Sceptyczność osób niewykonujących zabiegów CTO-PCI wynika z nie

zawsze oczywistych (jak na przykład w przypadku STEMI) wskazań do zabiegu, czasochłonności całej procedury i jej kosztu. Obecnie dostępny sprzęt, możliwości diagnostyczne (TK, MRI) oraz wyszkolenie naszych operatorów na europejskim poziomie pozostawia wątpliwości w tej dziedzinie jedynie co do właściwej kwalifi kacji do zabiegu.

37 www .czasopisma.viamedica.pl/ki/

Możemy pokusić się o przybliżony i czysto schematycz-ny scenariusz kolejności zastosowania prowadników w CTO:

1) hydrofi lny/polimerowy około 1-gramowy, tapero-wany (0,009 cala) dla techniki antegrade w przy-padku niedługiego czasu trwania okluzji i możliwej penetracji mikrokanałów lub też jako etap próbny, mający na celu zbadanie charakteru zamknięcia (na przykład Fielder XT, XT-A, XT-R);

2) polimerowy, tępo zakończony dla penetracji kola-terali w retrograde (Fielder FC, Sion, Sion Blue);

3) polimerowy 4–6 g — długie zamknięcia, mechanizm dyssekcji i reentry;

4) metalowy, hydrofobowy 4–12 g — „twarde” okluzje dla widocznego miejsca pasażu przez zamknięcie;

5) Confi anza Pro 12 g — punkcja czepka zamknięcia, mechanizm reentry (wiemy, dokąd zmierzamy).

Przyzwyczajenie do prowadnika jest drugą naturą operatora, dlatego są sytuacje, w których pierwszym wyborem będzie sztywny 4–6-gramowy hydrofobowy prowadnik, podczas gdy druga osoba ten sam po-zytywny efekt przejścia przez zmianę osiągnie dzięki delikatnemu hydrofi lowemu prowadnikowi wspomaga-nemu przez mikrocewnik w migracji przez mikrokanalik komunikujący dwa końce CTO.

Ważnym elementem powodzenia procedury jest ukształtowanie końcówki prowadnika. Regułą jest

dobieranie prowadników prosto zakończonych i wła-sne opracowanie przed pierwszym użyciem. Zagięcie końcówki sprowadza się do uformowania jak naj-krótszego zagięcia, nieprzekraczającego 45°. Drugie zagięcie — w zależności od anatomii tętnicy — ma za zadanie ułatwienie manewrowania w drożnej części CTO. Wyjątkiem od tej reguły jest opracowanie sil-nych prowadników, służących do penetracji miejsca zamknięcia pod kontrolą IVUS bądź w przypadku mechanizmu reentry, gdzie część zagięta powinna być dłuższa i przekraczać 60°. Sam mechanizm roboczy sprowadza się do trzech technik: drilling, penetration, sliding. Każda z tych metod powinna być dopaso-wana do konkretnej sytuacji i anatomii w połączeniu z ulubionym sposobem pracy operatora. Preferujemy powiązanie techniki penetration i sliding przy wsparciu mikrocewnika jako najlepszego sposobu na uzyskanie progresji zabiegu. Odrębny sposób dotyczy pasażu przez kolaterale techniki retrograde, polegający na stałym nacisku na końcówkę prowadnika i unikaniu szybkich ruchów obrotowych.

Podsumowując, nie wszystkie prowadniki, zwłaszcza do CTO, są takie same. Zrozumienie różnic w twardości w obrębie ich końcówek oraz właściwości penetracji jest najważniejsze w ich prawidłowym wyborze, co przekłada się na sukces zabiegu PCI . ^■

UCZYMY SIĘ!

Klasyczna rekanalizacja przewlekłego zamknięcia gałęzi przedniej zstępującej (LAD).

Opis przypadku

Jarosław Wójcik, Marek Jankiewicz

Klinika Kardiologii UM w Lublinie

Wprowadzenie

Obecnie otwiera się tętnice z okluzją trwającą ponad 3 miesiące, ale i takie z kilkunastoletnią, potwierdzoną angiografi cznie historią zamknięcia, bynajmniej nie dlatego, żeby konkurować z innymi w kategorii zręcz-ności. Dobra kwalifi kacja, rzetelne testy oceniające żywotność, drobiazgowa analiza koronarografi i to droga do sukcesu. Nie angiografi cznego, ale mie-rzonego samopoczuciem chorego, uwolnieniem od zdarzeń niedokrwiennych, hospitalizacji czy poprawy tolerancji wysiłku, efektów mierzonych rzadszymi spotkaniami z chorymi rezydującymi na Oddziałach Intensywnej Opieki Kardiologicznej (OIOK), czy też poprawą frakcji wyrzutowej w pracowni echokar-diografi i.

Poniżej przedstawiamy opis rekanalizacji (LAD, left anterior descending) u chorego z nasiloną dławicą

Sceptyczność osób niewykonujących

zabiegów CTO-PCI wynika z nie

zawsze oczywistych (jak na przykład

w przypadku STEMI) wskazań do

zabiegu, czasochłonności całej procedury

i jej kosztu. Obecnie dostępny sprzęt,

możliwości diagnostyczne (TK, MRI)

oraz wyszkolenie naszych operatorów

na europejskim poziomie pozostawia

wątpliwości w tej dziedzinie jedynie co

do właściwej kwalifi kacji do zabiegu.

38 Kardiologia Inwazyjna nr 6 (9), ROK 2014

od około 6 miesięcy, po kwalifi kacji do zabiegu przez Heart team. Kwalifi kacja kardiochirurgiczna została przeprowadzona po nieskutecznym zabiegu przed 24 tygodniami. Powód tego niepowodzenia to prawdopodobnie decyzja o rekanalizacji podjęta ad hoc przy tak zachęcającym obrazie angiografi cz-nym i kryterium pilności zabiegu wobec objawów reprezentowanych przez chorego.

Opis przypadku

Siedemdziesięciopięcioletni mężczyzna z nadciśnie-niem tętniczym, chorobą wieńcową (koronarografi a wykonana 10 lat temu ujawniła chorobę wieńco-wą jednonaczyniowieńco-wą, przewlekłe zamknięcie LCx, a badanie wykonane pół roku temu dodatkowo zamknięcie LAD z nieskuteczną próbą ad hoc jej rekanalizacji) oraz dyslipidemią w wywiadzie — obecnie prawidłowo kontrolowaną. Pacjent skie-rowany z powodu typowych, nasilonych dolegli-wości dławicowych (CCSIII) z dodatnim wynikiem próby wysiłkowej, po konsultacji Heart team w celu przezskórnej rewaskularyzacji — ponownej próby rekanalizacji LAD w naszym ośrodku. Zapis EKG nie odbiegał od normy, a badanie echokardiografi czne wykazało prawidłową wielkość jam serca i funk-cję lewej komory. Po obejrzeniu diagnostycznej koronarografi i „klatka po klatce” i ocenie krążenia obocznego — LAD wypełniała się praktycznie do miejsca okluzji w odcinku początkowym przed miejscem odejścia prawdopodobnie silnej gałęzi diagonalnej, przez kolaterale epikardialne od pra-wej tętnicy wieńcopra-wej (RCA, right coronary artery) (ryc. 1–3) — zdecydowano o klasycznej technice zabiegu. Gałąź okalająca miała pozostać zamknięta z krążeniem obocznym, porównywalnym z tym z koronarografi i z 2004 roku. Niestety nie dyspono-waliśmy cennymi dla nas informacjami o przebiegu i rodzaju wykorzystanego instrumentarium przy pierwszej próbie rekanalizacji przed 6 miesiącami.

Owianie tajemnicą techniki operacyjnej, zastoso-wanych prowadników, przyczyny niepowodzenia, działa na bezpośrednią szkodę chorego. Doświad-czenia z pierwszej próby rekanalizacji dotyczące cewnika prowadzącego, sposobu penetracji okluzji na pewno ułatwiłyby powzięcie właściwych decyzji, które mogłyby zwiększyć szansę na powodzenie zabiegu, uniknięcie tych samych błędów i skrócenie czasu procedury.

Sprzyjająca anatomia zamknięcia (krótkie, pozba-wione zwapnień, o prostym przebiegu tętnicy z bardzo dobrze widoczną landing zone w części dystalnej LAD) sugerowała zastosowanie delikat-nego prowadnika, z założeniem odnalezienia drob-nego kanału przechodzącego przez miejsce okluzji lub — w przypadku nieskuteczności — punkcję czepka proksymalnego prowadnikem 3–6 g i kon-tynuację roboczym typu Sion lub z rodziny Fielder

(Asahi). Technikę retrograde przez bardzo dobrze wykształcone połączenie epikardialne pozostawiono w odwodzie jako ostateczność.

Z uwagi na preferencję chorego co do miejsca punkcji wybrano obustronnie tętnicę promienio-wą. Zawsze przy tego typu zabiegach wybiera się — przy braku przeciwwskazań — obustronny dostęp udowy i średnicę cewników prowadzących 7F i więcej. W tym przypadku nieskomplikowa-na anieskomplikowa-natomia sugerowała wystarczający rozmiar cewników 6F. Po heparynizacji chorego (APTT co 30 min) przez prawą tętnicę promieniową zało-żony został cewnik prowadzący LA6EBU 3.5 (Medtronic), przez lewą prawy cewnik diagnostycz-ny dla kontrlateralnej wizualizacji. Standardowo używany przez nas prowadnik, którym rozpoczy-namy tego typu rekanalizację to prosto zakończony Sion (Asahi), którego końcówkę modulujemy pod kątem < 45° i jest on od razu uzbrojony w mikrokate-ter, w tym przypadku Corsair 135 cm (Asahi). Oprócz podparcia daje on możliwość czulszej manipulacji, stabilizuje cały układ i zapewnia oszczędność oraz superselektywne podanie kontrastu w razie potrze-by. Typowe „rękoczyny”, czyli podejście pod zmianę (końcówka mikrokatateru nie za blisko!) punkcja czepka i oszczędna rotacja sprawnie przeprowa-dziły podstawowy prowadnik na obwód naczynia, nie było też istotnej przeszkody w sprowadzeniu mikrokatetera. Pomimo raczej pewnego położenia cewnika w dystalnej LAD, małego ryzyka poten-cjalnej dysekcji, potwierdzono jego obecność we właściwym świetle tętnicy podaniem około 1 ml (maks.!) kontrastu (ryc. 4, 5). Z powodu kompetycji napływu od RCA kontrast został szybko wypłukany i 100% pewność uzyskano przez podanie kontrastu od strony RCA. Ponownie wprowadzono prowad-nik do mikrokatetera na obwód tętnicy, usunięto mikrokateter i rozpoczęto typową angioplastykę.

Miejsce okluzji poszerzono balonem 1,5/15 mm (SeQuent Neo, Boston), następnie 2,0/12 mm (mini Trek, Abbott) i ostatecznie 2,5/15 mm (NC Sprin-ter, Medtronic), wcześniej zabezpieczając bardzo silną gałąź diagonalną kolejnym prowadnikem.

Miejsce okluzji zabezpieczono stentem typu DES:

CRE 3,0/25 mm i poniżej CRE 3,0/12 mm z powodu dysekcji. Całość doprężono balonem NC 3,5 mm/15 mm (NC Sprinter – 20 atm) (ryc. 6, 7). W końco-wym etapie wykonano manewr kissing balloon, zachowując drożność gałęzi diagonalnej i cały za-bieg zakończono po 75 minutach pracy, zużywając 200 ml kontrastu (Ultravist 370) i generując zbiorczą dawkę 558 mGy, przy czasie skopii 19,17 minut.

Okres hospitalizacji wynosił 2 dni, miejsca punkcji pozostały niewidoczne, nie obserwowano spadku morfologii, zmian parametrów nerkowych, poziomu markerów sercowych czy innych zdarzeń niepo-żądanych. Chory wypisany z zaleceniem dalszego

leczenia zachowawczego, choć wykonano dokład-

38 Kardiologia Inwazyjna nr 6 (9), ROK 2014

Opis przypadku

(Asahi). Technikę retrograde przez bardzo dobrze wykształcone połączenie epikardialne pozostawiono w odwodzie jako ostateczność.

Miejsce okluzji zabezpieczono stentem typu DES:

dokład-39

www .czasopisma.viamedica.pl/ki/

ny angiogram, obierając jako cel zainteresowania gałąź okalającą. Czy zakwalifi kujemy chorego do rekanalizacji tej tętnicy jeszcze nie wiadomo.

Dyskusja

Klasyczny sposób rekanalizacji pozostanie niezastą-pioną techniką otwierania przewlekłych zamknięć tętnic wieńcowych. Jest to metoda z wyboru przy planowaniu każdego zabiegu PCI CTO. Pozostałe techniki czy dedykowane urządzenia pozostaną tylko jako dodatki do zadań specjalnych, gdy ante-grade zawiedzie. Czy przy każdej nieudanej próbie walki z CTO metodą klasyczną należy natychmiast przeprowadzić konwersję do „retro”? Na pewno nie, wiele niepowodzeń techniki klasycznej uzależnione

jest od niewłaściwego przygotowania do zabie-gu, braku odpowiedniej strategii sprzętowej, które sprowadzają się do uformowania rozległej dyssekcji kończącej zabieg. Klasyczna antegrade to królowa PCI, tutaj dochodzi do głosu doświadczenie, umie-jętność „czucia zmiany” prowadnikiem i znajomość sprzętu, którym się posługujemy. Każde CTO to indywidualność, nie można spotkać dwóch takich samych zamknięć. W opisach zabiegów i publika-cjach ekspertów znajdziemy potencjalne instrukcje wykonywania zabiegów, dotyczące miejsca dostępu i średnicy urządzeń, doboru cewnika prowadzące-go z odpowiednim podparciem, dopasowanym do ujścia, obecnością lub nie bocznych otworów, prowadnika „na start” dla danego typu zamknięcia, czy wreszcie techniki odpowiedniego się nim po-sługiwania (pulling, pushing, rotating). Wisienką na torcie są opisy punkcji proksymalnego czepka i metody wejścia do prawdziwego światła tętnicy, najciekawsze oczywiście te z zastosowaniem IVUS.

Trudno jednak tę wiedzę teoretyczną wykorzystać w codziennej praktyce i zaryzykować nową tech-nikę czy dedykowane, specjalistyczne urządzenie u pacjenta poddawanemu PCI po raz kolejny, nie rzadko tej samej tętnicy. Zaproponowane sugestie Euro-CTO klubu to 50 zabiegów CTO/rok w ośrodku wykonującym ponad 1000 angioplastyk rocznie.

Ta liczba ma być wystarczająca do utrzymania spraw-ności i kompetencji operatora CTO.

Rycina 1. Angiografia zamkniętej LAD

Rycina 4. Corsair (Asahi) przeprowadzony przez miejsce okluzji do dystalnej części LAD

— selektywne podanie kontrastu niewidoczne z powodu kompetycji napływu od RCA

Rycina 2. Kontrlateralny obraz LAD

Rycina 5. Potwierdzenie właściwej pozycji

mikrocewnika w LAD Rycina 6. Pełna drożność LAD z przepływem TIMI3

Rycina 7. Pełna drożność LAD z przepływem TIMI3

Rycina 3. Wstrzyknięcie obrazujące długość miejsca okluzji

39 www .czasopisma.viamedica.pl/ki/

ny angiogram, obierając jako cel zainteresowania gałąź okalającą. Czy zakwalifi kujemy chorego do rekanalizacji tej tętnicy jeszcze nie wiadomo.

Dyskusja

Ta liczba ma być wystarczająca do utrzymania spraw-ności i kompetencji operatora CTO.

Rycina 1. Angiografia zamkniętej LAD

Rycina 4. Corsair (Asahi) przeprowadzony przez miejsce okluzji do dystalnej części LAD

— selektywne podanie kontrastu niewidoczne z powodu kompetycji napływu od RCA

Rycina 2. Kontrlateralny obraz LAD

Rycina 5. Potwierdzenie właściwej pozycji

mikrocewnika w LAD Rycina 6. Pełna drożność LAD z przepływem TIMI3

Rycina 7. Pełna drożność LAD z przepływem TIMI3

Rycina 3. Wstrzyknięcie obrazujące długość miejsca okluzji

40 Kardiologia Inwazyjna nr 6 (9), ROK 2014

Rozległy wachlarz dostępnych urządzeń „na każdą okazję” oraz doświadczenie w wykonywaniu za-biegów angioplastyki wieńcowej zmian trudnych, a nawet ekstremalnych, mogłyby sugerować niemal 100% skuteczność zabiegów PCI. Mogłyby…, ale nie w przypadku przewlekłych zamknięć. Cierpliwość i pokora to atrybuty sukcesu. Z czysto statystycznego obowiązku do tych cech należy dodać właściwy do-bór pacjentów i doświadczenie operatora. Wykonując zabiegi angioplastyki przewlekłych zamknięć, należy mieć świadomość, że spoczywa na nas obowiązek 80% skuteczności według aktualnych wytycznych rewaskularyzacji. Dlatego w opisanym przypadku chorego z CTO wracamy do źródeł, do godzin spę-dzonych na oglądaniu „zadanej” angiografi i klatka po klatce, starannego planowania, opracowania scenariuszy ewentualnych niepowodzeń i radzenia sobie z nimi. Nie należy podejmować się trudnych przypadków dla „spróbowania”, należy je kierować do wyspecjalizowanych w CTO operatorów. Kla-syczny sposób rekanalizacji pozostanie standardem, a umiejętności nabyte w walce długim, krętym, uwapnionym zamknięciem otwierają drogę do tech-nik alternatywnych (retro, CART itp.). Doświadczony operator wie, kiedy jest skazany na porażkę. Predys-ponuje do tego tylko jeden czynnik, brak możliwości wizualizacji obwodu zamkniętej tętnicy. W takich przypadkach liczy się „czucie w palcach” i szczę-ście, o ile w takich kategoriach można stratyfi kować szanse na powodzenie, zakładając, że wyczerpane są wszystkie inne metody leczenia.

Piśmiennictwo

1. Reifart N. Re-entry technique — Pioneer Catheter. Chronic total occlusions: A Guide to Recanalization. [In:]

Waks-man R., Saito S. Chronic total occlusions: A guide to recanalization. Wiley-Blackwell, 2009, 104–106.

2. Werner G.S. i wsp. Chronic total coronary occlusions and the occluded artery trial. A critical appraisal. Eurointerven-tion 2008; 4: 23–27.

3. Sianos G. i wsp. European experience with the retrograde approach for the recanalisation of coronary artery chronic total occlusions. A REPORT on behalf of the euroCTO club.

Eurointervention 2008; 4(1): 84–92.

4. Werner G.S., C.D.M.A.R.G. i wsp. Chronic total coronary occlusions and the Occluded Artery Trial. A critical ap-praisal. Eurointerv. 2008; 4: 1–100.

5. Stone G.W. i wsp. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document: part II. Circulation 2005; 112: 2530–2537.

6. Kimura M. i wsp. The effi cacy of a bilateral approach for treating lesions with chronic total occlusions the CART (controlled antegrade and retrograde subintimal tracking) registry. JACC Cardiovasc. Interv. 2009; 2: 1135–1141.

7. Grantham J.A., Marso S.P., Spertus J. i wsp. Chronic total occlusion angioplasty in the United States. J. Am. Coll.

Cardiol. Interv. 2009; 2: 479–86.

8. Prasad A., Rihal C.S., Lennon R.J., Wiste H.J., Singh M., Holmes D.R. Trends in outcomes after percutaneous cor-onary intervention for chronic total occlusions: a 25year experience from the Mayo Clinic. J. Am. Coll. Cardiol.

2007; 49: 1611–1618.

9. Shah P.B. Management of coronary chronic total occlusion.

Circulation 2011; 123: 1780–1784.

10. Morino Y., Abe M., Morimoto T., Kimura T. i wsp. Predict-ing successful guide wire crossPredict-ing through chronic total

W dokumencie Kardiologia Inwazyjna 2014, tom 9, nr 6 (Stron 39-43)