Powikłania były wiełorakie u jednego chorego, bądź przechodziły jedno w drugie.
Z a t o r p o w i e t r z n y w jednym przypadku był prawdopodobną przyczyną śmierci w kilka dni po zabiegu, czego nie sprawdzono bada
niem pośmiertnym.
K r w o t o k i w czasie operacji były w 2 przypadkach przyczyną zmiany planu operacyjnego, gdyż zmuszeni byliśm y wykonać torakoplas- tykę. Choć tego rodzaju przypadki zmiany planu operacyjnego nie są włączone do materiału sprawozdawczego, należy o nich wspomnieć. Krwo
toki te powstały w obu przypadkach z żył międzyżebrowych najwyższych po stronie lewej i świadczą o trudnościach w ich opanowaniu. Operowanie w głębi przez mały otwór torakotomii nie sprzyja precyzji i skuteczności
26
W IT R Z E P E C K I , A D A B I B E C K A , E M IL IA N S I E G E LNr 1
stosowania zwykłych sposobów hemostazy, celowych i łatwych w szero
kim polu operacyjnym W innych 3 przypadkach mieliśmy do czynienia z mniejszymi krwotokami, które opanowano tak, że zabieg odmy prze
prowadzono do końca. W 2 przypadkach krwotok powstał z gałązki tęt
nicy międzyżebrowej, w ostatnim wychodził on z pola poza tętnicą podo- bojczykową, z nieustalonej żyły.
V I P o w i k ł a n i a w o k r e s i e o b s e r w a c j i (6 miesięcy do 3 lat)
L. p. Rodzaj powikłania Liczba %
1. Zator powietrzny 1 0,49
2. Krwotok operacyjny 5 2,4
3. Otwarcie worka opłucnej 15 7,2
4. Znaczna rozedma podskórna 3 1,5
5. Wczesna utrata komory 3 1,5
6. Niedodma pooperacyjna 17 8,4
7. Zespół Bernarda-Homera 2 0,98
8.
9.
Wysięki duże \
Wysięki małe I ^
17**) 19**)
8,4 9,3
10. Zapalenie żył 1 0,49
11. Krwawienie pooperacyjne duże 37 18,0
12. Krwawienie pooperacyjne małe 8 3,9
13. Ograniczone rozejście się mięśni 1 0,49
14. Przetoka oskrzelowa 5 2,4
15. Przetoka zewnętrzna 2 0,98
16. Zakażenie komory nieswoiste 3 1,5
17. Zakażenie komory swoiste 26 12,8
18. Kopniak komory mieszany 2 0,98
19. Przedwczesne zarastanie komory 20 9,8
20. Zarośnięcie komory 25 12,2
21. Zakażenie rany 1 0,49
22. Zaostrzenie strony operowanej 17 8,4
23. Zaostrzenie strony drugiej 17 8,4
24. Późne krwawienie do komory 1 0,49
25. Późny ropień swoisty blizny pooperacyjnej 1 0,49
26. Inne 5 2,4
cały okres obserwacji, **) okres obserwacji do półtora roku.
O t w a r c i e w o r k a o p ł u c n e j zdarzyło się częściej niż przed laty, a przyczyną było niezarośnięcie worka opłucnej spowodowane zbyt szybkim oddaniem chorego w ręce chirurga przez ftyzjologa bez dokła
dnego sprawdzenia igłą odmową stanu jam y opłucnej. Obecnie zalecamy wykonanie pleurodezy przez wstrzyknięcie kilka miesięcy lub kilkanaś
cie tygodni przed zabiegiem glukozy, azotanu srebra lub krw i do jamy opłucnej celem w yw ołania łagodnego stanu zapalnego powodującego zgrubienia i zrośnięcie obu listków opłucnej. Zbytni pośpiech w kierowa
Nr 1
O D M A Z E W N Ą T R Z O P Ł U C N A27
niu chorego do zabiegu nie jest tutaj na miejscu i jest wręcz szkodliwy.
Otwarcie worka opłucnej zdarzyło się 15-krotnie tzn. w około 7%.
R o z e d m a p o d s k ó r n a nawet znacznego stopnia jest powikła
niem banalnym, nie ma większego znaczenia i zdarzyła się w 3 przypadkach.
W c z e s n e j u t r a t y k o m o r y , która wystąpiła również w 3 przypadkach, nie spostrzegaliśmy po roku 1948 i przypisać to należy do
świadczeniu lekarza dyżurującego, który przy odpowiedniej technice do
pełnień i częstym prześwietlaniu chorego, jest w stanie zaradzić temu powikłaniu. Komorę odtworzyliśmy w dw u przypadkach, w jednym strata była nieodwracalna.
N i e d o d m a pooperacyjna, którą zauważyliśmy dość często w 1946/48 roku, należy obecnie do rzadkich zjawisk na naszym oddziale, co odno
simy do dw u czynników: pierwszy z nich — to troskliwa opieka poopera
cyjna ze strony lekarzy i personelu pielęgniarskiego, drugi zaś — praw
dopodobnie osuszające działanie osłony streptomycynowej i innych an
tybiotyków, które zmniejszają produkcję patologicznej wydzieliny oskrzeli. Niedodmę spostrzegaliśmy w 17 przypadkach, co wyraża się w odsetkach liczbą 8,4. Nie uwzględniono niedodm przelotnych, nie w y
magających leczenia.
D ługo trwające skutki operacyjnego uszkodzenia u k ł a d u s y m p a t y c z n e g o nie zdarzyły się ostatnio poza przelotnymi, ledwie za
znaczonymi objawam i Bernarda-Hornera, znikającymi po kilku dniach lub tygodniach. Ogółem zanotowano tylko d w a przypadki przeszło pół roku trwającego zespołu Bem arda-H ornera (0,98%).
Zarówno duże jak i małe w y s i ę k i w okresie obserwacji do około półtora roku występowały z nienasilającą się i niesłabnącą częstością w y noszącą około 9%. Natomiast w całym okresie obserwacji wliczając wszystkie wysięki zarówno małe jak i duże, przelotne, powtarzające się i stałe, ilość ich była znaczna, gdyż wynosiła 72 (35%).
Najpoważniejszym, dotychczas nierozstrzygniętym zagadnieniem wydaje się nam zapobieganie dużym k r w a w i e n i o m pooperacyjnym, które występują zwykłe nie później niż w 3 dniu zabiegu. Dużych krwawień po
operacyjnych było 37 co stanowi 18%, a więc co 5 przypadek miał objawy dużego krw aw ienia w komorze odmy zakończone powstaniem skrzepu niemożliwego do usunięcia drogą nakłucia klatki piersiowej.
A n i stosowanie przetworów wapna, witaminy K i C, ani ostrożna tech
nika, ani wreszcie dopełnienia na niskich ciśnieniach do + 3 cm H2O nie zmniejszyły odsetka dużych krwawień.
Zagadnieniem krw aw ień odmy zewnątrzopłucnej zajął się Drzewski (7) w pracy opartej na części obecnie omawianego materiału i nie będziemy szczegółowo roztrząsać tego zagadnienia, które wym aga odrębnej pracy badawczej doświadczalnej. Pragniemy jedynie zaznaczyć, że po niepo
wodzeniach w stosowaniu koagulacji punktów ssących w e wnętrzu komory ze zwilżaniem adrenaliną, przystąpiliśmy obecnie do rutynowego prze
taczania krw i w małych (300 ml) dawkach: przyszłość okaże czy ten sposób nie zmniejszy pooperacyjnych krwawień.
28
W IT R Z E P E C K I , A D A B I K E C K A , E M IL IA N S I E G E LNr 1
P r z y z a ś n i a d z i e k , r w a w y m k o m o r y o d m y z e w - n ą t r z o p ł u c n e j stosujemy z reguły wczesną, bo w 5 do 7 dni po zabiegu wykonaną torakotomię z cięcia pierwotnego lub dodatkowego w pasze i usuwam y kleszczami, pompą ssącą oraz przepłukiwaniem za
równo skrzep jak i zawartość płynną komory. Wczesna interwencja i usunięcie dużej masy skrzepu nie tylko drażniącego, ale stwarzającego podłoże do rozwinięcia się zakażenia wtórnego, ma na celu zapobiegnięcie wystąpieniu wczesnego zarastania komory, zgrubienia wyściółki komory, przedwczesnego rozprostowania się płuca z zianiem jam y oraz wszystkich skutków inwalidztwa jakie pociąga za sobą pozostawienie organizującego się skrzepu w klatce piersiowej, z których wymieniamy tylko zwężenie przestrzeni międzyżebrowych, pociągnięcie narządów śródpiersia i wybitne spłaszczenie klatki piersiowej. Znaczne upośledzenie czynności oddechowej w tych przypadkach jest bardzo duże. Postępowanie czynne w zaśniadzie k rw aw ym komory odmy zewnątrzopłucnej oparte jest na doświadczeniu własnym z ostatniej w ojn y światowej w przypadkach organizującego się skrzepu w y le w u krw aw ego w jamie opłucnej na tle urazów wojennych.
Torakotomię wczesną uważamy w obecnej chwili za najlepsze leczenie tego najpoważniejszego powikłania w operacji odmy zewnątrzopłucnej, wyniki mamy dobre, częstych wysięków i zarastania komory po wczesnym usunięciu skrzepów nie zauważyliśmy. Odsetek dużych krwawień po
operacyjnych wzrósł z 12 w r. 1946/48 na 30 w r. 1950 i wynosi prze^
ciętnie 18.
O d s e t e k p r z e t o k o s k r z e l o w y c h natomiast pozostał niski i wynosi 2,4. Zdarzyły się dw a przypadki p r z e t o k i z e w n ę t r z n e j i oba zakończyły się śmiercią, p r z e t o k i p r z e ł y k o w e w naszym materiale nie wystąpiły.
Również w c z e s n e zakażenie n i i e s w o i s t e komory (przypadki) wyrażające się liczbą 1,5 przedstawiają znikomy odsetek powikłań i zna
lazły się w grupie pierwszych 54 przypadków z 1946/48 r. Od tego czasu zdarzyły się tylko dw a nowe przypadki późnego ropniaka mieszanego ko
mory odmy zewnątrzopłucnej.
Zakażenie s w o i s t e (ropniak) odmy zewnątrzopłucnej wykazały dwa razy większe nasilenie w porównaniu z początkowo ogłoszonym materia
łem (2) i wynosiły 26 przypadków (12,8%).
P r z e d w c z e s n e z a r a s t a n i e k o m o r y odmy stwierdzono w 20 przypadkach (12,2%). Jak wynika z poprzedniej (2) pracy przedterminowe zarastanie komory jest spowodowane czynnikami drażniącymi (wysięk, ropniak) między innymi pozostawionymi skrzepami. N ie twierdzimy, że zbyt wysokie ciśnienie wynoszące ponad 20 cm H2O bezwzględnie w y w o ływ ało wysięk, natomiast nagle przejście z ciśnień mniejszych do większych i odwrotnie stwarza poprzez wysięk niebezpieczną fazę w utrzymaniu ko
mory odmy zewnątrzopłucnej. N ie każde przedterminowe rozprężenie płuca jest równoznaczne z zaostrzeniem, pojawieniem się jam y i uczyn
nieniem starego procesu, ale uczynnienie to jest tym prawdopodobniejsze, im wcześniej zarasta komora odmy.
N a pytanie „jak długo utrzymać odmę'", podobnie jak i w odjnie opłuc
nej należy odpowiedzieć, że co najmniej przez lat 3 do 5 i to przy niezbyt
Nr 1
O D M A Z E W Iv'Ą T R Z O P Ł U C N A29
daleko posuniętych zmianach, lepiej jednak jak najdłużej. Termin zaprze
stania odmy zewnątrzopłucnej zależy od stanu wyjściowego zmian w płu
cach, między innymi od wyjściowego obrazu radiologicznego. Zbyt arbi
tralna, choć nie pozbawiona aspektu praktycznego, jest nasza rada prowadzenia odmy przez tyle lat ile cm w5mosi średnica jamy z zastrze
żeniem, że druga strona jest dobra, a zmiany naciekowe okolicy jamy zajmowały tylko Vs górną pola płucnego.
Opierając się na początkowym doświadczeniu chętnie stosowaliśmy to- rakoplastykę po ustaleniu szybkiego, niepowstrzymanego zarastania ko
mory, zwłaszcza jeżeli odma była wykonana „w t ^ ic h przypadkach kiedy torakoplastyki jeszcze nie można było wykonać", innymi słowy w przy
padkach, w których odmę zewnątrzopłucną uważaliśmy za pierwszy etap (apikolizy) u chorego w złym stanie z nadzieją poprawy stanu w okresie późniejszym. Torakoplastykę następową w przedwczesnym zarastaniu ko
mory wykonaliśmy u 12 chorych i tylko jeden z nich prątkuje i ma jamę nieuciśniętą.
Innym, jak dotychczas, dobrym i skutecznym sposobem utrzymania zarastającej komory odmy wliczając również ropniaki swoiste tak często powodujące jej zarastanie, było stosowanie wtórnego o t o k u o l e j o w e g o czy to czystego (zarastanie), czy to z dodatkiem gemenolu (ropnia
ki). Siegel w swej pracy (4) podaje, że na 27 komór odmy zewnątrzopłucnej zastosowano otok 17 razy w przypadkach stwierdzonego zarastania. Równie często przyczyną zastosowania otoku olejowego było zarastanie komory w 31 przypadkach dotyczących 34 komór omawianego materiału. Z groź
nych powikłań wystąpiła raz przetoka oskrzelowa zakończona śmiercią.
N a 198 komór odmy zewnątrzopłucnej u 185 chorych, po odliczeniu 8 zgonów i 9 przypadków utraty kontaktu, utrzymano 163 komór odmy w czasie obserwacji, a więc w 82%, z, tego komór odm bez wysięku było w okresie sporządzania zestawienia 114 (70%). N a 34 komór odm wypeł
nionych oliwą utrzymanych było 29, a więc 85%, a trzeba zaznaczyć, że przeważna ilość otoków dotyczyła chorych najdawniej operowanych.
V II. U t r z y m a n e k o m o r y o d m y z e w n ą t r z o p ł u c n e j
Liczba %
Komory wytworzone 198 100
Komory utrzymane
w tym komór obustronnych 10
163 82
Komory bez wysięku 114 70
Komory wypełnione olejem 34 100
w tym utrzymane 29 85
Ogólna liczba chorych 185 100
W tym z utrzymaną komorą 153 83
Z zagadnieniem zarastania komory i jej utraty łączy się, jak to wynika z naszego zestawienia, sprawa zaostrzeń pojawiaj ącyc^ się po stronie ope
rowanej. Zaostrzenia te wystąpiły na ogólną liczbę chorych w okresie obserwacji w równej częstości, a mianowicie po 17 razy zarówno po stronie operowanej jak i lepszej, przy czym niektóre z zaostrzeń były obustronne.
W grupie zaostrzeń strony operowanej przyczyną ich był niedostateczny
30
W IT R Z E P E C K I , A D A B I R E C K A , E M IL IA N S I E G E LNr 1
zapad lub zbyt małe komory odmy w 8 przypadkach, a zarośnięcie komory w 9 przypadkach. N ie wszyscy chorzy zgłosili się na zabieg torakoplastyki względnie nie wszyscy poddali się dalszemu, proponowanemu leczeniu.
Z powikłań umieszczonych w grupie „inne“ mieliśmy do czynienia w okresie pooperacyjnym z samodopełnieniem po stronie odmy opłucnej (1 przypadek), z czasowym nadymaniem się jamy przy dobrym zapadzie (3 przypadki) oraz z gruźlicą kręgosłupa w przeszło rok po zabiegu.
6. W y n i k i
Zgonów było 8, co daje nieco mniej niż 4% śmiertelności ogólnej w czasie obserwacji. Tylko jeden przypadek zgonu zdarzył się przed upływem 3 miesięcy i zaliczyliśmy go do wczesnej śmierci pooperacyjnej. Wszyst
kie inne zgony były późniejsze, z których jeden zdarzył się przed upływem 6 miesięcy, cztery — do lat 2, zaś ostatnie dw a — do lat 3. Przyczyną zgonów była najczęściej przetoka (6 przypadków) łub ropniak (5 przypad
ków) komory odmy względnie obie przyczyny razem. W zgonie wczes
nym mieliśmy do czynienia prawdopodobnie z zatorem powietrznym, w in
nym przyczyną zgonu było zaostrzenie i bilateryzacja, w jeszcze innym, oprócz przetoki, rozwinęła się prosówkowa postać gruźlicy.
Przechodząc do oceny w yników podajemy sposób jaki zastosowaliśmy dla utrzymania stałego kontaktu z chorym celem uzyskania danych klinicz
nych w leczeniu pozazakładowym. Sposób ten polegał na: 1. rozsyłaniu k w e s t i o n a r i u s z y , 2. wymianie ł i s t ó w, 3. osobistej k o n t r o l i w miejscowej p r z y c h o d n i i 4. wykorzystaniu historii chorób z sana
toriów zakopiańskich podczas w t ó r n y c h p o b y t ó w c h o r y c h .
Używaliśmy następującego typu kwestionariuszy;
Zakopane, d n ia ... 195 Ob. nazwisko i imię
adres
Celem uzyskania danych o stanie zdrowia Obywatela (ki), potrzebnych do opraco
wania publikacji naukowo-statystycznej, proszę o dokładne wypełnienie następują
cych punktów, najlepiej z pomocą lekarza.
Wszystkie pytania dotyczą okresu od czasu opuszczenia sanatorium w Zakopanem.
1. K iedy była operacja (d a t a )? ...Jaka operacja? . . . S tro n a ?...
2. K iedy wyszedł z sanatorium ?...powtórny pobyt w innych zakładach lecz
niczych (d a t a )...
3. Czy jest pod stałą opieką le k a rza ? ... G d z ie ? ... I jakie zalecono leczenie (z a b ie g i)? ...
Czy Obywatel p ra c u je ?... Od k ie d y ? ... Z a w ó d ? ...
Ile godzin d zien n ie?...
Czy zmienił rodzaj pracy od czasu o p era cji?...
Jak daleko z miejsca pracy do m ieszkania?...
Stan o g ó ln y ... Sam opoczucie... A p e t y t ...
9. M iesiączka?...
10. Ile p r z y b y ł... Spadł na w a d z e ? ...
11. Czy ma stany podgorączkow e?...
12. A p e t y t ? ...
4.
5.
6.
7.
8.
Nr 1
O D M A Z E W N Ą T R Z O P Ł U C N A31
13. Czy k a s z le ? ... k ie d y ? ...jak często?...czy kaszel jest męczący, suchy it p .? ...
14. Czy odpiuwa, ile, czy plwocina jest śiuzowa (biała), ropna (żółta)? ...
15. Czy była badana ostatnio p iw o cin a ?... .. . Czy była dodatnia?...
U je m n a ? ... Jakie badanie, data, ilość, ro d z a j? ...
16. Czy było krwioplucie, krwotoki, ile, jak często (daty) . , ...
u jem n ie?...
17. Czy wystąpiły po operacji jakieś powikłania, jakie, kiedy? ...
18. Podać wynik i daty badania opadu krwinek ( O B ) ...
19. Jaki największy wysiłek Obywatel musi wykonać (ile pięter) aby była dusz
ność? ...
20. S p irom etr?...
21. Jakie odstępy dopełnień?... ...
22. Ile wchodzi p o w ietrza ?... Kto i gdzie dopełnia o d m ę ? ...
23. Czy komora za rasta?...
24. W y s ię k ? ... ja k i ? ...
25. Jak często nakłu w an y?...
26. Wynik badania p ły n u ? ...
27. Ciśnienie powietrza k o ń cow e?...
28. Czy Obywatel (ka) wszedł w związki m ałżeńskie?... K ie d y ? ...
ilość d z ie c i? ... daty ich u rodzen ia...
29. Czy z d ro w e ? ... jeśli chore na płuca lub gruźlicę, jakie objawy, le
czenie it d .? ...
30. Opinia chorego o o p e ra c ji...
Do kontroli przyjmuje się operowanych chorych w Przychodni Przeciwgruźliczej w Zakopanem w poniedziałki i czwartki, godz. 17.
Prosimy o podanie dokładnych danych i przesłanie ich w załączonej kopercie.
W ciągu 14 miesięcy włożono dużo wysiłku, żeby uzyskać informacje 0 stanie zdrowia operowanych chorób. Dotyczyło to 143 chorych. Reszta przypadków to zgony, lub zupełna utrata kontaktu. Pozostała część, 42 przypadków to chorzy niedawno operowani i stan ich określono na podsta
wie danych uzyskanych z niedawnego ich pobytu w sanatorium.
Rodzaj kontaktu był następujący; 1) kwestionariusze otrzymano od 175 chorych, 2) listy — 102 chorych, 3) kontrola w poradni przeciwgruźliczej — 67, 4) powtórny pobyt w sanatorium — 78 — ogółem 422 informacji. Poza tym: 1) Utracono kontakt — 7 przypadków, 2) Informacje niedostateczne —
7.
Chory po opuszczeniu zakładu był z nami w kontakcie przeciętnie 3-krotnie. Zasadą ogólną było wysłanie choremu kwestionariusza po upływie roku od chwili opuszczenia sanatorium, następnie w rok, 2 i 3 lata, a niezależnie od tego zalecano mu ponowny pobyt w zakładzie po upływie roku od czasu operacji. Brak odpowiedzi na kwestionariusz uzu
pełniano trzykrotnym upomnieniem, a gdy to nie skutkowało, zwróceniem się do miejscowego posterunku M. O. z prośbą o skłonienie chorego do od
powiedzi. Zmianę adresu nie podaną przez chorego korygowano porozu
mieniem się z biurem ruchu i ewidencji ludności w danym miejscu.
Z ogólnej ilości 202 chorych po uwzględnieniu 8 zgonów i 9-ciu chorych straconych z obserwacji pozostaje 185 chorych, wliczając w to 7 chorych ze skąpymi, ale pewnymi danymi.
N a 185 chorych nie znaleziono prątków w plwocinie u 164 chorych tzn.
w 88%, a zbadano ją w sposób uwidoczniony na następnej tabeli. Rodzaj 1 liczbę badań plwociny tych 164 chorych ujmuje poniższe zestawie