminal black area) [127]
MRA • Krwawienie do blaszki miażdżycowej [128]
• Bogatolipidowe martwicze jądro blaszki HITS — przemijający sygnał o dużej intensywności; MRA — angiografia rezonansu magnetycznego; TIA — incydent przemijającego niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego
aWiek nie jest wskaźnikiem predykcyjnym gorszego rokowania
bPonad 40 mm2 w analizie cyfrowej
tylko 1 lub 2 [133], a wiadomo, że taka mała liczba zabiegów wiąże się z większą częstością występowania zgonów i udarów mózgu w okresie okołooperacyjnym [134].
W badaniu Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE) pa-cjentów z objawami i bez objawów zaliczonych do grupy
„dużego ryzyka chirurgicznego” przypisywano losowo do CEA lub CAS (z rutynowym użyciem EPD) [135]. Duże ryzyko chirurgiczne zdefiniowano jako: klinicznie istotną chorobę serca, ciężką chorobę płuc, niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej po przeciwnej stronie, porażenie nerwu krtaniowego wstecznego po przeciwnej stronie, wcześniejszą radykalną operację szyi lub radioterapię, nawrót zwężenia po CEA lub wiek > 80 lat. Główny punkt końcowy (zgon/udar mózgu/zawał serca w ciągu 30 dni oraz/lub zgon bądź udar mózgu po tej samej stronie w okresie od 31 dni do 1 roku po zabiegu) wystąpił u 12,2% pacjentów poddanych CAS oraz 20,1% poddanych CEA (p = 0,053). Po 3 latach ob-serwacji między grupami nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie częstości poważnych udarów po tej samej stronie (1,3% w grupie poddanej CAS vs. 3,3% w grupie poddanej CEA), drobnych udarów po tej samej stronie (6,1% w gru-pie poddanej CAS vs. 3,0% w grugru-pie poddanej CEA) oraz ponownych rewaskularyzacji (3,0% w grupie poddanej CAS vs. 7,1% w grupie poddanej CEA) [136]. Do badania SAPPHIRE włączono jednak 71% pacjentów bez objawów, u których częstość występowania zgonów i udarów w ciągu 30 dni wyniosła 5,8% po CAS w porównaniu z 6,1% po CEA [135], a więc oba te odsetki przekroczyły zalecane 3%. Jeżeli te wyniki pod względem ryzyka zabiegowego odzwierciedlają współczesną praktykę, to większość pacjentów bez objawów z grupy „dużego ryzyka chirurgicznego” najlepiej byłoby leczyć zachowawczo.
6.1.4.2. Objawowa choroba tętnic szyjnych 6.1.4.2.1. Otwarte zabiegi chirurgiczne
W metaanalizie obejmującej wszystkich pacjentów z objawami objętych randomizacją w badaniach NASCET i European Carotid Surgery Trial (ECST) stwierdzono, że pa-cjenci ze zwężeniem o 0–49% według kryteriów NASCET nie odnieśli korzyści z leczenia operacyjnego. U pacjentów ze zwężeniem o 50–69% CEA wiązała się z bezwzględnym zmniejszeniem ryzyka udaru mózgu o 7,8% po 5 latach (NNT = 13). Maksymalną korzyść stwierdzono u pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej o 70–99%, u których bezwzględne obniżenie ryzyka udaru mózgu wyniosło 15,6%
(NNT = 6) [138].
Pewne cechy kliniczne i wyniki badań obrazowych wiążą się ze zwiększoną częstością występowania udarów mózgu w odległej obserwacji u wykazujących objawy pacjentów ze zwężeniem o 50–99%, którzy są leczeni zachowawczo: starszy wiek (zwłaszcza > 75 lat), objawy w ciągu ostatnich 14 dni, płeć męska, objawy w obrębie półkul (w porównaniu z
ob-jawami dotyczącymi siatkówki), udar korowy (w porównaniu z lakunarnym), większa liczba chorób współistniejących, nie-regularne zwężenie, większa ciężkość zwężenia, zamknięcie tętnicy po przeciwległej stronie, kilkupoziomowe zwężenie w odcinku wewnątrzczaszkowym oraz brak rekrutacji naczyń krążenia obocznego w odcinku wewnątrzczaszkowym [139].
W metaanalizie badań ECST i NASCET wykazano, że kiedy u pacjentów ze zwężeniem o 50–69% CEA wykonano w ciągu 14 dni, to bezwzględne zmniejszenie ryzyka udaru mózgu po 5 latach wyniosło 14,8% (NNT = 7), natomiast obniżyło się do 3,3%, gdy opóźnienie wynosiło 2–4 tygodnie (NNT = 30), oraz 2,5%, gdy opóźnienie wynosiło 4–12 tygo-dni (NNT = 40). Jeżeli opóźnienie leczenia chirurgicznego przekraczało 12 tygodni, to CEA nie zapobiegała udarom mózgu. U pacjentów ze zwężeniem o 70–99% wykonanie CEA w ciągu 14 dni wiązało się z bezwzględnym obniże-niem ryzyka udaru mózgu po 5 latach o 23,0% (NNT = 4), które zmniejszało się do 15,9%, kiedy opóźnienie wyniosło 2–4 tygodnie (NNT = 6), oraz do 7,9%, kiedy opóźnienie wyniosło 4–12 tygodni (NNT = 13). Kiedy CEA wykonano po więcej niż 12 tygodniach, bezwzględne zmniejszenie ryzyka po 5 latach wyniosło 7,4% (NNT = 14) [117, 139]. Kobiety nie odnosiły prawie żadnej korzyści z CEA wykonywanej po upływie ponad 4 tygodni [117, 138, 139].
Ryzyko udaru mózgu w pierwszych dniach po TIA jest duże. Wczesne ryzyko udaru mózgu u pacjentów ze zwęże-niem tętnicy szyjnej wewnętrznej o 50–99% wynosiło 5–8%
w ciągu 48 h po TIA, do 17% w ciągu 72 h, 8–22% w ciągu 7 dni oraz 11–25% w ciągu 14 dni [139].
Kontrowersyjną pozostaje kwestia, czy można bezpiecz-nie wykonywać CEA w ciągu pierwszych 48 h od wystąpienia objawów. W szwedzkim rejestrze obejmującym 2596 CEA stwierdzono, że w przypadku wykonania CEA w pierwszych 48 h ryzyko zgonu lub udaru wyniosło 11,5%, natomiast w grupie leczonej później ryzyko zabiegowe było < 5% [140].
Natomiast w ogólnokrajowym audycie przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii (n = 23 235 zabiegów CEA) stwierdzono, że kiedy CEA wykonano w ciągu 48 h, częstość występowania zgonów i udarów była znacznie mniejsza od obserwowanej w Szwecji (3,7%). W późniejszym okresie ryzyko zabiegowe było mniejsze niż 2% [141]. Podobnie małe ryzyko zgonu i udaru (3,0%) zaobserwowano w Niemczech u pacjentów poddanych CEA w ciągu < 48 h [142]. Te rejestry wskazują, że można bezpiecznie wykonywać CEA w ciągu pierwszych 7 dni po TIA lub niewielkim udarze. Nie wszyscy pacjenci odniosą jednak korzyść z pilnej rewaskularyzacji. Ryzyko ukrwotocznienia w obszarze niedawnego zawału może być zwiększone. Do grupy większego ryzyka należą pacjenci z ostrym zamknięciem tętnicy szyjnej lub utrzymującym się istotnym deficytem neurologicznym, obszarem zawału obej-mującym ponad 1/3 obszaru unaczynienia tętnicy środkowej mózgu, cechami wcześniejszego krwawienia śródmózgowego oraz pacjenci z zaburzeniami świadomości.
W metaanalizie 5 randomizowanych prób klinicznych wykazano, że leczenie wewnątrznaczyniowe świeżego udaru niedokrwiennego w trybie nagłym (mechaniczna trombektomia i/lub tromboliza wewnątrztętnicza) wiązało się z 2,22-krotnie większą szansą lepszych czynnościowych wyników leczenia w porównaniu z pacjentami przypisanymi losowo do leczenia zachowawczego. Leczenie wewnątrzna-czyniowe nie wiązało się natomiast ze zmianą ryzyka objawo-wego krwawienia wewnątrzczaszkoobjawo-wego [143]. W badaniu MultiCenter Randomized Clinical Trial of Ischemic Stroke in the Netherlands (MR CLEAN) u 13% pacjentów wykonano jed-nocześnie CAS, ale nie przedstawiono odrębnych danych na temat ryzyka zabiegowego związanego z tym leczeniem [144].
6.1.4.2.2. Leczenie wewnątrznaczyniowe w porównaniu z otwartymi zabiegami chirurgicznymi
Wyniki leczenia po 30 dniach w 4 dużych współczesnych RCT służących porównaniu CEA z CAS przedstawiono w do-datkowej tabeli 7. W sumie ryzyko udaru oraz ryzyko zgonu lub udaru było o ok. 50% wyższe po CAS, głównie dlatego,
że CAS wiązało się z istotnie większą częstością występowania małych udarów. Mimo że w badaniu CREST stwierdzono, że objawy większości małych udarów w okresie okołooperacyj-nym ustępowały w ciągu 6 miesięcy [145, 146], to donoszono również, że rodzaj udaru w okresie okołooperacyjnym wiązał się z 3-krotnie gorszą przeżywalnością w odległej obserwacji [146], co jest wynikiem podobnym do 4-krotnie gorszej przeżywalności wśród pacjentów z zawałem serca w okresie okołooperacyjnym [100].
W metaanalizie 13 RCT, w których pacjenci z objawa-mi stanowili 80% badanych, CAS wiązało się z wyższym ryzykiem dowolnego udaru, ale mniejszym ryzykiem za-wału serca w okresie okołozabiegowym i niższym ryzykiem uszkodzenia nerwów czaszkowych [147]. W przeglądzie przeprowadzonym przez Cochrane Collaboration (16 RCT z udziałem 7572 pacjentów) CAS wiązało się z większym ryzykiem zgonu lub udaru w okresie okołozabiegowym, szczególnie u chorych > 70 lat, ale istotnie niższym ryzy-kiem zawału serca, uszkodzenia nerwów czaszkowych oraz krwiaka [148].
Rycina 4. Leczenie choroby tętnic szyjnych w odcinku pozaczaszkowym; BMT — optymalne leczenie zachowawcze; CAS — stentowanie tętnicy szyjnej; CEA — endarterektomia szyjna; CTA — angiografia metodą tomografii komputerowej; DUS — ultrasonografia podwójna;
MRA — angiografia rezonansu magnetycznego; TIA — incydent przemijającego niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego
aZwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej w stopniu bliskim całkowitej niedrożności
bPatrz tab. 4
cWiek > 80 lat, klinicznie istotna choroba serca, ciężka choroba płuc, niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej po przeciwnej stronie, porażenie nerwu krtaniowego wstecznego po przeciwnej stronie, wcześniejsza radykalna operacja szyi lub radioterapia oraz nawrót zwężenia po CEA
Niedawne (< 6 miesięcy) objawy udaru/TIA
Obrazowanie choroby tętnic szyjnych
za pomocą DUS, CTA i/lub MRA Obrazowanie choroby tętnic szyjnych za pomocą DUS, CTA i/lub MRA
Zwężenie tętnicy
szyjnej 60–99% Zwężenie tętnicy szyjnej < 60%
Niedrożność lub prawie całkowite zamknięcie naczyniaa
BMT Klasa I A Oczekiwana długość
dalszego życia > 5 lat?
Korzystna anatomia?
≥ 1 cecha zwiększonego ryzyko udaru mózgu
podczas BMT?b
Zwężenie tętnicy szyjnej < 50%
Zwężenie tętnicy szyjnej 50–69%
Zwężenie tętnicy szyjnej 70–99%
Należy rozważyć CEA + BMT
Klasa IIa B Można rozważyć
CAS + BMT Klasa IIb B
Należy rozważyć CEA + BMT
Klasa IIa B Można rozważyć
CAS + BMT Klasa IIb B
Zaleca się CEA + BMT Klasa I A
*Należy rozważyć CAS + BMT, jeżeli duże ryzyko CEAc
Klasa IIa B
**W pozostałych przypadkach można rozważyć
Klasa IIb B Nie
Nie
Tak
Tak Tak
Tak
Zalecenia dotyczące rewaskularyzacji u pacjentów z obja-wową chorobą tętnic szyjnycha
Zalecenia Klasab Poziomc
Zaleca się CEA u objawowych pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej o 70–99%, pod warunkiem że udokumentowana częstość występowania udarów i zgonów w okresie okołooperacyjnym wyno-si < 6% [138, 147]
I A
Należy rozważyć CEA u objawowych pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej o 50–69%, pod warunkiem że udoku-mentowana częstość występowania udarów i zgonów w okresie okołoopera-cyjnym wynosi < 6% [138, 147]
IIa A
U pacjentów z niedawnymi objawami i zwężeniem tętnicy szyjnej o 50–99%, u których stwierdza się niekorzystną charakterystykę anatomiczną lub choroby współistniejące, z powodu których ryzyko CEA jest duże, należy rozważyć CAS, pod warunkiem że udokumentowana częstość występowania udarów i zgonów w okre-sie okołozabiegowym wynosi < 6%
[135, 145, 152]
IIa B
Jeżeli rewaskularyzacja jest wskazana u pacjentów z objawową chorobą tętnic szyjnych z grupy „średniego ryzyka chirurgicznego”, to można rozważać CAS jako leczenie alternatywne w stosunku do leczenia chirurgicznego, pod warunkiem że udokumentowana częstość występo-wania udarów i zgonów w okresie około-zabiegowym wynosi < 6% [152, 153]
IIb B
Jeżeli podejmie się decyzję o rewasku-laryzacji objawowego zwężenia tętnicy szyjnej o 50–99%, to zaleca się jej przeprowadzenie jak najszybciej, najlepiej w ciągu 14 dni od początku objawów [138, 154, 155]
I A
Nie zaleca się rewaskularyzacji u pa-cjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej o < 50% [138]
III A
CAS — stentowanie tętnicy szyjnej; CEA — endarterektomia szyjna
aUdar mózgu lub incydent przemijającego niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego (TIA) w ciągu ostatnich 6 miesięcy
bKlasa zaleceń
cPoziom wiarygodności danych
W metaanalizie indywidualnych danych pacjentów ry-zyko udaru lub zgonu po CEA w ciągu 7 dni od wystąpienia objawów wyniosło 2,8% w porównaniu z 9,4% po CAS. U pa-cjentów poddawanych CEA po 8–14 dniach od wystąpienia objawów ryzyko udaru lub zgonu wyniosło 3,4% w porówna-niu z 8,6% po CAS [149]. W badaporówna-niu CREST wykonanie CAS w ciągu 14 dni od wystąpienia objawów wiązało się z ryzykiem zgonu lub udaru wynoszącym 5,6% w porównaniu z 2,6% po CEA. U pacjentów z objawami poddawanych interwencji po 15–60 dniach CAS wiązało się z ryzykiem zgonu lub udaru wynoszącym 6,1% w porównaniu z 2,3% po CEA [150].
W metaanalizie [151], w której oceniono częstość zgo-nów i udarów w ciągu 30 dni po CEA i CAS u pacjentów z objawami objętych randomizacją w badaniach CREST, Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S), SPACE oraz International Carotid Stenting Study (ICSS) (dodatkowa tab. 8), stwierdzono istotnie większą częstość występowania udarów w okresie okołozabiegowym u pacjentów w wieku > 70 lat poddanych CAS. Wiek miał natomiast niewielki wpływ na wyniki CEA.
Wzrost ryzyka udaru w okresie okołozabiegowym u pacjen-tów w podeszłym wieku poddawanych CAS może wynikać z większego nasilenia zmian chorobowych w obrębie łuku aorty. Dane z długoterminowej obserwacji wskazują, że po upływie 30-dniowego okresu okołozabiegowego wyniki CAS są niemal takie same jak wyniki CEA [152, 153]. Oznacza to, że przewidywana wielkość 30-dniowego ryzyka w znacznym stopniu przesądza o tym, czy u poszczególnych pacjentów preferuje się CEA, czy CAS. Co szczególnie ważne, w nie-dawnym przeglądzie systematycznym stwierdzono, że w 72%
rejestrów podawana częstość występowania zgonów i udarów w ciągu 30 dni po CAS przekraczała 6%, czyli zalecaną war-tość progową ryzyka u pacjentów z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej [132].
Algorytm postępowania u pacjentów z chorobą tętnic szyjnych i TIA lub niewielkim udarem przedstawiono na rycinie 4.
6.2. CHOROBA TĘTNIC KRĘGOWYCH