Serce

3.7.1.1. Elektrokardiografia

Rejestracja 12-odprowadzeniowego EKG po- winna być częścią rutynowej oceny wszystkich pa-cjentów z nadciśnieniem tętniczym. Czułość EKG w wykrywaniu LVH jest mała, ale w badaniach obserwacyjnych i próbach klinicznych stwierdzo-no, że LVH wykryty na podstawie wskaźnika So-kolowa-Lyona (SV1 + RV5 > 3,5 mV), zmodyfiko-wanego wskaźnika Sokolowa-Lyona (największy załamek S + największy załamek R > 3,5 mV), amplitudy R w aVL > 1,1 mV lub iloczynu Cornell (iloczyn amplitudy i czasu trwania zespołu QRS

> 244 mV × ms) jest niezależnym wskaźnikiem predykcyjnym incydentów sercowo-naczyniowych [149]. Dlatego też EKG jest cenną metodą, przy-najmniej u pacjentów w wieku > 55 lat [150, 151].

Elektrokardiografię można również wykorzystywać do wykrywania obrazu przeciążenia lewej komory, który wskazuje na jeszcze większe ryzyko [149, 150, 152], niedokrwienia mięśnia sercowego, zaburzeń przewodzenia, powiększenia lewego przedsionka i zaburzeń rytmu serca, w tym migotania przedsion-ków. Całodobowe monitorowanie holterowskie jest wskazane, jeśli podejrzewa się zaburzenia rytmu serca lub epizody niedokrwienia. Migotanie przed-Tabela 10. Badania dodatkowe

Badania rutynowe

• Stężenie hemoglobiny i/lub hematokryt

• Stężenie glukozy w osoczu na czczo

• Stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL i HDL w surowicy

• Stężenie triglicerydów w surowicy na czczo

• Stężenie potasu i sodu w surowicy

• Stężenie kwasu moczowego w surowicy

• Stężenie kreatyniny w surowicy (w połączeniu z szacunkową oceną GFR)

• Badanie moczu: badanie mikroskopowe, badanie białka w moczu za pomocą testu paskowego, mikroalbuminuria

• 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram

Badania uzupełniające w zależności od wywiadów, wyników badania przedmiotowego i wyników rutynowych badań dodatkowych

• Stężenie hemoglobiny glikowanej [jeżeli stężenie glukozy w osoczu > 5,6 mmol/l (102 mg/dl) lub wcześniejsze rozpoznanie cukrzycy]

• Ilościowa ocena białkomoczu (jeżeli dodatni wynik testu pasko-wego); stężenie potasu i sodu w moczu oraz ich stosunek

• Domowe i ambulatoryjne pomiary ciśnienia

• Echokardiografia

• Monitorowanie holterowskie w przypadku zaburzeń rytmu serca

• Ultrasonografia tętnic szyjnych

• Ultrasonografia tętnic obwodowych/jamy brzusznej

• Pomiar prędkości fali tętna

• Pomiar wskaźnika kostkowo-ramiennego

• Badanie dna oczu

Rozszerzona diagnostyka (głównie domena specjalistów)

• Dalsze poszukiwanie cech uszkodzenia mózgu, serca, nerek i naczyń, obowiązkowe w przypadku nadciśnienia opornego lub powikłanego

• Poszukiwanie wtórnych postaci nadciśnienia, jeżeli wskazują na to wywiady, badanie przedmiotowe lub wyniki rutynowych bądź uzupełniających badań dodatkowych

HDL — lipoproteiny o dużej gęstości; GFR — filtracja kłębuszkowa; LDL — lipoproteiny o małej gęstości

sionków stanowi bardzo częstą przyczynę powikłań sercowo-naczyniowych [153, 154], zwłaszcza udaru mózgu, u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym [153].

Wczesne wykrycie migotania przedsionków może ułatwić zapobieganie udarom mózgu poprzez wdrożanie odpowiedniego leczenia przeciwzakrze-powego, jeżeli jest ono wskazane.

3.7.1.2. Echokardiografia

Mimo że echokardiografia ma pewne ogranicze- nia techniczne, jest to bardziej czuła metoda roz- poznawania LVH niż EKG, przydatna w dokład- niejszej ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego i ner-kowego [155–157]. Dlatego też może ona ułatwić dokładniejszą stratyfikację łącznego ryzyka i wybór leczenia [158]. Właściwa ocena lewej komory u pa- cjentów z nadciśnieniem tętniczym obejmuje linio-we pomiary grubości przegrody międzykomorowej i ściany tylnej oraz wymiaru końcoworozkurczowe-go jamy komory. Przerost lewej komory wykrywa się na podstawie pomiarów LVM indeksowanych względem wielkości ciała (pole powierzchni ciała

— BSA), natomiast geometrię (koncentryczna lub ekscentryczna) określa się na podstawie względnej grubości ściany, czyli stosunku grubości ściany do promienia komory (2 × grubość ściany tylnej / wy-miar końcoworozkurczowy). Masę lewej komory oblicza się obecnie z użyciem wzoru Amerykań- skiego Towarzystwa Echokardiograficznego (Ame-rican Society of Echocardiography) [159]. Mimo że zależność między masą lewej komory a ryzykiem sercowo-naczyniowym jest ciągła, jako wskaźniki niewątpliwego LVH powszechnie wykorzystuje się wartości progowe 95 g/m² BSA u kobiet i 115 g/m² BSA u mężczyzn [159]. U pacjentów z nadwagą lub otyłością można rozważyć indeksację LVM względem wzrostu podnoszonego do potęgi 1,7 lub 2,7 [160, 161] w celu allometrycznego skalowania LVM do wielkości ciała i uniknięcia nierozpozna-nia LVH. Ostatnio wykazano, że optymalną me-todę stanowi skalowanie allometryczne względem wzrostu do potęgi 1,7 (g/m^1,7), z użyciem różnych wartości progowych dla mężczyzn i kobiet [160].

Skalowanie LVM względem wzrostu do potęgi 2,7 może prowadzić do przeszacowania LVH u osób o niskim wzroście, natomiast niedoszacowania LVH u osób o wysokich [160]. Zwiększoną zapadal- ność na CVD pozwala przewidywać zarówno kon-centryczny LVH (względna grubość ściany > 0,42 w połączeniu ze zwiększoną LVM) i ekscentryczny LVH (względna grubość ściany ≤ 0,42 w połączeniu ze zwiększoną LVM), jak i koncentryczna przebu-dowa lewej komory (względna grubość ściany >

0,42 w połączeniu z prawidłową LVM), ale najsil-niejszym wskaźnikiem predykcyjnym zwiększonego ryzyka jest koncentryczny LVH [162–164].

Nadciśnienie tętnicze wiąże się ze zmianami re-laksacji i napełniania lewej komory, które łącznie określa się mianem dysfunkcji rozkurczowej. Dys-funkcja rozkurczowa wywołana przez nadciśnie-nie tętnicze wiąże się z koncentryczną geometrią i sama w sobie może wywoływać objawy podmiotowe i przedmiotowe niewydolności serca, nawet jeśli frak- cja wyrzutowa (EF) jest wciąż prawidłowa (niewy-dolność serca z zachowaną EF) [165]. Doplerowska ocena charakterystyki napływu mitralnego pozwala na ilościową ocenę zaburzeń napełniania i przewi- dywanie późniejszej niewydolności serca oraz umie-ralności ogólnej [166, 167], ale nie wystarcza do pełnej stratyfikacji statusu klinicznego i rokowania w związku z nadciśnieniem [166, 167]. Zgodnie z naj- nowszymi zaleceniami echokardiograficznymi nale-ży więc łączyć ją z oceną ruchu pierścienia zastawki mitralnej za pomocą tkankowej echokardiografii doplerowskiej [168]. Dla nadciśnieniowej choroby serca charakterystyczne jest zmniejszenie prędkości wczesnorozkurczowej w doplerze tkankowym (e’) i często stwierdza się większe zmniejszenie pręd-kości e’ w okolicy przegrody międzykomorowej niż przy ścianie bocznej. Rozpoznanie i stopniowanie dysfunkcji rozkurczowej opiera się na pomiarach prędkości e’ (średnia z wartości dla przegrodowej i bocznej części pierścienia mitralnego) w połączeniu z dodatkowymi pomiarami, takimi jak stosunek fali E napływu mitralnego do prędkości e’ (E/e’) i wiel-kość lewego przedsionka [168]. To stopniowanie było ważnym wskaźnikiem predykcyjnym umieral-ności ogólnej w dużym badaniu epidemiologicznym [169]. Wartości e’ i E/e’ bardzo zależą od wieku oraz w nieco mniejszym stopniu od płci [170]. Na podstawie wskaźnika E/e’ można wykryć wzrost ciśnienia napełniania lewej komory. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wykazano wartość pro-gnostyczną prędkości e’ [171], a wskaźnik E/e’ ≥ 13 [168] wiąże się u tych chorych ze zwiększonym ry-zykiem sercowym niezależnie od LVM i względnej grubości ściany [171]. Stwierdzenie powiększenia lewego przedsionka może dostarczyć dodatkowych informacji i jest warunkiem rozpoznania dysfunkcji rozkurczowej. Wielkość lewego przedsionka najle- piej jest oceniać na podstawie wskaźnika jego obję-tości (LAVI) [159]. Wykazano, że wartość LAVI ≥ 34 ml/m² jest niezależnym wskaźnikiem predykcyj- nym zgonów, niewydolności serca, migotania przed-sionków i udarów niedokrwiennych [172].

Wartości odcięcia głównych parametrów echokar-diograficznych w nadciśnieniowej chorobie serca podsumowano w tabeli 11. Najbardziej przydatną

metodą skalowania w celu oceny LVH w nadciśnie-niu tętniczym jest dzielenie LVM przez BSA, dzięki czemu w znacznym stopniu eliminuje się wpływ wielkości ciała i otyłości na LVM. Mimo że te para-metry pochodzą głównie z oceny grup kontrolnych w badaniach, co stwarza oczywiste możliwości błę-dów, są one rekomendowane przez Amerykańskie Towarzystwo Echokardiograficzne oraz Europej-skie Towarzystwo Echokardiograficzne (European Association of Echocardiography) i wykorzystywa-ne w większości pracowni echokardiograficznych.

Wkrótce dostępne będą dane pochodzące z badań dużych populacji ogólnych o różnym pochodzeniu etnicznym.

W celu oceny subklinicznej dysfunkcji skurczowej można wykorzystywać echokardiograficzną technikę śledzenia markerów akustycznych w skali szarości (speckle tracking) do ilościowej analizy czynności skurczowej w osi długiej (odkształcenie w osi długiej, longitudinal strain), co może ujawnić wczesną sub- kliniczną dysfunkcję skurczową u pacjentów ze świe-żo rozpoznanym nadciśnieniem bez LVH [173, 174].

Ocena czynności skurczowej w nadciśnieniowej cho-robie serca nie dostarcza jednak nowych informacji prognostycznych w stosunku do LVM, przynajmniej przy prawidłowej EF.

W praktyce klinicznej echokardiografię należy rozważać u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w różnych sytuacjach klinicznych i w różnym celu.

U pacjentów z nadciśnieniem z grupy umiarko-wanego łącznego ryzyka sercowo-naczyniowego

echokardiografia może uszczegółowić ocenę ryzy-ka poprzez wykrycie LVH, którego nie stwierdza się w EKG. U osób z nadciśnieniem i cechami LVH w EKG można w ten sposób dokładniej oce- nić przerost ilościowo, określając geometrię komo-ry i ryzyko, a u pacjentów z nadciśnieniem oraz objawami ze strony serca echokardiografia może ułatwić rozpoznanie choroby podstawowej. Nie ulega wątpliwości, że echokardiografia, włącznie z oceną aorty wstępującej i przesiewową oceną naczyń, może mieć istotną wartość diagnostyczną u większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i idealnie należałoby zalecać jej wykonywanie u wszystkich takich osób w momencie początkowej oceny. Szersze lub bardziej restrykcyjne wykorzy- stywanie echokardiografii zależy jednak od dostęp-ności i kosztów tej metody.

3.7.1.3. Rezonans magnetyczny serca

Rezonans magnetyczny (MRI) serca należy roz-ważać w celu oceny wielkości i masy lewej komory, kiedy echokardiografia nie jest technicznie możliwa i gdy obrazowanie z oceną opóźnionego wzmoc-nienia po dożylnym podaniu środka kontrastowego (delayed enhancement) miałoby konsekwencje tera-peutyczne [175, 176].

3.7.1.4. Niedokrwienie mięśnia sercowego

Pewne procedury rezerwuje się dla rozpoznawa-nia niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i LVH [177]. Jest to szcze-gólnie trudne, ponieważ nadciśnienie zmniejsza swoistość elektrokardiograficznej próby wysiłkowej i scyntygrafii perfuzyjnej [178]. Próba wysiłkowa dowodząca prawidłowej wydolności aerobowej bez istotnych zmian w EKG ma dość dużą ujemną war- tość predykcyjną u pacjentów bez nasilonych obja-wów klinicznych wskazujących na istotne zwężenia w tętnicach wieńcowych. Kiedy wynik elektrokar- diograficznej próby wysiłkowej jest dodatni lub nie-jednoznaczny bądź niemożliwy do interpretacji, to w celu wiarygodnego wykrycia niedokrwienia mię-śnia sercowego uzasadnione jest wykonanie badania obrazowego z oceną indukowanego niedokrwienia, takie jak obciążeniowe obrazowanie serca za pomo- cą MRI, scyntygrafia perfuzyjna lub echokardiogra-fia obciążeniowa [178–180]. Zaburzenia czynności skurczowej wywołane obciążeniem są bardzo swoiste dla zwężeń w nasierdziowych odcinkach tętnic wień-cowych wykrywanych koronarograficznie, natomiast zaburzenia perfuzji mięśnia sercowego stwierdza się często w związku z LVH i/lub chorobą mikrokrą-żenia wieńcowego u pacjentów z koronarograficz-nie prawidłowymi tętnicami wieńcowymi [177].

Tabela 11. Wartości progowe parametrów wykorzysty-wanych do oceny przebudowy i czynności rozkurczowej lewej komory u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Na podstawie Lang i wsp. [158] oraz Nagueh i wsp. [168]

Parametr Wartość

nieprawidłowa, jeżeli:

Wskaźnik masy lewej komory [g/m²] > 95 (kobiety)

> 115 (mężczyźni) Względna grubość ściany lewej

komory > 0,42

Czynność rozkurczowa:

Prędkość e’ w części przegrodowej

pierścienia mitralnego [cm/s] < 8 Prędkość e’ w części bocznej pierścienia

mitralnego [cm/s] < 10

Wskaźnik objętości lewego przedsionka

[ml/m²] ≥ 34

Ciśnienie napełniania lewej komory:

Stosunek prędkości fali E do (uśrednionej)

prędkości e’ ≥ 13

Ostatnio zaproponowano, aby wykorzystywać po-dwójne obrazowanie echokardiograficzne obej-mujące ocenę regionalnej czynności skurczowej i przezklatkową doplerowską ocenę rezerwy przepły-wu wieńcowego do odróżniania istotnych zwężeń dużych tętnic wieńcowych (zmniejszenie rezerwy przepływu wieńcowego w połączeniu z indukowa- nymi zaburzeniami czynności skurczowej) od izo-lowanego uszkodzenia mikrokrążenia wieńcowego (zmniejszenie rezerwy przepływu wieńcowego bez zaburzeń czynności skurczowej) [180]. Wykazano, że rezerwa przepływu wieńcowego ≤ 1,91 charak-teryzuje się niezależną wartością prognostyczną w nadciśnieniu tętniczym [181, 182].

3.7.2. Naczynia krwionośne