Krystian Szulc
S¹d stan¹³ po stronie pacjenta i apteki
wska-radca prawny OIA w Katowicach
zuj¹c przede wszystkim na fakt, ¿e
uprawnio-- BIULETYN OI A W KATOWICACH - BIULETYN OI A W KATOWICACH
w Katowicach
[....] postanawia oddaliæ sprzeciw
UZASADNIENIE
Postanowienie z dnia 07.07.2005r Sêdzia- Komisarz og³osi³ przez obwieszczenie w Monitorze S¹dowym i Gospodarczym o sporz¹dzeniu przez nadzorcê s¹dowego listy wierzytelnoœci upad³ej. Og³oszenie w MSiG ukaza³o siê w dniu 12. 08.2005r. W dniu 26.08.2005r wierzyciel Lubuski Oddzia³ Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze z³o¿y³ sprzeciw co do odmowy uznania zg³oszonej przez niego wierzytelnoœci w kwocie XXX domagaj¹c siê uznania zg³oszonej wierzytelnoœci. W uzasadnieniu sprzeciwu wskaza³, ¿e jego wierzytelnoœæ wynika z kontroli recept przeprowadzonej przez wierzyciela u upad³ej, w wyniku której stwierdzono okreœlone uchybienia, w zwi¹zku z którymi po stronie upad³ej powsta³ obowi¹zek zwrotu wyp³aconej refundacji za leki. Na dowód istnienia wierzytelnoœci wierzyciel przedstawi³ protokó³ kontroli z dnia 27.10.2004r. oraz wyst¹pienie pokontrolne z dnia 22.11.2004.
W odpowiedzi na sprzeciw zarówno nadzorca s¹dowy, jak te¿ upad³a, podtrzymali swoje dotychczasowe stanowisko, wnosz¹c o oddalenie sprzeciwu.
Sêdzia Komisarz ustali³ co nastêpuje:
W dniu 24.09.2005 dzia³aj¹cy z upowa¿nienia Lubuskiego Oddzia³u Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z Zielonej X przeprowadzili u upad³ej X kontrolê, której przedmiotem by³o: „sprawdzenie poprawnoœci realizacji recept refundowanych, zgodnoœci kwot refundacji oraz ustalenie stanu faktycznego w zakresie przestrzegania przepisów ustawy i rozporz¹dzeñ oraz dokonanie oceny kontrolowanej dzia³alnoœci”. W toku przeprowadzonej kontroli stwierdzono, ¿e recepty realizowane w aptece przechowywane s¹ w sposób prawid³owy, zgodnie z obowi¹zuj¹cymi przepisami, a wydruki refundacyjne sporz¹dzone s¹ prawid³owo. Stwierdzono niezgodnoœæ kwot refundowanych, nieprawid³owoœci okreœlono poprzez wykazanie 17 konkretnych braków w treœci recept takich jak: kodów us³ugi i MKCh, brak kodów p³atnika, poprawki bez autoryzacji, nieprawid³owe daty i dopiski, i inne.
W podsumowaniu protoko³u stwierdzono, ¿e recepty w aptece s¹ otaksowane czytelnie, brak jest zastrze¿eñ poza brakami w zastrze¿onych receptach. Polecono zwrócenie uwagi na b³êdy i niedopatrzenia w nich wyszczególnione.
W piœmie z dnia 07.11.2004 r upad³a z³o¿y³a wyjaœnienia i zastrze¿enia do protoko³u kontroli, ustosunkowuj¹c siê do wszystkich zastrze¿eñ w nim stwierdzonych. W piœmie z dnia 15.11.2004r wierzyciel udzieli³ odpowiedzi na zastrze¿enia upad³ej. W dniu 22.11.2004r wierzyciel wystosowa³ wyst¹pienie pokontrolne w którym:
- zaleci³ zwrot na podstawie otrzymanego wezwania do zap³aty w terminie 14 dni kwoty X wraz z odsetkami od dnia wyp³acenia refundacji.
- zastrzeg³ mo¿liwoœæ potr¹cenia nale¿nej refundacji z nastêpnej kwoty zobowi¹zania wobec apteki
- wskaza³ rozporz¹dzenia Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich zgodnie z którymi nale¿a³o wydawaæ leki z apteki
- zaleci³ udzielenie informacji o wykonaniu zaleceñ pokontrolnych.
Upad³a X odmówi³a zap³aty, zakwestionowa³a sposób wyliczenia podanej kwoty i mo¿liwoœæ dokonania potr¹ceñ, w piœmie z dnia 07.12.2004 odwo³a³a siê do Ministra Zdrowia. Do dnia 14.12.2004r. skontaktowa³a siê z wiêkszoœci¹ lekarzy, którzy wystawili zakwestionowane recepty i spowodowa³a dokonanie przez nich odpowiednich poprawek na receptach. Ponadto dopisa³a identyfikatory p³atnika o dokonanych poprawkach i uzupe³nieniach powiadomi³a wierzyciela w piœmie z dnia 14.12.2004r. Nie poprawione pozosta³o 16 recept o numerach X.
[...]
Zgodnie z art. 125 ust 1 cyt. ustawy opieka po przedstawieniu Funduszowi zbiorczego zestawienia recept podlegaj¹cych refundacji, nie czêœciej ni¿ co 14 dni, otrzymuje refundacjê ceny leku lub wyrobu medycznego wydawanego ubezpieczonym bezp³atnie lub za czêœciow¹ odp³atnoœci¹.2. Refundacja, o której mowa w ust. 1, nie mo¿e przekraczaæ ustalonego limitu ceny, z zastrze¿eniem art.65 i 66 ust. 1, i dokonywana jest przez Fundusz na zasadach, o których mowa w ust. 3-5. 3. Po przeanalizowaniu przedstawionych przez aptekê zestawieñ zbiorczych recept, nie póŸniej ni¿ 15 dni od otrzymania zestawienia, Fundusz dokonuje refundacji, o której mowa w ust. 1. 4. W przypadku przekroczenia przez Fundusz terminu, o którym mowa w ust. 3 , aptece przys³uguj¹ odsetki ustawowe. Przepis ten przyznaje aptece uprawnienie do otrzymania refundacji leków z NFZ, na którym spoczê³o zobowi¹zanie do zap³aty tej refundacji. Stosunek ten jest stosunkiem cywilnoprawnym, albowiem ¿aden z podmiotów tego stosunku nie znajduje siê w pozycji podporz¹dkowanej lub nadrzêdnej. Warunkiem wyp³aty refundacji sformu³owanym w ustawie by³o wiêc z³o¿enie przez aptekê zestawieñ recept podlegaj¹cych refundacji. Ustawa nie konstruuje innych warunków wyp³aty refundacji, nie przewiduje tak¿e sytuacji w których NFZ jest zwolniony z obowi¹zku zap³aty refundacji, przewiduje jednak¿e uprawnienia kontrolne Funduszu w art. 127. Zgodnie z art. 156 ust 1 cyt. ustawy przeprowadzenie kontroli ma na celu ustalenie stanu faktycznego w zakresie przestrzegania przez jednostkê kontrolowan¹ przepisów ustawy oraz dokonanie oceny kontrolowanej dzia³alnoœci.
Wierzyciel sk³adaj¹c pozew co do odmowy uznania wierzytelnoœci, przywo³ywa³ stwierdzone w toku kontroli nieprawid³owoœci w wystawianiu recept, które jego zdaniem skutko wa³y powstaniem takiej sytuacji, ¿e upad³a otrzyma³a refundacjê pomimo braku podstaw do jej otrzymania. Istnienie b¹dŸ nie podstawy do wyp³aty refundacji jest wiêc istot¹ sporu.
Zdaniem Sêdziego - Komisarza brzmienie analizowanych wy¿ej przepisów ustawy nie pozwala sprowadziæ tego sporu jedynie do analizy samej treœci recept, i omy³ek w nich pope³nionych. Nie sposób bowiem przyj¹æ, ¿e przys³uguj¹ce ubezpieczonemu (a nie aptece) prawo do refundacji leku jest uzale¿nione od stopnia starannoœci wypisania recepty przez lekarza, w oderwaniu od rzeczowej analizy konkretnych przypadków pod k¹tem zaistnienia przes³anek do uzyskania prawa do refundacji leku. Oznacza to, ¿e skoro ustawa nie uzale¿nia nabycia przez ubezpieczonego prawa do refundacji leku od treœci recepty, to do zakwestionowania istnienia tego uprawnienia konieczna jest szersza ocena
APOTHECARIUS - BIULETYN OI A W KATOWICACH APOTHECARIUS - BIULETYN OI A W KATOWICACH
w Katowicach
odnosz¹ca siê do elementów kszta³tuj¹cych to prawo. W treœci ustawy da siê wyodrêbniæ nastêpuj¹ce elementy kszta³tuj¹ce prawo ubezpieczonego do refundacji leku:
1) osoba korzystaj¹c¹ ze œwiadczenia jest ubezpieczona w NFZ
2) lek przepisa³ lekarz ubezpieczenia zdrowotnego lub lekarz, który zawar³ z NFZ umowê upowa¿niaj¹c¹ do wysta-wiania recept.
3) ubezpieczony przedstawi w aptece receptê wystawion¹ przez lekarza okreœlonego w punkcie 2.
Spe³nienie tych przes³anek jest wystarczaj¹cym warunkiem nabycia przez ubezpieczonego prawa do refundacji, które realizuje apteka poprzez sprzeda¿ leku po ni¿szej cenie i otrzymanie zwrotu ró¿nicy od NFZ. Zakwestionowanie tego prawa musi oznaczaæ zakwestionowanie jednej z przes³anek 1 3 opisanych w y¿ej. A zatem w niniejszej sprawie przy bezspornej okolicznoœci, ¿e we wszystkich zakwestionowanych przypadkach aptekarz otrzyma³ receptê wierzyciel powinien wykazaæ, ¿e osoba przedstawiaj¹ca receptê nie by³a ubezpieczona w NFZ albo, ¿e leku sprzedanego przez aptekê nie przepisa³ lekarz ubezpieczenia zdrowotnego lub lekarz, który zawar³ umowê z NFZ. Punkt 2 przes³anek opisanych wy¿ej, zawiera w sobie nie tylko te przypadki w których lek zapisa³ lekarz nie posiadaj¹cy uprawnieñ, ale tak¿e te przypadki kiedy leku nie przepisa³ lekarz w ogóle, co bêdzie mia³o miejsce gdy recepta jest w ca³oœci podrobiona, albo czêœciowo sfa³szowana przez wpisanie np. innej dawki, lub innego kodu uprawnieñ pacjenta. W takich sytuacjach NFZ bêdzie przys³ugiwa³o roszczenie o zwrot nienale¿nej refundacji znajduj¹ce oparcie w treœci art. 410 kc, jako nienale¿nego œwiadczenia. Ustawa w ¿adnym razie nie przyznaje NFZ innego uprawnienia do odmowy zap³aty refundacji na rzecz apteki ( o ile spe³nione s¹ przes³anki formalne art.125 ustawy).
[...]
Nale¿y bowiem z ca³¹ moc¹ podkreœliæ, ¿e treœæ recepty nie decyduje o prawie ubezpieczonego do œwiadczeñ z opieki zdrowotnej. Wymogi w zakresie treœci recept zawarte w rozporz¹dzeniu w sprawie recept lekarskich maj¹ bowiem na celu umo¿liwienie Funduszowi prawid³owej gospodarki finansowej poprzez umo¿liwienie mu weryfikacji danych przedstawionych w zestawieniach zbiorczych recept, bêd¹cych podstaw¹ wyp³aty refundacji. Brak na recepcie danych wymaganych przez przepisy rozporz¹dzenia znacznie utrudni³by (ale nie uniemo¿liwi³) weryfikacjê okolicznoœci istotnych w kontekœcie obowi¹zku refundacji co do zasady tak ich jak fakt ubezpieczenia pacjenta, istnienie uprawnieñ lekarza oraz obowi¹zku refundacji co do wysokoœci i sposobu takich jak wartoœæ i iloœæ leków, oddzia³ funduszu do którego nale¿y ubezpieczony, rodzaj szczególnych uprawnieñ ubezpieczonego. Obowi¹zek wystawienia recepty zgodnie z przepisami rozporz¹dzenia nie jest wiêc celem samym w sobie ale jednym ze œrodków ustalenia stanu faktycznego przez Fundusz. Samo zakwestionowanie sposobu wystawienia recepty nie mo¿e wiêc prowadziæ bezpoœrednio do zwrotu kwoty wyp³aconej aptece refundacji.
[...]
Treœæ tych przepisów w po³¹czeniu z przepisami rozporz¹dzenia w sprawie recept lekarskich prowadzi do oczywistego wniosku, ¿e odmowa wydania leku w przypadku przedstawienia recepty nie spe³niaj¹cej wszystkich wymogów formalnych co do jej treœci mo¿e wynikaæ jedynie z powziêcia przez farmaceutê wydaj¹cego lek uzasadnionych w¹tpliwoœci co do autentycznoœci recepty lub jej zapotrzebowania. Je¿eli zatem braki formalne w treœci recepty mog¹ zostaæ usuniête na miejscu przez aptekarza w taki sposób, ¿e nie ma uzasadnionych w¹tpliwoœci co do autentycznoœci recepty lub zapotrzebowania, to nie ma podstaw do odmowy wydania leku. Na to w³aœnie powo³ywa³a siê upad³a w swoich zastrze¿eniach do protoko³u kontroli. Wskazywa³a, ¿e we wszystkich zakwestionowanych przypadkach ju¿ w chwili wydania leku nie by³o ¿adnych w¹tpliwoœci co do autentycznoœci recept, co uzasadnia³a specyfik¹ lokalnego ma³omiasteczkowego rynku us³ug medycznych i znajomoœci¹ lekarzy i niektórych pacjentów.
Fundusz w ocenie Sêdziego Komisarza dla podwa¿enia zasadnoœci wyp³aconych refundacji winien wiêc w ykazaæ, ¿e nieprawid³owoœci stwierdzone w receptach dawa³y podstawê do zakwestionowania ich autentycznoœci. Tymczasem okolicznoœci te w ogóle nie by³y przedmiotem ustaleñ kontrolnych NFZ. Fundusz nie podj¹³ ¿¹dnych dzia³añ, które doprowadzi³yby do ustalenia, ¿e upad³a zrealizowa³a fa³szywe lub przerobione recepty. A trzeba podkreœliæ, ¿e jest to profesjonalny podmiot bêd¹cy pañstwow¹ jednostk¹ organizacyjn¹ posiadaj¹c¹ wystarczaj¹ce œrodki osobowe i materialne do przeprowadzenia tego rodzaju ustaleñ.
Co wiêcej, to upad³a podjê³a wszystkie niezbêdne dzia³ania i zwróci³a siê do lekarzy, którzy wystawili zakwestionowane recepty, by ci dokonali stosownych poprawek i sprostowañ. Z zakwestionowanych ponad 1800 recept upad³a nie zdo³a³a uzyskaæ poprawek jedynie na 16 receptach. W pozosta³ym zakresie treœæ recept zosta³a odpowiednio uzupe³niona i sprostowana przez osoby uprawnione, co w sposób jednoznaczny potwierdza autentycznoœæ tych recept.
[...]
Sêdzia - Komisarz stoi na stanowisku, ¿e nie do zaakceptowania w œwietle obowi¹zuj¹cego stanu prawnego jest sytuacja, w której negatywne skutki drobnych uchybieñ w treœci recept, wynikaj¹cych z niedostatecznej starannoœci wypisuj¹cych je lekarzy, by³yby w ca³oœci przerzucane na farmaceutów (w sytuacji odmowy przyznania refundacji), a tym bardziej na ubezpieczonych w sytuacji odmowy wydania leku na podstawie takiej recepty). Analiza obowi¹zuj¹cego w tym zakresie ustaw i rozporz¹dzeñ prowadzi do wniosku, ze celem ustawodawcy, który sformu³owa³ wymogi co do treœci recept, nie by³o doprowadzenie do takich w³aœnie patologicznych sytuacji, ale by³o nim zapewnienie NFZ skutecznych narzêdzi kontroli i ochrony przed nadu¿yciami. W niniejszej sprawie upad³a wykaza³a, ¿e o nadu¿yciach sprowadzaj¹cych siê do próby wy³udzenia nienale¿nego œwiadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego nie mo¿e byæ mowy, a niedok³adnoœci i pomy³ki na receptach nie wp³ywaj¹ na zakres uprawnieñ faktycznie przys³uguj¹cych osobom ubezpieczonym w Funduszu. Poza wskazanymi 6 receptami pacjenci otrzymali od upad³ej leki, które rzeczywiœcie zapisali im uprawnieni lekarze. Nale¿y przy tym podkreœliæ, ¿e aptekarz, który wbrew przepisom prawa farmaceutycznego, w sytuacji oczywistej omy³ki czy niedok³adnoœci pisarskiej na recepcie, odmówi³by sprzeda¿y leku nara¿a³by siê na poniesienie odpowiedzialnoœci karnej i materialnej wobec pacjenta. W tej sytuacji stanowisko wierzyciela zaprezentowane w sprzeciwie jest nietrafne i nie mo¿e stanowiæ podstawy do wci¹gniêcia na listê wierzytelnoœci dochodzonej kwoty.
Z tych wzglêdów Sêdzia - Komisarz orzek³ jak wy¿ej.
- BIULETYN OI A W KATOWICACH - BIULETYN OI A W KATOWICACH
w Katowicach